Nutritionsbehandling vid peritonealdialys: bedömning och åtgärder

Sammanfattning

Nutritionsbehandling är en integrerad del av peritonealdialys och ska samtidigt förebygga protein-energiförlust, bevara muskelmassa, hantera glukosbelastning från dialysvätskan och bidra till kontroll av vätskebalans, kalium och fosfat. Bedömningen kan inte baseras på kroppsvikt eller serumalbumin ensamt. Den bör kombinera viktutveckling, standardiserad klinisk nutritionsbedömning, kostanamnes, muskelstyrka, kroppssammansättning, biokemiska markörer, vätskestatus, residual njurfunktion och dialysordination. För en metabolt stabil vuxen är ett rimligt utgångsmål ett totalt energiintag på 25 till 35 kcal/kg/dygn, inklusive absorberad energi från dialysvätskan, och ett proteinintag på 1,0 till 1,2 g/kg/dygn. Behovet individualiseras efter ålder, fysisk aktivitet, viktmål, samsjuklighet, peritonit och grad av katabolism [1].

Otillräckligt intag ska i första hand mötas med individualiserad kostrådgivning, behandling av reversibla orsaker och optimering av dialys och vätskestatus. Därefter kan energirika och proteinrika mellanmål eller orala näringstillägg användas. Aminosyrabaserad dialysvätska kan övervägas i utvalda fall men är inte rutinbehandling. Vid akut sjukdom eller uttalad protein-energiförlust kan enteral nutrition, och mer sällan parenteral nutrition, behövas. Natrium, vätska, kalium och fosfat ska inte begränsas slentrianmässigt. Restriktioner ska styras av klinik, intag, laboratorievärden, urinproduktion och peritonealt avlägsnande. Uppföljningen ska inriktas på förändring över tid, särskilt vikt efter dränage, aptit, intag, muskelstyrka, funktion, vätskestatus och laboratorieutveckling.

Bakgrund och klinisk betydelse

Peritonealdialys skiljer sig nutritionsmässigt från hemodialys genom att behandlingen är kontinuerlig, ger daglig absorption av glukos och medför kontinuerliga förluster av protein och aminosyror till dialysatet. Patienterna har samtidigt ofta uremirelaterad aptitlöshet, gastrointestinala symtom, inflammation, låg fysisk aktivitet, diabetes och betydande samsjuklighet. Både undernutrition och överskott av energi från dialysvätskan är därför vanliga kliniska problem [2].

Protein-energiförlust, vanligen benämnd PEW efter engelskans protein-energy wasting, innebär förlust av kroppens proteinmassa och energireserver. Tillståndet är starkt förknippat med infektioner, sjukhusinläggningar, nedsatt livskvalitet och mortalitet hos patienter i dialys [3]. PEW är inte synonymt med ett lågt energiintag. Det kan kvarstå trots till synes tillräckligt intag när inflammation, akut sjukdom, metabol acidos, otillräcklig dialys, peritonit eller annan katabolism driver nedbrytningen.

Sarkopeni är ett närliggande men inte identiskt tillstånd. Diagnosen förutsätter låg muskelstyrka i kombination med låg muskelmassa, och svårighetsgraden värderas med fysisk funktion. I en metaanalys av 41 studier och 7 576 dialyspatienter var den sammanvägda förekomsten av sarkopeni 25,6 procent. I studier som enbart omfattade peritonealdialys var den 17,5 procent, men variationen mellan studier var stor. Sarkopeni var associerad med högre mortalitet, justerad oddskvot 1,83, och fler kardiovaskulära händelser, justerad oddskvot 3,80 [4].

Obesitas utesluter varken PEW eller sarkopeni. En patient kan ha ökande fettmassa på grund av absorberat glukos men samtidigt förlora muskelmassa. Kroppsmasseindex och vikt måste därför alltid tolkas tillsammans med vätskestatus, muskelstyrka och kroppssammansättning.

Nutritionsproblem som är särskilda för peritonealdialys

Protein- och aminosyraförluster

Protein förloras kontinuerligt till dialysatet. Förlusten varierar med peritoneal transporttyp, ordinerad dialysvolym, dialysvätskornas sammansättning och peritoneal inflammation. Den ökar påtagligt vid peritonit och kan då uppgå till omkring 20 g per dygn [5]. Detta bidrar till att serumalbumin ofta är lägre hos patienter med peritonealdialys än hos patienter med hemodialys, även när det faktiska energi- och proteinintaget är jämförbart.

Serumalbumin ska därför inte ensamt användas för att diagnostisera malnutrition. Lågt albumin kan orsakas av peritoneala förluster, inflammation, infektion, övervätskning, leversjukdom eller proteinuri. Albumin är däremot prognostiskt betydelsefullt och en fallande nivå ska alltid föranleda en strukturerad orsaksutredning [6].

