Oakland-poäng för nedre GI-blödning

Klinisk bakgrund

Akut nedre gastrointestinal blödning är en vanlig orsak till akutinläggning, och majoriteten av patienter blöder spontant utan behov av intervention, transfusion eller sjukhusvård. Svårigheten kliniskt är att skilja denna stora grupp från den minoritet som utvecklar allvarliga komplikationer, utan att samtidigt inlägga alltför många patienter i onödan. Oakland-poängen togs fram specifikt för att identifiera patienter som kan skrivas ut för poliklinisk utredning, inte för att predicera död eller behov av intervention i sig. Poängen fyller därmed en annan funktion än äldre poängsystem som Rockall och Glasgow-Blatchford, som ursprungligen utvecklades för övre GI-blödning och fokuserar på att identifiera högriskpatienter.

Beräkning av Oakland-poäng

Oakland-poängen är summan av sju variabler och spänner från 0 till 35 poäng, där högre poäng innebär högre risk för ogynnsamt förlopp:

$$\text{Oakland} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{kön}} + P_{\text{tidigare}} + P_{\text{rektal}} + P_{\text{HF}} + P_{\text{SBT}} + P_{\text{Hb}}$$

Variablerna poängsätts enligt följande:

Hemoglobin är den enskilt mest tungt vägande variabeln och kan ensam föra en patient över gränsen för utskrivning. Ett lågt hemoglobin vid ankomsten bör därför alltid föranleda försiktighet, oavsett övriga parametrar.

Härledningskohorten utgjordes av 2 336 prospektivt identifierade inläggningar vid 143 sjukhus i Storbritannien 2015 [1]. Av dessa uppfyllde 1 599 (68 %) kriterierna för säker utskrivning, definierat som frånvaro av återblödning, blodtransfusion, terapeutisk intervention, återinläggning inom 28 dagar eller död. Modellen utvecklades med multivariabel logistisk regression och konverterades därefter till ett förenklat poängsystem. I den interna valideringskohorten (288 patienter från två London-sjukhus) uppnåddes en c-statistik på 0,79 (95 % KI 0,73–0,84) [1].

Tolkning i praktiken

En Oakland-poäng på ≤8 är den ursprungliga gränsen för säker utskrivning och motsvarar en beräknad sannolikhet på 95 % för att patienten inte kommer att behöva transfusion, intervention, drabbas av återblödning, återinläggas eller avlida [1]. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) rekommenderar i sina riktlinjer från 2021 att en Oakland-poäng på ≤8 kan användas för att stödja beslut om utskrivning för poliklinisk utredning hos patienter med självbegränsande blödning och utan ogynnsamma kliniska tecken [6]. Riktlinjen betonar att poängen ska komplettera, inte ersätta, klinisk bedömning.

Flera valideringsstudier har visat att tröskeln ≤8 är konservativ och identifierar en förhållandevis liten andel patienter som lämpliga för utskrivning. I den stora amerikanska valideringskohorten (38 067 patienter) fångade ≤8 endast 8,7 % av patienterna, med en sensitivitet på 98,4 % och en specificitet på 16,0 % för säker utskrivning [3]. Om tröskeln höjdes till ≤10 ökade andalen identifierade lågriskpatienter till 17,8 %, med bibehållen sensitivitet på 96,0 % och förbättrad specificitet till 31,9 % [3]. I en fransk kohort (343 patienter) identifierade ≤8 endast 13,4 % av patienterna (sensitivitet 20,9 %, specificitet 98,5 %), medan ≤9 fångade 24,5 % (sensitivitet 36,5 %, specificitet 95 %) [4]. Den vietnamesiska valideringen fann att ≤10 gav en sensitivitet på 96,9 % för ett oförstört förlopp, men att endast en tiondel av patienterna låg under denna tröskel [5].

Kalkylatorn använder den ursprungliga gränsen ≤8. En patient som hamnar på eller under denna gräns och som uppvisar självbegränsande blödning utan ogynnsamma kliniska tecken kan skrivas ut för poliklinisk utredning, typiskt med planerad elektiv koloskopi. En patient som ligger över gränsen bör kvarhållas för observation och vid behov utredning under inläggning. Klinisk bedömning av hemodynamisk stabilitet, pågående blödning och komorbiditet ska alltid väga tyngre än poängen ensam.

