Pneumoni hos barn: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Pneumoni hos barn är i första hand en klinisk diagnos. Feber, hosta, takypné, ökat andningsarbete, hypoxemi och fokala lungfynd stärker misstanken, men inget enskilt fynd kan säkert skilja bakteriell från viral pneumoni. Hos yngre barn dominerar virus, medan Streptococcus pneumoniae är den viktigaste typiska bakterien och Mycoplasma pneumoniae blir vanligare från skolåldern [1,2].

Pulsoximetri ska utföras vid misstänkt pneumoni om barnet är allmänpåverkat eller har tecken på andningspåverkan. Lungröntgen, inflammationsprover och mikrobiologisk diagnostik behövs inte rutinmässigt vid lindrig pneumoni som behandlas i öppenvård. Bilddiagnostik är motiverad vid diagnostisk osäkerhet, hypoxemi, uttalad sjukdom, utebliven förbättring eller misstänkt komplikation. Lungultraljud är särskilt användbart för att påvisa och karakterisera pleuravätska [3,4].

Barn med sannolik viral pneumoni, gott allmäntillstånd, normal syresättning och säker uppföljning kan ofta observeras utan antibiotika. Vid misstänkt bakteriell samhällsförvärvad pneumoni är peroralt amoxicillin förstahandsval. För okomplicerad pneumoni räcker vanligen 5 dagars behandling om barnet förbättras kliniskt [5-7]. Makrolid ska inte läggas till rutinmässigt, utan reserveras för stark misstanke om eller verifierad atypisk pneumoni.

Sjukhusvård behövs vid hypoxemi, betydande andningsarbete, cirkulationspåverkan, oförmåga att dricka eller ta läkemedel, snabb försämring, komplicerad pneumoni eller betydande riskfaktorer. Utebliven förbättring inom 48 till 72 timmar ska leda till ny bedömning av diagnos, följsamhet, antibiotikaval och komplikationer. Parapneumonisk effusion, empyem, lungabscess och nekrotiserande pneumoni kräver barnmedicinsk specialistvård.

Avgränsning

Artikeln avser samhällsförvärvad pneumoni hos barn efter neonatalperioden, i första hand tidigare friska barn i svensk öppenvård, akutmottagning och slutenvård. Neonatal pneumoni, ventilatorassocierad pneumoni och pneumoni hos barn med grav immunbrist, cystisk fibros, trakeostomi eller avancerad kronisk lungsjukdom kräver särskilda handläggningsprogram och behandlas inte fullständigt här.

Bakgrund och epidemiologi

Samhällsförvärvad pneumoni definieras som akut infektion i lungparenkymet som har förvärvats utanför sjukhus eller annan vårdinrättning. Diagnosen omfattar ett heterogent spektrum från lindrig virusorsakad nedre luftvägsinfektion till invasiv bakterieinfektion med sepsis, empyem eller lungnekros.

Införandet av vaccination mot Haemophilus influenzae typ b och pneumokocker har kraftigt minskat invasiv sjukdom och sjukhuskrävande bakteriell pneumoni. Samtidigt har molekylär diagnostik visat att virus är betydligt vanligare än vad äldre etiologiska studier antydde [1].

I en prospektiv amerikansk multicenterstudie av 2 358 barn med radiologiskt verifierad och sjukhuskrävande pneumoni påvisades minst ett virus hos 66 procent, bakterier hos 8 procent och samtidig virus- och bakteriedetektion hos 7 procent. RSV påvisades hos 28 procent, rhinovirus hos 27 procent och humant metapneumovirus hos 13 procent. M. pneumoniae påvisades hos 8 procent och pneumokocker hos 4 procent. Incidensen av sjukhuskrävande pneumoni var 15,7 per 10 000 barn och år, men 62,2 per 10 000 bland barn yngre än 2 år [2].

Detektion är inte liktydigt med kausalitet. Rhinovirus, pneumokocker och M. pneumoniae kan förekomma i övre luftvägarna utan att orsaka pneumoni. Blandning av virus och bakterier är dessutom vanlig, särskilt vid svår sjukdom.

