Alkalinisering av urin

Alkalinisering av urinen ökar utsöndringen av svaga syror genom att hålla dem i laddad form i tubulusvätskan, där de inte kan återupptas. Behandlingen ser enkel ut — bikarbonat och kontroll av urinstickan — men misslyckas regelmässigt av en enda anledning: utan normalt kalium går urinen inte att alkalinisera. Njuren väljer då att utsöndra vätejoner i stället för kalium, och urinen förblir sur hur mycket bikarbonat som än ges. Kaliumsubstitutionen är inte en biverkanshantering, den är en del av själva behandlingen.

Indikationer

• Salicylatintoxikation med symtom eller stigande serumkoncentration. Alkalinisering ökar den renala eliminationen flerfaldigt och minskar samtidigt salicylatets övergång till centrala nervsystemet. Kontakta Giftinformationscentralen för bedömning av behandlingsnivå och för ställningstagande till hemodialys.
• Rabdomyolys med uttalad CK-stegring och hotande njurskada, som tillägg till den avgörande åtgärden: tidig och riklig vätsketillförsel. Nyttan av alkalinisering utöver enbart vätska är omdiskuterad och praxis skiljer sig mellan kliniker.
• Intoxikation med andra svaga syror där Giftinformationscentralen rekommenderar det, exempelvis vissa fenoxisyraherbicider (2,4-D, MCPA) och metotrexatöverdos.
• Tumörlyssyndrom förekommer som indikation i äldre rutiner men rekommenderas inte längre rutinmässigt — alkalisk urin ökar utfällningen av kalciumfosfat.

Kontraindikationer

• Hypokalemi — ska korrigeras först eller parallellt, annars är behandlingen verkningslös.
• Hypokalcemi, symtomgivande. Alkalos ökar bindningen av kalcium till albumin och sänker joniserat kalcium ytterligare; risk för tetani och kramper.
• Anuri eller etablerad njursvikt. Utan urinproduktion finns ingen urin att alkalinisera, och natrium- och volymbelastningen blir ren skada. Dialys är då vägen framåt.
• Hjärtsvikt, lungödem och andra tillstånd med hög risk för vätskeöverbelastning — relativ kontraindikation som kräver invasiv övervakning och långsammare tillförsel.
• Betydande metabol alkalos eller arteriellt pH över 7,55 redan före start.
• Svår hypernatremi.

Förberedelser och utrustning

• Två perifera venkatetrar, eller central venkateter vid längre behandling.
• Natriumbikarbonat 50 mg/mL (motsvarar 0,6 mmol natriumbikarbonat per mL) för bolus och infusion, samt glukos 50 mg/mL som bärarlösning enligt lokal rutin.
• Kaliumklorid för infusion.
• Urinsticka med pH-skala, eller urin-pH-mätning på blodgasinstrument.
• Blodgasutrustning för arteriell provtagning.
• Urinkateter med timdiuresmätning — behandlingen kan inte styras utan säker diuresmätning.
• Utgångsprover: blodgas med elektrolyter, natrium, kalium, joniserat kalcium, kreatinin, CK vid rabdomyolys, samt salicylatkoncentration vid intoxikation.

Genomförande

1. Kontakta Giftinformationscentralen vid intoxikation innan behandlingen startar. De ger aktuell rekommendation om behandlingsnivå, provtagningsintervall och när dialys ska övervägas.
2. Ta utgångsprover: arteriell blodgas, natrium, kalium, joniserat kalcium, kreatinin och relevant toxkoncentration.
3. Korrigera hypokalemin. Sikta på S-Kalium i övre normalområdet, omkring 4,0–4,5 mmol/L, och fortsätt substituera under hela behandlingen. Detta är förutsättningen för att urin-pH ska kunna stiga.
4. Sätt urinkateter och starta timdiuresmätning.
5. Ge bolus natriumbikarbonat 1–2 mmol/kg intravenöst vid symtomgivande salicylatintoxikation. För en vuxen motsvarar det storleksordningen 100–200 mL av lösningen 50 mg/mL.
6. Fortsätt med kontinuerlig infusion av natriumbikarbonat, titrerad mot urin-pH. En vanlig utgångspunkt är en infusionstakt som ger cirka 2–3 mL/kg/timme av en bikarbonatinnehållande lösning, med tillsats av kalium. Exakt blandning, koncentration och takt följer lokal rutin och Giftinformationscentralens rekommendation.
7. Sikta på urin-pH 7,5–8,5 och en diures kring 1–2 mL/kg/timme.
8. Mät urin-pH varje timme i början. Stiger det inte trots pågående bikarbonatinfusion: kontrollera kalium först — det är nästan alltid förklaringen.
9. Kontrollera arteriell blodgas var 1–2 timmar. Håll arteriellt pH under 7,55. Stiger systemiskt pH över gränsen ska infusionen sänkas eller pausas även om urin-pH ännu inte nått målet.
10. Kontrollera joniserat kalcium minst var fjärde timme och substituera vid symtom eller låga värden.
11. Följ vätskebalansen timme för timme. Auskultera lungor, väg patienten dagligen och var uppmärksam på stigande syrgasbehov.
12. Avsluta när toxkoncentrationen fallit och patienten är symtomfri, respektive när CK vänt nedåt och diuresen är god.

