Legionärssjuka: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Legionärssjuka är pneumoni orsakad av bakterier inom släktet Legionella. Sjukdomen utgör i genomsnitt omkring 4,6 procent av samhällsförvärvad pneumoni, men andelen är högre bland intensivvårdskrävande patienter [1]. Smitta sker främst genom inhalation eller aspiration av kontaminerade vattendroppar. Person till person-smitta är mycket ovanlig. Hög ålder, rökning, kronisk lungsjukdom, malignitet, organtransplantation och annan nedsättning av den cellmedierade immuniteten ökar risken [2].

Diagnosen kan inte ställas på klinik eller radiologi. Urinantigentest ger snabbt svar och har mycket hög specificitet, men detekterar huvudsakligen Legionella pneumophila serogrupp 1. Ett negativt urinantigentest utesluter därför inte legionärssjuka. Vid svår pneumoni, immunsuppression, vårdrelaterad pneumoni, epidemiologisk misstanke eller negativt urinantigentest trots kvarstående misstanke ska PCR och odling utföras på sputum, trakealsekret eller bronkoalveolärt lavage. PCR på luftvägsprov har i metaanalys haft sensitivitet omkring 97 procent och specificitet omkring 99 procent [3].

Behandling ska inte invänta provsvar vid svår pneumoni. Förstahandsalternativ är levofloxacin 500 mg två gånger dagligen eller azitromycin 500 mg en gång dagligen, intravenöst initialt vid svår sjukdom. Vid lindrig till måttlig sjukdom kan peroral behandling användas om absorptionen är tillförlitlig. Fluorokinolon och makrolid har sammantaget jämförbar effekt på mortalitet, men underlaget är huvudsakligen observationsstudier [4]. Behandlingstid anpassas efter svårighetsgrad och värdfaktorer. Okomplicerad sjukdom behandlas vanligen i 7 till 10 dagar. Vid svår pneumoni, immunsuppression, lungabscess eller extrapulmonell infektion behövs ofta minst 10 till 14 dagar, ibland 21 dagar eller längre [5]. Fördröjd adekvat behandling är förenad med sämre prognos [6].

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Legionellos omfattar infektioner orsakade av Legionella. Två huvudsakliga kliniska syndrom förekommer:

• Legionärssjuka: pneumoni med systemisk inflammation, ibland med akut respiratorisk svikt och multiorgansvikt.
• Pontiacfeber: självläkande febersjukdom utan pneumoni. Antibiotika behövs normalt inte.

Denna artikel behandlar legionärssjuka hos vuxna. Extrapulmonell legionellos berörs endast när den påverkar diagnostik, behandling eller uppföljning.

Över 60 Legionella-arter har beskrivits. L. pneumophila orsakar 80 till 90 procent av diagnostiserade fall i Europa och Nordamerika, främst serogrupp 1. I Australien och Nya Zeeland är jordassocierad L. longbeachae betydligt vanligare [2]. Den observerade dominansen av serogrupp 1 påverkas sannolikt av att urinantigentest är den mest använda diagnostiska metoden. En kartläggande översikt visade att bred nukleinsyrabaserad diagnostik identifierar fler andra serogrupper och arter än diagnostik som huvudsakligen bygger på urinantigen [7].

Smittvägar och inkubationstid

Legionella förekommer i naturliga vattenmiljöer men kan föröka sig i byggnaders vattensystem, särskilt i biofilm och vid gynnsamma temperaturer. Exponering kan ske från exempelvis duschar, bubbelpooler, kyltorn, befuktningsutrustning och vårdinrättningars tappvattensystem. Aspiration av kontaminerat vatten är en möjlig smittväg, särskilt hos inneliggande patienter med sväljningssvårigheter. L. longbeachae har kopplats till planteringsjord och kompost.

Inkubationstiden är vanligen 2 till 10 dagar, men längre intervall förekommer. Vid ett välundersökt utbrott var medianen 7 dagar och intervallet 1 till 18 dagar [8]. En relevant resa eller vattenexponering mer än 10 dagar före insjuknandet utesluter således inte sjukdomen.

Person till person-smitta har bara dokumenterats i ytterst sällsynta fall. Vanlig isolering för att förhindra kontaktsmitta eller droppsmitta behövs därför inte enbart på grund av legionärssjuka.

