Förstoppning hos barn: handläggning i primärvården

Sammanfattning

Förstoppning hos barn är vanligt och i omkring 90 till 95 procent av fallen funktionell, utan påvisbar organisk sjukdom. Diagnosen ställs vanligen genom anamnes och status. Typiska fynd är hård eller smärtsam avföring, avföringsretention, stora avföringar, gles tarmtömning och ibland avföringsinkontinens. Barn med typisk klinisk bild, normal tillväxt och inga alarmsymtom behöver inte rutinmässigt utredas med laboratorieprover, buköversikt, ultraljud eller rektalundersökning [1,2].

Handläggningen ska bryta den onda cirkeln med smärta, avföringsretention och successiv utspänning av rektum. Informera barnet och vårdnadshavarna, avdramatisera avföringsinkontinens, säkerställ normala kostvanor och inför regelbundna toalettbesök. Vid fekalom eller tydlig fekal impaktion behövs först tömning, vanligen med makrogol 1 till 1,5 g/kg och dygn i 3 till 6 dagar. Därefter ges underhållsbehandling med makrogol, vanligen med startdos 0,4 g/kg och dygn och titrering inom intervallet 0,2 till 0,8 g/kg och dygn. Målet är minst en mjuk och smärtfri avföring dagligen eller varannan dag, utan retentionsbeteende eller avföringsinkontinens. Makrogol är den bäst dokumenterade behandlingen och rekommenderas som förstahandsval [3,4].

Behandlingen behöver ofta pågå i flera månader. Följ upp efter cirka 2 veckor för dostitrering och därefter med 4 till 8 veckors intervall tills situationen är stabil. Fortsätt underhållsbehandling i minst 2 månader och tills barnet varit symtomfritt i minst 1 månad. Trappa därefter ned långsamt. Utebliven förbättring beror ofta på kvarvarande fekalom, otillräcklig dos, för tidig utsättning eller låg följsamhet. Remittera vid alarmsymtom, misstänkt organisk sjukdom eller kvarstående svår förstoppning trots korrekt genomförd tömning, adekvat kombinationsbehandling och god följsamhet.

Bakgrund och epidemiologi

Förstoppning är ett symtomkomplex snarare än enbart låg avföringsfrekvens. Ett barn kan tömma tarmen flera gånger per vecka men ändå vara förstoppat om avföringen är hård, smärtsam eller ofullständig, eller om barnet har fekalom och överrinningsinkontinens.

I en systematisk översikt av populationsbaserade studier var den sammanvägda prevalensen av funktionell förstoppning 9,5 procent, med stor variation mellan studier, från 0,5 till 32,2 procent. Förekomsten var ungefär lika hos pojkar och flickor. Geografisk region, kostvanor och belastande livshändelser var associerade med förekomsten [5]. Studier som tillämpat Rom IV-kriterier har rapporterat en global prevalens omkring 14 procent, men skattningarna påverkas starkt av urval, ålder och datainsamlingsmetod [2].

Debut är vanlig i samband med förändringar som påverkar avföringsvanorna:

• övergång från bröstmjölk eller ersättning till fast föda
• potträning eller toalettträning
• förskole- eller skolstart
• smärtsam avföring eller analfissur
• akut sjukdom, resa eller förändrade rutiner
• stress, familjeförändringar, mobbning eller annan psykosocial belastning
• läkemedelsbehandling, exempelvis opioider, antikolinergika eller järn

Funktionell förstoppning påverkar barnets fysiska, sociala och emotionella funktion. En metaanalys omfattande 2 344 barn visade påtagligt lägre hälsorelaterad livskvalitet än i friska referensgrupper [6]. Avföringsinkontinens kan leda till skam, skolfrånvaro och konflikter i familjen. Symtomet är i regel ofrivilligt och ska inte bemötas som trots eller bristande motivation.

Patofysiologi

Hos yngre barn är avföringsretention den vanligaste mekanismen. Efter en smärtsam tarmtömning försöker barnet undvika nästa avföring genom att kontrahera bäckenbotten och glutealmuskulaturen. Barnet kan stå på tå, korsa benen, gömma sig, vagga, stelna eller hålla sig i möbler. Detta misstolkas ibland som krystning, men representerar ofta aktiv retention.