Etiologi efter ålder och kliniskt sammanhang

I låg- och medelinkomstländer är bakterier, tuberkulos, hiv och undernäring viktigare som orsaker till svår och dödlig pneumoni. Även där dominerar virus vid lindrigare sjukdom, medan pneumokocker och S. aureus är överrepresenterade vid svår pneumoni och empyem [8]. Resultat från dessa miljöer kan därför inte direkt överföras till fullt vaccinerade barn i Sverige.

Klinisk bild

Anamnes

Efterfråga:

• symtomduration och tidsförlopp
• feber, hosta, dyspné, bröstsmärta och buksmärta
• mat- och vätskeintag samt urinproduktion
• apné, cyanos, slöhet eller irritabilitet
• föregående influensaliknande sjukdom
• antibiotikabehandling och kliniskt svar
• vaccinationsstatus
• astma, hjärt- eller lungsjukdom, neurologisk sjukdom och immunbrist
• aspirationsrisk eller misstänkt främmande kropp
• sjukhusvistelse, resa, djurkontakt och tuberkulosexponering
• återkommande pneumonier och om de har drabbat samma lunglob.

Hos små barn kan pneumoni ge ospecifika symtom såsom matningssvårigheter, kräkningar, irritabilitet eller slöhet. Buksmärta kan vara det dominerande symtomet vid basal pneumoni. Äldre barn kan ange pleuritisk bröstsmärta, huvudvärk och muskelvärk.

Status

Bedöm barnet innan fokus läggs på enskilda auskultationsfynd:

1. allmäntillstånd och kontakt
2. luftväg och andningsarbete
3. andningsfrekvens under en hel minut när barnet är lugnt
4. syremättnad och vid behov syrgasbehov
5. cirkulation, perifer temperatur och kapillär återfyllnad
6. vätsketillstånd
7. lungauskultation och perkussion
8. hud, leder och skelett vid misstänkt invasiv stafylokock- eller streptokockinfektion.

Takypné är ett känsligt men ospecifikt tecken. Feber, oro, smärta, dehydrering och metabol acidos kan öka andningsfrekvensen utan pneumoni. Som praktiska observationsgränser kan följande åldersrelaterade värden användas, men resultatet ska alltid tolkas i sitt kliniska sammanhang [1]:

Tecken på ökat andningsarbete är näsvingespel, interkostala eller subkostala indragningar, stönande andning, användning av accessorisk andningsmuskulatur och oförmåga att tala eller äta normalt. Fina krepitationer, bronkiellt andningsljud, nedsatta andningsljud och dämpning vid perkussion kan förekomma, men frånvaro av fokala fynd utesluter inte pneumoni.

Hos barn med samtidig expiratorisk obstruktivitet är pneumoni mindre sannolik om barnet är feberfritt och väl syresatt. I en metaanalys av barn med väsande andning var temperatur minst 38,4 °C, syremättnad under 92 procent och stönande andning associerade med radiologisk pneumoni, medan auskultationsfynd och takypné inte säkert skilde pneumoni från annan obstruktiv luftvägssjukdom [9].

Tecken på allvarlig sjukdom

Följande fynd motiverar skyndsam barnmedicinsk bedömning:

• central cyanos eller ihållande hypoxemi
• apné eller oregelbunden andning
• uttalade indragningar, stönande andning eller uttröttning
• påverkat medvetande eller svår kontaktbarhet
• hypotension, förlängd kapillär återfyllnad eller annan chockbild
• oförmåga att dricka, upprepade kräkningar eller betydande dehydrering
• snabbt progredierande symtom
• hemoptys eller pulmonell blödning
• kraftig ensidig bröstsmärta eller tydligt nedsatta andningsljud
• misstänkt sepsis, empyem eller nekrotiserande pneumoni.