Förekomst och riskgrupper

I en global metaanalys av 219 observationsstudier utgjorde Legionella i genomsnitt 4,6 procent av samhällsförvärvad pneumoni. Den beräknade incidensen var 2,8 fall per 100 000 invånare och år, men heterogeniteten mellan studier och regioner var stor [1]. Sjukdomen är sannolikt underdiagnostiserad, eftersom provtagning ofta begränsas till svårt sjuka patienter och urinantigentestet missar andra arter och serogrupper.

Incidensen har ökat i flera länder. Möjliga förklaringar är en åldrande och mer immunsupprimerad befolkning, förändrat klimat, större användning av komplexa vattensystem, ökad diagnostik och förbättrad rapportering [5].

Viktiga riskfaktorer är:

• ålder över 50 år
• manligt kön
• pågående eller tidigare tobaksrökning
• kronisk lungsjukdom
• hög alkoholkonsumtion
• diabetes mellitus och kronisk njursjukdom
• malignitet
• behandling med systemiska glukokortikoider eller TNF-hämmare
• hematopoetisk stamcellstransplantation eller organtransplantation
• annan nedsättning av den cellmedierade immuniteten.

Hos transplantationspatienter är andra arter än L. pneumophila serogrupp 1 relativt vanliga. I en 15-årig serie utgjorde andra arter hälften av fallen, framför allt L. micdadei. Mortaliteten var hög och urinantigentestet kunde inte identifiera dessa infektioner [9].

Prognostisk betydelse

Omkring 20 till 30 procent av sjukhusvårdade patienter med legionärssjuka behöver intensivvård. Rapporterad total mortalitet är vanligen 4 till 18 procent, men kan närma sig 40 procent vid intensivvård, vårdrelaterad smitta eller uttalad immunsuppression [2,5].

Ogynnsamma prognostiska faktorer omfattar:

• hög ålder och betydande samsjuklighet
• immunsuppression eller malignitet
• bilateral eller multilobär pneumoni
• svår hypoxemi eller behov av invasiv ventilation
• septisk chock
• akut njurskada
• rhabdomyolys
• höga sjukdomsgradspoäng, exempelvis SOFA eller SAPS II
• vårdrelaterad infektion
• fördröjd behandling med ett antibiotikum aktivt mot Legionella.

I en utbrottskohort var total mortalitet 13 procent och intensivvårdsmortalitet 36 procent. Behandling inom 24 timmar efter sjukhusankomst var förknippad med högre överlevnad utan intensivvård än senare behandling, 78 respektive 54 procent [8].

Patofysiologi

Legionella är en fakultativt intracellulär gramnegativ bakterie. Efter inhalation når bakterien de distala luftvägarna och tas upp av alveolära makrofager. Genom ett typ IV-sekretionssystem modifierar den fagosomens mognad och skapar en intracellulär nisch där den kan föröka sig. Detta förklarar två kliniskt viktiga förhållanden:

1. Effektiv behandling kräver antibiotika med god intracellulär penetration, framför allt makrolider eller fluorokinoloner.
2. Prov från nedre luftvägar har högre diagnostiskt värde än nasofarynxprov.

Den cellmedierade immuniteten är central för infektionskontrollen. Systemiska glukokortikoider, hematologisk malignitet, transplantation och andra tillstånd med nedsatt T-cellsfunktion ökar därför risken för disseminerad, kaviterande eller långdragen sjukdom.

Lungskadan orsakas både av bakteriell förökning och av ett kraftigt inflammatoriskt svar. Histologiskt ses omfattande intraalveolärt exsudat med makrofager, neutrofiler, fibrin och ibland nekros. Vid svår sjukdom kan detta utvecklas till akut respiratoriskt distressyndrom, ARDS, septisk chock, rhabdomyolys och akut njurskada [2].

Klinisk bild

Symtom och statusfynd

Legionärssjuka kan börja subakut med feber, sjukdomskänsla, huvudvärk och muskelvärk och därefter övergå i pneumoni. Vanliga manifestationer är:

• hög feber, ofta över 39 °C
• torrhosta eller sparsamt produktiv hosta
• dyspné och hypoxemi
• pleuritisk bröstsmärta
• diarré, illamående eller buksmärta
• förvirring, letargi eller huvudvärk
• relativ bradykardi i förhållande till feber, men detta fynd är varken känsligt eller specifikt.