När avföringen hålls kvar absorberas mer vatten i kolon och rektum. Avföringen blir större och hårdare, nästa tarmtömning blir mer smärtsam och retentionsbeteendet förstärks. Långvarig retention kan öka rektums kapacitet och minska känsligheten för fyllnad. Barnet får då sämre trängningskänsla och behöver en större avföringsvolym innan defekationsreflexen aktiveras [3,7].

Vid fekalom kan lösare avföring passera runt den hårda massan. Detta ger överrinningsinkontinens, ibland flera gånger dagligen, och kan felaktigt uppfattas som diarré. Att minska laxermedlet på grund av sådan inkontinens kan förvärra impaktionen. Bedöm därför alltid om fekalom kvarstår.

Förstoppning kan också samverka med urinvägssymtom. En utspänd rektum kan påverka blåskapacitet, blåstömning och bäckenbottens samordning. Funktionell förstoppning är associerad med enures, urininkontinens och återkommande urinvägsinfektioner [8].

Klinisk bild

Symtom som talar för funktionell förstoppning

Den kliniska bilden varierar med ålder. Fråga inte enbart hur ofta barnet tömmer tarmen. Efterfråga även konsistens, smärta, avföringsstorlek, toalettbeteende och inkontinens.

Vanliga symtom och fynd är:

• två eller färre spontana tarmtömningar per vecka
• hård, klumpig eller mycket stor avföring
• smärta, gråt eller rädsla vid tarmtömning
• avföringsretention eller typiska retentionspositioner
• buksmärta som ofta minskar efter tarmtömning
• nedsatt aptit eller tidig mättnad
• avföringsinkontinens hos ett tidigare toaletttränat barn
• palpabel avföring i vänster fossa eller suprapubiskt
• blod utanpå avföringen vid analfissur
• toalett som återkommande täpps igen av stora avföringar
• urininkontinens, enures eller återkommande urinvägsinfektioner

Bristande aptit och intermittent buksmärta kan förekomma, men ihållande kräkningar, gallfärgade kräkningar, feber, uttalad bukdistension eller påverkat allmäntillstånd ska inte tillskrivas funktionell förstoppning utan ny bedömning.

Normalvariation hos spädbarn

Avföringsfrekvensen minskar fysiologiskt under de första levnadsåren. Helammade spädbarn kan efter de första levnadsveckorna ha flera dagar mellan avföringarna utan att vara förstoppade, förutsatt att avföringen är mjuk, barnet växer och tarmtömningen inte är smärtsam [2].

Spädbarnsdyschezi förekommer vanligen före 9 månaders ålder. Barnet krystar, skriker och rodnar under flera minuter före passage av mjuk avföring. Tillståndet beror på omogen samordning mellan bukpress och bäckenbotten och ska skiljas från förstoppning. Det går över spontant och ska inte behandlas med laxermedel eller upprepad rektal stimulering [9].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Anamnesen ska klarlägga både diagnos, svårighetsgrad och möjliga alarmsymtom.

Fråga om:

1. Debut och förlopp:

   • ålder vid symtomdebut
   • plötslig eller gradvis debut
   • samband med kostförändring, potträning, skolstart eller smärtsam avföring
   • tidigare perioder med normal avföring

2. Neonatalperiod:

   • tidpunkt för första mekoniumavgång
   • bukdistension eller gallfärgade kräkningar
   • neonatal tarmobstruktion eller långvariga matningsproblem

3. Avföringsmönster:

   • frekvens och konsistens, gärna enligt Bristolskalan
   • smärta, blod eller analfissur
   • avföringens storlek
   • retentionsbeteende
   • avföringsinkontinens och nattliga episoder

4. Associerade symtom:

   • buksmärta, kräkning och aptit
   • viktnedgång eller avplanande tillväxt
   • feber eller allmänpåverkan
   • urininkontinens, enures, dysuri och urinvägsinfektioner
   • gångavvikelse, bensvaghet eller ryggsymtom

5. Kost och levnadsvanor:

   • måltidsordning
   • fiber- och vätskeintag
   • överdrivet mjölkintag
   • fysisk aktivitet

6. Psykosociala och neuropsykiatriska faktorer:

   • rädsla för toaletten
   • toalettmiljö i skola eller förskola
   • stressande livshändelser
   • autism, ADHD eller intellektuell funktionsnedsättning
   • tecken på omsorgsbrist eller övergrepp

