Akut diarré hos barn

Sammanfattning

Akut diarré hos barn definieras som en minskad konsistens i avföringen, med eller utan ökad avföringsfrekvens, med en duration under fjorton dygn. Tillståndet är i höginkomstländer nästan alltid en självbegränsande infektion i tunntarmen orsakad av virus, och det som avgör förloppet är inte agens utan vätskebalansen. Den kliniska uppgiften består därför i tre delar: att bedöma dehydreringsgraden, att rehydrera på det minst ingripande sätt som fungerar, och att identifiera de fåtal barn där diarrén är symtom på något annat än gastroenterit.

Kliniskt debuterar sjukdomen ofta med kräkningar som föregår diarrén med ett halvt till ett dygn, ibland med feber. Kräkningarna klingar vanligen av inom ett till två dygn medan diarrén håller i sig i fem till sju dygn. Barn under två år, barn med hög kräkningsfrekvens och barn med mer än åtta lösa avföringar per dygn har högst risk att bli behandlingskrävande. Vikten före insjuknandet är det mest värdefulla enskilda uppgiften i anamnesen, eftersom viktförlusten i procent är den enda referensmetoden för dehydreringsgrad som finns.

De kliniska dehydreringsskalorna har begränsat värde. Den bäst studerade, Clinical Dehydration Scale, kan i höginkomstmiljö tala för måttlig till svår dehydrering när poängen är hög, men kan inte utesluta den när poängen är låg, och de skalor som utarbetats av WHO respektive Gorelick har i systematiska översikter inte kunnat reproducera sin diagnostiska träffsäkerhet. Bedömningen får därför bygga på en sammanvägning av allmäntillstånd, kapillär återfyllnad, hudturgor, andningsmönster, tårproduktion, slemhinnestatus och urinproduktion, tillsammans med den dokumenterade viktförändringen när sådan finns.

Behandlingen är enteral rehydrering med vätskeersättning, given i små och täta portioner. Barn som kräks kan i regel ändå rehydreras oralt, och en dos ondansetron ökar chansen att den perorala behandlingen lyckas, minskar behovet av intravenös vätska och minskar risken för inläggning. När peroralt intag inte fungerar är nasogastrisk sond ett fullgott och ofta underutnyttjat alternativ till infusion. Intravenös rehydrering reserveras för chock, medvetandepåverkan, svår hypernatremi och misslyckad enteral behandling. Amning ska aldrig avbrytas, och vanlig åldersanpassad kost återinförs så snart barnet orkar äta.

Läkemedel utöver antiemetika har liten plats. Probiotika har i två stora randomiserade multicenterstudier från Nordamerika inte påverkat sjukdomsförloppet. Zink har god effekt i låginkomstmiljö med utbredd zinkbrist men saknar dokumenterad nytta hos välnärda barn i Sverige. Antibiotika ska inte ges rutinmässigt, och vid misstänkt infektion med enterohemorragisk Escherichia coli kan antibiotika öka risken för hemolytiskt uremiskt syndrom. Motilitetshämmare som loperamid är kontraindicerade till små barn.

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Akut diarré definieras som avföring med minskad konsistens, det vill säga lös eller vattnig, med eller utan ökad frekvens, och med duration kortare än fjorton dygn. Definitionen är konsistensbaserad och inte frekvensbaserad, eftersom ammade spädbarn normalt har lös och frekvent avföring utan att vara sjuka. En praktisk operationell definition som används i studier är minst tre lösa eller vattniga avföringar per dygn, eller ett antal som är påtagligt högre än barnets vanliga.

Diarré som varar fjorton till tjugonio dygn kallas persisterande, och diarré från trettio dygn kallas kronisk. Gränsdragningen är klinisk viktig eftersom den styr utredningen: akut diarré utreds sällan mikrobiologiskt, persisterande diarré motiverar odling och parasitdiagnostik, medan kronisk diarré ska utredas med tanke på inflammatorisk tarmsjukdom, celiaki, kolhydratmalabsorption, exokrin pankreasinsufficiens och födoämnesallergi.

Akut gastroenterit betecknar den infektiösa formen med diarré med eller utan kräkning och feber. Termen används i praktiken synonymt med akut infektiös diarré hos barn, men det bör noteras att isolerade kräkningar utan diarré inte är gastroenterit och kräver en annan differentialdiagnostisk ansats.

Förekomst

Akut gastroenterit är en av de vanligaste orsakerna till att barn söker akutsjukvård. Ett barn under fem år har i genomsnitt mellan en och tre episoder per år i höginkomstländer, med topp i åldersgruppen sex månader till två år och tydlig anhopning under vinterhalvåret. Merparten av episoderna handläggs i hemmet, en mindre andel leder till kontakt med primärvård eller akutmottagning, och endast några få procent av dem som bedöms på akutmottagning behöver läggas in.