Pulsoximetrins mätvärde ska bedömas tillsammans med kurvans kvalitet, perifer perfusion, rörelseartefakter och barnets kliniska tillstånd. Ett barn kan vara allvarligt sjukt trots ett enstaka normalt värde.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos och initial riskbedömning

Det finns inget enskilt kliniskt, radiologiskt eller laboratoriemässigt fynd som säkert bekräftar bakteriell pneumoni. Diagnosen bygger på en sammanvägning av infektionstecken och nedre luftvägssymtom.

flowchart TD
A["Barn med feber, hosta<br>eller andningspåverkan"] --> B["Bedöm allmäntillstånd,<br>andningsarbete och SpO2"]
B --> C["Hypoxemi, cirkulationspåverkan,<br>uttröttning eller oförmåga att dricka"]
C -->|"Ja"| D["Akut barnmedicinsk bedömning<br>och stabilisering"]
C -->|"Nej"| E["Klinisk misstanke om pneumoni"]
E --> F["Gott allmäntillstånd,<br>normal syresättning och sannolik virusinfektion"]
F -->|"Ja"| G["Symtomatisk behandling,<br>överväg observation utan antibiotika"]
F -->|"Nej"| H["Misstänkt bakteriell pneumoni<br>utan komplikation"]
H --> I["Peroralt amoxicillin<br>och säker uppföljning"]
D --> J["Riktad provtagning och bilddiagnostik<br>efter klinisk frågeställning"]
I --> K["Ny bedömning vid försämring<br>eller utebliven förbättring inom 48 till 72 timmar"]
G --> K
K --> L["Överväg alternativ diagnos,<br>resistens eller komplikation"]

Pulsoximetri och blodgas

Pulsoximetri rekommenderas vid allmänpåverkan, takypné, indragningar, cyanos, misstänkt komplikation eller planerad sjukhusinläggning. Ihållande syremättnad under 92 procent i rumsluft är ett tydligt varningstecken och vanlig indikation för sjukhusbedömning. Syrgasbehandling är vanligen motiverad vid syremättnad under 90 till 92 procent, beroende på klinik och lokalt vårdprogram.

Kapillär eller arteriell blodgas behövs inte vid okomplicerad pneumoni. Den är motiverad vid uttalad andningssvikt, misstänkt koldioxidretention, chock eller behov av intensivvård.

Inflammationsprover

CRP, blodstatus och prokalcitonin ska inte tas rutinmässigt hos opåverkade öppenvårdspatienter. Proven kan vara värdefulla som del av bedömningen vid:

• allvarlig eller oklar sjukdom
• misstänkt sepsis
• behov av sjukhusvård
• misstänkt empyem eller lungnekros
• utebliven förbättring
• behov av seriell uppföljning.

CRP och prokalcitonin har endast måttlig förmåga att skilja bakteriell från viral pneumoni. I en metaanalys var area under ROC-kurvan 0,71 för CRP och 0,70 för prokalcitonin. Ett CRP-värde omkring 53 mg/L gav cirka 70 procents sensitivitet och 64 procents specificitet för bakteriell pneumoni. Motsvarande resultat för prokalcitonin omkring 0,59 ng/mL var 69 respektive 64 procent [10]. Låga värden tidigt i förloppet utesluter därför inte bakteriell sjukdom.

CRP över cirka 60 till 80 mg/L ökar sannolikheten för bakteriell genes, men ska inte ensamt avgöra antibiotikabehandling. Mycket höga eller stigande värden tillsammans med ihållande feber och allmänpåverkan ska väcka misstanke om komplicerad pneumoni [11].

Lungröntgen

Lungröntgen rekommenderas inte rutinmässigt vid kliniskt okomplicerad pneumoni i öppenvård. Undersökningen förbättrar inte säkert utfallet och kan öka onödig antibiotikaanvändning [11].

Överväg lungröntgen vid:

• hypoxemi eller betydande andningspåverkan
• oklar diagnos där resultatet förväntas påverka handläggningen
• utebliven förbättring efter 48 till 72 timmar
• misstänkt pleuravätska, empyem, pneumothorax eller lungabscess
• recidiverande pneumoni i samma område
• misstänkt främmande kropp eller anatomisk missbildning.

En frontal bild är vanligen tillräcklig. Lateralbild ökar stråldosen utan säker diagnostisk vinst [11]. Alveolär konsolidering talar mer för bakteriell genes än ett rent interstitiellt mönster, men överlappningen är betydande. Peribronkiella förtätningar och atelektaser vid virusinfektion kan feltolkas som pneumoni.