Glukosabsorption och energibalans

Glukosbaserad dialysvätska tillför energi som måste räknas in i patientens totala energiintag. Absorptionen påverkas av glukoskoncentration, dialysvolym, antal byten, liggtid och patientens peritoneala transportegenskaper. Automatisk peritonealdialys med korta nattliga liggtider kan ge ett annat upptag än kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys.

Glukosabsorptionen kan bidra till:

• mättnadskänsla och minskat födointag
• hyperglykemi och ökat insulinbehov
• hypertriglyceridemi
• viktuppgång och ökad visceral fettmassa
• samtidiga problem med obesitas och minskad muskelmassa

Vid nutritionsberäkning ska därför absorberad energi från dialysvätskan läggas till energin från mat, dryck och näringstillägg. Att enbart registrera kostintaget kan felaktigt ge intryck av energiunderskott. Omvänt får energin från dialysvätskan inte ses som fullvärdig nutrition, eftersom den inte tillför protein, essentiella fettsyror, vitaminer eller mineraler. Glukosabsorption kan ha en viss proteinsparande effekt men kompenserar inte för ett otillräckligt proteinintag [6].

Mättnad, gastrointestinala symtom och förstoppning

Dialysvätska i buken kan ge tidig mättnad, reflux, illamående och minskad portionsstorlek. Diabetesrelaterad gastropares, läkemedelsbiverkningar, förstoppning och uremiska symtom kan förstärka problemen. Förstoppning kan dessutom försvåra dialysflödet och öka obehaget under behandling.

Praktiska åtgärder är mindre och tätare måltider, energirika mellanmål, anpassning av måltidstid till dialysbyten och behandling av reflux, illamående, gastropares och förstoppning. Om patienten blir mätt av en full buk kan större måltider förläggas till tidpunkter då buken är dränerad eller dialysvolymen tillfälligt är lägre, förutsatt att detta är förenligt med dialysordinationen.

Nutritionsbedömning

När bedömning ska göras

En fullständig nutritionsbedömning bör göras:

• inför eller i samband med start av peritonealdialys
• efter stabilisering på den första dialysordinationen
• regelbundet under fortsatt behandling, vanligen minst var tredje till sjätte månad
• vid oavsiktlig viktförlust eller minskad aptit
• efter peritonit, sjukhusvistelse eller annan akut sjukdom
• vid fallande albumin, fosfat, kalium, urea eller kreatinin utan tydlig förklaring
• vid nytillkommen svaghet, fall, nedsatt gångförmåga eller skörhet
• efter större förändring av dialysordinationen
• vid betydande viktuppgång, försämrad glukoskontroll eller misstänkt sarkopen obesitas

Patienter med pågående PEW, snabbt viktras eller nutritionsstöd behöver tätare uppföljning, ofta varannan till var fjärde vecka tills tillståndet stabiliserats.

Klinisk anamnes

Nutritionsanamnesen ska klargöra både intag och orsaker till att intaget förändrats:

• viktförändring under de senaste två veckorna, tre månaderna och sex månaderna
• aptit, måltidsmönster och portionsstorlek
• sväljproblem, tuggproblem, muntorrhet och förändrat smaksinne
• illamående, kräkningar, reflux, diarré och förstoppning
• tidig mättnad och relation till intraperitoneal fyllnadsvolym
• fysisk aktivitet och förändring av vardagsfunktion
• depression, kognitiv svikt, alkoholöverkonsumtion och social isolering
• ekonomi, möjlighet att handla och laga mat samt behov av hemtjänst
• läkemedel som påverkar aptit, gastrointestinal funktion eller elektrolyter
• följsamhet till fosfatbindare och tidpunkt i relation till måltid
• förekomst av peritonit, annan infektion eller nylig kirurgi
• faktisk dialysordination, glukoskoncentrationer och användning av ikodextrin eller aminosyrabaserad dialysvätska

Hos äldre patienter ska bedömningen särskilt omfatta skörhet, syn, handfunktion, kognition, tandstatus och förmåga att själv utföra dialysen. Förlust av partner, ändrad bostadssituation och minskad mobilitet är vanliga utlösande faktorer för försämrat intag [7].

Kostregistrering

En detaljerad kostregistrering under tre dagar är ofta ett användbart kliniskt underlag. Minst en vardag och en helgdag bör ingå. Registreringen ska omfatta:

• all mat och dryck
• portionsstorlek
• näringstillägg
• salt och saltrika tillbehör
• måltidstid
• tidpunkt för fosfatbindare
• dialysordination under samma dygn
• urinvolym och eventuell vätskerestriktion

Vid hög klinisk risk kan en registrering under upp till sju dagar ge bättre precision. Resultatet bör granskas av njurmedicinskt erfaren dietist. Beräkningen måste inkludera uppskattad absorberad energi från dialysvätskan. Registreringen kan kompletteras med 24-timmars kostanamnes när patienten inte klarar skriftlig dokumentation.

