Samhällsförvärvad pneumoni är en akut infektion i lungparenkymet som förvärvats utanför sjukhus, och den är en av de vanligaste orsakerna till akut sjukhusvård och infektionsrelaterad död i Sverige. Handläggningen kretsar kring tre beslut som fattas tidigt och som avgör utfallet: hur allvarlig infektionen är, var patienten ska vårdas, och vilket antibiotikum som ger tillräcklig täckning utan onödig bredd.

Sammanfattning

Diagnosen bygger på akut insjuknande med luftvägssymtom, feber, förhöjda inflammationsparametrar och nytillkommet infiltrat på lungröntgen eller datortomografi. Streptococcus pneumoniae är den vanligaste och kliniskt viktigaste etiologin, följd av Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, respiratoriska virus samt, vid svår sjukdom, Legionella pneumophila och Staphylococcus aureus. Klinisk bild kan inte tillförlitligt skilja mellan agens.

Svårighetsgraden bedöms med CRB-65, som ger en poäng vardera för konfusion, andningsfrekvens 30 per minut eller mer, systoliskt blodtryck under 90 mmHg eller diastoliskt 60 mmHg eller lägre, samt ålder 65 år eller äldre. Noll till en poäng talar för att poliklinisk vård oftast är möjlig, två poäng för sjukhusvård och tre till fyra poäng för hög risk med behov av intensiv övervakning. Poängen ersätter aldrig helhetsbedömningen: syrgasmättnad, hypoxi, komorbiditet, laktat och sociala förutsättningar vägs in separat.

Antibiotikavalet i svensk praxis utgår från betalaktam med god pneumokockeffekt. Vid poliklinisk behandling av icke-svår pneumoni är penicillin V förstahandsval, vid sjukhusvård bensylpenicillin intravenöst. Vid svår pneumoni breddas behandlingen och ska då även täcka Legionella. Behandlingstiden är i regel sju dygn, ofta kortare vid snabb klinisk stabilisering. Hydrokortison som tillägg minskar mortaliteten vid svår samhällsförvärvad pneumoni som kräver intensivvård, men saknar plats vid lindrig till måttlig sjukdom.

Bakgrund och epidemiologi

Incidensen av samhällsförvärvad pneumoni hos vuxna ligger i västerländska populationer i storleksordningen 5–11 fall per 1 000 invånare och år, med en kraftig åldersgradient: risken hos personer över 75 år är mångdubbelt högre än hos yngre vuxna. Ungefär var femte till var fjärde patient behöver sjukhusvård, och av dessa vårdas 5–10 procent på intensivvårdsavdelning. Mortaliteten i öppenvård är låg, under en procent, medan sjukhusvårdade patienter har en 30-dagarsmortalitet kring 5–15 procent och intensivvårdskrävande patienter betydligt högre.

Incidensen har en tydlig säsongsvariation med topp under vinterhalvåret, vilket speglar samvariationen med influensa, RS-virus och andra luftvägsvirus. Mycoplasma pneumoniae uppträder i epidemiska cykler med några års mellanrum och drabbar framför allt yngre personer.

Riskfaktorer för att insjukna omfattar hög ålder, rökning, KOL och annan kronisk lungsjukdom, hjärtsvikt, diabetes, kronisk njur- och leversjukdom, immunsuppression, alkoholöverkonsumtion samt tillstånd som predisponerar för aspiration: stroke, demens, neurodegenerativ sjukdom, sväljningssvårigheter och nedsatt medvetandegrad. Dålig tandstatus och parodontit ökar risken för anaerob och polymikrobiell aspirationspneumoni.

Etiologi och patogenes

Patogenes

Infektionen uppstår oftast genom mikroaspiration av orofaryngeal flora ned i de nedre luftvägarna, mer sällan genom inhalation av aerosol, som vid legionella och Mycoplasma, eller hematogen spridning, som vid S. aureus-endokardit. Normalt hanteras inandade och aspirerade mikroorganismer av mukociliär transport, hostreflex, alveolarmakrofager och antimikrobiella peptider. Pneumoni uppstår när mängden eller virulensen hos inokulatet överskrider dessa försvar, eller när försvaret är nedsatt av rökning, virusinfektion, medvetandesänkning eller immunsuppression.

När bakterierna etablerat sig i alveolerna rekryteras neutrofiler och alveolerna fylls med exsudat. Det inflammatoriska ödemet och konsolideringen försämrar gasutbytet genom shuntning, vilket ger hypoxemi som inte fullt ut korrigeras av syrgas. Systemisk cytokinfrisättning ger feber, akutfasreaktion och vid uttalad respons vasodilatation, kapillärläckage och sepsisbild.

