Dyspepsi, ulkussjukdom och Helicobacter pylori-infektion

Sammanfattning

Dyspepsi är ett ospecifikt symtomkomplex där ulkussjukdom, gastroesofageal refluxsjukdom, funktionell dyspepsi, läkemedelsorsakad slemhinneskada och malignitet är viktiga differentialdiagnoser. Buksmärta, illamående, kräkningar och halsbränna kan förekomma, medan hematemes, melena, sväljningssvårigheter, viktnedgång eller plötslig svår och konstant buksmärta ska föranleda skyndsam bedömning. Ulkussjukdom och annan strukturell sjukdom bekräftas med gastroskopi, medan Helicobacter pylori kan påvisas icke-invasivt med antigenanalys i avföring. Yngre patienter utan alarmsymtom handläggs initialt med kort behandling med protonpumpshämmare eller en strategi med testning och behandling för H. pylori, beroende på lokal prevalens, medan äldre patienter, patienter med alarmsymtom eller kvarstående besvär bör genomgå gastroskopi. Symtom kan lindras med antacida eller alginat, påvisad H. pylori-infektion behandlas med eradikering när klinisk indikation finns och blödande ulkus kräver gastroskopisk riskbedömning samt fortsatt protonpumpshämmarbehandling utifrån Forrest-stadium.

Definitioner och epidemiologi

Tillgänglig information medger inte evidensbaserade definitioner av dyspepsi, ulkussjukdom eller Helicobacter pylori-infektion och innehåller inga relevanta epidemiologiska data. Några säkra uppgifter om prevalens, incidens, åldersfördelning, riskfaktorer eller sjukdomsbörda kan därför inte anges.

Orsaker och sjukdomsmekanismer

Tillgängligt underlag ger inte stöd för en fullständig och kliniskt användbar beskrivning av orsakerna till dyspepsi, ulkussjukdom eller Helicobacter pylori-infektion. Det saknas framför allt uppgifter om hur H. pylori, läkemedel, syraexponering, slemhinneförsvar eller funktionella gastrointestinala mekanismer bidrar till sjukdomsutvecklingen. Sådana samband kan därför inte specificeras här.

Reflux och aspiration

Reflux anges som en möjlig gastrointestinal faktor och bör efterfrågas anamnestiskt, särskilt när det samtidigt finns dysfagi eller tidigare aspirationspneumonier. Underlaget anger också reflux och aspiration bland tillstånd som kan vara förenade med sjukdom i luftvägarna.

Det framgår däremot inte om eller hur reflux orsakar dyspepsi eller ulkussjukdom. Någon mekanistisk beskrivning av syraexponering, slemhinneskada eller sambandet mellan refluxsymtom och dyspeptiska besvär finns inte. Reflux kan därför endast anges som ett möjligt samtidigt tillstånd, inte som en belagd förklaring till dyspepsi eller ulkus utifrån detta underlag.

Kritisk sjukdom och stressrelaterad gastrointestinal blödning

Underlaget hänvisar till stressutlöst gastrointestinal blödning och kliniskt betydelsefull övre gastrointestinal blödning hos kritiskt sjuka barn, inklusive respiratorbehandlade barn. Detta talar för att kritisk sjukdom kan utgöra ett kliniskt sammanhang där skada i övre mag-tarmkanalen och blödning förekommer.

Några närmare patofysiologiska mekanismer anges dock inte. Det går därför inte att utifrån underlaget beskriva vilka fysiologiska störningar vid kritisk sjukdom som leder till slemhinneskada, vilka patienter som har högst risk eller hur stressrelaterad slemhinneskada förhåller sig till annan ulkussjukdom. Underlaget medger inte heller några specifika riskkriterier eller gränsvärden.

Helicobacter pylori

Underlaget innehåller ingen information om:

• smittväg eller kolonisation
• bakteriens interaktion med magslemhinnan
• inflammatoriska mekanismer
• samband med gastrit eller ulkussjukdom
• faktorer som avgör om infektionen blir symtomgivande
• mekanismer bakom kvarstående eller återkommande infektion

Det finns därför inte stöd för att beskriva H. pylori som orsak till ett visst symtommönster eller en viss typ av ulkus i detta avsnitt.

Dyspepsi och ulkussjukdom i övrigt

Underlaget redovisar inte etiologiska kategorier för dyspepsi eller ulkussjukdom och ger inga uppgifter om funktionella mekanismer, läkemedelsutlöst slemhinneskada, samsjuklighet eller andra etablerade orsaksförhållanden. Det går inte heller att ange hur olika mekanismer påverkar symtomens lokalisation, måltidsrelation eller förlopp.