Vikt och antropometri

Kroppsvikt ska om möjligt mätas under standardiserade förhållanden, efter fullständig dränering av bukhålan och vid ungefär samma tidpunkt på dagen. Följ vikttrend snarare än enstaka värden. Notera alltid om dialysvätska finns kvar i buken.

Följande talar för kliniskt betydelsefull viktförlust:

• mer än 5 procent på tre månader
• mer än 10 procent på sex månader

Kroppsmasseindex är lättillgängligt men okänsligt för förändringar i muskelmassa och störs av övervätskning. Midjeomfång kan vara värdefullt vid central obesitas, men även detta påverkas av intraperitoneal dialysvätska. Överarmsomfång, beräknad överarmsmuskelomkrets och hudvecksmätning kan komplettera bedömningen om metoden är standardiserad och utförs upprepat av tränad personal.

Standardiserad klinisk nutritionsbedömning

Subjective Global Assessment, SGA, eller den njurmedicinskt anpassade 7-gradiga SGA kan användas. Bedömningen integrerar viktförändring, intag, gastrointestinala symtom, funktionsförmåga, sjukdomsbelastning samt kliniska tecken på förlust av underhudsfett och muskelmassa.

För 7-gradig SGA används vanligen:

I en prospektiv studie av 365 patienter som nyligen hade startat peritonealdialys var SGA-klassificerad undernutrition associerad med högre mortalitet. När SGA kombinerades med albumin och total järnbindande kapacitet förbättrades den prognostiska informationen, men en sådan viktad modell är inte en universellt validerad diagnostisk standard [8].

Malnutrition-Inflammation Score, MIS, kan användas som alternativ eller komplement. MIS omfattar anamnes, kroppsundersökning, kroppsmasseindex, albumin och total järnbindande kapacitet. Högre poäng innebär större nutritions- och inflammationsbelastning. Samma instrument bör användas vid upprepade bedömningar för att kunna bedöma förändring.

Kriterier för protein-energiförlust

ISRNM har föreslagit fyra diagnostiska domäner för PEW. Diagnosen stöds av avvikelse i minst tre av de fyra domänerna, helst dokumenterad vid upprepade mätningar [9].

Kriterierna är ett stöd och inte en ersättning för klinisk bedömning. Gränsen för kroppsmasseindex har begränsad specificitet i en svensk population med hög förekomst av övervikt. En patient med högre kroppsmasseindex kan fortfarande ha uttalad PEW.

Muskelstyrka och fysisk funktion

Handgreppsstyrka är enkel, billig och känslig för förändring. Mätningen bör göras med samma dynamometer, i standardiserad sittställning och helst på samma sida. Det bästa värdet av tre försök kan registreras. Lokala köns- och åldersanpassade referensvärden bör användas.

Kompletterande tester är:

• fem uppresningar från stol
• gånghastighet över 4 meter
• Timed Up and Go
• 6-minuters gångtest
• Short Physical Performance Battery

Låg styrka kan vara kliniskt viktig även när kroppssammansättningen är svårtolkad. I metaanalysen av dialyspatienter var låg muskelstyrka starkare associerad med mortalitet än låg muskelmassa [4].

Kroppssammansättning och vätskestatus

Bioimpedansspektroskopi eller multifrekvensbioimpedans kan uppskatta övervätskning, fettmassa och fettfri massa. Resultatet ska tolkas med försiktighet vid ascites, stora ödem och dialysvätska i buken. Mätningar bör göras under jämförbara förhållanden, helst efter dränage.

Övervätskning kan maskera viktförlust, späda serumalbumin och leda till överskattning av fettfri massa. I en liten longitudinell studie förbättrades handgreppsstyrka och SGA parallellt med förbättrad vätskestatus, medan kvarstående övervätskning var associerad med försämrad nutrition [10].

Datortomografi och magnetresonanstomografi kan kvantifiera muskelarea men används sällan enbart för nutritionsbedömning. Befintliga bilder, exempelvis från bukundersökning, kan ibland ge kompletterande information om muskelmassa. DXA påverkas av vätskestatus och bör inte tolkas isolerat.

Laboratorieprover

Ingen enskild laboratoriemarkör diagnostiserar undernutrition. Följ i stället ett mönster:

• serumalbumin och förändring över tid
• CRP
• natrium, kalium, bikarbonat, kalcium och fosfat
• urea och kreatinin
• glukos och HbA1c vid diabetes
• blodstatus, ferritin och transferrinmättnad
• leverprover
• PTH och 25-OH-vitamin D enligt CKD-MBD-rutin
• magnesium vid klinisk indikation
• folat, kobalamin, zink och andra mikronäringsämnen endast vid misstanke om brist

Låga urea-, kreatinin-, fosfat- och kaliumvärden kan spegla lågt intag men också hög dialysdos, låg muskelmassa eller läkemedelseffekt. CRP hjälper till att tolka albumin och andra negativa akutfasproteiner.