7. Tidigare behandling:

   • preparat, faktisk dos och behandlingstid
   • genomförd tömningsbehandling
   • följsamhet och tolerabilitet
   • varför tidigare behandling avslutats

Status

Undersökningen ska minst omfatta:

• allmäntillstånd
• vikt och längd samt tillväxtkurva
• bukinspektion, auskultation och palpation
• inspektion av perianalregionen
• bedömning av lumbosakralregionen
• neurologiskt status i nedre extremiteterna vid klinisk misstanke

Vid bukpalpation kan fekala massor kännas i vänster fossa, suprapubiskt eller längre upp i kolon. Perianal inspektion kan visa avföringsrester, hudirritation, fissur, felplacerad anus eller annan missbildning. Lumbosakral hårtofs, grop ovanför glutealvecket, asymmetriskt glutealveck eller neurologiska avvikelser kan tala för spinal dysrafism.

Digital rektalundersökning behövs inte rutinmässigt när anamnes och status tydligt talar för funktionell förstoppning. Överväg undersökningen vid osäker diagnos, alarmsymtom, misstänkt anatomisk avvikelse, uttalad behandlingsresistens eller behov av att bedöma fekalom. Undersökningen ska göras varsamt och inte mot barnets uttryckliga motstånd [1,7].

Rom IV-kriterier

Rom IV används främst för standardisering men är också ett stöd i klinisk praxis. Diagnosen kräver minst två kriterier under minst 1 månad och att symtomen inte bättre förklaras av annat medicinskt tillstånd [2,9].

Barnet behöver inte uppfylla samtliga kriterier för att behandlingskrävande förstoppning ska föreligga. Tidig behandling är rimlig vid tydlig smärta, retention eller begynnande avföringsinkontinens.

Alarmsymtom och alarmfynd

Laboratorieprover

Rutinmässiga prover behövs inte vid typisk funktionell förstoppning och normal tillväxt [1,3]. Riktad provtagning kan övervägas vid alarmsymtom eller svårbehandlat förlopp:

• TSH och fritt T4 vid misstanke om hypotyreos
• transglutaminas-IgA och total-IgA vid tillväxtavvikelse, järnbrist, hereditet eller annan misstanke om celiaki
• blodstatus, ferritin, CRP och albumin vid misstanke om inflammation eller malabsorption
• kalcium vid klinisk misstanke om hyperkalcemi
• elektrolyter och njurfunktion vid betydande vätskebalansrubbning, njursjukdom eller inför vissa behandlingar
• urinprov eller urinodling vid urinvägssymtom

En studie från en region med relativt hög celiakiförekomst fann celiaki hos 5,65 procent av barn med förstoppning jämfört med 0,87 procent bland kontroller. Sambandet var starkast vid samtidig tillväxtavvikelse [10]. Resultatet motiverar inte generell provtagning av alla barn, men stärker indikationen när förstoppning kombineras med dålig tillväxt.

Bilddiagnostik och andra undersökningar

Buköversikt ska inte användas rutinmässigt för att ställa diagnosen eller värdera graden av förstoppning. Sambandet mellan kliniska symtom och radiologisk fekal belastning är otillräckligt, bedömarvariationen är stor och diagnostisk sensitivitet och specificitet varierar kraftigt [11]. Undersökningen kan undantagsvis övervägas när buk- och rektalundersökning inte kan genomföras eller när en annan akut bukdiagnos behöver värderas.

Rektalt ultraljud, kolontransitundersökning, anorektal manometri, kontrastundersökning, MR av ryggen och rektalbiopsi hör inte till rutinutredningen i primärvården. Dessa undersökningar väljs av barnläkare eller barnkirurg utifrån frågeställningen. Vid misstänkt Hirschsprungs sjukdom är rektalbiopsi diagnostisk referensmetod, medan anorektal manometri och kontrastundersökning kan bidra till utredningen [7].