Lungultraljud

Lungultraljud kan påvisa subpleurala konsolideringar, luftbronkogram och pleuravätska. En metaanalys av 30 studier och 4 546 barn rapporterade en sensitivitet på 94 procent och specificitet på 85,5 procent. Motsvarande värden för lungröntgen var 89,3 respektive 90,6 procent, men resultaten var heterogena och påverkades av referensstandard och studiepopulation [3].

Ultraljudets viktigaste etablerade användning är att:

• bekräfta och uppskatta pleuravätska
• identifiera fibrinstråk och lokuleringar
• vägleda pleurapunktion eller dränage
• följa komplicerad pneumoni utan upprepad joniserande strålning.

Små ultraljudsfynd ska tolkas försiktigt. Atelektas och pneumonisk konsolidering kan vara svåra att skilja, och diagnostiken är operatörsberoende [4,11].

Datortomografi

DT thorax är inte förstahandsundersökning vid okomplicerad pneumoni. Kontrastförstärkt DT kan behövas vid:

• misstänkt nekrotiserande pneumoni eller lungabscess
• kvarstående allvarlig sjukdom trots adekvat behandling och dränage
• misstänkt bronchopleural fistel
• kirurgisk planering
• misstänkt främmande kropp eller medfödd lungmissbildning där annan diagnostik är otillräcklig.

DT kan skilja nekrotiserande pneumoni, med nedsatt kontrastuppladdning och multipla tunnväggiga hålrum, från abscess, som typiskt har en mer avgränsad kontrastladdande vägg [12].

Mikrobiologisk diagnostik

Öppenvård

Nasofarynxprov för bred viruspanel behövs sällan vid lindrig pneumoni. Ett positivt virusprov utesluter inte bakteriell samtidig infektion. Riktad influensadiagnostik är motiverad under influensasäsong när svaret påverkar antiviral behandling, isolering eller smittspårning [11].

PCR för M. pneumoniae kan övervägas vid skolålder, långdragen hosta, epidemiologiskt samband, extrapulmonella manifestationer eller uteblivet svar på beta-laktamantibiotika. Ett positivt nasofarynxprov kan dock representera kvarstående detektion eller asymtomatiskt bärarskap. Ett enstaka positivt IgM-prov är inte tillräckligt tillförlitligt för akut diagnos [11,13].

Sjukhusvård

Blododling bör tas före antibiotika vid allvarlig eller komplicerad pneumoni, sepsis, intensivvårdsbehov eller misstänkt S. aureus. Utbytet är lågt vid okomplicerad pneumoni. En metaanalys fann positiv blododling hos 5,1 procent av sjukhusvårdade barn, jämfört med 9,9 procent i studier av svår pneumoni. Pneumokocker utgjorde 76,7 procent av relevanta fynd, medan 14,7 procent av positiva odlingar bedömdes som kontamination [14].

Pleuraexsudat ska, när det tappas eller dräneras, skickas för:

• cellräkning och differentialräkning
• odling och resistensbestämning
• Gramfärgning
• bakteriell PCR när tillgängligt
• ytterligare analyser beroende på tuberkulosrisk och differentialdiagnoser.

Prov från pleura eller nedre luftvägar har större etiologiskt värde än nasofarynxprov.

Differentialdiagnoser

En främmande kropp kan saknas på lungröntgen. Kvarstående ensidiga fynd eller återkommande fokal pneumoni motiverar bronkoskopibedömning även om röntgen är normal [12].

Behandling

Val av vårdnivå

De flesta barn kan behandlas hemma om de är cirkulatoriskt stabila, har acceptabel syresättning, kan dricka och ta läkemedel samt kan följas på ett säkert sätt.

Sjukhusvård bör övervägas vid:

• ihållande SpO2 under 92 procent i rumsluft
• måttligt eller uttalat andningsarbete
• apné, stönande andning eller tecken på uttröttning
• påverkat allmäntillstånd eller medvetande
• cirkulationspåverkan
• oförmåga att dricka eller ta perorala läkemedel
• snabbt progredierande sjukdom
• misstänkt empyem, abscess eller nekrotiserande pneumoni
• spädbarn med betydande symtom
• allvarlig underliggande sjukdom
• otillräckliga möjligheter till observation och återbesök.

Intensivvård krävs vid tilltagande syrgasbehov, behov av högflödesbehandling eller annan andningsassistans, chock, medvetandepåverkan eller multiorgansvikt.

