HEAR-poäng

Klinisk bakgrund

Bröstsmärta är ett av de vanligaste skälen till akutmottagningsbesök, och handläggningen kretsar kring att skilja patienter med akut koronart syndrom från dem som har icke-kardiella orsaker. Troponinprovtagning är central i denna triage, men uppemot hälften av alla troponinordinationer på akutmottagningar bedöms vara onödiga, vilket förlängER vårdtiden, driver kostnader och kan leda till överdiagnostik utan säkerhetsvinst [3]. HEAR-poängen togs fram för att identifiera en grupp med så låg risk att man kan överväga att skjuta upp eller helt avstå från troponinprovtagning, och därmed snabba upp handläggningen för patienter som sannolikt kan skrivas ut direkt.

Poängen är härledd från HEART-poängen genom att troponinkomponenten avlägsnas. Syftet är inte att ersätta fullständig riskstratifiering, utan att fungera som ett försteg som avgör huruvida biomarkörtestning överhuvudtaget behövs.

Beräkning av HEAR-poäng

HEAR-poängen omfattar fyra komponenter, vardera poängsatt 0 till 2, med en total poängskala från 0 till 8:

$$\text{HEAR} = H + E + A + R$$

där:

• H (Anamnes): Lätt misstänkt = 0, Måttligt misstänkt = 1, Starkt misstänkt = 2. Bedömningen av anamnesen avser hur väl symtombilden överensstämmer med typisk hjärtinfarktssmärta, med hänsyn till karaktär, lokalisering, strålning och provokation.
• E (EKG): Normalt = 0, Ospecifik repolarisationsstörning = 1, Signifikant ST-sträckeavvikelse = 2.
• A (Ålder): <45 år = 0, 45–64 år = 1, ≥65 år = 2.
• R (Riskfaktorer): Inga kända riskfaktorer = 0, 1–2 riskfaktorer = 1, ≥3 riskfaktorer eller känd aterosklerotisk sjukdom = 2. Med riskfaktorer avses hypertoni, hyperkolesterolemi, diabetes, obesitas (BMI >30), rökning (aktuell eller <3 månader sedan), hereditet, eller känd aterosklerotisk sjukdom.

Härledningen av HEAR-poängen skedde inte som en fristående modellutveckling, utan genom att troponinkomponenten togs bort från den etablerade HEART-poängen, som ursprungligen utvecklades i en nederländsk akutmottagningskohort. Den första stora valideringen av HEAR-poängen som självständigt instrument utfördes av Moumneh m.fl. i en retrospektiv kohort vid 15 akutmottagningar inom Kaiser Permanente Southern California mellan maj 2016 och december 2017 [1]. Studien omfattade 22 109 patientbesök där behandlande läkare dokumenterat en HEART-poäng, och HEAR-poängen beräknades retroaktivt genom att troponinvärdet exkluderades. Utfallsmåttet var akut hjärtinfarkt eller all-cause död inom 30 dagar. Patienter med ST-elevationsinfarkt, hospicevård eller "do not resuscitate"-status exkluderades.

Tolkning i praktiken

HEAR-poängens enda kliniskt avgörande tröskel är ≤1 poäng, som identifierar en grupp med mycket låg risk. Poängen ≥2 innebär inte hög risk, utan markerar endast att troponinprovtagning, och därmed den fullständiga HEART-poängen, fortfarande behövs.

I valideringskohorten från Kaiser Permanente utgjorde patienter med HEAR-poäng ≤1 cirka 19 % av alla besök (4 106 av 22 109), och inom denna grupp inträffade 30-dagars hjärtinfarkt eller död hos 0,1 % (5 av 4 106; 95 % KI 0,1–0,3) [1]. I den multisite-validering som Ashburn m.fl. genomförde vid fem akutmottagningar i North Carolina utgjorde patienter med HEAR-poäng ≤1 17,2 % av kohorten (1 565 av 9 105), och 30-dagars MACE (död, hjärtinfarkt eller revaskularisering) inträffade hos 0,7 % (11 av 1 565; 95 % KI 0,4–1,3) [2]. Det negativt prediktiva värdet för 30-dagars MACE var 99,3 % (95 % KI 98,7–99,6) [2].