flowchart TD
  A[Indikation för alkalinisering] --> B[Utgångsprover: blodgas, kalium, joniserat kalcium, kreatinin, toxprov]
  B --> C{S-Kalium under 4,0 mmol/L?}
  C -- Ja --> D[Substituera kalium först och fortlöpande]
  C -- Nej --> E[Urinkateter och timdiures]
  D --> E
  E --> F[Bolus natriumbikarbonat 1-2 mmol per kg]
  F --> G[Kontinuerlig bikarbonatinfusion med kaliumtillsats]
  G --> H[Mät urin-pH varje timme]
  H --> I{Urin-pH 7,5 till 8,5?}
  I -- Nej, för lågt --> J{Arteriellt pH under 7,55?}
  J -- Ja --> K[Kontrollera kalium, öka infusionen]
  J -- Nej --> L[Öka inte. Systemisk alkalos begränsar behandlingen]
  K --> H
  L --> M[Överväg dialys eller annan elimination]
  I -- Ja --> N[Fortsätt, följ blodgas, kalium och kalcium]
  N --> O{Toxkoncentration fallande och patienten symtomfri?}
  O -- Nej --> N
  O -- Ja --> P[Trappa ned och avsluta]

Figur 2. Handläggning vid alkalinisering. Kaliumkontrollen ligger före bikarbonatet i ordningen och upprepas genom hela behandlingen. Arteriellt pH sätter taket: när det nått 7,55 kan urin-pH inte drivas högre med bikarbonat.

Varför hypokalemi omöjliggör alkalinisering

flowchart LR
  A[Hypokalemi] --> B[Kaliumbrist i den distala tubulusens celler]
  B --> C[Vätejoner utsöndras i stället för kalium]
  C --> D[Paradoxalt sur urin trots bikarbonatinfusion]
  D --> E[Bikarbonat läcker ut i urinen utan att höja urin-pH]
  E --> F[Ökad bikarbonatdos ger systemisk alkalos men ingen effekt]
  A --> G[Alkalos driver kalium in i cellerna]
  G --> A

Figur 3. Den självförstärkande fällan vid hypokalemi. Alkaliniseringen driver in ytterligare kalium i cellerna och förvärrar hypokalemin, samtidigt som hypokalemin gör att njuren utsöndrar vätejoner i stället för kalium. Utan generös och fortlöpande kaliumsubstitution kan urin-pH inte höjas.

Komplikationer

Eftervård och uppföljning

• Trappa ned infusionen i stället för att avsluta abrupt, och följ kalium ytterligare ett dygn — kaliumet omfördelas tillbaka ut ur cellerna när alkalosen viker.
• Kontrollera elektrolyter, kreatinin och blodgas efter avslutad behandling.
• Vid rabdomyolys: fortsätt vätsketillförseln och följ CK, kreatinin och diures tills CK vänt tydligt nedåt.
• Vid intoxikation: fortsatt kontroll av toxkoncentration enligt Giftinformationscentralens rekommendation, samt medicinsk och psykiatrisk bedömning efter avsiktlig överdos.
• Dokumentera indikation, given bikarbonatmängd, uppnått urin-pH, kaliumåtgång och komplikationer.

Vanliga fallgropar

• Att starta bikarbonat utan att först och fortlöpande substituera kalium. Den enskilt vanligaste orsaken till att behandlingen inte fungerar.
• Att styra på systemiskt pH i stället för urin-pH — eller tvärtom att driva urin-pH utan att kontrollera det arteriella. Båda ska följas.
• Att inte sätta urinkateter. Utan timdiures går varken effekt eller vätskebalans att bedöma.
• Att missa hypokalcemin. Joniserat kalcium faller när pH stiger, och symtomen kan misstolkas som toxeffekter.
• Att fortsätta alkalinisera vid anuri. Där är dialys svaret, inte mer bikarbonat.
• Att glömma Giftinformationscentralen. Nivåer för behandling och för dialys ändras och ska hämtas därifrån, inte ur minnet.
• Att betrakta alkalinisering som huvudbehandling vid rabdomyolys. Vätska tidigt och i tillräcklig mängd är det som skyddar njurarna.