Ingen enskild manifestation skiljer säkert legionärssjuka från annan bakteriell pneumoni. Kombinationen av pneumoni, hög feber, gastrointestinala symtom, neurologisk påverkan, hyponatremi och njurpåverkan bör däremot öka misstanken.

Äldre och immunsupprimerade patienter kan sakna hög feber och typiska luftvägssymtom. Hos transplantationspatienter kan radiologin efterlikna mögelinfektion, nocardios eller annan opportunistisk infektion [9].

Laboratoriefynd

Vanliga men ospecifika fynd är:

• leukocytos med lymfopeni
• högt CRP och ferritin
• hyponatremi
• förhöjt laktatdehydrogenas
• trombocytopeni vid svår sjukdom
• förhöjda transaminaser
• förhöjt kreatinin
• hematuri och proteinuri
• förhöjt kreatinkinas vid rhabdomyolys
• hypofosfatemi.

Kreatinkinas bör analyseras vid uttalad myalgi, mörk urin, akut njurskada eller annan misstanke om rhabdomyolys.

En validerad klinisk poängmodell tilldelar en poäng vardera för temperatur över 39,4 °C, torrhosta, natrium under 133 mmol/L, laktatdehydrogenas över 225 U/L, CRP över 187 mg/L och trombocyter under 171 x 10^9/L. Fyra eller fler poäng gav sensitivitet 58,8 procent och specificitet 93,1 procent i en multicenterstudie [10]. Modellen kan stödja beslut om provtagning men får inte ersätta mikrobiologisk diagnostik eller styra bort empirisk behandling hos svårt sjuka patienter. I en annan validering hade färre än två kriterier ett negativt prediktivt värde på 99 procent, men prevalensen av legionärssjuka var låg [11].

Radiologi

Lungröntgen visar vanligen fokal eller fläckvis konsolidering, men infiltraten kan snabbt bli multilobära eller bilaterala. Pleuravätska förekommer. Datortomografi kan visa större konsolideringar än vad lungröntgen antyder, ofta med omgivande ground glass-förändringar. Fynden är inte specifika för legionärssjuka [12].

Radiologisk försämring under de första behandlingsdagarna kan förekomma trots klinisk förbättring. I en utbrottskohort progredierade infiltraten hos 40 procent inom 24 till 48 timmar utan att detta i sig förutsade död eller intensivvårdsbehov [8]. Antibiotika ska därför inte bytas enbart på grund av tidig radiologisk progress om patientens syresättning, cirkulation och inflammatoriska förlopp förbättras.

Kavitering och lungabscess är ovanliga och bör föranleda utredning av:

• immunsuppression
• bakteriell saminfektion, inklusive anaerober
• tuberkulos eller icke-tuberkulösa mykobakterier
• nocardios
• invasiv mögelinfektion
• septiska embolier
• malignitet.

Extrapulmonella komplikationer

Systemisk påverkan beror oftast på svår pneumoni och sepsis. Mer sällsynt förekommer direkt extrapulmonell infektion, särskilt hos immunsupprimerade patienter. Rapporterade manifestationer omfattar myokardit, perikardit, endokardit, encefalit, hjärnabscess, artrit, cellulit, pankreatit och infektion i mjukdel eller protesmaterial [2].

Utredning och diagnostik

När ska legionärssjuka misstänkas och provtas?

Provtagning bör göras vid:

• svår samhällsförvärvad pneumoni
• intensivvårdsbehov
• pneumoni med septisk chock eller behov av mekanisk ventilation
• nylig resa med hotellövernattning
• känt eller misstänkt utbrott
• pneumoni efter exponering för bubbelpool, kyltorn eller problem i vattensystem
• vårdrelaterad pneumoni där vattenexponering är möjlig
• immunsuppression eller transplantation
• utebliven effekt av betalaktamantibiotika
• kombinationen pneumoni, diarré, förvirring, hyponatremi, njurskada eller rhabdomyolys.

Internationella riktlinjer rekommenderar rutinmässigt urinantigentest främst vid svår samhällsförvärvad pneumoni, epidemiologisk koppling eller nylig resa [13]. En alltför snäv provtagningsstrategi missar dock lindrigare fall och infektioner orsakade av andra arter eller serogrupper.