Validering och prestanda

Den primära valideringen av HEAR-poängen utfördes alltså av Moumneh m.fl. i Kaiser Permanente-kohorten (22 109 patienter), där sensitivitet för 30-dagars hjärtinfarkt eller död var 97,9 % och specificitet 18,8 % vid tröskeln ≤1 [1]. Den låga specificiteten är väntad och inte ett tecken på dålig prestanda: instrumentet är konstruerat för att identifiera lågriskpatienter, inte för att screena ut högriskpatienter.

Ashburn m.fl. genomförde en prospektiv multisite-validering vid fem akutmottagningar i North Carolina mellan november 2020 och juli 2022 [2]. Studien inkluderade 9 105 patienter utan känd kranskärlssjukdom och med icke-iskemiskt EKG, där behandlande läkare prospektivt beräknade HEAR-poängen. Sensitivitet för 30-dagars MACE vid HEAR ≤1 var 97,9 % (95 % KI 96,2–98,9) och NPV 99,3 % (95 % KI 98,7–99,6) [2]. När högkänsligt troponin lades till strategin ökde NPV till 99,8 %, men net reclassification improvement var endast 0,7 % (95 % KI −0,4 till 1,8; p = 0,21), det vill säga troponinet förbättrade inte riskklassificeringen på ett statistiskt signifikant sätt för patienter som redan identifierats som mycket lågrisk av HEAR-poängen [2].

En japansk validering av Otsuka och Takeda vid ett universitetssjukhus i Tokyo inkluderade 220 patienter i HEAR-analysen [4]. Här användes dock en annan tröskel för låg risk (HEAR 0–3), och c-statistiken för HEAR-poängen som kontinuerlig variabel var 0,76 (95 % KI 0,69–0,84) för 6-veckors MACE. NPV vid tröskeln ≤3 var 0,95 (95 % KI 0,89–0,99). Studien var småskalig och retrospektiv, och resultaten är inte direkt jämförbara med de amerikanska valideringarna som använder tröskeln ≤1.

Begränsningar

HEAR-poängen gäller endast patienter utan känd kranskärlssjukdom och utan ischemiska EKG-förändringar. I Ashburn-kohorten exkluderades patienter med känd kranskärlssjukdom (tidigare infarkt, revaskularisering eller känd stenos ≥70 %) och patienter med ischemiska EKG-fynd (≥1 mm ST-sänkning eller T-vågsinvertering i angränsande avledningar) [2]. För dessa patienter är HEAR-poängen inte validerad, och troponinprovtagning bör ske oavsett poäng.

Instrumentet är inte konstruerat för att identifiera högriskpatienter. En poäng på 2 eller högre betyder enbart att lågriskstrategin inte kan tillämpas och att fullständig utredning med troponin krävs. Att tolka en hög HEAR-poäng som ett mått på hög risk är en felanvändning.

Eftersom anamneskomponenten bygger på klinisk bedömning av symtomens karaktär, är poängen operatörsberoende. Interobservervariabilitet i anamnesbedömningen kan påverka klassificeringen, särskilt för patienter som ligger nära tröskeln mellan 1 och 2 poäng.

Alla publicerade valideringar är från amerikanska eller japanska kohorter. Det finns ingen svensk eller europeisk validering av HEAR-poängen vid tröskeln ≤1 specifikt. Den ursprungliga HEART-poängen, som HEAR bygger på, är dock väl validerad i europeiska populationer.

Källor

1. Moumneh T, Sun BC, Baecker A, m.fl. Identifying Patients with Low Risk of Acute Coronary Syndrome Without Troponin Testing: Validation of the HEAR Score. Am J Med 2021;134(4):499-506. PMID: 33127371
2. Ashburn NP, Snavely AC, Villenthi A, m.fl. Multisite Validation of a Strategy to Identify Very Low Risk Emergency Department Patients Without Troponin. JACC Advances 2025;4(7). PMID: 40554408
3. Yore M, Sharp A, Wu YL, m.fl. Emergency Department Cardiac Risk Stratification With High-Sensitivity vs Conventional Troponin HEART Pathway. JAMA Network Open 2023;6(12):e2348351. PMID: 38113042
4. Otsuka Y, Takeda S. Validation study of the modified HEART and HEAR scores in patients with chest pain who visit the emergency department. Acute Med Surg 2020;7(1):e591. PMID: 33204433