Vanliga agens

Streptococcus pneumoniae: fortfarande vanligaste bakteriella orsaken och den som oftast ger svår sjukdom och bakteriemi. Typiskt akut insjuknande med hög feber, frossa och lobär konsolidering.
Haemophilus influenzae: vanlig hos patienter med KOL och rökare.
Mycoplasma pneumoniae: drabbar främst yngre, ofta med subakut förlopp, torrhosta, huvudvärk och besvär i flera veckor. Extrapulmonella manifestationer som erythema multiforme, hemolys med köldagglutininer och neurologiska symtom förekommer.
Chlamydophila pneumoniae och Chlamydophila psittaci: den senare vid fågelexponering.
Legionella pneumophila: aerosolsmitta från vattensystem, ofta i samband med resa, hotell, spa eller nyligen driftsatta ventilations- och vattensystem. Ger ofta svår sjukdom, hyponatremi, förhöjda transaminaser, diarré och konfusion.
Luftvägsvirus: influensa A och B, RS-virus, SARS-CoV-2, humant metapneumovirus, parainfluensa och rhinovirus. Virus påvisas hos en stor andel och kan vara enda agens eller bana väg för bakteriell superinfektion, typiskt med pneumokocker eller S. aureus efter influensa.
Staphylococcus aureus: ovanligt men allvarligt, med nekrotiserande förlopp och abscessbildning, oftast efter influensa.
Gramnegativa tarmbakterier och anaerober: vid aspiration, kronisk aspirationsrisk och hos institutionsboende.
Pseudomonas aeruginosa: endast vid strukturell lungsjukdom som bronkiektasier och svår KOL, tidigare kolonisation eller upprepade antibiotikakurer.

Trots omfattande diagnostik förblir etiologin oidentifierad hos en betydande andel, ofta omkring hälften. Den kliniska bilden skiljer inte tillförlitligt mellan typisk och atypisk etiologi hos den enskilda patienten, och den gamla uppdelningen bör därför inte styra behandlingsvalet.

Klinisk bild

Det klassiska insjuknandet omfattar feber, frossa, hosta med purulenta upphostningar, andfåddhet och andningskorrelerad bröstsmärta som tecken på pleuritretning. Vid auskultation hörs rassel över det drabbade området, ibland med bronkiellt andningsljud, nedsatt andningsljud och dämpning vid perkussion. Andningsfrekvensen är ofta förhöjd tidigt, vilket gör den till en av de känsligaste enskilda parametrarna, och den ska alltid mätas och dokumenteras.

Hos äldre kan bilden vara påfallande diskret. Feber kan saknas helt, och de enda symtomen kan vara konfusion, allmän funktionsnedsättning, fall, minskat matintag eller försämrad grundsjukdom, exempelvis dekompenserad hjärtsvikt eller hyperglykemi. En nytillkommen förvirring hos en äldre person ska alltid föranleda övervägande av pneumoni.

Tecken som talar för allvarlig sjukdom är andningsfrekvens över 30 per minut, syrgasmättnad under 90 procent på luft, hypotoni, medvetandepåverkan, cyanos, användning av accessorisk andningsmuskulatur, laktatstegring samt oliguri. Bilateralt eller multilobärt engagemang och pleuravätska pekar också mot svårare förlopp.

Differentialdiagnoser

Akut bronkit: hosta och luftvägssymtom utan infiltrat, utan uttalad allmänpåverkan och oftast utan hög feber. Skiljs från pneumoni framför allt genom frånvaro av fokala auskultationsfynd, låg andningsfrekvens och normal eller lätt förhöjd CRP.
Exacerbation av KOL: ökad dyspné, sputumvolym och purulens utan nytt infiltrat.
Akut hjärtsvikt och lungödem: bilaterala basala rassel, ortopné, halsvenstas, perifera ödem, förhöjt NT-proBNP och röntgenologisk kärlomfördelning med stas. Överlappar ofta med pneumoni, och de två kan förekomma samtidigt.
Lungemboli: plötslig dyspné och pleuritsmärta med hypoxi men ofta utan höga inflammationsparametrar. Lunginfarkt kan dock ge feber, förhöjt CRP och ett perifert infiltrat som liknar pneumoni.
Lungcancer: postobstruktiv pneumoni bakom en central tumör, eller ett infiltrat som inte går i regress. Rökare med långsam resolution eller upprepad pneumoni i samma lob ska utredas vidare.
Tuberkulos: subakut till kroniskt förlopp med viktnedgång, nattsvettningar och apikala förändringar. Ska övervägas vid epidemiologisk risk och vid utebliven behandlingseffekt.
Aspirationspneumonit: kemisk lunginflammation efter aspiration av surt maginnehåll, med snabb symtomdebut och ofta spontan förbättring inom ett par dygn utan antibiotika.
Interstitiella lungsjukdomar och organiserande pneumoni: subakut dyspné och torrhosta, diffusa retikulära förändringar, ingen effekt av antibiotika.
Läkemedelsutlöst pneumonit och strålpneumonit: anamnestiskt samband, exempelvis amiodaron, metotrexat, bleomycin eller immunkontrollpunktshämmare.
Empyem och lungabscess: kan vara både differentialdiagnos och komplikation, och ska misstänkas vid kvarstående feber trots adekvat behandling.