I en sekundäranalys av två stora randomiserade multicenterstudier på nordamerikanska barnakutmottagningar, som omfattade drygt 1 800 barn i åldern tre till fyrtioåtta månader med akut gastroenterit, fick 13 procent intravenös vätska och 3,6 procent lades in. Faktorer som självständigt var kopplade till intravenös behandling var hög poäng på Clinical Dehydration Scale, tidigare vårdkontakt där intravenös vätska getts, och kräkningsfrekvens. Att andelen intravenöst behandlade skilde sig markant mellan länderna, med betydligt högre andel i USA än i Kanada, illustrerar att behandlingsvalet i praktiken styrs lika mycket av lokal vårdkultur som av barnets tillstånd.

Globalt är bilden en annan. Diarrésjukdom är fortfarande en av de ledande dödsorsakerna hos barn under fem år. I ett internationellt övervakningsnätverk med sentinelsjukhus i tjugoåtta låg- och medelinkomstländer, där avföringsprover från nästan 5 500 sjukhusvårdade barn analyserades med kvantitativ PCR, var rotavirus den enskilt vanligaste orsaken till inläggningskrävande diarré med en tillskriven andel på omkring en tredjedel, följt av Shigella, norovirus och adenovirus 40 och 41. På sjukhus i länder som infört rotavirusvaccination var den rotavirustillskrivna andelen ungefär hälften så stor som på sjukhus i länder utan vaccinationsprogram.

Etiologi

I Sverige orsakas de allra flesta gastroenteriter hos barn av virus. Rotavirus dominerade tidigare hos de yngsta men har efter införandet av rotavirusvaccination i det allmänna vaccinationsprogrammet minskat kraftigt, både som orsak till akutbesök och som orsak till inläggning. Norovirus, ofta kallat calicivirus i svenskt kliniskt språkbruk, har därmed blivit den vanligaste orsaken i många åldersgrupper. Adenovirus av enterisk typ, sapovirus och astrovirus förekommer också.

Bakteriella orsaker svarar för en mindre andel och är vanligare vid utlandsvistelse och vid blodig diarré. Campylobacter är den vanligaste bakteriella tarmpatogenen i Sverige, följd av Salmonella, Yersinia enterocolitica och Shigella. Enterohemorragisk Escherichia coli, i svensk laboratoriepraxis oftast benämnd EHEC eller shigatoxinproducerande E. coli, är ovanlig men klinisk viktig eftersom den kan kompliceras av hemolytiskt uremiskt syndrom. Clostridioides difficile ska övervägas hos barn med nyligen genomgången antibiotikabehandling eller upprepade sjukhusvistelser, men bärarskap är vanligt hos små barn och ett positivt prov hos ett barn under ett år har mycket begränsat diagnostiskt värde.

Parasitorsakad diarré, framför allt Giardia intestinalis och Cryptosporidium, ger oftare persisterande än akut diarré och är vanligast efter utlandsvistelse eller vid utbrott kopplade till dricksvatten och förskola.

Patofysiologi

Vid virusorsakad gastroenterit infekterar viruset de mogna enterocyterna på tunntarmsvilli. Cellskadan minskar den absorberande ytan och sänker aktiviteten hos borstbrämsenzymer, framför allt laktas, vilket ger en kombinerad osmotisk och malabsorptiv diarré. Rotavirus producerar dessutom ett enterotoxin, NSP4, som ger en aktiv sekretorisk komponent och stimulerar det enteriska nervsystemet. Kräkningarna medieras till stor del via vagala afferenter och centrala kräkcentrum, vilket förklarar varför de kan vara påtagliga innan diarrén ens börjat.

Vid bakteriell enteroinvasiv infektion, exempelvis med Shigella eller Campylobacter, skadas kolonslemhinnan med inflammation, blod och slem i avföringen, feber och tenesmer. Vid toxinmedierad sjukdom, som vid kolera eller enterotoxinbildande E. coli, är slemhinnan morfologiskt intakt men jontransporten omkastad så att kloridsekretionen driver ut vatten i tarmlumen, med profus vattnig diarré som resultat.

Den enteralt givna vätskeersättningens verkningsmekanism bygger på att den natriumkopplade glukostransporten via SGLT1 i enterocytens apikalmembran är bevarad även vid uttalad slemhinneskada. Genom att tillföra natrium och glukos i rätt molärt förhållande drivs natrium in i cellen och vatten följer osmotiskt. Detta är förklaringen till att peroral rehydrering fungerar även vid svår sekretorisk diarré, och till att drycker med hög sockerhalt och lågt natriuminnehåll, som saft, läsk och sportdryck, är olämpliga: de driver osmotiskt vatten ut i tarmlumen och kan förvärra diarrén.

Klinisk bild

Typiskt förlopp

Insjuknandet är vanligen akut. Kräkningar debuterar ofta först och pågår i ett till två dygn. Diarrén tillkommer inom tolv till tjugofyra timmar, är vattnig och ofta frekvent, och avtar successivt över fem till sju dygn. Feber förekommer, oftast måttlig, och buksmärta i form av krampartade tarmvred är vanlig. Barnet är trött och matleda är regel.

Norovirusinfektion domineras av kräkningar med kort duration, ofta ett till två dygn, och sprids explosivt i hushåll och förskolegrupper. Rotavirusinfektion ger klassiskt en längre och mer vattnig diarré med högre risk för dehydrering. Kliniskt går agens dock inte att avgöra med säkerhet, och den bedömningen har sällan behandlingskonsekvens.