I Sverige är legionellainfektion anmälningspliktig enligt gällande smittskyddsrutiner. Misstänkt vårdrelaterat fall, reserelaterat fall eller kluster ska snabbt kommuniceras med vårdhygien och smittskyddsenhet. Mikrobiologiskt isolat är värdefullt för jämförelse med miljöprov.

Initial utredning

Utredningen omfattar:

• pulsoximetri och vid behov arteriell blodgas
• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• natrium, kalium, kreatinin, urea och leverstatus
• kreatinkinas vid misstanke om rhabdomyolys
• laktat vid sepsis eller cirkulatorisk påverkan
• blododling före antibiotika om detta inte fördröjer behandlingen
• lungröntgen
• urinantigentest för L. pneumophila serogrupp 1
• PCR och odling från nedre luftvägar när indikation föreligger.

Vid svår pneumoni ska även annan relevant etiologisk diagnostik utföras, exempelvis pneumokockantigen i urin, luftvägs-PCR och odling från respiratoriskt prov. Legionelladiagnostik utesluter inte samtidig infektion.

Diagnostiska metoder

Urinantigentest

Antigen kan påvisas redan 1 till 3 dagar efter symtomdebut och kan kvarstå i veckor eller månader. Specificiteten är nära 100 procent, medan sensitiviteten för serogrupp 1 vanligen ligger omkring 70 till 90 procent. Sensitiviteten är högre vid svår än vid lindrig sjukdom [2,5].

Ett positivt test i rätt kliniskt sammanhang bekräftar i praktiken diagnosen, men ett oväntat positivt resultat kan behöva verifieras med laboratoriet. Kvarstående antigenutsöndring kan ge positivt resultat efter en tidigare infektion, särskilt hos immunsupprimerade patienter.

Ett negativt urinantigentest ska inte användas för att avbryta aktiv behandling hos en svårt sjuk patient när misstanken kvarstår. Detta är särskilt viktigt vid immunsuppression, vårdrelaterad pneumoni, exponering för jord eller kompost och epidemiologi som talar för annan art än L. pneumophila serogrupp 1.

PCR

PCR ska utföras på prov från nedre luftvägar. I en systematisk översikt var sammanvägd sensitivitet 97,4 procent och specificitet 98,6 procent. PCR identifierade 18 till 30 procent fler fall än urinantigentest [3]. En annan systematisk översikt fann lägre sammanvägd sensitivitet, 83 procent, när PCR jämfördes med odling i studier med varierande metoder, vilket illustrerar betydelsen av analysplattform och referensstandard [14].

I en italiensk studie ökade tillägg av realtids-PCR antalet diagnostiserade fall med 18,2 procent. Sex av de ytterligare fallen orsakades av andra serogrupper än serogrupp 1 [15].

PCR bör därför särskilt begäras:

• vid svår pneumoni
• vid negativt urinantigentest och kvarstående misstanke
• hos immunsupprimerade patienter
• vid vårdrelaterad infektion
• vid misstanke om L. longbeachae eller annan icke-serogrupp 1-infektion
• vid utbrottsutredning.

Odling

Odling kräver särskilt medium, vanligen buffered charcoal yeast extract, BCYE. Vanliga sputumodlingar detekterar inte tillförlitligt Legionella. Laboratoriet måste därför informeras om misstanken.

Odling bör tas före antibiotika när det är möjligt, men provtagning får inte fördröja behandlingsstart. Positiv odling möjliggör artbestämning, serogruppering, helgenomsekvensering och jämförelse med miljöisolat. Detta är särskilt viktigt vid misstänkt utbrott, resa eller vårdrelaterad smitta.

Bronkoskopi och annan invasiv diagnostik

Bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage övervägs när:

• patienten är intuberad eller har svår progressiv pneumoni
• sputum inte kan erhållas
• urinantigentestet är negativt trots stark misstanke
• immunsuppression medför bred differentialdiagnostik
• kavitering, abscess eller opportunistisk infektion misstänks
• patienten inte förbättras under adekvat behandling.

Vid misstänkt extrapulmonell legionellos kan PCR och odling utföras på vävnad, ledvätska, pleuravätska eller annat material från det infekterade området.