flowchart TD
A["Barn med misstänkt<br>förstoppning"] --> B["Anamnes, tillväxtkurva,<br>buk och perianalt status"]
B --> C["Alarmsymtom eller<br>avvikande status"]
C -->|"Ja"| D["Riktad utredning och<br>barnläkarremiss"]
C -->|"Nej"| E["Bedöm fekalom eller<br>fekal impaktion"]
E -->|"Ja"| F["Tömning med makrogol<br>i 3 till 6 dagar"]
E -->|"Nej"| G["Starta underhållsbehandling"]
F --> G
G --> H["Toalettrutin, information<br>och dostitrering"]
H --> I["Uppföljning efter<br>cirka 2 veckor"]
I --> J["God effekt och<br>god följsamhet"]
J -->|"Ja"| K["Fortsätt minst 2 månader<br>och 1 symtomfri månad"]
J -->|"Nej"| L["Kontrollera fekalom, dos,<br>intag och diagnos"]
L --> M["Optimera eller kombinera<br>behandling"]
M --> N["Kvarstående svåra symtom"]
N -->|"Ja"| D
N -->|"Nej"| K

Differentialdiagnoser

De flesta barn har funktionell förstoppning, men differentialdiagnoserna varierar med ålder och klinisk bild.

Komjölksproteinallergi är en möjlig men ovanlig orsak till terapiresistent förstoppning. Allergitester identifierar inte tillförlitligt icke-IgE-medierad sjukdom. Elimination ska därför inte göras rutinmässigt. Hos yngre barn med kvarstående symtom trots adekvat standardbehandling kan en tidsbegränsad komjölksfri kost under 2 till 4 veckor övervägas, följd av planerad återintroduktion för att bekräfta eller avfärda sambandet [12]. Säkerställ adekvat nutrition, särskilt hos spädbarn.

Behandling

Behandlingsmål

Målet är:

• mjuk och smärtfri avföring minst dagligen eller varannan dag
• upphörd retention
• tömd rektum utan återkommande fekalom
• upphörd avföringsinkontinens
• trygg och regelbunden toalettvana
• normal aktivitet, skolnärvaro och livskvalitet

Behandlingen består av information, eventuell fekal tömning, underhållsbehandling och långsam nedtrappning. Laxermedel ska inte användas som en isolerad kort kur. Om rektum varit långvarigt utspänd behövs tid för att återfå normal känsel och funktion.

Information och bemötande

Förklara den fysiologiska cirkeln med smärta, retention, hårdare avföring och ytterligare smärta. Beskriv avföringsinkontinens som överrinning och inte som avsiktligt beteende. Barnet ska inte bestraffas för olyckor.

Förvarna om att inkontinensen tillfälligt kan öka under tömningsbehandlingen. Förklara också att behandlingen ofta behöver pågå i månader och att ett tidigt återfall inte betyder att läkemedlet har skadat tarmen eller skapat beroende.

Följsamhet är ofta den viktigaste begränsningen. I studier har endast omkring 30 till 38 procent följt ordinerad behandling tillräckligt väl. Upplevd behandlingsbörda, smak, volym och vårdnadshavarnas oro för långvarig medicinering påverkar följsamheten [13,14]. Ge därför en skriftlig plan med dos, mål, titreringsinstruktion och åtgärd vid diarré eller utebliven avföring.

Toaletträning

Barn med utvecklingsålder omkring 4 år eller mer bör sitta på toaletten 5 till 10 minuter efter huvudmåltider, vanligen efter frukost och middag. Den gastrokoliska reflexen är då som starkast.

Fötterna ska vila på pall och knäna vara något högre än höfterna. Barnet ska kunna luta sig framåt utan att behöva balansera. Uppmuntra lugn bukandning och undvik uppmaningar om kraftig eller långvarig krystning.

Belöna att barnet genomför toalettstunden, inte att avföring kommer. Ett enkelt schema eller en avföringsdagbok kan registrera toalettbesök, konsistens, smärta, inkontinens och läkemedelsdos. Evidensen för mer omfattande beteendeterapi som rutinmässigt tillägg är begränsad, men strukturerade toalettrutiner och avdramatisering ingår i standardbehandlingen [15].

Kost, vätska och fysisk aktivitet

Rekommendera normalt fiberintag, regelbundna måltider, normalt vätskeintag och åldersanpassad fysisk aktivitet. Ett praktiskt riktvärde för fiber är barnets ålder i år plus cirka 5 gram per dag. Öka gradvis om kosten tidigare varit fiberfattig.