Symtomatisk behandling

Ge syrgas vid hypoxemi och titrera mot stabil klinik och syremättnad. Val av lågflödesgrimma, mask, högflödesgrimma, noninvasiv ventilation eller invasiv ventilation styrs av graden av andningssvikt.

Vätska ges peroralt eller enteralt när det är möjligt. Intravenös vätska ska ges försiktigt vid svår pneumoni eftersom inadekvat ADH-sekretion och kapillärläckage kan öka risken för vätskeöverskott. Följ vikt, diures och elektrolyter vid allvarlig sjukdom.

Paracetamol kan ges mot smärta och obehag. Antipyretika ska inte användas för att normalisera temperaturen till varje pris. Pleuritisk smärta ska behandlas aktivt eftersom smärta försämrar ventilation och hostkraft. Hostdämpande läkemedel rekommenderas inte rutinmässigt.

Bronkdilaterare har ingen effekt på själva pneumonin men kan användas om barnet samtidigt har kliniskt betydelsefull bronkobstruktion. Fysioterapi rekommenderas inte rutinmässigt vid okomplicerad pneumoni.

Observation utan antibiotika

Observation utan antibiotika är rimlig när:

• barnet har gott allmäntillstånd
• syresättningen är normal
• andningsarbetet är lindrigt
• kliniken talar för virusinfektion
• det inte finns tecken på bakteriell komplikation
• vårdnadshavare förstår varningssymtom och kan söka på nytt.

Aktuella finska riktlinjer, som ligger nära nordisk vårdpraxis, anger att barn med kliniskt viral pneumoni kan observeras utan antibiotika [11]. Ett negativt virusprov är inte ett krav, och ett positivt virusprov utesluter inte samtidig bakteriell infektion.

Antibiotika vid okomplicerad pneumoni

Vid sannolik bakteriell pneumoni är amoxicillin förstahandsval eftersom det har god aktivitet mot pneumokocker, god oral biotillgänglighet och relativt smalt spektrum [1,15].

Randomiserade studier stöder kort behandling vid okomplicerad pneumoni:

• I SAFER-studien gav 5 dagars högdos amoxicillin likvärdig klinisk utläkning som 10 dagar hos tidigare friska öppenvårdspatienter, 85,7 respektive 84,1 procent i intention-to-treat-analysen [5].
• I SCOUT-CAP gav en strategi med 5 dagar likvärdigt kliniskt svar som 10 dagar hos barn som hade förbättrats under de första behandlingsdagarna. Den kortare behandlingen gav lägre exponering för resistensgener [6].
• I CAP-IT var 3 dagar inte sämre än 7 dagar och 35 till 50 mg/kg per dygn inte sämre än 70 till 90 mg/kg per dygn avseende behov av ny antibiotikabehandling. Studien omfattade främst små barn med kliniskt diagnostiserad, lindrig pneumoni, vilket begränsar överförbarheten till säker bakteriell eller allvarlig sjukdom [7].

Sammantaget rekommenderas 5 dagars behandling vid okomplicerad pneumoni om barnet förbättras. Kortare behandling bör inte användas vid sepsis, empyem, nekrotiserande pneumoni, abscess, bakteriemi, immunbrist eller uteblivet tidigt behandlingssvar.

Internationella riktlinjer använder ofta amoxicillin 80 till 90 mg/kg per dygn, men dosrekommendationer varierar med lokala pneumokockresistensdata. Svensk dosering och maximal dygnsdos ska därför följa aktuellt regionalt barnläkemedelsstöd. Tabellen nedan återger väl etablerade internationella regimer och ersätter inte lokala ordinationer [15].

Vid omedelbar svår beta-laktamallergi bör antibiotikaval diskuteras med barninfektionsspecialist. Makrolid är inte ett fullgott empiriskt alternativ mot pneumokocker i områden med betydande makrolidresistens.

Mycoplasmapneumoni

Misstänk M. pneumoniae främst hos skolbarn med långdragen torrhosta, flera sjuka familjemedlemmar, huvudvärk, hud- eller slemhinneengagemang och uteblivet svar på beta-laktamantibiotika. Kliniska och radiologiska fynd är dock ospecifika.