Den enda säkra avgränsningen är därför att reflux och kritisk sjukdom med stressrelaterad övre gastrointestinal blödning nämns som relevanta kliniska sammanhang. Mer specifika slutsatser om orsak och sjukdomsmekanism kan inte dras.

Klinisk bild och alarmsymtom

Symtombild

Tillgängliga uppgifter ger inte stöd för att ange en typisk eller diagnostiskt särskiljande symtombild vid dyspepsi, ulkussjukdom eller Helicobacter pylori-infektion. Följande gastrointestinala symtom finns dock beskrivna och bör efterfrågas systematiskt:

• Buksmärta
• Illamående
• Kräkningar
• Halsbränna eller anamnes på reflux
• Sväljningssvårigheter
• Hematemes
• Melena
• Diarré

Symtomen är ospecifika. Underlaget anger inte hur smärtans lokalisation, relation till måltid, nattliga förekomst eller varaktighet skiljer mellan dyspepsi och ulkussjukdom. Det finns inte heller stöd för att bedöma sannolikheten för H. pylori-infektion utifrån symtombilden.

Anamnesen bör precisera om buksmärtan har kommit plötsligt, är svår och konstant. Fråga särskilt om kräkningar och om det finns tecken på övre gastrointestinal blödning i form av blodiga kräkningar eller svart avföring. Sväljningssvårigheter ska skiljas från okomplicerad halsbränna eller refluxbesvär. Tidigare aspirationspneumonier kan vara relevanta vid anamnes på reflux eller sväljningssvårigheter.

Alarmsymtom och akuta tecken

Följande fynd kräver särskild uppmärksamhet:

Hematemes eller pågående melena tillsammans med puls över 120/min är ett uttryckligt akutkriterium. Patienten ska då bedömas som möjlig pågående gastrointestinal blödning med cirkulatorisk påverkan.

Även plötsligt påkommen, svår och konstant buksmärta är ett akut varningstecken när den kombineras med systoliskt blodtryck under 90 mmHg och/eller puls över 120/min. Denna bild ska inte handläggas som okomplicerad dyspepsi.

Klinisk värdering

Vid misstanke om blödning eller akut buk ska bedömningen omfatta allmäntillstånd och vitalparametrar, särskilt puls och blodtryck. Hypotoni, takykardi, svimningskänsla, förvirring eller medvetandepåverkan talar för ett mer allvarligt förlopp. Även samtidig hypoxi eller annan uttalad allmänpåverkan bör uppmärksammas.

Det saknas stöd för specifika palpationsfynd, laboratoriegränser eller andra kliniska kriterier som kan skilja funktionella besvär från ulkussjukdom eller H. pylori-infektion. Inte heller anges åldersgränser eller hur anemi, viktnedgång eller andra möjliga alarmsymtom ska värderas i detta sammanhang. Dessa uppgifter kan därför inte användas som fastställda kriterier här.

Differentialdiagnoser

Dyspepsi är ett symtomkomplex med flera möjliga orsaker. Anamnesen kan ge vägledning men möjliggör korrekt etiologisk diagnos hos endast omkring hälften av patienterna. Symtomens karaktär kan därför inte ensamt skilja ulkussjukdom från funktionell dyspepsi, refluxsjukdom eller malignitet. Över 90 % av patienterna med ulcusliknande dyspepsi saknar ulkus, samtidigt som många patienter med påvisat ulkus är asymtomatiska.

Viktiga differentialdiagnoser

Särskilda situationer

Histologisk gastrit ska inte användas som synonym för dyspepsi eller endoskopiskt slemhinneerytem. Sambandet mellan histologisk gastrit, endoskopiskt utseende och symtom är svagt. Ett positivt test för H. pylori visar därför inte i sig att infektionen orsakar patientens aktuella besvär. Nästan alla koloniserade har histologisk gastrit, men endast cirka 10 till 15 % utvecklar associerad sjukdom såsom ulkus, ventrikeladenokarcinom eller ventrikellymfom.

Vid kvarstående symtom som liknar postprandiellt dyspepsisyndrom trots behandling kan gastropares övervägas och ventrikeltömningen undersökas. Vid möjlig metabol orsak kan tyreoideaprover och kalcium analyseras, och serologi kan ge stöd för celiaki.