Extra stora mängder fiber eller vatten har inte visad rutinmässig behandlingseffekt när intaget redan är normalt. Kraftigt ökat fiberintag kan ge uppblåsthet och buksmärta, särskilt om fekalom kvarstår. Överdrivet mjölkintag kan tränga undan annan mat och bör korrigeras, men generell mjölkfri kost är inte indicerad [15].

Probiotika rekommenderas inte som behandling av funktionell förstoppning. Metaanalyser har inte visat förbättrad total behandlingsframgång, spontan avföringsfrekvens, avföringsinkontinens eller smärtsam defekation jämfört med placebo [16].

Tömning vid fekal impaktion

Misstänk fekal impaktion vid lång tid utan frivillig tarmtömning, stora hårda avföringar, palpabel fekal massa, uttalad retention eller överrinningsinkontinens.

Makrogol är förstahandsval. Ge 1 till 1,5 g/kg och dygn i 3 till 6 dagar. Dosen kan delas under dagen. Behandlingen avslutas när barnet fått riklig lös avföring och den kliniska bilden talar för att rektum är tömd. Starta därefter omedelbart underhållsdos [3].

Högdos makrogol och lavemang förefaller ha jämförbar effekt, men oral behandling är mindre invasiv. Högdos makrogol ger oftare tillfällig avföringsinkontinens under tömningen [3,7]. Rektal behandling kan övervägas om oral behandling inte kan genomföras eller om snabb distal tömning behövs. Beakta barnets ålder, integritet, oro, sensoriska svårigheter och eventuell övergreppsanamnes. Fosfatinnehållande lavemang ska undvikas vid njursjukdom och misstänkt Hirschsprungs sjukdom på grund av risk för allvarlig elektrolytrubbning.

Laktulos i hög dos har i en mindre randomiserad studie uppnått tömning hos samtliga behandlade barn inom 7 dagar, men makrogol gav snabbare effekt. Evidensen och dosunderlaget är betydligt svagare än för makrogol [17].

Underhållsbehandling

Makrogol med eller utan elektrolyter är förstahandsval. Den internationella riktlinjen från ESPGHAN och NASPGHAN ger makrogol en stark rekommendation och bedömer att behandlingen sannolikt ger större behandlingsframgång än placebo och möjligen större framgång än laktulos [4]. En modern metaanalys av 59 randomiserade studier fann en relativ sannolikhet för behandlingsframgång på 1,74 jämfört med placebo och 1,35 jämfört med laktulos [18].

Starta vanligen med 0,4 g/kg och dygn. Titrera inom intervallet 0,2 till 0,8 g/kg och dygn. Justera dosen var tredje till sjunde dag efter klinisk effekt. Vid hård eller utebliven avföring ökas dosen. Vid upprepad vattnig avföring efter att fekalom uteslutits minskas dosen.

Makrogol kan ge gasbildning, buksmärta, illamående eller diarré, särskilt vid snabb dosökning. Preparat med elektrolyter kan vara mindre välsmakande. Blanda enligt produktanvisningen och välj ett administreringssätt som barnet accepterar. Det finns inte stöd för att makrogol orsakar beroende eller neurotoxicitet hos barn [3,4].

Laktulos är ett alternativ när makrogol inte accepteras, inte finns tillgängligt eller inte tolereras. Vanlig dos är 0,7 till 2 g/kg och dygn, fördelat på en eller två doser. Doseringen måste anpassas till lösningens styrka. Gasbildning och buksmärta är vanligare i början. Makrogol ger i genomsnitt något bättre effekt än laktulos, men skillnaden i avföringsfrekvens har varit liten i äldre studier [19].

Om ett osmotiskt laxermedel i adekvat dos inte räcker kan ett stimulerande laxermedel läggas till, exempelvis bisakodyl, natriumpikosulfat eller senna. Pediatriska effektdata är begränsade, och dosering samt åldersgränser varierar mellan produkter och länder. Följ svensk produktresumé eller regional barnmedicinsk rekommendation. Buksmärta och diarré är de vanligaste biverkningarna. I primärvård bör utebliven effekt av kombinationsbehandling föranleda ny bedömning av fekalom, följsamhet och remissbehov innan mer avancerade läkemedel används.

Doserna ovan baseras på internationell litteratur. Godkända åldersgränser, beredningar och subventionsregler kan skilja sig i Sverige och ska kontrolleras för den valda produkten.