Bedömning av dehydrering

Dehydreringsgraden anges konventionellt som procentuell viktförlust: ingen eller minimal dehydrering under 3 procent, lätt till måttlig 3 till 6 procent, och svår från 6 till 9 procent och uppåt. Referensmetoden är skillnaden mellan aktuell vikt och en dokumenterad vikt före insjuknandet. Eftersom svenska barn vägs regelbundet på barnavårdscentral är denna uppgift oftare tillgänglig än man tror och bör efterfrågas aktivt.

De kliniska tecken som var för sig har bäst diskriminerande förmåga är förlängd kapillär återfyllnad, onormal hudturgor och avvikande andningsmönster i form av djup eller snabb andning utan lungpatologi. Torra slemhinnor, insjunkna ögon, avsaknad av tårar, nedsatt urinproduktion och nedsatt allmäntillstånd bidrar till helhetsbedömningen. Insjunken fontanell hos spädbarn är ett grovt men användbart tecken.

Clinical Dehydration Scale bygger på fyra domäner, allmäntillstånd, ögon, slemhinnor och tårar, med noll till två poäng vardera. I en systematisk översikt av tio studier gav skalan i höginkomstmiljö en måttlig till betydande ökning av sannolikheten för måttlig till svår dehydrering vid höga poäng, med positiv likelihood ratio i intervallet knappt fyra till knappt tolv, men den var otillräcklig för att utesluta dehydrering vid låga poäng, med negativ likelihood ratio omkring 0,55 till 0,71. I låginkomstmiljö saknade skalan värde i båda riktningarna. WHO:s skala och Gorelicks skala kunde inte bekräftas ha användbar diagnostisk träffsäkerhet i något av sammanhangen. En prospektiv jämförelse av samtliga tre skalor hos små barn med akut diarré fann att de var av begränsat eller inget värde.

Den praktiska slutsatsen är att skalorna kan användas som ett strukturerat sätt att dokumentera fynden och som stöd för att fånga upp de mest påverkade barnen, men att de inte kan ersätta klinisk helhetsbedömning och inte får användas för att avfärda dehydrering hos ett barn som verkar sjukt.

Tecken på svår dehydrering och chock

Vid dehydrering över ungefär 9 procent tillkommer cirkulatorisk påverkan: takykardi, svag perifer puls, marmorerad eller kall hud, förlängd kapillär återfyllnad över tre sekunder, medvetandepåverkan, anuri och slutligen hypotension. Hypotension är hos barn ett sent tecken eftersom kompensatorisk vasokonstriktion länge håller uppe blodtrycket. Djup, mödolös hyperventilation talar för metabol acidos.

Elektrolytrubbningar

Merparten av barnen har isoton dehydrering. Hyperton eller hypernatremisk dehydrering, definierad som natrium från 150 mmol/l, med måttlig grad från 160 och svår från 170 mmol/l, ses framför allt hos spädbarn under ett år med omogen njurfunktion, och vid otillräckligt bröstmjölksintag. Kliniskt är dessa barn ofta mer irritabla och har en karakteristisk deghård hudturgor, och den intravaskulära volymen är relativt bevarad vilket gör att dehydreringsgraden lätt underskattas. Motsatt bild, hypoton dehydrering, uppstår när stora förluster ersatts med natriumfattig vätska som vatten eller saft.

Hypokalemi till följd av kaliumförluster i avföringen är vanlig och kan förvärras under rehydreringen. Hypoglykemi förekommer hos små barn med långvarigt lågt intag och ska mätas frikostigt hos barn som är slöa eller kräkts länge.

Differentialdiagnoser

Det viktigaste differentialdiagnostiska misstaget är att tolka kräkningar utan diarré, eller buksmärta som dominerar bilden, som gastroenterit. Följande tillstånd ska aktivt övervägas.

Gallfärgade kräkningar hos ett spädbarn är tarmhinder till dess motsatsen är visad och ska föranleda omedelbar kirurgisk bedömning. Blodig diarré ska aldrig avfärdas som banal gastroenterit.

Utredning

Grundprincip

De flesta barn med akut diarré behöver ingen provtagning alls. Utredningen ska styras av två frågor: behöver barnet vätskebehandling utöver det enkla, och finns misstanke om ett annat tillstånd än gastroenterit.

Anamnes

Efterfråga debut och duration, antalet kräkningar och lösa avföringar per dygn, förekomst av blod eller slem, feber, buksmärtans karaktär, urinproduktion mätt i blöjor eller toalettbesök, vad barnet druckit och hur mycket, samt vikt före insjuknandet. Kartlägg smitta i omgivningen, förskolegrupp, utlandsvistelse, livsmedelsexponering och kontakt med djur. Notera nyligen genomgången antibiotikabehandling, immunsuppression, kronisk sjukdom och tidigare bukoperationer. Fråga om rotavirusvaccination.

Status

Väg barnet, oklätt hos spädbarn. Mät temperatur, andningsfrekvens, hjärtfrekvens, kapillär återfyllnad och medvetandegrad. Bedöm slemhinnor, tårar, hudturgor, fontanell och ögonens utseende. Palpera buken med särskild uppmärksamhet på lokaliserad ömhet, muskelförsvar och resistenser. Inspektera huden med tanke på petekier. Auskultera lungorna för att utesluta pneumoni som orsak till feber och kräkningar.