Dialysrelaterad bedömning

Nutritionssvikt ska alltid utlösa en parallell dialysmedicinsk bedömning:

• faktisk och ordinerad dialysdos
• residual njurfunktion och dygnsurin
• ultrafiltration och peritonealt natriumavlägsnande
• peritoneal transporttyp
• glukosexponering
• mekaniska problem som påverkar in- eller utflöde
• peritonit eller annan infektion
• syra-basstatus
• övervätskning och blodtryck
• dialysbörda, sömn och möjlighet att äta normalt

Att enbart öka energi- och proteinintaget utan att behandla infektion, otillräcklig dialys eller övervätskning ger ofta otillräcklig effekt.

Klinisk handläggning

flowchart TD
A["Nutritionsscreening<br>och vikttrend"] --> B["Full bedömning:<br>intag, SGA eller MIS,<br>styrka och vätskestatus"]
B --> C["Identifiera orsaker:<br>infektion, peritonit,<br>GI-symtom, depression,<br>dialys och sociala hinder"]
C --> D["Sätt individuella mål<br>för energi, protein,<br>vikt och elektrolyter"]
D --> E["Kostrådgivning och<br>behandling av orsaker"]
E --> F["Utvärdera efter<br>2 till 4 veckor"]
F -->|"Förbättring"| G["Fortsätt och följ<br>var 1 till 3 månad"]
F -->|"Otillräcklig effekt"| H["Oralt näringstillägg<br>och intensifierad uppföljning"]
H --> I["Ny bedömning av<br>intag, funktion,<br>inflammation och dialys"]
I -->|"Fortsatt försämring"| J["Överväg enteral nutrition,<br>aminosyradialysat eller<br>parenteral nutrition"]
I -->|"Stabilisering"| G

Nutritionsmål

Energi

För metabolt stabila vuxna i peritonealdialys rekommenderar KDOQI ett individuellt energiintag inom intervallet 25 till 35 kcal/kg/dygn. Beräkningen ska inkludera energi som absorberas från dialysvätskan [1].

Val inom intervallet styrs av:

• ålder och kön
• fysisk aktivitet
• inflammations- och sjukdomsbelastning
• muskelmassa
• mål om viktuppgång, viktstabilitet eller viktnedgång
• diabetes och glukoskontroll
• faktisk glukosabsorption från dialysvätskan

Hos yngre, fysiskt aktiva eller underviktiga patienter kan behovet ligga närmare den övre delen av intervallet. Hos äldre, stillasittande eller obesa patienter kan ett lägre mål vara rimligt, men energiunderskottet får inte bli så stort att protein används som energikälla och muskelmassa förloras.

Vid obesitas bör viktnedgång vara långsam och kombineras med tillräckligt protein samt styrketräning. Snabb kalorirestriktion hos en patient med låg muskelmassa kan förvärra sarkopeni.

Protein

För en metabolt stabil vuxen i peritonealdialys är ett rimligt mål 1,0 till 1,2 g protein/kg/dygn [1]. Vid dokumenterad PEW, peritonit, sår, postoperativt tillstånd eller annan katabolism kan ett högre tillfälligt behov föreligga. Målet måste då individualiseras och följas mot intag, ureasymtom, fosfat, syra-basstatus och dialyskapacitet.

Protein bör fördelas över dagens måltider. När aptiten är begränsad prioriteras proteinrika livsmedel med hög näringstäthet. Exempel är ägg, fisk, kött, fågel, mejeriprodukter och lämpliga vegetabiliska proteinkällor. Valet behöver samtidigt anpassas till fosfat, kalium, natrium och patientens matpreferenser.

Proteinrestriktion som använts före dialysstart ska normalt upphöra när patienten etablerats på peritonealdialys. Patienten behöver uttrycklig information om detta, eftersom tidigare njurkost annars kan fortsätta av vana.

Vilken kroppsvikt som ska användas i beräkningen måste anges. Vid normal vikt används vanligen aktuell ödemfri vikt. Vid uttalad övervätskning används uppskattad torrvikt. Vid svår obesitas eller undervikt bör dietist och läkare komma överens om en justerad eller målsatt vikt, eftersom beräkning utifrån faktisk vikt annars kan ge orimliga mål.

Behandling

Behandla reversibla orsaker först

Nutritionsbehandling ska kombineras med orsaksinriktade åtgärder:

1. Behandla peritonit och annan infektion.
2. Korrigera metabol acidos.
3. Optimera dialys och residual njurfunktion.
4. Behandla övervätskning utan att orsaka onödig intravaskulär dehydrering.
5. Utred och behandla illamående, reflux, gastropares och förstoppning.
6. Bedöm depression, kognitiv svikt, smärta och läkemedelsbiverkningar.
7. Ordna hjälp med inköp, matlagning eller måltidsstöd.
8. Anpassa dialysbyten och måltidstid för att minska tidig mättnad.
9. Behandla dålig tandstatus och sväljproblem.
10. Bedöm om alltför omfattande kostrestriktioner har minskat intaget.