Praktiskt diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Vuxen med radiologiskt verifierad<br>pneumoni"] --> B["Bedöm svårighetsgrad,<br>riskfaktorer och exponering"]
B --> C["Svår pneumoni, immunsuppression,<br>resa, utbrott eller vattenexponering"]
C -->|"Ja"| D["Ta urinantigen samt PCR och odling<br>från nedre luftvägar"]
C -->|"Nej"| E["Överväg urinantigen och PCR vid<br>kliniska stödjande fynd"]
D --> F["Starta omedelbart behandling<br>aktiv mot Legionella"]
E --> G["Positivt test eller kvarstående<br>stark misstanke"]
G -->|"Ja"| F
G -->|"Nej"| H["Fortsätt utredning och behandla<br>annan sannolik pneumonietiologi"]
F --> I["Utvärdera efter 48 till 72 timmar:<br>syresättning, cirkulation och komplikationer"]
I --> J["Otillräcklig förbättring"]
J -->|"Ja"| K["Kontrollera diagnos, absorption,<br>abscess, empyem och saminfektion"]
J -->|"Nej"| L["Övergå till peroral behandling<br>när kliniskt stabil"]

Differentialdiagnoser

Legionärssjuka kan inte säkert skiljas kliniskt från annan pneumoni. Differentialdiagnostiken ska anpassas efter epidemiologi, immunstatus och radiologiskt mönster.

Vid kavitering ska även stafylokockpneumoni, gramnegativ nekrotiserande pneumoni, anaerob lungabscess och septiska lungembolier övervägas. I en systematisk översikt av kaviterande legionärssjuka hade 44 procent en påvisad saminfektion, och många patienter var immunsupprimerade [16].

Behandling

Omedelbar handläggning

Vid svår samhällsförvärvad pneumoni ska empirisk behandling alltid innehålla ett preparat aktivt mot Legionella. Behandlingen ska ges så snart som möjligt och får inte invänta urinantigen, PCR eller odlingssvar.

Parallellt behandlas hypoxemi, sepsis, chock, akut njurskada och elektrolytrubbningar enligt etablerade principer. Följ urinproduktion och kreatinkinas vid rhabdomyolys. Dosjustera antibiotika efter njurfunktion och dialysmodalitet.

Fördröjning har i flera observationsstudier varit förenad med sämre utfall. I en äldre kohort var medianfördröjningen från pneumonidebut till aktiv behandling 6 dagar bland överlevande och 11 dagar bland avlidna [6]. Bland intensivvårdspatienter var fluorokinolon inom 8 timmar efter intensivvårdsankomst associerat med lägre mortalitet, men studien var retrospektiv och omfattade endast 43 patienter [17].

Antibiotikaval

Förstahandsalternativ är:

• levofloxacin
• azitromycin.

Moxifloxacin är ett alternativ när levofloxacin eller azitromycin inte är lämpligt. Azitromycin föredras framför erytromycin på grund av bättre farmakokinetik, färre gastrointestinala biverkningar och färre interaktioner. Betalaktamantibiotika saknar kliniskt tillräcklig effekt eftersom bakterien förökar sig intracellulärt.

Doserna avser vuxna med normal organfunktion. Lokal produktinformation och njurdoseringsstöd ska följas.

I en metaanalys av 21 studier och 3 525 patienter var mortaliteten 6,9 procent med fluorokinolon och 7,4 procent med makrolid. Skillnaden var inte statistiskt signifikant, och inte heller klinisk utläkning, tid till feberfrihet, vårdtid eller komplikationer skilde sig [4]. En annan metaanalys fann lägre sammanvägd mortalitet och kortare vårdtid med fluorokinolon, men i analyser som specifikt jämförde levofloxacin med azitromycin eller klaritromycin kvarstod ingen säker mortalitetsskillnad [18]. Skillnaderna mellan analyserna och dominansen av observationsdata innebär att båda klasserna är rimliga förstahandsalternativ.

Fluorokinolon kan prioriteras vid:

• intensivvårdskrävande sjukdom
• uttalad immunsuppression
• misstänkt gastrointestinal malabsorption
• samtidig CNS-infektion
• olämplighet för makrolid på grund av interaktioner.