Laboratorieprover

Blodprovstagning är sällan indicerad vid lätt till måttlig dehydrering som svarar på peroral behandling. Prover tas när barnet ska rehydreras intravenöst, vid svår dehydrering, vid medvetandepåverkan, vid misstanke om hypernatremi eller hypoglykemi, vid oklar diagnos och hos barn med kronisk sjukdom.

Relevant panel är natrium, kalium, klorid, kreatinin, urea, glukos och syra-basstatus, gärna som venös blodgas som ger snabbt svar på pH, basöverskott, natrium, kalium, klorid, glukos och laktat. Blodstatus och CRP tillför sällan något vid typisk gastroenterit men är relevanta vid misstanke om appendicit, sepsis eller hemolytiskt uremiskt syndrom. Vid blodig diarré bör hemoglobin, trombocyter, kreatinin och laktatdehydrogenas följas eftersom hemolytiskt uremiskt syndrom kan utvecklas efter flera dygn.

Urinsticka bör tas frikostigt hos febrila spädbarn eftersom urinvägsinfektion är en klassisk maskerad diagnos.

Mikrobiologisk diagnostik

Avföringsdiagnostik är inte rutin vid akut vattnig diarré med kort duration hos ett tidigare friskt barn, eftersom svaret sällan påverkar handläggningen. Indikationer för provtagning är blodig diarré, diarré som varat mer än tio till fjorton dygn, hög feber med toxisk bild, nyligen genomgången antibiotikabehandling, utlandsvistelse, immunsuppression, misstanke om utbrott och behov av smittspårning.

Allmän faecesodling omfattar Salmonella, Shigella, Campylobacter och Yersinia. Analys för shigatoxinproducerande E. coli beställs separat och ska alltid begäras vid blodig diarré. Vid misstanke om Clostridioides difficile beställs både toxinpåvisning och odling, men indikationen ska vara restriktiv hos barn under två år på grund av hög bärarfrekvens. Undersökning avseende cystor och maskägg samt riktad analys för Giardia och Cryptosporidium är aktuell vid persisterande diarré och efter utlandsvistelse.

Multiplex PCR-paneler för avföring, i svensk praxis ofta kallade gastroenteritblock, ger svar på ett stort antal virus, bakterier och parasiter inom några timmar. Den kliniska nyttan är dubbelbottnad. I en amerikansk observationsstudie där panelen infördes i barnsjukvård ökade andelen provtagningar med påvisad patogen kraftigt, men fynden ledde ofta inte till någon förändrad handläggning, och andelen barn som fick antibiotika ökade snarare än minskade. Panelerna påvisar dessutom regelmässigt asymtomatisk kolonisation, särskilt av Clostridioides difficile och enteropatogena E. coli, vilket kan ge både onödig behandling och felaktig kausalitetstolkning. Analysen bör därför användas riktat, inte reflexmässigt, och svaret ska tolkas mot den kliniska bilden.

Smittskyddsanmälan och hygienrutiner styrs av lokala föreskrifter. Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia och shigatoxinproducerande E. coli är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen och medför förhållningsregler, vilket i sig kan vara ett skäl att odla när smitta i livsmedelshantering eller förskola misstänks.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik ingår inte i utredningen av gastroenterit men är avgörande när differentialdiagnos misstänks. Vid misstanke om invagination ska akut ultraljud av buken utföras oavsett tid på dygnet, och vid positivt fynd görs kolonröntgen med vattenlöslig kontrast, som i de flesta fall också reponerar invaginatet. Buköversikt görs vid misstanke om tarmhinder. Ultraljud är förstahandsmetod vid oklar buksmärta för att bedöma appendix, ovarier, urinvägar och gallvägar.

Behandling

Enteral rehydrering

Peroral vätskeersättning är förstahandsbehandling vid all dehydrering utom chock, och ska prövas även vid hyperton dehydrering och även när barnet kräks. Vätskeersättning ska vara hypoton eller isoton med lågt natriuminnehåll enligt europeisk standard, med ungefär 60 mmol/l natrium och 74 till 111 mmol/l glukos, och ska ges i små, täta portioner.

En praktiskt användbar regim är 12,5 ml per kilogram och timme under fyra timmar, motsvarande cirka 5 procent av kroppsvikten. Den kan ges med plastspruta, kopp eller nappflaska. En användbar minnesregel är att ge en volym i milliliter som motsvarar barnets vikt i kilogram var femte minut, alltså 10 ml var femte minut till ett barn som väger 10 kg. Varje vattnig avföring kan därutöver kompenseras med ungefär 5 ml per kilogram.

Amning ska fortsätta obehindrat. Modersmjölksersättning ska inte spädas och laktosfri ersättning behövs inte rutinmässigt. Vanlig åldersanpassad kost återinförs så snart barnet vill äta, senast inom fyra till sex timmar efter påbörjad rehydrering. Fasta har ingen plats i behandlingen och förlänger snarare durationen. Restriktiva kostregimer av typen enbart bananer, ris och skorpor saknar stöd. Söta drycker med hög osmolalitet, som saft, läsk, juice och sportdryck, bör undvikas.

