SCAP-poäng för svår samhällsförvärvad pneumoni

Klinisk bakgrund

SCAP-poängen togs fram för att fylla ett specifikt tomrum i bedömningen av samhällsförvärvad pneumoni: att redan vid ankomsten till akutmottagningen identifiera vilka patienter som löper risk att utveckla ett svårt förlopp, definierat som död under sjukhusvistelse, behov av mekanisk ventilation eller septisk chock. Existerande instrument som PSI och CURB-65 var främst konstruerade för att sortera ut lågriskpatienter för öppenvårdsbehandling, och presterade endast måttligt när det gällde att förutsäga behov av intensivvård [2]. Beslutet om tidig intensivvård är tidskritiskt, eftersom försenad ICU-inläggning vid pneumoni är associerad med ökad dödlighet [2].

SCAP-poängen kallas även PS-CURXO-80-regeln, ett akronym som speglar variablerna: PH, Systoliskt blodtryck, Confusion, Urea, Respiratory rate, X-ray (multilobära infiltrat), Oxygen, 80 (ålder).

Beräkning av SCAP

Poängen består av två majorkriterier och sex minorkriterier, viktade utifrån beta-koefficienterna från den multivariata logistiska regressionsmodellen i härledningskohorten:

$$\text{SCAP} = 13 \cdot \mathbb{1}(\text{pH}<7{,}30) + 11 \cdot \mathbb{1}(\text{SBP}<90) + 9 \cdot \mathbb{1}(\text{RF}>30) + 6 \cdot \mathbb{1}(\text{PaO}_2<54 \text{ eller } \text{PaO}_2/\text{FiO}_2<250) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{konfusion}) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{BUN}>30) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{multilobära infiltrat}) + 5 \cdot \mathbb{1}(\text{ålder}\geq 80)$$

där $\mathbb{1}(\cdot)$ är en indikatorfunktion som ger 1 om villkoret är uppfyllt och 0 annars. En totalpoäng på 10 eller mer markerar hög risk för svår pneumoni.

Härledningskohorten utgjordes av 1 057 patienter som sökte akutmottagningen vid Hospital de Galdakao i Spanien. Modellen validerades därefter i två populationer: 719 patienter från samma centrum och 1 121 patienter från fyra andra sjukhus [1]. Utfallet som modellerades var ett sammansatt mått av sjukhusdödlighet, mekanisk ventilation och septisk chock. I härledningsstudien uppnåddes en AUC på 0,92, och SCAP-poängen överträffade både modifierade ATS-regeln, CURB-65 och PSI i att identifiera patienter som utvecklade svår pneumoni [1].

Tolkning i praktiken

Ett ensamt majorkriterium (arteriellt pH under 7,30 = 13 poäng, eller systoliskt blodtryck under 90 mmHg = 11 poäng) räcker för att passera gränsen på 10 poäng. Detta är en medveten konstruktion: acidos och hypotoni vid insjuknandet är starka prediktorer för svår sepsis och respiratorisk svikt, och patienter med dessa fynd bör handläggas som högrisk oavsett övriga variabler.

Poängens styrka ligger i den höga negativa prediktiva värderingen. En patient som poängsätter under 10 kan med stor säkerhet betraktas som lågrisk för svärt förlopp, vilket kan stödja beslutet att vårdas på ordinary vårdavdelning [2, 3].

Validering och prestanda

I en systematisk översikt och metaanalys av Marti m.fl. sammanställdes prestandan för åtta prognostiska scores vid samhällsförvärvad pneumoni [2]. För SCAP-poängen poolerades data från tre kohorter om sammanlagt 3 402 patienter, varav 9 procent uppfyllde kriterierna för svår pneumoni. Poolad sensitivitet för det sammansatta utfallet (död, ventilation eller septisk chock) var 92 procent (95 % KI 83–97) och specificiteten 64 procent (95 % KI 50–76) [2]. För prediktion av ICU-inläggning i två kohorter var sensitiviteten 94 procent men specificiteten endast 46 procent (95 % KI 27–66) [2]. Den låga specificiteten innebär att en betydande andel patienter som poängsätter som högrisk inte faktiskt behöver intensivvård, vilket är en konsekvent svaghet hos instrumentet.

I en japansk extern validering prospektivt studerades 505 patienter med samhällsförvärvad pneumoni [3]. España-regeln uppnådde högst sensitivitet och högst negativt prediktivt värde av alla testade scores för att förutsäga svår pneumoni. När ICU-inläggning användes som utfall presterade dock IDSA/ATS 2007-regeln och SMART-COP bättre [3]. Detta mönster, att SCAP har överlägsen sensitivitet men svagare specificitet, bekräftas i metaanalysen [2].

I en binationell kohort av 1 363 patienter med COVID-19-pneumoni i São Paulo och Barcelona validerades SCAP-poängen tillsammans med tio andra riskbedömningsinstrument [4]. För 30-dagars sjukhusdödlighet presterade SCAP sämre än PSI, CURB-65 och flera COVID-specifika scores. För 7-dagars ICU-inläggning var AUC för SCAP 0,60 (95 % KI 0,57–0,63), vilket är nära slumpnivå. Anmärkningsvärt var att 77 procent av patienterna poängsattes som högrisk (SCAP ≥10), vilket illustrerar att instrumentet förlorar diskriminerande förmåga i en population med genomgående hög sjukdomsbörda [4].

Begränsningar

SCAP-poängen är härledd för samhällsförvärvad pneumoni hos immunokompetenta vuxna. Den ska inte tillämpas på vårdrelaterad pneumoni, patienter med svår immunbrist, eller vid pneumoni orsakad av SARS-CoV-2, där instrumentets prestanda är otillräcklig [4].

Poängen är konstruerad för att ha hög sensitivitet på bekostnad av specificitet. Detta innebär en risk för övertriage: många patienter som poängsätter som högrisk kommer inte att behöva intensivvård. Om SCAP användes mekaniskt för att styra ICU-remisser skulle det leda till onödig belastning på intensivvårdsresurser. Instrumentet bör därför ses som ett stöd för att identifiera patienter som kräver noggrann övervakning och tidig intensivvårdskontakt, inte som ett automatiskt beslutsstöd för ICU-inläggning.

BUN-värden anges i mg/dL i originalstudien. I svensk klinisk praxis rapporteras urea i mmol/L. Tröskeln 30 mg/dL motsvarar cirka 10,7 mmol/L urea. Vid konvertering bör detta beaktas för att undvika felklassning.

Variablerna samlas in vid en tidpunkt, oftast vid ankomsten till akutmottagningen. Patienter med samhällsförvärvad pneumoni kan försämras snabbt, och en poäng som var låg vid insjuknandet utesluter inte att patienten senare utvecklar svår sepsis eller respiratorisk svikt. Klinisk omvärdering är därför obligatorisk, särskilt under de första 24 timmarna.

Källor

1. España PP, m.fl. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006. PMID: 16973986
2. Marti C, m.fl. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012. PMID: 22839689
3. Fukuyama H, m.fl. Validation of scoring systems for predicting severe community-acquired pneumonia. Intern Med 2011. PMID: 21921369
4. Lazar Neto F, m.fl. Community-acquired pneumonia severity assessment tools in patients hospitalized with COVID-19: a validation and clinical applicability study. Clin Microbiol Infect 2021. PMID: 33813111