Azitromycin kan prioriteras när fluorokinolonernas risker bedöms väga tyngre, exempelvis vid tidigare allvarlig fluorokinolonbiverkan, uttalad tendinopati eller särskild risk för aortakomplikation. Båda läkemedelsgrupperna kan förlänga QT-tiden. Kombinationen ökar denna risk.

Monoterapi eller kombinationsbehandling

Monoterapi med levofloxacin eller azitromycin är standard vid okomplicerad legionärssjuka. Det saknas randomiserade studier som visar att kombination av fluorokinolon och makrolid förbättrar överlevnaden.

Kombinationsbehandling kan efter infektionsspecialistbedömning övervägas vid:

• septisk chock och mycket svår pneumoni
• uttalad immunsuppression
• progress trots säkerställd adekvat exponering för monoterapi
• extrapulmonell eller disseminerad infektion.

Om kombination används bör den omprövas dagligen. Kontrollera QT-tid, elektrolyter, leverstatus och läkemedelsinteraktioner. Rifampicin ska inte rutinmässigt läggas till. Kliniska studier har inte visat säker tilläggsnytta, medan levertoxicitet och omfattande interaktioner är betydande [5]. Rifampicin ska inte användas som monoterapi eftersom resistens snabbt kan selekteras.

Klinisk antibiotikaresistens hos L. pneumophila förefaller fortfarande ovanlig, men laboratoriemetoder och brytpunkter är otillräckligt standardiserade. En systematisk översikt fann rapporter om minskad känslighet, men sambandet mellan MIC och kliniskt utfall är oklart [19]. Resistensbestämning används därför främst vid särskilda fall och i referenslaboratorium.

Behandlingstid

Optimal behandlingstid har inte fastställts i randomiserade studier specifikt för legionärssjuka. Behandlingen ska fortsätta tills patienten är kliniskt stabil och feberfri i minst 48 timmar. Följande intervall är praktiskt användbara:

För immunsupprimerade patienter anges ofta 21 dagar med levofloxacin eller minst 10 dagar med azitromycin, men rekommendationerna bygger på begränsade data [5].

Intravenös och peroral behandling

Intravenös behandling bör ges initialt vid:

• septisk chock
• svår hypoxemi eller mekanisk ventilation
• ileus, kräkningar eller osäker absorption
• nedsatt medvetandegrad
• mycket svår immunsuppression
• extrapulmonell infektion.

Övergång till peroral behandling kan göras när patienten är hemodynamiskt stabil utan vasopressor, syresättningen förbättras, mag-tarmfunktionen är tillförlitlig och perorala läkemedel kan tas. Levofloxacin och moxifloxacin har mycket hög peroral biotillgänglighet, vilket möjliggör tidig övergång utan dosändring.

Svår legionärssjuka

Intensivvårdsbedömning ska göras vid tilltagande syrgasbehov, PaO2/FiO2 under 250, multilobära infiltrat, förvirring, hypotension, stigande laktat, oliguri eller snabbt progredierande organsvikt.

Komplikationer som kräver aktiv behandling är:

• ARDS
• septisk chock
• akut njurskada
• rhabdomyolys
• disseminerad intravasal koagulation
• myokardit eller arytmi.

Lungprotektiv ventilation och konservativ vätskestrategi efter initial sepsisresuscitering används vid ARDS. Tidig kontakt med ECMO-centrum bör övervägas vid refraktär hypoxemi trots optimal konventionell behandling. I en multicenterkohort av 110 intensivvårdspatienter behövde 89 procent invasiv ventilation och 40 procent ECMO. Trots större organsvikt var 28-dagarsmortaliteten 25 procent med ECMO och 21 procent utan ECMO, men den retrospektiva jämförelsen kan inte fastställa behandlingseffekt [20].

Kortikosteroider

Kortikosteroider ska inte ges rutinmässigt specifikt för legionärssjuka. Det finns stöd för kortikosteroider i vissa populationer med svår samhällsförvärvad pneumoni, men antalet mikrobiologiskt verifierade legionellafall i dessa studier är för litet för en patogenspecifik slutsats [2]. Tidigare steroidbehandling är dessutom en riskfaktor för svår och kaviterande legionärssjuka.