PCR från luftvägsprov är den praktiskt viktigaste akuta metoden, men asymtomatisk eller kvarstående detektion förekommer. Enstaka serologi är otillräcklig [11,13].

Makrolider används vanligen vid stark klinisk misstanke eller verifierad infektion, men evidensen för klinisk nytta hos barn är begränsad. En Cochraneöversikt kunde inte dra säkra slutsatser eftersom få studier redovisade separata resultat för verifierad M. pneumoniae [16]. Lindrig sjukdom kan självläka.

Makrolidresistens varierar geografiskt och är särskilt vanlig i delar av Asien. Resistens har associerats med cirka 2 dagar längre feber efter insatt makrolid och kraftigt ökad sannolikhet för kvarstående feber efter 48 timmar [17]. Svenska resistensförhållanden ska beaktas och behandlingssvikt diskuteras med barninfektionsspecialist. Tetracykliner eller fluorokinoloner till barn kräver individuell specialistbedömning.

Influensapneumoni

Influensa ska övervägas under pågående epidemi, särskilt vid snabbt insättande feber, huvudvärk, muskelvärk och torrhosta. Oseltamivir förkortade sjukdomsdurationen med i genomsnitt cirka 18 timmar hos barn med laboratorieverifierad influensa i en individuell patientdatametaanalys. Kräkning var den tydligaste behandlingsrelaterade biverkningen [18].

Antiviral behandling bör ges tidigt till sjukhusvårdade barn och barn med hög risk för svår influensa. Vid svår sjukdom kan behandling vara motiverad även efter 48 timmar. Dosering följer aktuellt nationellt eller regionalt protokoll. Snabb försämring efter initial influensa ska väcka misstanke om sekundär bakteriell pneumoni.

Kortikosteroider

Systemiska kortikosteroider rekommenderas inte rutinmässigt vid okomplicerad pneumoni. Äldre studier antyder minskad tidig behandlingssvikt hos sjukhusvårdade barn, men barnunderlaget är litet och kliniskt heterogent [19].

Kortikosteroider kan vara indicerade av annan anledning, exempelvis astma, katekolaminrefraktär chock eller vissa intensivvårdssituationer. Vid svår eller makrolidrefraktär mykoplasmapneumoni finns huvudsakligen asiatisk evidens med betydande metodologisk heterogenitet. En metaanalys rapporterade kortare feber och sjukhusvistelse, men resultaten är inte tillräckliga för rutinbehandling i svensk praxis [20]. Sådan behandling bör beslutas av barninfektions- eller intensivvårdsspecialist.

Komplicerad pneumoni

Parapneumonisk effusion och empyem

Misstänk pleurakomplikation vid:

• kvarstående feber och allmänpåverkan efter 48 till 72 timmars antibiotika
• ensidig bröst- eller buksmärta
• nedsatta andningsljud eller perkutorisk dämpning
• tilltagande andningsarbete
• stigande inflammationsmarkörer.

Lungröntgen kan påvisa vätska, men ultraljud är bättre för att uppskatta mängd, lokuleringar och fibrinstråk samt för att vägleda dränage [4,12].

En liten, fritt flytande effusion hos ett stabilt barn kan behandlas med intravenösa antibiotika och tät observation. Måttlig eller stor effusion med andningspåverkan, pus, uttalade lokuleringar eller kvarstående sepsis kräver vanligen dränage.

Behandlingsalternativ är thoraxdrän med eller utan intrapleural fibrinolys samt videoassisterad thorakoskopi. En nätverksmetaanalys av 11 randomiserade studier med 590 barn fann kortare vårdtid med drän plus fibrinolys, torakotomi eller videoassisterad thorakoskopi än med enbart drän. Någon tydlig skillnad mellan de tre aktivare strategierna sågs inte, medan fibrinolys hade lägre kostnader än kirurgi [21]. Valet bör anpassas till ultraljudsfynd, barnets tillstånd och lokal kirurgisk kompetens.