Ett multidisciplinärt program med läkare, sjuksköterska och dietist gav efter sex månader bättre energi- och proteinintag, albumin, kroppsmasseindex, överarmsomfång, hudveck och handgreppsstyrka än sedvanlig nutritionsvård i en randomiserad studie med 81 patienter. Även CRP och klinisk nutritionsbedömning förbättrades [11].

Praktisk kostberikning

När portionsstorleken är begränsad bör maten göras energität utan att måltidsvolymen ökar. Möjliga åtgärder är:

• tre mindre huvudmåltider och två till fyra mellanmål
• protein vid varje måltid
• extra matfett, olja eller energirik sås när detta är lämpligt
• ägg, fisk, kött, fågel eller anpassade mejeriprodukter i små portioner
• energi- och proteinrik kvällsmåltid efter sista större dialysbytet
• mindre mängd dryck till måltiden om drycken ger tidig mättnad
• färdiglagade måltider eller matdistribution vid nedsatt ork
• smakförstärkning med syra, örter och kryddor i stället för natriumrikt salt

Restriktion av kalium och fosfat ska lättas om laboratorievärdena är låga eller normala och begränsningen hindrar ett tillräckligt intag.

Orala näringstillägg

Orala näringstillägg används när vanlig mat, kostberikning och måltidsanpassning inte når energi- och proteinmålen. Produkten väljs efter:

• protein- och energibehov
• glukoskontroll
• vätskerestriktion
• serumkalium och serumfosfat
• smakpreferens och gastrointestinal tolerans
• möjlighet att ta produkten mellan måltider

Små, koncentrerade volymer tolereras ofta bättre än stora drycker. Tillägget bör tas mellan måltider eller vid sänggående så att det inte ersätter vanlig mat. Effekten ska bedömas med faktisk konsumtion, inte enbart förskriven mängd.

I en randomiserad multicenterstudie fick undernutrierade patienter i kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys 27,4 g vassleproteinpulver per dag tillsammans med kostrådgivning. Efter sex månader nådde 59,5 procent proteinmålet 1,2 g/kg idealvikt, jämfört med 16,2 procent med enbart kostrådgivning. Följsamheten var dock ett betydande problem och endast 74 av 126 deltagare fullföljde studien [12]. Detta illustrerar vikten av smakvariation, tät kontakt och kontroll av faktisk konsumtion.

En systematisk översikt av nutritionsinterventioner hos dialyspatienter fann förbättringar i bland annat albumin, kroppssammansättning, inflammationsmarkörer och livskvalitet, men studierna var små och heterogena. Effekter på mortalitet och sjukhusinläggningar är otillräckligt klarlagda [5].

Aminosyrabaserad dialysvätska

Aminosyrabaserad dialysvätska kan ersätta ett glukosbaserat byte per dygn hos utvalda patienter med otillräckligt proteinintag, särskilt när oral tillförsel inte fungerar. Behandlingen ska ordineras och följas av peritonealdialysteam. Den fungerar bäst när patienten samtidigt får tillräcklig energi, eftersom tillförda aminosyror annars oxideras i stället för att användas till proteinsyntes.

I en treårig randomiserad studie med 60 undernutrierade patienter stabiliserades vissa biokemiska nutritionsmarkörer och proteinintaget ökade med ett dagligt aminosyrabyte. Mortalitet, sjukhusvistelse och sammansatt nutritionsindex skilde sig inte mellan grupperna [13]. Kortvariga metabola studier har visat förbättrad nettoproteinbalans när aminosyror kombinerats med glukos som energikälla [14].

Begränsningar är kostnad, illamående, metabol belastning, stigande urea och risk för acidos. Behandlingen är därför ett komplement i selekterade fall och inte rutinmässig ersättning för mat eller orala näringstillägg. Tidigare översikter har bedömt den samlade evidensen som otillräcklig för generell användning vid PEW [6].

Enteral och parenteral nutrition

Sondnäring övervägs när mag-tarmkanalen fungerar men patienten inte kan täcka behovet oralt, exempelvis vid uttalad dysfagi, neurologisk sjukdom eller långvarig svår aptitlöshet. Näringslösning, infusionshastighet och fri vattenmängd anpassas till vätskebalans, kalium, fosfat och glukos.

Parenteral nutrition kan bli nödvändig vid icke fungerande mag-tarmkanal eller när enteral tillförsel inte är möjlig. Peritonealdialys ger inte samma regelbundna intravenösa access som hemodialys, och så kallad intradialytisk parenteral nutrition är därför inte en praktisk rutinlösning. Central venkateter innebär dessutom infektionsrisk. Beslut om parenteral nutrition ska tas tillsammans med nutritionsmedicinsk kompetens och omprövas ofta.