Kortikosteroider kan ändå vara indicerade av andra skäl, exempelvis refraktär septisk chock, samtidig exacerbation av obstruktiv lungsjukdom eller annan etablerad indikation. En mindre randomiserad studie av svår samhällsförvärvad pneumoni visade snabbare förbättring av syresättning och feber men ingen mortalitetsskillnad, och resultaten kan inte direkt överföras till legionärssjuka [21].

Utebliven förbättring

Klinisk förbättring kan dröja 3 till 5 dagar och ibland längre vid svår sjukdom. Vid försämring eller utebliven tydlig förbättring efter 48 till 72 timmar ska följande bedömas:

• gavs aktiv behandling från början?
• är dos och exponering tillräcklig?
• föreligger malabsorption eller läkemedelsinteraktion?
• är diagnosen korrekt?
• finns bakteriell, viral eller fungal saminfektion?
• har empyem, abscess, lungemboli eller ARDS utvecklats?
• föreligger extrapulmonell infektion?
• är patienten immunsupprimerad med annan opportunistisk infektion?

Radiologisk progress ensam är inte behandlingssvikt. Klinisk försämring, kvarstående bakteriemi från annan patogen, ökande syrgasbehov eller tilltagande organsvikt kräver däremot omedelbar förnyad utredning.

Kavitering, abscess och empyem

Kaviterande legionärssjuka ses främst vid glukokortikoidbehandling, hematologisk malignitet eller annan nedsatt cellmedierad immunitet. Bronkoskopi och bred mikrobiologisk diagnostik bör utföras. Anaerob täckning kan behövas om lungabscess eller aspiration misstänks, eftersom saminfektion är vanlig i rapporterade fall.

En systematisk översikt av 29 publicerade fall fann att 59 procent behövde pleuradränage, 22 procent kirurgi och medianbehandlingstiden var 42 dagar. Evidensen var dock mycket låg och dominerades av fallrapporter [16]. Dränera empyem och överväg dränage av stor, välavgränsad abscess vid otillräcklig respons.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Före utskrivning bör följande vara uppfyllt:

• stabil cirkulation
• förbättrad eller stabil syresättning
• förmåga att äta och ta perorala läkemedel
• regress av feber och systemisk inflammation
• plan för återstående antibiotikabehandling
• kontroll av njurfunktion, leverstatus och elektrolyter
• planerad uppföljning av rhabdomyolys eller annan organsvikt.

Trötthet, nedsatt fysisk prestationsförmåga, hosta och andfåddhet kan kvarstå i veckor. Efter svår intensivvårdskrävande sjukdom behövs rehabilitering och bedömning av intensivvårdsrelaterad muskelsvaghet, kognitiv påverkan och psykiska symtom.

Radiologisk kontroll

Radiologisk utläkning är långsammare än den kliniska. Kontrollröntgen efter ungefär 6 till 8 veckor är rimlig vid:

• ålder över 50 år
• rökning
• kvarstående symtom
• multilobär eller atypisk infiltratbild
• kavitering eller abscess
• immunsuppression
• misstanke om bakomliggande malignitet.

Datortomografi används vid kvarstående fokal förändring, kavitering, hemoptys eller otillräcklig klinisk återhämtning.

Mikrobiologisk uppföljning

Kontroll av urinantigen rekommenderas inte eftersom antigen kan kvarstå länge efter utläkt infektion. Rutinmässig kontroll-PCR är inte heller nödvändig hos kliniskt förbättrade patienter, eftersom bakteriellt DNA kan kvarstå. Upprepad PCR och odling kan däremot övervägas vid uttalad immunsuppression, långsamt svar, abscess eller misstänkt recidiv.

Smittskydd och prevention

Ett verifierat fall ska leda till strukturerad exponeringsanamnes med frågor om:

• resor och hotellövernattningar
• sjukhus eller särskilt boende
• bubbelpooler och spaanläggningar
• arbetsplats med aerosolerande vattensystem
• renovering eller avbrott i vattendistribution
• hantering av planteringsjord och kompost.

Vid misstänkt vårdrelaterat fall eller kluster ska vårdhygien och smittskydd kontaktas omedelbart. Klinisk odling bör eftersträvas eftersom jämförelse mellan patientisolat och miljöisolat kan identifiera smittkällan. Miljöprovtagning och tekniska åtgärder ska planeras tillsammans med ansvariga smittskydds-, vårdhygien- och miljöfunktioner, inte som en fristående klinisk åtgärd.