Nekrotiserande pneumoni och lungabscess

Nekrotiserande pneumoni innebär nekros och kavitering i konsoliderad lunga. Pneumokocker och S. aureus är de vanligaste påvisade bakterierna. Tillståndet ska misstänkas när ett tidigare friskt barn förblir högfebrilt och allmänpåverkat trots lämpliga antibiotika, särskilt vid empyem, pneumothorax eller kvarstående luftläckage [22].

Kontrastförstärkt DT är känsligast, men ultraljud med doppler kan visa nedsatt perfusion och användas för uppföljning. Mikrobiologiskt utbyte är störst från pleuravätska [22,23].

Behandlingen omfattar:

• intravenösa antibiotika mot pneumokocker, S. aureus och grupp A-streptokocker
• MRSA-täckning när epidemiologi eller klinik motiverar detta
• dränage av empyem eller tryckgivande luft
• syrgas, analgesi, nutrition och cirkulationsstöd
• återhållsamhet med lungkirurgi på grund av risk för bronchopleural fistel.

Antibiotikabehandlingen är betydligt längre än vid okomplicerad pneumoni och styrs av kliniskt svar, inflammationsmarkörer, mikrobiologi och komplikationer. Observationsserier har ofta använt sammanlagt omkring 3 till 4 veckor, men randomiserade data saknas [22].

Uppföljning och prognos

Tidigt behandlingssvar

Barnet bör visa tydlig klinisk förbättring inom 48 till 72 timmar. Febern kan kvarstå något dygn, men andningsarbete, aktivitet och vätskeintag ska förbättras.

Vårdnadshavare ska söka omedelbart vid:

• tilltagande andningsarbete
• blåaktig hud eller apné
• slöhet eller svårväckbarhet
• oförmåga att dricka
• minskad urinproduktion
• nytillkommen bröstsmärta
• snabb försämring eller kvarstående hög feber.

Vid uteblivet svar ska följande värderas:

1. Var diagnosen riktig?
2. Har barnet fått och kunnat behålla ordinerade doser?
3. Täcker antibiotikum sannolika agens?
4. Finns influensa, M. pneumoniae, tuberkulos eller ovanlig exposition?
5. Finns empyem, abscess, nekros eller bronchopleural fistel?
6. Finns främmande kropp, missbildning, astma eller immunbrist?

Symtomduration

Feber och allmänpåverkan förbättras vanligen först. Hosta kan kvarstå i flera veckor och är inte i sig tecken på behandlingssvikt om barnet i övrigt förbättras. I CAP-IT var median hostduration cirka 10 till 12 dagar trots framgångsrik behandling [7].

Radiologisk uppföljning

Kontrollröntgen behövs inte efter okomplicerad pneumoni när barnet blir kliniskt återställt. Radiologiska förändringar kan kvarstå längre än symtomen och leder sällan till ändrad handläggning [11].

Överväg kontrollbild efter cirka 6 till 8 veckor vid:

• rundpneumoni eller lobkollaps
• stor pleuravätska eller nekrotiserande pneumoni
• kvarstående symtom eller fokala statusfynd
• återkommande pneumoni i samma lungområde
• misstänkt främmande kropp, bronkiektasier eller medfödd missbildning.

Långtidsprognos

Prognosen är mycket god vid okomplicerad pneumoni hos tidigare friska barn. Mortaliteten i höginkomstländer är låg, även bland sjukhusvårdade barn. I den amerikanska EPIC-studien avled färre än 1 procent trots att 21 procent behövde intensivvård [2].

Även efter nekrotiserande pneumoni återhämtar sig de flesta barn kliniskt, radiologiskt och funktionellt inom månader. Bronchopleural fistel, omfattande kirurgi eller underliggande lungsjukdom kan förlänga förloppet [22].

Recidiverande pneumoni

Vid två eller fler episoder under ett år, tre eller fler episoder totalt, eller återkommande förändringar i samma lob bör bakomliggande orsak övervägas. Utredningen styrs av mönstret och kan omfatta:

• bronkoskopi vid misstänkt främmande kropp eller lokal obstruktion
• utredning av aspiration och sväljfunktion
• DT vid misstänkt bronkiektasi eller lungmissbildning
• immunologisk utredning vid ovanliga, svåra eller återkommande infektioner
• testning för cystisk fibros vid förenlig klinik
• tuberkulosdiagnostik efter epidemiologisk risk.