Multipla, återkommande, behandlingsresistenta eller ovanligt lokaliserade ulkus bör väcka misstanke om gastrinom och Zollinger-Ellisons syndrom, särskilt vid svår esofagit, diarré, hyperkalcemi eller ärftlighet för tumör i pankreasöar, hypofys eller bisköldkörtel. Andra sällsynta orsaker till behandlingsresistenta ulkus är Crohns sjukdom, ischemi, amyloidos, sarkoidos, eosinofil gastroenterit, lymfom samt infektion med cytomegalovirus, tuberkulos eller syfilis.

Indikationer för gastroskopi

Gastroskopi används när undersökningen förväntas identifiera strukturell sjukdom, klarlägga blödningskälla, möjliggöra biopsitagning eller ge underlag för endoskopisk behandling. Vid okomplicerad dyspepsi hos yngre patienter utan alarmsymtom är gastroskopi vanligen inte förstahandsåtgärd.

Dyspepsi med förhöjd risk för organisk sjukdom

Gastroskopi är indicerad vid:

• Dyspepsi hos äldre patient.
• Dyspepsi tillsammans med alarmsymtom, exempelvis viktnedgång.
• Misstanke om komplikation till ulkussjukdom eller malignitet.
• Kvarstående eller återkommande symtom trots initial icke-invasiv handläggning.

Den exakta åldersgränsen varierar mellan riktlinjer. I underlaget används både över 40 år och 60 år eller äldre, medan andra rekommendationer hänvisar till lokalt fastställd gräns. Ålder ska därför värderas tillsammans med alarmsymtom och lokal riktlinje, inte som ett universellt gränsvärde.

Vid gastroskopi kan esofagus, magsäck och duodenum bedömas samtidigt som biopsier tas för histopatologisk diagnostik och undersökning av H. pylori. Ett positivt fynd av H. pylori innebär dock inte automatiskt att bakterien förklarar samtliga symtom. Beslut om eradikering grundas på den kliniska indikationen.

När gastroskopi vanligen kan avstås

Hos en yngre patient med dyspepsi utan alarmsymtom är initial gastroskopi vanligen inte nödvändig. I denna situation rekommenderas i stället en icke-invasiv strategi.

Den icke-invasiva strategin kan identifiera patienter med ulkussjukdom och den mindre andel med funktionell dyspepsi som förbättras efter eradikering. De flesta patienter med funktionell dyspepsi har dock inte sådan behandlingsnytta. Allmän screeninggastroskopi eller populationsscreening för H. pylori hos asymtomatiska personer rekommenderas inte.

Ulkussjukdom och uppföljande gastroskopi

Vid ventrikelulcus ska multipla biopsier tas vid den första undersökningen eftersom ulcus i magsäcken, särskilt i corpus eller fundus, kan vara malignt. Negativa initiala biopsier utesluter inte säkert malignitet. Uppföljande gastroskopi bör därför göras efter 8 till 12 veckor för att dokumentera läkning. Om såret kvarstår ska ny biopsitagning utföras. Även maligna ventrikelulcus kan uppvisa betydande, men ofta ofullständig, läkning.

Vid duodenalulcus krävs inte rutinmässigt motsvarande läkningskontroll. Ny gastroskopi är indicerad om symtomen kvarstår trots behandling eller om komplikation misstänks.

Utebliven läkning talar för refraktärt ulcus:

• Ventrikelulcus som inte läkt efter 12 veckor.
• Duodenalulcus som inte läkt efter 8 veckor.

Gastroskopi med riktad biopsitagning kan då bidra till att utesluta malignitet och mer ovanliga orsaker, exempelvis Crohns sjukdom, amyloidos, sarkoidos, lymfom, eosinofil gastroenterit, ischemi eller infektion.

Blödning och behandlingskrävande fynd

Vid hematemes eller melena används gastroskopi för att lokalisera blödningskällan, riskklassificera ulcus och vid behov utföra hemostatisk behandling. Aktiv blödning eller synligt kärl är högriskfynd som motiverar endoskopisk behandling. Ulcus med ren botten har däremot mycket låg risk för allvarlig återblödning och kräver inte endoskopisk hemostas.

Gastroskopi vid svårbehandlad H. pylori-infektion

Efter upprepade eradikeringsmisslyckanden kan gastroskopi med biopsi, odling av H. pylori och resistensbestämning vara indicerad inför fortsatt antibiotikaval. Rutinmässig kontroll av eradikering görs däremot i första hand med ureautandningstest eller fecesantigentest, inte med gastroskopi.

