Venous Excess Ultrasound (VExUS)-poäng

Klinisk bakgrund

Bedömningen av om en svårt sjuk patient är volymöverbelastad eller behöver mer vätska är ett återkommande och svårt beslut i intensivvård och perioperativ medicin. Konventionella mått som centralventryck (CVP), kumulativ vätskebalans och perifert ödem har alla påtagliga begränsningar: CVP är invasivt, känsligt för mätfel och påverkas av intratorakalt tryck, mekanisk ventilation och klaffsjukdom. Volymbalans återspeglar inte nödvändigtvis systemiskt venöst tryck, och klinisk undersökning har låg sensitivitet för att detektera organskada av stas.

Venous Excess Ultrasound (VExUS)-poäng utvecklades för att fylla detta gap genom att med hjälp av bedside-ultraljud kvantifiera systemisk venös stas i den splanchniska cirkulationen. Rationalet är att venös stas sänker den arteriovenösa tryckgradienten över organen, östrar kapillärhydrostatiskt tryck och därigenom orsakar interstitiellt ödem, vilket i inkapslade organ som njurarna snabbt leder till ökat interstitiellt tryck och minskat organsblodflöde. Poängen är därför främst ett instrument för att bedöma "vätsketolerans" snarare än vätskerespons, och för att identifiera patienter där ytterligare vätska riskerar att förvärra organskada, särskilt akut njurskada.

Beräkning av VExUS-poäng

VExUS-poäng bygger på fyra ultraljudsmätningar vid sängkanten: VCI-diameter samt pulsat vågdoppler av levervener, portaven och intrarenal ven. Mätningarna utförs med patient i ryggläge med subxifoidalt eller lateralt fönster för VCI och levervener, och posterior axillarlinje för intrarenal ven. EKG-övervakning rekommenderas för att identifiera systoliska och diastoliska faser i hjärtcykeln och förbättrar reproducerbarheten.

Graderingen enligt kalkylatorn:

$$\text{VExUS-grad} = \begin{cases} 0 & \text{om VCI-diameter } < 2 \text{ cm} \ 1 & \text{om VCI-diameter } \geq 2 \text{ cm och inget Dopplermönster kraftigt avvikande} \ 2 & \text{om VCI-diameter } \geq 2 \text{ cm och ett Dopplermönster kraftigt avvikande} \ 3 & \text{om VCI-diameter } \geq 2 \text{ cm och två eller fler Dopplermönster kraftigt avvikande} \end{cases}$$

De enskilda Dopplermönstren klassificeras enligt följande:

Härledningskohorten utgjordes av 145 patienter som genomgick hjärtkirurgi med hjärt-lungmaskin vid Montreal Heart Institute augusti 2016 till juli 2017 [1]. Patienter med preoperativ kritisk sjukdom, akut njurskada eller delirium före operationen exkluderades, liksom patienter med cirros, portaltrombos, svår kronisk njursjukdom (eGFR <15 ml/min/1,73 m²) eller dialysisbehov. Sammanlagt 706 ultraljudsbedömningar analyserades med dagliga mätningar dag 0 till 3 postoperativt. Det primära utfallet var akut njurskada enligt KDIGO-kriterierna.

Tolkning i praktiken

VExUS-graden återspeglar allvarlighetsgraden av systemisk venös stas och ska tolkas i sammanhanget av patientens totala hemodynamiska bild. Eftersom VCI-diameter <2 cm ger grad 0 oavsett Doppler-mönster fungerar VCI som en förvald kontroll: en smal, kollapsbar VCI utesluter i praktiken uttalad venös stas.

VExUS-grad 3 var i härledningskohorten oberoende associerad med efterföljande akut njurskada efter hjärtkirurgi med en hazardkvot på 3,69 (95 % KI 1,65 till 8,24, p = 0,001) [1]. Efter justering för preoperativ risk och vasopressor/inotrop stöd kvarstod associationen (HK 2,82, 95 % KI 1,21 till 6,55, p = 0,02). Vid ICU-inskrivning hade grad 3 en positiv likelihoodkvot på 6,37 (95 % KI 2,19 till 18,50) för akut njurskada, vilket översteg vad som uppnåddes med CVP-mätningar vid olika trösklar [1].

Validering och prestanda

En systematisk översikt och metaanalys från 2025 inkluderade 1 036 patienter från nio prospektiva observationsstudier av kritiskt sjuka patienter på ICU [2]. Sammantaget var VExUS (\geq) 2 associerat med akut njurskada med en oddskvot på 2,63 (95 % KI 1,06 till 6,54, p = 0,04), men med påtaglig heterogenitet (I² = 74 %). I subgruppen hjärtkirurgipatienter var associationen starkare och mer homogen: OR 3,86 (95 % KI 2,32 till 6,42, p < 0,0001, I² = 0 %). Däremot fanns ingen signifikant association mellan VExUS och mortalitet (OR 1,25, 95 % KI 0,71 till 2,19, p = 0,44) [2].