Utredning

Basal utredning

Anamnesen ska omfatta symtomduration, feberförlopp, hostans karaktär, dyspné, bröstsmärta, gastrointestinala symtom, resor de senaste veckorna, exponering för fåglar eller andra djur, kontakt med sjuka i omgivningen, rökning, komorbiditet, immunsuppression samt aktuell och nyligen genomgången antibiotikabehandling.

Statusundersökningen ska alltid innefatta andningsfrekvens, syrgasmättnad, blodtryck, puls, temperatur, medvetandegrad samt lungauskultation och perkussion. Basala prover är blodstatus, CRP, kreatinin, natrium, kalium, leverstatus och glukos. Vid allmänpåverkan tas artärblodgas eller åtminstone venös blodgas med laktat.

Bilddiagnostik

Lungröntgen är standardundersökning och krävs i praktiken för diagnosen vid sjukhusvård. Vid tidigt insjuknande, dehydrering eller neutropeni kan infiltratet saknas initialt och först framträda efter ett par dygn. Datortomografi av thorax är känsligare och används vid diagnostisk osäkerhet, misstanke om komplikation, immunsupprimerade patienter och vid utebliven förbättring. Lungultraljud har hög sensitivitet för perifer konsolidering och pleuravätska och är användbart bedside, särskilt när patienten är svårmobiliserad.

I renodlad öppenvård kan diagnosen ställas kliniskt utan röntgen hos en i övrigt frisk yngre patient med tydliga fokala fynd och lindrig sjukdom, men röntgen bör göras vid oklarhet, allmänpåverkan, hög ålder eller komorbiditet.

Mikrobiologisk diagnostik

Omfattningen av provtagningen anpassas till svårighetsgraden. Vid poliklinisk vård av lindrig pneumoni behövs i regel ingen etiologisk diagnostik, eftersom den sällan ändrar handläggningen.

Vid sjukhusvård tas blododling i två uppsättningar före första antibiotikadosen samt sputumodling om representativt prov kan erhållas. Nasofarynxodling har begränsat värde men kan användas när sputum saknas. PCR för Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae och luftvägsvirus från nasofarynx är av värde vid epidemiologisk misstanke och vid yngre patienter med subakut förlopp. Influensa- och SARS-CoV-2-PCR tas under säsong eftersom svaret påverkar både behandling och vårdhygieniska åtgärder.

Vid svår pneumoni tillkommer urinantigen för pneumokocker och för Legionella pneumophila serogrupp 1, samt PCR för legionella från nedre luftvägssekret, som har högre sensitivitet och även fångar andra serogrupper. Vid intuberade patienter tas trakealsekret eller bronkoalveolärt lavage. Pleuravätska ska tappas och analyseras med odling, pH, glukos och LD vid betydande utgjutning.

Procalcitonin kan i vissa sammanhang stödja beslut om att avstå eller avsluta antibiotika, men värdet i akutskedet är otillräckligt för att ensamt styra behandlingsbeslutet, och ett lågt värde utesluter inte bakteriell pneumoni.

Diagnostiska kriterier

Diagnos

Samhällsförvärvad pneumoni definieras som en akut infektion i lungparenkymet som uppkommit utanför sjukhus eller inom de första 48 timmarna av en vårdepisod. Diagnosen förutsätter kombinationen av akuta nedre luftvägssymtom, kliniska tecken på infektion såsom feber eller förhöjda inflammationsparametrar, samt nytillkommen infiltratförändring på lungröntgen eller datortomografi som inte förklaras bättre av annat. Begreppet vårdrelaterad pneumoni utanför sjukhus har övergivits, eftersom det ledde till onödigt bred antibiotikabehandling utan att förbättra utfallet.