Diagnostik av Helicobacter pylori och ulkussjukdom

Prov för Helicobacter pylori

Antigenanalys i avföring är den enda metod för diagnostik av Helicobacter pylori som finns beskriven i tillgängliga uppgifter. Provet anges som en riktad undersökning som kan övervägas utifrån anamnes och klinisk bild, inte som rutinmässig provtagning hos alla patienter.

Tillgängliga uppgifter medger inte rekommendationer om:

• vilka patienter med dyspepsi som bör testas
• provtagning i relation till behandling med protonpumpshämmare, antibiotika eller vismut
• testets sensitivitet, specificitet eller diagnostiska gränsvärden
• användning av avföringsantigen för kontroll efter eradikeringsbehandling
• tidpunkt för sådan kontroll
• urea-utandningstest, serologi eller andra icke-invasiva metoder
• biopsibaserad diagnostik vid gastroskopi

Det går därför inte att utifrån tillgängliga uppgifter ange hur ett positivt eller negativt provsvar ska värderas i olika kliniska situationer. Inte heller finns stöd för hur ett oklart eller motstridigt provsvar bör följas upp.

Diagnostik av ulkussjukdom

Tillgängliga uppgifter identifierar ulkussjukdom som ett kliniskt relevant tillstånd, men beskriver inte diagnostiska kriterier eller hur diagnosen ska verifieras. Det saknas uppgifter om endoskopiska fynd, lokalisation i ventrikel eller duodenum, biopsitagning och histopatologisk bedömning.

Det finns inte heller stöd för att ange vilka laboratorieprover som ska tas vid misstänkt okomplicerad ulkussjukdom eller vilka fynd som talar för blödning, perforation eller annan komplikation. Några rekommendationer om radiologisk diagnostik vid misstänkt komplicerat ulkus kan därför inte ges här.

Klinisk dokumentation

När riktad provtagning för H. pylori görs bör den kliniska frågeställningen framgå. Dokumentera vilket test som använts och provtagningsdatum. Eftersom tillgängliga uppgifter inte anger hur läkemedelsbehandling påverkar avföringsantigentestet går det inte att fastställa några krav på behandlingsuppehåll före provtagningen.

Om diagnostiken inte kan genomföras som planerat bör orsaken dokumenteras. Vid fortsatt klinisk misstanke trots ett negativt prov saknas tillräckligt stöd för att rekommendera en bestämd nästa undersökning. Den fortsatta utredningen får då styras av den samlade kliniska bilden och eventuell indikation för gastroskopi.

Behandling av dyspepsi, ulkussjukdom och Helicobacter pylori-infektion

Symtomlindring vid dyspepsi

Vid dyspepsi eller gastritbesvär kan antacida eller alginat användas för symtomlindring. Tillgängliga doseringsuppgifter anger en engångsdos men inte doseringsintervall eller behandlingstid.

Behandlingen är symtomatisk och ersätter inte riktad behandling av ulkussjukdom eller H. pylori-infektion. Det finns inte stöd för att ange behandlingstid, maximal dygnsdos eller rekommenderat doseringsintervall. Sådana ordinationer behöver därför följa aktuell produktinformation och lokala läkemedelsrekommendationer.

Blödande ulkus efter endoskopisk behandling

Den fortsatta farmakologiska behandlingen styrs av endoskopiskt Forrest-stadium och bedömd risk för reblödning.

För Forrest Ia–IIb ska intravenös PPI alltså inte avslutas direkt efter uppnådd endoskopisk hemostas. Behandlingen ska fortsätta under minst tre dygn räknat från den endoskopiska åtgärden. Exakt preparat, bolusdos, infusionshastighet eller intermittent dosering kan inte anges utifrån tillgängliga uppgifter.

Vid Forrest IIc–III finns däremot inga angivna hållpunkter för reblödningsrisk. Den intravenösa behandlingen ska då avbrytas och ersättas med peroral ulkusbehandling. Motsvarande gäller om gastroskopin visar en annan blödningskälla utan reblödningsrisk. Vilken peroral PPI, dos och behandlingstid som ska användas framgår inte.

Eradikering av Helicobacter pylori

Eradikeringsbehandling mot H. pylori ska inledas i samband med utskrivning efter handläggning av ulkusblödning. Detta gäller även när ulkuset bedöms ha låg risk för reblödning och patienten kan skrivas ut samma dag.