Behandling som inte rekommenderas rutinmässigt

Regelbunden rektal behandling som tillägg till makrogol förbättrar inte säkert långtidsresultaten och rekommenderas inte som rutinmässig underhållsbehandling [4,20]. Mineralolja bör inte användas rutinmässigt, särskilt inte hos små barn eller barn med sväljningssvårigheter, på grund av aspirationsrisk och rapporterad lipoidpneumoni [4].

Biofeedback, bäckenbottenfysioterapi och elektrisk stimulering är inte förstahandsåtgärder i primärvården. Nyare studier talar för att vissa former av bäckenbottenfysioterapi kan förbättra avföringsfrekvens, smärta och inkontinens hos selekterade barn, medan isolerad biofeedback inte har visat tydlig nytta [21]. Sådan behandling kan övervägas efter specialistbedömning, särskilt vid misstänkt bäckenbottendysfunktion.

Linaklotid kan ha en liten effekt på avföringsfrekvensen hos barn från 6 års ålder, men ska enligt internationell riktlinje endast övervägas av barngastroenterolog när etablerad behandling inte haft effekt. Prukaloprid och lubiproston har inte visat övertygande behandlingsnytta hos barn och hör inte hemma i primärvårdens rutinbehandling [4,20].

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Följ upp cirka 2 veckor efter behandlingsstart eller tidigare vid uttalad impaktion. Bedöm:

• om tömningen lyckades
• avföringsfrekvens och konsistens
• smärta och retentionsbeteende
• avföringsinkontinens
• faktisk läkemedelsdos och administreringssätt
• följsamhet och biverkningar
• skol- och förskolerutiner
• urinvägssymtom
• viktutveckling och nytillkomna alarmsymtom

Telefon- eller videokontakt kan räcka för enkel dostitrering, men fysisk undersökning behövs vid utebliven förbättring, bukdistension, viktavvikelse eller osäkerhet om fekalom.

Behandlingstid och nedtrappning

Underhållsbehandling bör fortsätta i minst 2 månader och tills barnet varit stabilt symtomfritt i minst 1 månad. Barn som fortfarande toaletttränas bör vanligen fortsätta behandlingen tills toalettvanan är etablerad [3].

Trappa ned gradvis, exempelvis genom att minska dosen med cirka 25 procent åt gången med några veckors mellanrum. Om avföringen blir hårdare, barnet börjar hålla sig eller inkontinensen återkommer ska föregående effektiva dos återinsättas. Upprepade korta kurer med abrupt utsättning ger ofta sämre resultat än en sammanhängande underhållsbehandling.

Vanliga orsaker till behandlingssvikt

Vid utebliven effekt, kontrollera systematiskt:

1. Kvarstår fekalom?
2. Har tömningsbehandlingen verkligen genomförts?
3. Är underhållsdosen tillräcklig?
4. Tas läkemedlet varje dag?
5. Har dosen minskats på grund av överrinningsinkontinens?
6. Fungerar toalettpositionen och rutinen?
7. Undviker barnet skolans eller förskolans toalett?
8. Finns neuropsykiatrisk problematik eller sensoriska svårigheter?
9. Finns alarmsymtom eller en alternativ diagnos?
10. Har behandlingen avslutats för tidigt?

Behandlingsresistent förstoppning definieras i den senaste internationella riktlinjen som kvarstående förstoppning trots maximal tolererad dos av minst två laxermedel från olika läkemedelsklasser under minst 3 månader, med god följsamhet och behandling i specialistvård [4]. Innan denna beteckning används ska diagnos, tömning, dosering och följsamhet vara väl dokumenterade.

Remiss

Remittera till barnläkare eller barnkirurg vid:

• alarmsymtom eller patologiska statusfynd
• misstänkt Hirschsprungs sjukdom eller anorektal missbildning
• debut under de första levnadsveckorna
• sviktande vikt- eller längdutveckling
• neurologiska fynd eller misstänkt spinal sjukdom
• återkommande impaktion trots korrekt behandling
• behov av upprepade rektala tömningar
• kvarstående betydande symtom trots adekvat osmotiskt laxermedel och tillägg av stimulerande laxermedel
• svår avföringsinkontinens med psykosocial påverkan
• uttalade urinvägssymtom som inte förbättras när förstoppningen behandlas
• diagnostisk osäkerhet eller misstanke om övergrepp

Akut bedömning krävs vid gallfärgade kräkningar, uttalad bukdistension, peritonitretning, svår buksmärta med allmänpåverkan eller misstänkt tarmobstruktion.