Svårighetsgradering med CRB-65

CRB-65 är det instrument som används i svensk praxis eftersom det inte kräver laboratorievärden och därmed fungerar även i primärvård och prehospitalt. En poäng ges för vart och ett av:

C: konfusion, det vill säga nytillkommen desorientering eller sänkt medvetandegrad.
R: andningsfrekvens 30 per minut eller högre.
B: systoliskt blodtryck under 90 mmHg eller diastoliskt blodtryck 60 mmHg eller lägre.
65: ålder 65 år eller äldre.

Tolkningen är att 0–1 poäng innebär låg risk där poliklinisk behandling oftast är lämplig, 2 poäng innebär medelhög risk som motiverar sjukhusvård, och 3–4 poäng innebär hög risk med behov av noggrann övervakning och ställningstagande till intensivvård. CURB-65 är samma instrument med tillägg av urea över 7 mmol/l. PSI, även kallat Fine-index, är mer omfattande, har bäst validerad förmåga att identifiera lågriskpatienter men är opraktiskt i akut handläggning.

Poängsystemens främsta svaghet är att de underskattar risken hos yngre patienter med allvarlig sjukdom och överskattar den hos äldre men i övrigt opåverkade. Hypoxi ingår inte i CRB-65, vilket är en väsentlig begränsning, och saturation under 92 procent på luft bör i sig väga tungt för inläggning. Även vätske- och nutritionssituation, samsjuklighet, förmåga att ta perorala läkemedel och hemförhållanden ska vägas in.

Kriterier för svår pneumoni

Svår samhällsförvärvad pneumoni definieras av behov av vasopressor eller invasiv ventilation, eller av flera samtidiga minorkriterier som andningsfrekvens 30 per minut eller mer, uttalad hypoxemi, multilobära infiltrat, konfusion, uremi, leukopeni, trombocytopeni, hypotermi och hypotoni som kräver aggressiv vätsketillförsel. Denna gruppering styr vårdnivå, bredd i antibiotikabehandlingen och ställningstagande till kortikosteroider.

Behandling

Tidsaspekt och understödjande behandling

Antibiotika ska ges så snart diagnosen är sannolik, och vid sepsis eller septisk chock inom en timme efter att odlingar tagits. Syrgas titreras till en målmättnad kring 92–96 procent, lägre vid känd koldioxidretention och svår KOL. Vätskebehandling styrs av cirkulatoriskt status. Högflödesgrimma eller noninvasiv ventilation kan minska intubationsbehovet vid hypoxemisk andningssvikt, men får inte fördröja intubation vid utebliven förbättring. Trombosprofylax, tidig mobilisering och andningsgymnastik ingår i vården av inneliggande patienter.

Antibiotikaval

Svensk praxis skiljer sig från nordamerikansk genom smalare empirisk behandling, vilket är möjligt eftersom pneumokockresistensen mot penicillin är låg och makrolidresistensen förhållandevis hög. Nationellt och regionalt vårdprogram bör alltid konsulteras för aktuella doser.

Icke-svår pneumoni i öppenvård: peroralt penicillin V är förstahandsval. Vid penicillinallergi används doxycyklin. Vid stark misstanke om Mycoplasma pneumoniae, exempelvis yngre patient med långdraget förlopp under en pågående epidemi, används doxycyklin eller makrolid.

Pneumoni som kräver sjukhusvård men inte är svår: bensylpenicillin intravenöst är förstahandsval, med övergång till peroral behandling när patienten är feberfri och stabil. Vid KOL eller misstanke om H. influenzae kan cefotaxim eller amoxicillin med klavulansyra övervägas.

Svår pneumoni: bredare betalaktam, exempelvis cefotaxim eller piperacillin-tazobaktam, i kombination med behandling riktad mot Legionella, det vill säga makrolid eller kinolon som levofloxacin eller moxifloxacin. Vid misstänkt Pseudomonas, det vill säga strukturell lungsjukdom eller tidigare odlingsfynd, väljs pseudomonasaktivt medel. Vid misstanke om aspiration ges medel med anaerob täckning.

Influensa: oseltamivir bör ges vid inläggningskrävande influensapneumoni och vid riskgrupper, helst inom 48 timmar men även senare vid svår sjukdom. Antibiotika ges parallellt vid misstanke om bakteriell superinfektion.

Behandlingen smalnas av när odlingssvar föreligger. Vid verifierad pneumokocketiologi övergår man till bensylpenicillin eller penicillin V.

Behandlingstid

Sju dygn är den vanliga behandlingstiden i svensk praxis vid pneumokockpneumoni. Kortare kurer är väl underbyggda: randomiserade data visar att betalaktambehandling kan avslutas efter tre dygn hos patienter som är kliniskt stabila på vårdavdelning, utan sämre utfall. Vid Mycoplasma och Chlamydophila används längre kurer, oftast sju till tio dygn, och vid legionellapneumoni samt vid abscess, empyem eller S. aureus betydligt längre. Stabilitetskriterier för att avsluta eller övergå till peroral behandling är feberfrihet i minst ett dygn, normaliserad andningsfrekvens och hemodynamik, adekvat syrgasmättnad utan syrgastillförsel eller på tidigare nivå, samt fungerande peroralt intag.