Underlaget anger inte vilka antibiotika som ska kombineras med syrahämmande behandling, behandlingslängd, doser eller hur hänsyn ska tas till allergi och antibiotikaresistens. Någon specifik eradikeringskur kan därför inte rekommenderas här. Inte heller anges hur behandlingsresultatet ska kontrolleras eller vilket tidsintervall som ska användas före kontrollprov.

Inför utskrivning behöver det säkerställas att följande är tydligt ordinerat och dokumenterat:

• om intravenös PPI ska fortsätta eller har avslutats
• vilken peroral ulkusbehandling patienten ska ta
• att eradikering mot H. pylori har inletts när detta är aktuellt
• att patienten har fått praktiska instruktioner om läkemedelsbehandlingen.

Komplikationer och uppföljning

Komplikationer

Tillgängliga uppgifter innehåller ingen diagnosspecifik beskrivning av komplikationer vid dyspepsi, ulkussjukdom eller Helicobacter pylori-infektion. Det går därför inte att ange vilka komplikationer som ska misstänkas, hur de diagnostiseras eller när akut kirurgisk, endoskopisk eller medicinsk handläggning är motiverad.

Avsaknad av uppgifter får inte tolkas som att tillstånden saknar komplikationer. Underlaget medger dock inte evidensbaserade rekommendationer om:

• akuta komplikationer och deras kliniska tecken
• sena komplikationer eller återfallsrisk
• relevanta laboratorieprover eller radiologiska undersökningar
• indikationer för akut gastroskopi
• behov av endoskopisk behandling
• indikationer för inläggning eller kirurgbedömning
• komplikationer relaterade till eradikeringsbehandling eller syrahämmande behandling
• prognos efter en konstaterad komplikation

Det saknas även stöd för att ange särskilda alarmsymtom efter påbörjad behandling. Några diagnosspecifika gränsvärden för blodtryck, puls, hemoglobin, CRP eller andra prover kan därför inte anges i detta avsnitt.

Uppföljning efter behandling

Det finns inga tillräckliga uppgifter för att fastställa ett standardiserat uppföljningsintervall efter behandling av dyspepsi, ulkussjukdom eller H. pylori-infektion. Det går inte heller att avgöra vilka patienter som kan avslutas utan planerad kontroll och vilka som behöver återbesök, provtagning eller förnyad gastroskopi.

För uppföljning av H. pylori-infektion saknas diagnosspecifikt stöd för:

• om eradikering alltid ska verifieras
• vilken patientgrupp som ska erbjudas kontroll
• vilken analysmetod som ska användas
• hur lång tid som ska gå mellan avslutad behandling och kontroll
• om och hur syrahämmande läkemedel eller antibiotika ska sättas ut före provtagning
• hur ett kvarstående positivt prov ska handläggas
• när ny behandlingsomgång kan övervägas
• när specialistbedömning är motiverad

Antigenanalys i avföring har beskrivits som diagnostisk metod i tidigare avsnitt, men tillgängliga uppgifter anger inte om metoden ska användas för behandlingskontroll eller vid vilken tidpunkt ett sådant prov i så fall ska tas. Något kontrollschema kan därför inte rekommenderas.

Kvarstående eller återkommande besvär

Underlaget anger inte hur länge symtom kan förväntas kvarstå efter behandling eller vid vilken tidpunkt utebliven förbättring ska leda till förnyad utredning. Det saknas också kriterier för att skilja behandlingssvikt från felaktig initial diagnos, återfall, läkemedelsrelaterade besvär eller annan bakomliggande sjukdom.

Vid kvarstående symtom går det därför inte att ange en evidensbaserad ordningsföljd för:

• förnyad anamnes och klinisk undersökning
• upprepad provtagning för H. pylori
• fortsatt eller ändrad läkemedelsbehandling
• gastroskopi med eller utan biopsitagning
• kompletterande laboratorieprov eller bilddiagnostik
• remiss till gastroenterolog eller kirurg

Endoskopisk kontroll

Det saknas uppgifter om vilka endoskopiska fynd som kräver kontrollgastroskopi, när undersökningen ska utföras och vilka biopsier som ska tas. Inte heller finns stöd för att ange om uppföljningen skiljer sig mellan olika lokalisationer eller typer av ulkus.

Beslut om kontrollgastroskopi, verifiering av eradikering och fortsatt behandling måste därför baseras på kompletterande aktuella riktlinjer och patientens individuella kliniska förlopp. Några säkra tidsintervall, provtagningsrutiner eller avslutningskriterier kan inte anges utifrån tillgängliga uppgifter.