Nasogastrisk rehydrering

När barnet inte förmår dricka tillräckligt är nasogastrisk sond ett fullgott alternativ som är minst likvärdigt intravenös behandling vid lätt till måttlig dehydrering, och som ofta fungerar även hos barn som kräks vid peroral tillmatning. Metoden är särskilt användbar upp till omkring två års ålder. Samma volym som vid peroral behandling, 12,5 ml per kilogram och timme under fyra timmar, ges kontinuerligt via matningspump eller i små portioner med spruta. Sonden undviker perifer venkateter, minskar smärta och underlättar tidig hemgång. Att den används sparsamt i svensk praxis är i huvudsak en vanefråga, inte en evidensfråga.

Antiemetika

Ondansetron ges när frekventa kräkningar bedöms hindra en framgångsrik enteral rehydrering. Peroral lösning 0,8 mg/ml doseras 0,2 mg per kilogram, med en praktisk maxdos på 8 mg, och ges i regel som engångsdos.

Evidensen är stark för de kortsiktiga målen. I en systematisk översikt med metaanalys av tio randomiserade studier med sammanlagt drygt 1 200 barn ökade ondansetron chansen till kräkningsfrihet inom en timme, med relativ risk 1,49, minskade risken för att peroral rehydrering skulle misslyckas, med relativ risk 0,50, ökade det perorala vätskeintaget och minskade behovet av intravenös vätska, med relativ risk 0,45, samt minskade risken för inläggning. Antalet återbesök till akutmottagning påverkades inte. En senare metaanalys som specifikt undersökte engångsdos, baserad på tretton randomiserade studier med drygt 2 100 barn, bekräftade fynden med relativ risk 0,43 för misslyckad peroral rehydrering, 0,44 för behov av intravenös vätska och 0,49 för inläggning inom åtta timmar, och graderade dessa utfall som högkvalitativ evidens.

Biverkningarna är få. Något ökad diarréfrekvens är den vanligaste. Ondansetron förlänger QT-tiden dosberoende, vilket i praktiken saknar betydelse vid engångsdos till i övrigt friska barn, men försiktighet gäller vid känd förlängd QT-tid, vid uttalade elektrolytrubbningar och vid samtidig behandling med andra QT-förlängande läkemedel.

Ondansetron bör inte ges innan differentialdiagnostiken är klar. Kontraindikationer i praktiken är svår dehydrering som ändå kräver intravenös behandling, blodig diarré, galla- eller faecesliknande kräkning, tidigare bukoperation och oklar buksmärta, eftersom effekten då kan maskera ett kirurgiskt tillstånd.

Metoklopramid och domperidon har sämre effekt- och säkerhetsprofil hos barn. I en randomiserad dubbelblind multicenterstudie som direkt jämförde peroralt ondansetron med domperidon var ondansetron effektivare för att minska behovet av intravenös rehydrering. Domperidon är dessutom förknippat med kardiell arytmirisk och rekommenderas inte.

Intravenös rehydrering

Intravenös behandling reserveras för chock eller hotande chock, medvetandepåverkan, ileusmisstanke, svår hypernatremi och misslyckad enteral rehydrering. Även när infusion inleds bör peroral vätskeersättning prövas parallellt och ersätta infusionen så snart den fungerar.

Vid chock ges bolus med isoton kristalloid, Ringer-acetat eller natriumklorid 9 mg/ml, 20 ml per kilogram, som vid behov upprepas under fortlöpande omvärdering av cirkulationen. Vid uttalad chock ska anestesiolog och barnläkare med intensivvårdskompetens involveras tidigt.

Vid isoton eller hypoton dehydrering utan chock ges isoton kristalloid, i regel 12,5 ml per kilogram och timme under fyra timmar, motsvarande 5 procent av kroppsvikten, följt av underhållsvätska med tillägg för pågående förluster. Underhållsvätska till barn ska vara isoton eller nära isoton med glukostillsats. Hypotona underhållslösningar ska undvikas eftersom de medför risk för iatrogen hyponatremi. Kalium tillsätts när diuresen kommit igång och njurfunktionen är känd.

Hyperton dehydrering

Hypernatremisk dehydrering kräver särskild försiktighet eftersom en för snabb sänkning av natriumnivån ger osmotisk vattenförskjutning in i hjärnan med risk för hjärnödem och kramper. Även här prövas i första hand enteral rehydrering med vätskeersättning, som fungerar väl och sänker natrium långsamt.

När intravenös behandling behövs korrigeras först hypovolemin med isoton natriumklorid, exempelvis 12,5 ml per kilogram och timme under fyra timmar. Därefter ges långsam rehydrering över fyrtioåtta timmar med en glukoslösning med förhöjt natriuminnehåll, i storleksordningen 5 till 6 ml per kilogram och timme, med tillägg för pågående förluster. Vätskedeficitet kan uppskattas som 0,6 gånger kroppsvikten i kilogram gånger kvoten mellan aktuellt natrium och 140 minus ett, uttryckt i liter.