Fysisk aktivitet och muskelbevarande behandling

Protein- och energitillförsel utan muskelbelastning kan vara otillräcklig för att återställa muskelstyrka. Individualiserad fysisk aktivitet bör därför ingå när medicinska förutsättningar finns.

Ett praktiskt program kan kombinera:

• styrketräning två till tre gånger per vecka
• gång eller annan aerob aktivitet de flesta dagar
• balansövningar hos äldre och fallbenägna
• successiv stegring efter sjukhusvistelse eller peritonit
• fysioterapeutbedömning vid uttalad svaghet eller skörhet

Patienten behöver inte rutinmässigt avstå från träning på grund av peritonealkatetern. Övningar och intraperitoneal fyllnadsvolym anpassas vid läckage, bråck, smärta eller obehag. Små randomiserade studier vid peritonealdialys har visat förbättring av gångförmåga, Timed Up and Go och aptit efter kombinerad aerob träning och styrketräning, men underlaget är betydligt mindre än för hemodialys [15]. Evidensen för specifika behandlingar mot sarkopeni hos patienter i peritonealdialys är fortfarande begränsad [16].

Natrium och vätska

Natriumintaget ska anpassas till blodtryck, ödem, törst, urinproduktion, ultrafiltration och peritonealt natriumavlägsnande. Ett vanligt utgångsmål är mindre än 2,3 g natrium per dygn, motsvarande ungefär 5,8 g natriumklorid. Vid uttalad övervätskning eller hypertoni kan ett lägre individuellt mål behövas [1].

En liten interventionsstudie där stabila patienter fick dietiststöd och målet mindre än 5 g salt per dygn visade efter tre månader lägre systoliskt och diastoliskt blodtryck samt minskad total kroppsvattenmängd [17]. Studien saknade kontrollgrupp, varför effektens storlek är osäker.

Vätskeintag ska inte begränsas med en enda standardvolym för alla. Utgå från:

• dygnsurin
• ultrafiltration
• vikttrend
• blodtryck och ödem
• hjärtsvikt
• törst och livskvalitet
• eventuell hyponatremi
• värme, feber och gastrointestinala förluster

Natriumrestriktion är ofta effektivare än en isolerad vätskerestriktion, eftersom högt natriumintag ökar törst och vätskeintag. Mycket hård restriktion kan samtidigt försämra matens smak och energiintaget. Målet ska därför vägas mot nutritionsrisken.

Kalium

Hypokalemi är vanligare vid peritonealdialys än vid hemodialys på grund av kontinuerligt peritonealt avlägsnande, kvarvarande urinproduktion, lågt kostintag och gastrointestinala förluster. Lågt kalium är också en markör för undernutrition och samsjuklighet.

I en kohort med 10 468 patienter i peritonealdialys sågs ett U-format samband mellan kalium och mortalitet. Jämfört med normokalemi var kalium under 3,5 mmol/L associerat med 51 procent högre justerad mortalitetsrisk, medan kalium minst 5,5 mmol/L var associerat med 52 procent högre risk [18]. I en annan stor kohort var hypokalemi associerad med både kardiovaskulär och infektionsrelaterad mortalitet, men observationsdata kan inte avgöra om korrigering i sig förbättrar överlevnaden [19].

Handläggningen vid hypokalemi omfattar:

1. Bekräfta värdet och bedöm EKG vid uttalad hypokalemi eller symtom.
2. Kartlägg matintag, diarré, kräkningar och laxermedel.
3. Bedöm PEW, albumin, magnesium och syra-basstatus.
4. Granska diuretika och andra läkemedel.
5. Lätta onödiga kostrestriktioner.
6. Öka kaliumrika livsmedel när detta är säkert.
7. Överväg peroralt kaliumtillskott enligt lokal rutin.
8. Följ kalium tätt efter förändring.

Hyperkalemi ska utredas med avseende på residual njurfunktion, läkemedel, förstoppning, hyperglykemi, acidos och otillräcklig dialys. Kostrestriktion bör inriktas mot de faktiska källorna och inte automatiskt omfatta all frukt, alla grönsaker eller proteinrika livsmedel.

Fosfat och mineralbalans

Fosfatkontroll vid peritonealdialys bygger på tre komponenter:

• tillräcklig dialys och bevarande av residual njurfunktion
• individualiserat fosfatintag
• fosfatbindare tagna tillsammans med fosfatinnehållande måltider

Minst en tredjedel av patienter i kronisk dialys har i vissa kohorter hyperfosfatemi. Samtidigt kan ett lågt serumfosfat vara en varningssignal för lågt protein- och energiintag [20]. Om fosfat stiger ska man först kartlägga processade livsmedel, coladrycker och andra produkter med fosfattillsatser. Tillsatt oorganiskt fosfat absorberas effektivt och kan ofta reduceras utan att proteinintaget försämras.