Prognos

De flesta immunkompetenta patienter återhämtar sig vid tidigt insatt aktiv behandling. Prognosen försämras av vårdrelaterad smitta, immunsuppression, fördröjd behandling, septisk chock, avancerad respiratorisk svikt och akut njurskada. Transplantationsserier visar varierande mortalitet, från 14 procent i en mindre kohort till omkring en tredjedel i serier med fler infektioner orsakade av andra Legionella-arter [9,22].

Tidigt adekvat antibiotikaval, aktiv diagnostik med mer än en metod vid svår sjukdom och snabb behandling av organsvikt är de viktigaste påverkbara prognostiska faktorerna.

Källor

1. Graham FF m.fl. Global Perspective of Legionella Infection in Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 35162928
2. Rello J m.fl. Severe Legionnaires' disease. Annals of Intensive Care 2024. PMID: 38565811
3. Avni T m.fl. Diagnostic Accuracy of PCR Alone and Compared to Urinary Antigen Testing for Detection of Legionella spp.: a Systematic Review. Journal of Clinical Microbiology 2016. PMID: 26659202
4. Jasper AS m.fl. Are Fluoroquinolones or Macrolides Better for Treating Legionella Pneumonia? A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 32296816
5. Viasus D m.fl. Legionnaires' Disease: Update on Diagnosis and Treatment. Infectious Diseases and Therapy 2022. PMID: 35505000
6. Heath CH m.fl. Delay in appropriate therapy of Legionella pneumonia associated with increased mortality. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 1996. PMID: 8781878
7. Ha R m.fl. The Adequacy of Current Legionnaires' Disease Diagnostic Practices in Capturing the Epidemiology of Clinically Relevant Legionella: A Scoping Review. Pathogens 2024. PMID: 39452728
8. Lettinga KD m.fl. Legionnaires' disease at a Dutch flower show: prognostic factors and impact of therapy. Emerging Infectious Diseases 2002. PMID: 12498662
9. Sivagnanam S m.fl. Legionnaires' disease in transplant recipients: A 15-year retrospective study in a tertiary referral center. Transplant Infectious Disease 2017. PMID: 28696077
10. Beekman RRAL m.fl. Validating a clinical prediction score for Legionella-related community acquired pneumonia. BMC Infectious Diseases 2022. PMID: 35534798
11. Haubitz S m.fl. Ruling out Legionella in community-acquired pneumonia. American Journal of Medicine 2014. PMID: 24813862
12. Mittal S m.fl. Thoracic Imaging Features of Legionnaire's Disease. Infectious Disease Clinics of North America 2017. PMID: 28159175
13. Metlay JP m.fl. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019. PMID: 31573350
14. Cristovam E m.fl. Accuracy of diagnostic tests for Legionnaires' disease: a systematic review. Journal of Medical Microbiology 2017. PMID: 28463665
15. Ricci ML m.fl. Improvement of Legionnaires' disease diagnosis using real-time PCR assay: a retrospective analysis, Italy, 2010 to 2015. Eurosurveillance 2018. PMID: 30563592
16. Moretti M m.fl. Therapeutical strategies in cavitary legionnaires' disease, two cases from the field and a systematic review. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2023. PMID: 38031167
17. Gacouin A m.fl. Severe pneumonia due to Legionella pneumophila: prognostic factors, impact of delayed appropriate antimicrobial therapy. Intensive Care Medicine 2002. PMID: 12107671
18. Kato H m.fl. Meta-analysis of fluoroquinolones versus macrolides for treatment of legionella pneumonia. Journal of Infection and Chemotherapy 2021. PMID: 33268272
19. Pappa O m.fl. Antibiotic Resistance of Legionella pneumophila in Clinical and Water Isolates: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health 2020. PMID: 32796666
20. Hauffe T m.fl. Demographics and outcome of Legionella pneumonia in the intensive care unit: a retrospective multicenter cohort study. Critical Care 2025. PMID: 40835943
21. Fernández-Serrano S m.fl. Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Critical Care 2011. PMID: 21406101
22. Gudiol C m.fl. Clinical features and outcomes of Legionnaires' disease in solid organ transplant recipients. Transplant Infectious Disease 2009. PMID: 18713136