Natrium ska följas tätt, i praktiken varje timme tills värdet understiger 155 mmol/l och därefter var åttonde timme. Sänkningstakten ska inte överstiga 0,5 mmol/l och timme, motsvarande högst 10 till 12 mmol/l per dygn. Vid för snabb sänkning ökas natriuminnehållet i infusionen. Natrium från 170 mmol/l bör handläggas på intensivvårdsavdelning.

Läkemedel utan plats i rutinbehandling

Probiotika rekommenderades tidigare i europeiska riktlinjer, men evidensläget förändrades av två stora randomiserade dubbelblinda multicenterstudier publicerade samtidigt 2018. I den nordamerikanska studien av Lactobacillus rhamnosus GG hos barn tre till fyrtioåtta månader på tio barnakutmottagningar sågs ingen skillnad mot placebo i måttlig till svår gastroenterit inom fjorton dagar. I den kanadensiska studien av en kombination av Lactobacillus rhamnosus R0011 och Lactobacillus helveticus R0052 hos 886 barn på sex barnakutmottagningar var förekomsten av måttlig till svår gastroenterit 26,1 procent i probiotikagruppen och 24,7 procent i placebogruppen, utan skillnad i durationen av diarré eller kräkningar, i oplanerade läkarbesök eller i biverkningar. Efterföljande analyser med stratifiering efter patogen, efter symtomduration vid inklusion och efter ålder och dos har inte kunnat identifiera någon undergrupp med säkerställd nytta. Probiotika kan därför inte rekommenderas som rutinbehandling till barn med akut gastroenterit i höginkomstmiljö.

Zink minskar diarréns duration och svårighetsgrad hos barn över sex månader i miljöer med utbredd zinkbrist, vilket är väl dokumenterat i systematiska översikter och är en hörnsten i WHO:s rekommendationer för låg- och medelinkomstländer. Hos välnärda barn i höginkomstländer saknas motsvarande effekt och zink har ingen plats i rutinbehandlingen.

Racecadotril, en enkefalinashämmare med antisekretorisk effekt, minskar avföringsmängden och kan i vissa sammanhang förkorta durationen och minska inläggningsbehovet. Metaanalyser visar en måttlig effekt, men studiekvaliteten är ojämn och medlet ingår inte i de flesta europeiska riktlinjers kärnrekommendationer. Det kan övervägas i utvalda fall med kraftig sekretorisk diarré, men ersätter aldrig rehydrering. Diosmektit har i nätverksmetaanalys visat en liknande, blygsam effekt på diarrédurationen.

Loperamid och andra motilitetshämmare ska inte ges till barn under fem år. De medför risk för ileus, buksuppdrivning, sedering och andningspåverkan, och nyttan uppväger inte riskerna i någon åldersgrupp inom pediatriken.

Antibiotika

Antibiotika har ingen plats vid virusorsakad gastroenterit och ska inte ges empiriskt vid vattnig diarré. Även vid verifierad Campylobacter, Salmonella eller Yersinia är behandling sällan indicerad hos immunkompetenta barn, eftersom sjukdomen är självbegränsande och behandlingen kan förlänga bärarskapet vid salmonellos. Behandling övervägs vid shigellos, vid tyfoid- och paratyfoidfeber, vid septisk bild, hos spädbarn under tre månader och hos barn med immunsuppression, hemoglobinopati eller inneliggande främmande material.

Vid misstänkt eller verifierad infektion med shigatoxinproducerande E. coli ska antibiotika inte ges. I en metaanalys av sjutton studier med sammanlagt nästan 1 900 patienter var det samlade sambandet mellan antibiotikabehandling och utveckling av hemolytiskt uremiskt syndrom inte statistiskt säkerställt, med oddskvot 1,33, men när analysen begränsades till studier med låg risk för bias och adekvat definition av syndromet steg oddskvoten till 2,24 med konfidensintervall 1,45 till 3,46. En uppdaterad Cochranegenomgång av interventioner för att förebygga diarréassocierat hemolytiskt uremiskt syndrom fann inte heller stöd för att antibiotika eller andra prövade interventioner minskar risken. Den praktiska konsekvensen är att blodig diarré hos barn inte ska antibiotikabehandlas empiriskt i väntan på odlingssvar.

Komplikationer

Dehydrering och hypovolem chock är den dominerande komplikationen och den som all handläggning syftar till att förebygga. Obehandlad leder den till njurgenomblödningssvikt, laktatacidos och multiorgansvikt.

Elektrolytrubbningar. Hypernatremi ger irritabilitet, hypertoni i muskulaturen, kramper och i svåra fall intrakraniell blödning till följd av hjärnkrympning. Iatrogen hyponatremi orsakad av hypoton infusionsvätska kan ge hjärnödem med kramper och medvetandesänkning och är en fullt förebyggbar komplikation. Hypokalemi ger muskelsvaghet, ileus och arytmirisk. Hypoglykemi förekommer hos små barn med lågt intag.

Akut njurskada uppstår prerenalt vid uttalad dehydrering och normaliseras oftast efter adekvat rehydrering, men kan bli intrinsisk vid fördröjd behandling.