KDOQI rekommenderar att fosfatintaget justeras för att hålla serumfosfat inom laboratoriets normalintervall. En senare kommentar anger 0,81 till 1,45 mmol/L som riktintervall, men konstaterar att många dialysenheter använder ett högre mål [21]. Svenska behandlingsmål kan avvika beroende på nationella och lokala riktlinjer, CKD-MBD-bedömning och patientens samlade risk.

Fosfatbegränsning får inte ske på bekostnad av proteinintaget hos en patient med PEW. Prioritera i sådana fall:

1. korrekt användning av fosfatbindare
2. minskat intag av fosfattillsatser
3. optimerad dialys
4. proteinrika livsmedel med lägre fosfatbelastning
5. fortsatt uppföljning av PTH, kalcium och nutritionsstatus

Mikronäringsämnen

Rutinmässig högdosbehandling med vitaminer eller spårämnen rekommenderas inte utan klinisk indikation. Bedöm kostens kvalitet, läkemedel och dokumenterad eller misstänkt brist.

Vattenlösliga vitaminer kan förloras genom dialysatet, men brist beror även på lågt intag och ensidiga restriktioner. Ett njuranpassat multivitaminpreparat kan övervägas när kostintaget är otillräckligt. Preparat med höga doser vitamin A bör undvikas eftersom vitamin A kan ackumuleras vid njursvikt.

Vitamin D behandlas inom ramen för CKD-MBD och ska inte styras av nutritionsstatus enbart. Järnbehandling ska baseras på hemoglobin, ferritin, transferrinmättnad, blödning, inflammation och behandling med erytropoesstimulerande läkemedel. Zink, selen, kobalamin och folat analyseras eller behandlas vid riktad misstanke, inte som generell rutin.

Särskilda kliniska situationer

Peritonit

Peritonit medför inflammation, minskat intag och ökade proteinförluster. Nutritionsbedömning ska göras tidigt, särskilt vid långdraget förlopp. Använd mindre och tätare proteinrika måltider, oralt näringstillägg och behandling av illamående. Albumin ska inte tolkas som ett rent nutritionsmått under aktiv infektion.

Efter avslutad antibiotikabehandling bör vikt, aptit, proteinintag, handgreppsstyrka och albumintrend följas tills patienten återgått till tidigare nivå. Ett kvarstående viktras efter kliniskt utläkt peritonit motiverar utredning av otillräcklig dialys, annan infektion eller gastrointestinal sjukdom.

Diabetes

Hos patienter med diabetes måste energin från dialysvätskans glukos räknas in i den glykemiska behandlingen. En förändrad dialysordination kan snabbt ändra glukosbelastningen. Glukosmönster och insulinbehov ska därför följas efter byte av glukoskoncentration, dialysvolym eller dialysregim.

Nutritionsbehandling ska undvika både okontrollerad hyperglykemi och alltför restriktiv kost med otillräckligt protein- och energiintag. Ikodextrin kan minska exponeringen för glukos under lång liggtid, men valet styrs främst av vätskebalans och dialysfunktion. Vissa glukosmätare kan ge felaktigt höga värden vid ikodextrinanvändning. Endast kompatibla mätmetoder ska användas enligt produktinformation och lokal rutin.

Obesitas och sarkopen obesitas

Behandlingsmålet är förbättrad kroppssammansättning och metabol hälsa, inte enbart lägre vikt. Åtgärderna omfattar:

• måttligt energiunderskott
• minskad konsumtion av energitäta livsmedel med låg näringskvalitet
• genomgång av dialysrelaterad glukosbelastning
• tillräckligt proteinintag
• progressiv styrketräning
• uppföljning av midjemått, styrka och kroppssammansättning

Snabb viktnedgång, fallande handgreppsstyrka eller minskande fettfri massa ska leda till omvärdering även om kroppsmasseindex fortfarande är högt.

Äldre och sköra patienter

Äldre patienter har hög risk för minskat intag, sarkopeni, fall och förlust av självständighet. Alltför komplexa kostrestriktioner bör undvikas. Funktion, måltidssituation, kognition och socialt stöd kan vara viktigare behandlingsmål än perfekta laboratorievärden [7].

Vid begränsad prognos eller hög symtombörda bör nutritionsmålen utgå från patientens prioriteringar. Matglädje, symtomlindring och möjlighet att bo kvar hemma kan väga tyngre än strikt kontroll av natrium eller fosfat.

Uppföljning och utvärdering

Vad som ska följas

Tecken på behandlingssvar

Målet är inte en isolerad ökning av serumalbumin. Ett kliniskt relevant behandlingssvar kan vara:

• förbättrad aptit
• ökat faktiskt energi- och proteinintag
• stabiliserad eller återhämtad ödemfri vikt
• förbättrad handgreppsstyrka eller gångförmåga
• lägre SGA- eller MIS-belastning
• minskad övervätskning utan samtidig viktnedgång
• bättre glukoskontroll
• färre gastrointestinala symtom
• bibehållen självständighet och förbättrad livskvalitet

Multidisciplinär nutritionsbehandling kan förbättra flera sådana surrogatmått [11], men evidensen för minskad mortalitet är fortfarande osäker. Uppföljningen ska därför vara kliniskt bred och patientcentrerad.