Prognos

Förloppet är ofta långdraget men prognosen är överlag god. I en systematisk översikt var omkring 61 procent symtomfria efter 6 till 12 månader, medan ungefär hälften både var återställda och hade avslutat laxermedel [22]. I en långtidsuppföljning från specialistvård hade cirka 75 procent god klinisk funktion i vuxen ålder, vilket innebär att omkring en fjärdedel fortfarande hade besvär. Senare behandlingsstart, längre fördröjning till specialistbedömning och låg avföringsfrekvens vid behandlingsstart var associerade med sämre långtidsutfall [23].

Tidig diagnos, fullständig tömning, tillräcklig underhållsdos, lång behandlingstid och regelbunden uppföljning är därför centrala. Återfall är vanligt och ska bemötas genom snabb återgång till tidigare effektiv behandling, inte genom skuldbeläggning eller omfattande ny utredning om inga alarmsymtom tillkommit.

Källor

1. Tabbers MM m.fl. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2014. PMID: 24345831
2. Tran DL, Sintusek P. Functional constipation in children: What physicians should know. World Journal of Gastroenterology 2023. PMID: 36925458
3. de Geus A m.fl. An Update of Pharmacological Management in Children with Functional Constipation. Paediatric Drugs 2023. PMID: 36941393
4. Gordon M m.fl. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for treatment of functional constipation in children aged 0-18 years. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2026. PMID: 42159193
5. Koppen IJN m.fl. Prevalence of Functional Defecation Disorders in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Pediatrics 2018. PMID: 29656863
6. Vriesman MH m.fl. Quality of Life in Children with Functional Constipation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Pediatrics 2019. PMID: 31399248
7. Levy EI m.fl. Functional constipation in children: challenges and solutions. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics 2017. PMID: 29388621
8. Classen M m.fl. Constipation in Children and Adolescents. Deutsches Ärzteblatt International 2022. PMID: 36261928
9. Zeevenhooven J, Koppen IJN, Benninga MA. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 2017. PMID: 28401050
10. Meena M m.fl. Prevalence and Predictors of Celiac Disease in Children With Constipation. Indian Pediatrics 2024. PMID: 38449276
11. Berger MY m.fl. Value of abdominal radiography, colonic transit time, and rectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopathic constipation in children: a systematic review. Journal of Pediatrics 2012. PMID: 22341242
12. Meyer R m.fl. Diagnosis and management of food allergy-induced constipation in young children: An EAACI position paper. Pediatric Allergy and Immunology 2024. PMID: 38825829
13. Steiner SA m.fl. Chronic functional constipation in children: adherence and factors associated with drug treatment. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2014. PMID: 24345842
14. Koppen IJN m.fl. Adherence to Polyethylene Glycol Treatment in Children with Functional Constipation Is Associated with Parental Illness Perceptions, Satisfaction with Treatment, and Perceived Treatment Convenience. Journal of Pediatrics 2018. PMID: 29754864
15. Wegh CAM m.fl. Nonpharmacologic Treatment for Children with Functional Constipation: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Pediatrics 2022. PMID: 34536492
16. Jin L m.fl. Systematic review and meta-analysis of the effect of probiotic supplementation on functional constipation in children. Medicine 2018. PMID: 30278490
17. Shatnawi MS m.fl. Lactulose versus polyethylene glycol for disimpaction therapy in constipated children, a randomized controlled study. Sudanese Journal of Paediatrics 2019. PMID: 31384086
18. de Geus A m.fl. Efficacy and safety of pharmacological therapies for functional constipation in children: a systematic review and meta-analysis. Lancet Child and Adolescent Health 2025. PMID: 41101321
19. Gordon M m.fl. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27531591
20. Gordon M m.fl. Treatments for intractable constipation in childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38895907
21. Hao J m.fl. Pelvic floor physical therapy for functional constipation in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatric Surgery International 2025. PMID: 40285877
22. Pijpers MA m.fl. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive factors. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2010. PMID: 20118805
23. Bongers ME m.fl. Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics 2010. PMID: 20530072