Hemolytiskt uremiskt syndrom är den allvarligaste komplikationen till shigatoxinproducerande E. coli och utvecklas typiskt fem till tio dygn efter debut av blodig diarré, med trombotisk mikroangiopati, hemolytisk anemi, trombocytopeni och akut njurskada. I engelska nationella övervakningsdata är incidensen högst hos barn under fem år. Behandlingen är understödjande med noggrann vätskebalans, och en betydande andel behöver dialys under akutskedet. Tidig, generös isoton vätsketillförsel under den diarréfas som föregår syndromet är förknippad med mindre njurpåverkan.

Sekundär laktosintolerans uppträder efter uttalad slemhinneskada, framför allt efter rotavirusinfektion, och yttrar sig som fortsatt lös, sur och gasrik avföring med perianal hudirritation efter att infektionen läkt ut. Tillståndet är övergående, oftast över några veckor, och kräver sällan annan åtgärd än information.

Persisterande diarré definierad som duration över fjorton dygn förekommer hos en liten andel och motiverar mikrobiologisk utredning samt bedömning av nutritionsstatus och tillväxt.

Bakteriemi och fokala infektioner ses framför allt vid salmonellos hos spädbarn och immunsupprimerade, med osteomyelit, meningit och endovaskulär infektion som ovanliga men allvarliga manifestationer.

Postinfektiösa tillstånd omfattar reaktiv artrit efter Salmonella, Shigella, Yersinia och Campylobacter, samt Guillain-Barrés syndrom efter Campylobacterinfektion.

Iatrogena komplikationer förtjänar särskilt omnämnande: onödig venkateterisering, onödig inläggning, onödig antibiotikaordination efter fynd på multiplex PCR-panel, och för snabb natriumkorrigering.

Prognos och uppföljning

Förlopp

Prognosen vid akut gastroenterit hos ett tidigare friskt barn i Sverige är utmärkt. Kräkningarna upphör vanligen inom ett till två dygn och diarrén inom fem till sju dygn. Merparten av barnen som söker akutmottagning kan skrivas hem efter en period med observerad peroral rehydrering.

Kvarstående kräkningar efter hemgång är mindre vanliga än väntat. I en sekundäranalys av en randomiserad studie med nästan 1 000 barn i åldern sex månader till arton år som sökt akutmottagning för gastroenteritassocierade kräkningar hade endast 8,6 procent tre eller fler kräkningar under det första dygnet efter hemgång. De faktorer som var kopplade till fortsatta kräkningar var ålder sex månader till två år, symtomduration mellan ett och två dygn vid besöket, och tio eller fler kräkningar under dygnet före besöket. Detta är användbar information vid utskrivningssamtalet.

Kriterier för hemgång

Barnet kan skrivas hem när det har ett dokumenterat och tillräckligt peroralt intag under observation, opåverkat eller klart förbättrat allmäntillstånd, stabil cirkulation, egen urinproduktion, och en vårdnadshavare som förstått instruktionerna och har praktisk möjlighet att genomföra dem. Vätskeersättning ska följa med hem eller receptförskrivas, med tydlig instruktion om volym och teknik.

Inläggning övervägs vid svår dehydrering, upprepad misslyckad peroral rehydrering, uttalad elektrolytrubbning, ålder under tre till sex månader med påverkat intag, kronisk grundsjukdom, oklar diagnos, misstanke om kirurgiskt tillstånd, och när hemförhållandena inte medger säker uppföljning.

Information till vårdnadshavare

Instruktionerna bör vara skriftliga och konkreta: att ge vätskeersättning i små täta portioner, hur mycket per gång och hur ofta, att fortsätta amma, att återinföra vanlig mat tidigt, att inte ge saft eller läsk, och att noggrann handhygien minskar smittspridningen i hushållet. En systematisk översikt av hinder och möjliggörare för hemhandläggning visar att vårdnadshavare ofta söker akut på grund av osäkerhet om hur mycket vätska som räcker och rädsla för att missa något allvarligt, och att konkret, praktiskt utformad information är den enskilt viktigaste faktorn för att hemhandläggning ska lyckas.

Vårdnadshavare ska instrueras att söka på nytt vid tecken på tilltagande dehydrering, som minskad urinproduktion med torr blöja i sex till åtta timmar, slöhet, oförmåga att behålla vätska, samt vid blodig avföring, gallfärgad kräkning, tilltagande buksmärta, hög feber som inte viker, kramper eller utslag som inte bleknar vid tryck.

Uppföljning

Rutinmässig uppföljning behövs inte. Uppföljande kontakt är motiverad vid diarré som varar över fjorton dygn, vid utebliven viktuppgång, vid blodig diarré där mikrobiologiskt svar ska följas upp, vid verifierad shigatoxinproducerande E. coli där blodstatus och kreatinin bör kontrolleras under den kritiska perioden, och vid anmälningspliktig smitta där förhållningsregler ska förmedlas.