När behandlingen ska intensifieras

Intensifiera utredning och behandling vid:

• fortsatt viktförlust över 2 till 4 veckor
• intag under 75 procent av beräknat behov
• proteinintag under 0,8 g/kg/dygn
• nytillkommen SGA B eller C
• fallande handgreppsstyrka eller fysisk funktion
• återkommande hypokalemi eller hypofosfatemi tillsammans med lågt intag
• snabbt fallande albumin, särskilt med förhöjt CRP
• oförmåga att konsumera ordinerat näringstillägg
• återkommande peritonit eller sjukhusinläggningar
• misstanke om sväljningssvårigheter eller allvarlig gastrointestinal sjukdom

Om tillståndet inte förbättras trots genomförd nutritionsplan ska diagnosen omprövas. Malignitet, kronisk infektion, hjärtsvikt, leversjukdom, gastrointestinal sjukdom, depression och otillräcklig dialys är viktiga alternativa eller bidragande förklaringar.

Källor

1. Ikizler TA m.fl. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 32829751
2. Shammas A m.fl. Nutrition in Peritoneal Dialysis. Advances in Kidney Disease and Health 2023. PMID: 38453271
3. Tennankore KK, Bargman JM. Nutrition and the kidney: recommendations for peritoneal dialysis. Advances in Chronic Kidney Disease 2013. PMID: 23439379
4. Wathanavasin W m.fl. Prevalence of Sarcopenia and Its Impact on Cardiovascular Events and Mortality among Dialysis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2022. PMID: 36235729
5. Arroyo-Serrano P m.fl. Nutritional Strategies to Address Malnutrition in Dialyses Patients: A Systematic Review. Nutrients 2025. PMID: 41228549
6. Mehrotra R. Nutritional issues in peritoneal dialysis patients: how do they differ from that of patients undergoing hemodialysis? Journal of Renal Nutrition 2013. PMID: 23611553
7. Johansson L. Nutrition in Older Adults on Peritoneal Dialysis. Peritoneal Dialysis International 2015. PMID: 26702008
8. Yun T m.fl. The additional benefit of weighted subjective global assessment for the predictability of mortality in incident peritoneal dialysis patients: A prospective study. Medicine 2017. PMID: 29095278
9. Fouque D m.fl. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney International 2008. PMID: 18094682
10. Cheng LT m.fl. Strong association between volume status and nutritional status in peritoneal dialysis patients. American Journal of Kidney Diseases 2005. PMID: 15861355
11. Liang Y m.fl. Effect of multidisciplinary medical nutrition therapy on the nutrition status of patients receiving peritoneal dialysis: A randomized controlled trial. Nutrition in Clinical Practice 2025. PMID: 39611694
12. Sahathevan S m.fl. Clinical efficacy and feasibility of whey protein isolates supplementation in malnourished peritoneal dialysis patients: A multicenter, parallel, open-label randomized controlled trial. Clinical Nutrition ESPEN 2018. PMID: 29779821
13. Li FK m.fl. A 3-year, prospective, randomized, controlled study on amino acid dialysate in patients on CAPD. American Journal of Kidney Diseases 2003. PMID: 12830470
14. Tjiong HL m.fl. Dialysate as food: combined amino acid and glucose dialysate improves protein anabolism in renal failure patients on automated peritoneal dialysis. Journal of the American Society of Nephrology 2005. PMID: 15800130
15. Wilkinson TJ m.fl. Advances in exercise therapy in predialysis chronic kidney disease, hemodialysis, peritoneal dialysis, and kidney transplantation. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2020. PMID: 32701595
16. March DS m.fl. The Effect of Non-Pharmacological and Pharmacological Interventions on Measures Associated with Sarcopenia in End-Stage Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2022. PMID: 35565785
17. İnal S m.fl. The effect of dietary salt restriction on hypertension in peritoneal dialysis patients. Turkish Journal of Medical Sciences 2014. PMID: 25539551
18. Torlén K m.fl. Serum potassium and cause-specific mortality in a large peritoneal dialysis cohort. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2012. PMID: 22626960
19. Ribeiro SC m.fl. Low Serum Potassium Levels Increase the Infectious-Caused Mortality in Peritoneal Dialysis Patients: A Propensity-Matched Score Study. PLoS One 2015. PMID: 26091005
20. Cozzolino M m.fl. Phosphate control in peritoneal dialysis. Contributions to Nephrology 2012. PMID: 22652727
21. Vergili JM m.fl. Academy of Nutrition and Dietetics Commentary on the Phosphorus Recommendation in the KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in CKD: 2020 Update. Journal of Renal Nutrition 2024. PMID: 38007185