Prevention

Kontrollera vaccination mot pneumokocker, H. influenzae typ b, influensa och kikhosta enligt nationellt program och individuella riskindikationer. Influensa står globalt för en betydande del av sjukhuskrävande nedre luftvägsinfektion hos små barn, med särskilt hög belastning bland spädbarn [24].

Rökfri hemmiljö, god handhygien och minskad exposition för luftföroreningar är viktiga. Barn med kronisk hjärt- eller lungsjukdom, neuromuskulär sjukdom, immunbrist eller annan riskfaktor bör ha en individualiserad plan för vaccination och tidig bedömning vid luftvägsinfektion.

Källor

1. Meyer Sauteur PM. Childhood community-acquired pneumonia. European Journal of Pediatrics 2024. PMID: 38112800
2. Jain S m.fl. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25714161
3. Shi C m.fl. Systematic review and meta-analysis of the accuracy of lung ultrasound and chest radiography in diagnosing community acquired pneumonia in children. Pediatric Pulmonology 2024. PMID: 39239917
4. Yan JH m.fl. Lung ultrasound vs chest radiography in the diagnosis of children pneumonia: Systematic evidence. Medicine 2020. PMID: 33327356
5. Pernica JM m.fl. Short-Course Antimicrobial Therapy for Pediatric Community-Acquired Pneumonia: The SAFER Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatrics 2021. PMID: 33683325
6. Williams DJ m.fl. Short- vs Standard-Course Outpatient Antibiotic Therapy for Community-Acquired Pneumonia in Children: The SCOUT-CAP Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatrics 2022. PMID: 35040920
7. Bielicki JA m.fl. Effect of Amoxicillin Dose and Treatment Duration on the Need for Antibiotic Re-treatment in Children With Community-Acquired Pneumonia: The CAP-IT Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 34726708
8. von Mollendorf C m.fl. Aetiology of childhood pneumonia in low- and middle-income countries in the era of vaccination: a systematic review. Journal of Global Health 2022. PMID: 35866332
9. Shah SN m.fl. Prevalence and predictors of radiographic pneumonia in children with wheeze: A systematic review and meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2024. PMID: 39189186
10. Gunaratnam LC m.fl. Systematic Review and Meta-Analysis of Diagnostic Biomarkers for Pediatric Pneumonia. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2021. PMID: 34213563
11. Backman K m.fl. Working group summary of the 2023 full update of the Finnish national guidelines for paediatric lower respiratory tract infections. Acta Paediatrica 2025. PMID: 39487609
12. Andronikou S m.fl. Computed tomography in children with community-acquired pneumonia. Pediatric Radiology 2017. PMID: 29043419
13. Gao L, Sun Y. Laboratory diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae infection in children: a review. Annals of Medicine 2024. PMID: 39097794
14. Iroh Tam PY m.fl. Blood Culture in Evaluation of Pediatric Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Hospital Pediatrics 2015. PMID: 26034164
15. Bradley JS m.fl. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011. PMID: 21880587
16. Gardiner SJ m.fl. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25566754
17. Chen YC m.fl. Macrolide-Resistant Mycoplasma pneumoniae Infections in Pediatric Community-Acquired Pneumonia. Emerging Infectious Diseases 2020. PMID: 32568052
18. Malosh RE m.fl. Efficacy and Safety of Oseltamivir in Children: Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29186364
19. Stern A m.fl. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29236286
20. Kim HS m.fl. Efficacy of glucocorticoids for the treatment of macrolide refractory mycoplasma pneumonia in children: meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Pulmonary Medicine 2019. PMID: 31852460
21. Fernandez Elviro C m.fl. Conservative and Surgical Modalities in the Management of Pediatric Parapneumonic Effusion and Empyema: A Living Systematic Review and Network Meta-Analysis. Chest 2023. PMID: 37463660
22. Masters IB m.fl. Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children? Pneumonia 2017. PMID: 28770121
23. Chen Y m.fl. Necrotizing Pneumonia in Children: Early Recognition and Management. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 36983257
24. Wang X m.fl. Global burden of respiratory infections associated with seasonal influenza in children under 5 years in 2018: a systematic review and modelling study. Lancet Global Health 2020. PMID: 32087815