Prevention

Rotavirusvaccination är den enskilt mest effektiva åtgärden och ingår i det svenska allmänna vaccinationsprogrammet. Vaccinet ges peroralt i spädbarnsåldern med strikta åldersgränser för första och sista dosen. Internationella och svenska data visar en påtaglig minskning av inläggningar och akutbesök efter införandet, med indirekta effekter även på ovaccinerade åldersgrupper.

Handhygien med tvål och vatten är förstahandsåtgärd i hushåll och förskola. Alkoholbaserad handdesinfektion har begränsad effekt mot norovirus och ersätter inte handtvätt. Barn med gastroenterit bör i regel vara hemma från förskola tills de varit symtomfria minst ett till två dygn, med lokala variationer i rekommendationerna. Vid utbrott på vårdavdelning krävs kohortvård och kontaktsmittsrutiner.

Källor

1. Guarino A m.fl. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2014. PMID: 24739189
2. Guarino A m.fl. Universal Recommendations for the Management of Acute Diarrhea in Nonmalnourished Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2018. PMID: 29901556
3. Guarino A m.fl. Acute Gastroenteritis in Children of the World: What Needs to Be Done? Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2020. PMID: 32079974
4. Fang YH m.fl. Clinical practice guidelines for acute infectious diarrhea in children in China (2024). World Journal of Pediatrics 2025. PMID: 40437180
5. Leung AK, Hon KL. Paediatrics: how to manage viral gastroenteritis. Drugs in Context 2021. PMID: 33828604
6. Cohen AL m.fl. Aetiology and incidence of diarrhoea requiring hospitalisation in children under 5 years of age in 28 low-income and middle-income countries: findings from the Global Pediatric Diarrhea Surveillance network. BMJ Global Health 2022. PMID: 36660904
7. Falszewska A m.fl. Diagnostic accuracy of three clinical dehydration scales: a systematic review. Archives of Disease in Childhood 2018. PMID: 29089317
8. Falszewska A m.fl. Diagnostic accuracy of clinical dehydration scales in children. European Journal of Pediatrics 2017. PMID: 28573405
9. Pomorska D m.fl. Comparison of three dehydration scales showed that they were of limited or no value for assessing small children with acute diarrhoea. Acta Paediatrica 2018. PMID: 29461647
10. Tomasik E m.fl. Systematic review with meta-analysis: ondansetron for vomiting in children with acute gastroenteritis. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2016. PMID: 27401959
11. Fugetto F m.fl. Single-dose of ondansetron for vomiting in children and adolescents with acute gastroenteritis: an updated systematic review and meta-analysis. European Journal of Pediatrics 2020. PMID: 32382791
12. Marchetti F m.fl. Oral Ondansetron versus Domperidone for Acute Gastroenteritis in Pediatric Emergency Departments: Multicenter Double Blind Randomized Controlled Trial. PLoS One 2016. PMID: 27880811
13. Schnadower D m.fl. Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30462938
14. Freedman SB m.fl. Multicenter Trial of a Combination Probiotic for Children with Gastroenteritis. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30462939
15. Freedman SB m.fl. A randomized trial evaluating virus-specific effects of a combination probiotic in children with acute gastroenteritis. Nature Communications 2020. PMID: 32439860
16. Schnadower D m.fl. Association Between Diarrhea Duration and Severity and Probiotic Efficacy in Children With Acute Gastroenteritis. American Journal of Gastroenterology 2021. PMID: 34183579
17. Lazzerini M, Wanzira H. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27996088
18. Ali AA m.fl. Zinc supplementation for acute and persistent watery diarrhoea in children: A systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health 2024. PMID: 39641338
19. Florez ID m.fl. Comparative effectiveness and safety of interventions for acute diarrhea and gastroenteritis in children: A systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2018. PMID: 30517196
20. Eberlin M m.fl. Racecadotril in the treatment of acute diarrhea in children: a systematic, comprehensive review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Pediatrics 2018. PMID: 29614995
21. Freedman SB m.fl. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Infection, Antibiotics, and Risk of Developing Hemolytic Uremic Syndrome: A Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2016. PMID: 26917812
22. Imdad A m.fl. Interventions for preventing diarrhoea-associated haemolytic uraemic syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40277027
23. Tarr PI, Freedman SB. Why antibiotics should not be used to treat Shiga toxin-producing Escherichia coli infections. Current Opinion in Gastroenterology 2022. PMID: 34871193
24. McGeoch LJ m.fl. The epidemiology of haemolytic uraemic syndrome in England, 2009-2023: An analysis of national surveillance data. Journal of Infection 2025. PMID: 40669773
25. Cotter JM m.fl. Clinical Impact of a Diagnostic Gastrointestinal Panel in Children. Pediatrics 2021. PMID: 33837134
26. Poonai N m.fl. Variables Associated With Intravenous Rehydration and Hospitalization in Children With Acute Gastroenteritis: A Secondary Analysis of 2 Randomized Clinical Trials. JAMA Network Open 2021. PMID: 33871616
27. Sumner M m.fl. Persistent Vomiting Among Children With Acute Gastroenteritis: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2026. PMID: 42090154
28. Weghorst AAH m.fl. Enablers and Barriers to Home Management for Children with Gastroenteritis: Systematic Review. Journal of Pediatrics Clinical Practice 2024. PMID: 39950054