Validering och prestanda

En systematisk översikt och metaanalys från 2022, som inkluderade 9 studier med 12 oberoende kohorter och fyra olika riskpoäng, fann att Oakland-poängen hade högst diskrimination för säker utskrivning med en sammanvägd AUROC på 0,86 (95 % KI 0,82–0,88) [2]. För allvarlig blödning var AUROC 0,93 (0,90–0,95) och för transfusionsbehov 0,99 (0,98–1,00) [2]. Oakland överträffade Strate, NOBLADS och BLEED för dessa utfall. Däremot var Oakland-poängen dålig på att predicera behov av hemostatisk intervention, med en AUROC på 0,36 (0,32–0,40), medan Strate-poängen presterade bäst där med 0,82 (0,79–0,85) [2].

Den stora amerikanska valideringen vid 140 sjukhus i HCA-nätverket bekräftade god diskrimination med AUROC 0,87 [3]. Notabelt är att variabeln blod vid per rektum-undersökning saknades i denna databas och utelämnades vid beräkningen, vilket ändå inte tycks ha påverkat prestandan nämnvärt. I den vietnamesiska multicenterstudien (414 patienter vid sju sjukhus) var AUC 0,81 för alla ogynnsamma utfall och 0,90 för allvarlig blödning, men poängen hade ingen diskrimination för hemostatisk intervention [5]. I den franska valideringen var AUROC 0,83 (0,78–0,87) [4].

Kalibreringen bedömdes som god i den ursprungliga externa valideringskohorten [1]. I metaanalysen noterades dock betydande heterogenitet mellan studierna vad gäller sensitivitet och specificitet vid olika trösklar, vilket delvis reflekterar skillnader i studiepopulationer, utfallsdefinitioner och andelen patienter som uppfyller kriterierna för säker utskrivning.

Begränsningar

Oakland-poängen är utvecklad för vuxna med akut nedre GI-blödning och gäller inte för övre GI-blödning. Vid misstanke om övre GI-blödning, hemodynamisk instabilitet eller pågående massiv blödning ska poängen inte användas för att motivera utskrivning. Poängen är heller inte validerad för patienter som utvecklar blödning under pågående sjukhusvård för annan orsak.

En viktig begränsning är att hemoglobin dominerar poängen med upp till 22 av 35 möjliga poäng. Ett lågt ankomsthemoglobin, oavsett om det reflekterar akut blödning eller kronisk anemi, kan ensamt föra en patient över gränsen för utskrivning. Detta är en medveten design som speglar att lågt hemoglobin är en stark prediktor för ogynnsamt förlopp, men det innebär att patienter med kronisk anemi av annan orsak kan få en felaktigt hög poäng.

Poängen har vidare visat sig ha dålig förmåga att predicera behov av hemostatisk intervention [2, 5]. Den bör alltså inte användas för att bedöma behov av endoskopisk eller radiologisk hemostas, utan endast för att identifiera lågriskpatienter för utskrivning.

Tröskeln ≤8 är konservativ och identifierar en liten andel patienter. Flera valideringar har föreslagit att tröskeln kan höjas till ≤9 eller ≤10 för att fånga fler lågriskpatienter med bibehållen säkerhet [3, 4, 5]. Kalkylatorn använder ≤8, vilket är den tröskel som ESGE rekommenderar och som har starkast evidens [6]. En högre tröskel kan övervägas i lokala rutiner om validering i den egna populationen stöder det.

Slutligen bygger poängen på data från den brittiska härledningskohorten och externa valideringar i andra populationer, och prestandan varierar med sjukhustyp, patientdemografi och lokala behandlingsstrategier. Den kliniska bedömningen ska alltid väga tyngre än poängen.

Källor

1. Oakland K, Jairath V, Uberoi R, m.fl. Derivation and validation of a novel risk score for safe discharge after acute lower gastrointestinal bleeding: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(9):635–643. PMID: 28651935
2. Almaghrabi M, Gandhi M, Guizzetti L, m.fl. Comparison of Risk Scores for Lower Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(5):e2214253. PMID: 35622365
3. Oakland K, Kothiwale S, Forehand T, m.fl. External Validation of the Oakland Score to Assess Safe Hospital Discharge Among Adult Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in the US. JAMA Netw Open. 2020;3(7):e209630. PMID: 32633766
4. Raqi I, Potier P, Lagasse JP. External Validation of the Oakland Score for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Cureus. 2024;16(3):e57264. PMID: 38686245
5. Quach DT, Vo UP, Nguyen NT, m.fl. An External Validation Study of the Oakland and Glasgow-Blatchford Scores for Predicting Adverse Outcomes of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in an Asian Population. Gastroenterol Res Pract. 2021;2021:8674367. PMID: 33505461
6. Triantafyllou K, Gkolfakis P, Gralnek IM, m.fl. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021;53(8):850–868. PMID: 34062566