Kortikosteroider

Tillägg av hydrokortison till patienter med svår samhällsförvärvad pneumoni som vårdas på intensivvårdsavdelning minskar mortaliteten och behovet av intubation och vasopressorer. Effekten är påvisad hos patienter med uttalad hypoxemi och tydliga tecken på systemisk inflammation. Vid lindrig till måttlig pneumoni saknas motsvarande nytta, och rutinmässig steroidbehandling ska då undvikas. Kortikosteroider bör inte ges vid misstänkt eller påvisad influensa eller vid aspergillos, där de kan försämra utfallet. Hyperglykemi är den vanligaste biverkan.

Komplikationer

Parapneumonisk pleuravätska förekommer hos en betydande andel. Komplicerad utgjutning eller empyem, kännetecknat av pH under 7,2, låg glukoshalt, hög LD eller positiv odling, kräver dränage utöver antibiotika. Lungabscess uppträder framför allt vid aspiration och vid S. aureus. Andra komplikationer är sepsis och septisk chock, ARDS, njursvikt, akut hjärtinfarkt och förmaksflimmer, hyponatremi samt sekundär bakteriemi med metastatiska härdar såsom endokardit, meningit och septisk artrit.

Uppföljning

Utebliven förbättring inom 48–72 timmar ska föranleda omvärdering. De vanligaste förklaringarna är resistent eller ovanligt agens, komplikation i form av empyem eller abscess, felaktig diagnos, exempelvis lungemboli, hjärtsvikt eller malignitet, samt bristande läkemedelsupptag eller följsamhet. Förnyad bilddiagnostik, kompletterande mikrobiologi och infektionskonsult är då aktuellt.

Radiologisk resolution släpar efter den kliniska. Kontrollröntgen rekommenderas inte rutinmässigt hos yngre patienter med okomplicerat förlopp, men bör göras efter sex till åtta veckor hos rökare, patienter över cirka 50 år, vid kvarstående symtom och vid multilobärt engagemang, med syftet att utesluta bakomliggande malignitet. Ett kvarstående infiltrat efter denna tid motiverar datortomografi och ställningstagande till bronkoskopi.

Trötthet, nedsatt kondition och kvarstående hosta i flera veckor efter genomgången pneumoni är vanligt och ska förklaras för patienten. Uppföljningsbesöket bör användas för att åtgärda modifierbara riskfaktorer: rökstopp, optimering av hjärtsvikts-, KOL- och diabetesbehandling, näringsstatus samt bedömning av sväljfunktion och tandstatus vid misstänkt aspiration. Vaccination mot pneumokocker rekommenderas till personer i riskgrupp och till äldre enligt gällande nationella och regionala rekommendationer, och årlig influensavaccination erbjuds samma grupper. Vid upprepade pneumonier i samma lungsegment eller vid tre eller fler pneumonier utreds bakomliggande orsak med datortomografi, bedömning av immunfunktion och ställningstagande till bronkoskopi.

Källor

Metlay JP, Waterer GW, Long AC m.fl. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019. PMID: 31573350
Jones BE, Ramirez JA, Oren E m.fl. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2026. PMID: 40679934
Dequin PF, Meziani F, Quenot JP m.fl. Hydrocortisone in severe community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2023. PMID: 36942789
Dinh A, Ropers J, Duran C m.fl. Discontinuing beta-lactam treatment after 3 days for patients with community-acquired pneumonia in non-critical care wards (PTC): a double-blind, randomised, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2021. PMID: 33773631
Dequin PF, Torres A, Bassetti M m.fl. Severe community-acquired pneumonia: current concepts and controversies. Intensive Care Med 2026. PMID: 41524797
Chaudhuri D, Nei AM, Rochwerg B m.fl. 2024 focused update: guidelines on use of corticosteroids in sepsis, acute respiratory distress syndrome, and community-acquired pneumonia. Crit Care Med 2024. PMID: 38240492
Dinh A, Barbier F, Bedos JP m.fl. Update of guidelines for management of community acquired pneumonia in adults by the French Infectious Disease Society and the French-Speaking Society of Respiratory Diseases. Respir Med Res 2025. PMID: 40037948
Olson G, Davis AM. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. JAMA 2020. PMID: 32027358

Samhällsförvärvad pneumoni