I den icke-kirurgiska subgruppen föll associationen bort (OR 1,69, 95 % KI 0,25 till 11,53, p = 0,59) [2]. En multenterstudie från fyra kinesiska ICU av 108 patienter med sepsis bekräftade detta: VExUS (\geq) 2 var inte associerat med akut njurskada (OR 1,82, 95 % KI 0,62 till 5,31, p = 0,27), inte heller med mortalitet eller behov av njurersättning [3]. Av 185 patienter bedömda för inklusion exkluderades 42 %, varav många på grund av att intrarenal venös Doppler inte gick att erhålla (n = 26) eller förmaksflimmer (n = 22) [3].

Hos patienter med akut koronarsyndrom har VExUS däremot visat en tydlig dos-effekt: andelen patienter som utvecklade akut njurskada ökade från 10,8 % vid grad 0 till 100 % vid grad 3, och VExUS (\geq) 1 var oberoende associerat med akut njurskada efter multivariabel analys (OR 6,15, 95 % KI 1,26 till 29,94, p = 0,02) i en kohort på 77 patienter [4]. En mindre studie av 30 patienter med kardiorenalt syndrom fann att förbättring i VExUS-grad korrelerade med avklingande akut njurskada (p = 0,003) och med vätskebalans (p = 0,006), men inte med CVP eller kammarfunktion [5].

Interbedömarreliabilitet har utvärderats i en multenterstudie med 42 patienter och 84 parade undersökningar, tolkade av fyra läkare från olika specialiteter [6]. Den övergripande VExUS-graden uppvisade god överenskommelse med Kappa 0,71 och ICC 0,83, medan enskilda komponenter var svagare. Intrarenal venös Doppler hade lägst reliabilitet (Kappa 0,32, ICC 0,48). EKG-övervakning förbättrade överenskommelsen (Kappa 0,75 med EKG kontra 0,42 utan). Genomförbarheten var 75 %, främst begränsad av svårigheter att erhålla tekniskt tillfredsställande intrarenala Doppler-vågformer [6].

Begränsningar

VExUS-poäng gäller för systemisk venös stas och är härlett och huvudsakligen validerat i hjärtkirurgipatienter. Försiktighet krävs vid extrapolering till andra populationer, särskilt sepsispatienter där associationen med akut njurskada inte har kunnat påvisas [2, 3].

Instrumentet bör inte användas ensamt för att styra diuresbehandling. VExUS avspeglar venös stas oavsett orsak, det vill säga både volymöverbelastning och trycköverbelastning (till exempel vid högersidig hjärtsvikt, pulmonell hypertension eller trikuspidalinsufficiens), och kan inte skilja dessa åt utan kompletterande bedömning av hjärtfunktion och volymstatus [1].

Vid förmaksflimmer kan tolkningen av leverven-Doppler påverkas av att den systoliska fasen blir oregelbunden, och patienter med förmaksflimmer exkluderades i flera valideringsstudier [3]. Cirros och portaltrombos kan störa bedömningen av portaven-Doppler och exkluderades i härledningskohorten [1]. Patienten måste tolerera undersökningen i ryggläge, och andning och mekanisk ventilation kan påverka VCI-diameter och portvenpulsatilitet.

Den intrarenala venösa Dopplern är tekniskt krävande och har lägst reproducerbarhet av komponenterna [6]. Vid bristande ekofönster kan komponenten saknas, vilket sätter samtidigt tryck på operatörens erfarenhet och gör att graderingen kan bli mindre tillförlitlig. EKG-övervakning rekommenderas därför som standard för att förbättra fasidentifieringen.

Källor

1. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, m.fl. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020;12(1):16. PMID: 32270297
2. Melo RH, Gioli-Pereira L, Melo E, m.fl. Venous excess ultrasound score association with acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ultrasound J. 2025;17(1):16. PMID: 40029471
3. Song J, Chen G, Lai D, m.fl. Association between the Venous Excess Ultrasound (VExUS) score and acute kidney injury in critically ill patients with sepsis: a multicenter prospective observational study. Ann Intensive Care. 2025;15(1):105. PMID: 40699273
4. Viana-Rojas JA, Argaiz E, Robles-Ledesma M, m.fl. Venous excess ultrasound score and acute kidney injury in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023;12(7):413-419. PMID: 37154067
5. Bhardwaj V, Vikneswaran G, Rola P, m.fl. Combination of Inferior Vena Cava Diameter, Hepatic Venous Flow, and Portal Vein Pulsatility Index: Venous Excess Ultrasound Score (VEXUS Score) in Predicting Acute Kidney Injury in Patients with Cardiorenal Syndrome: A Prospective Cohort Study. Indian J Crit Care Med. 2020;24(9):783-789. PMID: 33132560
6. Longino AA, Martin KC, Leyba KR, m.fl. Reliability and reproducibility of the venous excess ultrasound (VExUS) score, a multi-site prospective study. Crit Care. 2024;28(1):197. PMID: 38858766