Hypokalemi: orsaker, utredning och behandling

Sammanfattning

Hypokalemi definieras vanligen som P-kalium under 3,5 mmol/L. Tillståndet orsakas framför allt av gastrointestinala eller renala kaliumförluster, men kan också bero på intracellulär förskjutning eller, mer sällan, otillräckligt intag. Bedöm först om patienten behöver akut behandling. P-kalium under 2,5 mmol/L, arytmi, EKG-förändringar, uttalad muskelsvaghet, paralys, respiratorisk påverkan, rabdomyolys eller samtidig digitalisbehandling motiverar övervakning och vanligen intravenös kaliumtillförsel. Peroral kaliumklorid är förstahandsval när situationen inte är akut [1].

Utredningen bygger på anamnes, läkemedelsgenomgång, blodtryck och volymstatus, syra-basstatus, magnesium samt urinutsöndring av kalium. Kalium i dygnsurin över 15 mmol eller kvoten U-kalium/U-kreatinin över 1,5 mmol/mmol talar vid hypokalemi för renal kaliumförlust. Metabol acidos leder främst till misstanke om diarré eller renal tubulär acidos. Metabol alkalos med lågt U-klorid talar för kräkning eller tidigare diuretikabehandling, medan högt U-klorid talar för aktuell diuretikabehandling, Bartters syndrom, Gitelmans syndrom eller mineralokortikoid effekt. Kombinationen hypertoni, hypokalemi och renal kaliumförlust ska föranleda utredning av renin och aldosteron [1,2].

Behandla orsaken samtidigt som kalium ersätts. Korrigera samtidig hypomagnesemi, eftersom magnesiumbrist ökar den renala kaliumförlusten och kan göra hypokalemin terapiresistent [3]. Intravenöst kalium ska ges med infusionspump, upprepade kontroller av P-kalium och, vid högre hastigheter eller hög arytmirisk, kontinuerlig EKG-övervakning.

Bakgrund och epidemiologi

Kalium är kroppens viktigaste intracellulära katjon. Omkring 98 procent finns intracellulärt, huvudsakligen i skelettmuskulaturen, medan endast 1 till 2 procent finns extracellulärt. Den stora koncentrationsskillnaden över cellmembranet är central för vilomembranpotentialen och därmed för nerv-, skelettmuskel- och hjärtmuskelfunktion [4].

Normal kaliumnivå anges vanligen som 3,5 till 5,0 mmol/L, men referensintervallet varierar något mellan laboratorier. Hypokalemi kan praktiskt graderas enligt följande:

Hypokalemi förekommer hos upp till omkring 20 procent av sjukhusvårdade patienter, men är kliniskt betydande hos en mindre andel. I öppenvårdspopulationer som provtas har lindrig hypokalemi rapporterats hos omkring 14 procent [1]. Bland patienter som behandlas med tiaziddiuretika varierar förekomsten mellan cirka 7 och 56 procent beroende på dos, population och definition [5].

Hypokalemi är inte bara en laboratoriemarkör. En metaanalys av 24 observationsstudier med sammanlagt 310 825 deltagare visade samband mellan låg kaliumnivå och supraventrikulära arytmier hos äldre, samt ett U-format samband mellan kalium och kardiovaskulära utfall i flera riskgrupper. Observationsdata kan dock inte avgöra om kaliumavvikelsen i sig orsakar hela riskökningen [6].

Kaliumhomeostas och patofysiologi

Njurarna utsöndrar normalt omkring 90 procent av intaget kalium. Större delen av filtrerat kalium återresorberas i proximala tubuli och Henles slynga. Den slutliga regleringen sker i distala nefronet, där kalium kan utsöndras genom bland annat ROMK- och BK-kanaler eller återresorberas via H-K-ATPase [4,7].

Renal kaliumutsöndring ökar framför allt vid:

• ökad aldosteroneffekt
• ökad tillförsel av natrium och vatten till distala nefronet
• högt tubulärt flöde, exempelvis vid diuretika eller osmotisk diures
• närvaro av icke-resorberbara anjoner, exempelvis höga doser av vissa penicilliner
• magnesiumbrist
• alkalos

Insulin och beta-2-adrenerg stimulering aktiverar Na-K-ATPase och förskjuter kalium in i cellerna. Sådan omfördelning kan orsaka uttalad hypokalemi utan att kroppens totala kaliuminnehåll är reducerat. Det gäller exempelvis vid insulinbehandling, beta-2-agonister och hypokalemisk periodisk paralys [7,8].

P-kalium avspeglar därför inte direkt kroppens totala kaliumförråd. Vid kronisk förlust kan en minskning med 1 mmol/L motsvara ett underskott i storleksordningen 200 till 400 mmol, men sambandet är osäkert och ska inte användas som grund för en okontrollerad engångsdos [1]. Vid intracellulär förskjutning kan totalförrådet däremot vara normalt, vilket innebär betydande risk för rekylhyperkalemi när förskjutningen upphör.

Magnesiumbrist

Omkring hälften av patienter med kliniskt betydande kaliumbrist kan samtidigt ha magnesiumbrist. Låg intracellulär magnesiumhalt minskar magnesiumets hämmande effekt på ROMK-kanalen och ökar därmed renal kaliumutsöndring. Hypomagnesemi ökar dessutom risken för ventrikulär arytmi [3]. Serumhalten av magnesium kan vara normal trots reducerade vävnadsförråd, särskilt vid malnutrition, alkoholöverkonsumtion, långvarig diarré eller diuretikabehandling.

Syra-basbalans

Kaliumbrist bidrar till att vidmakthålla metabol alkalos genom ökad ammoniumproduktion, ökad proximal bikarbonatresorption, ökad vätejonsekretion och minskad bikarbonatsekretion i samlingsrören. Volymbrist, kloridbrist, aldosteron och hypokalemi förstärker därmed varandra [2].

Orsaker

Hypokalemi kan indelas efter fyra huvudmekanismer: förlust utanför njurarna, renal förlust, intracellulär förskjutning och otillräckligt intag. Flera mekanismer förekommer ofta samtidigt.

Läkemedel och substanser

En fullständig läkemedelsanamnes är avgörande. Fråga även om receptfria preparat, naturläkemedel, viktminskningspreparat och produkter innehållande lakrits.

Viktiga orsaker är:

• tiazid- och loopdiuretika
• acetazolamid och osmotiska diuretika
• insulin
• beta-2-agonister
• glukokortikoider med mineralokortikoid effekt
• fludrokortison
• amfotericin B
• aminoglykosider
• cisplatin
• höga doser penicillin eller vissa penicillinderivat
• laxermedel
• teofyllin eller koffeinintoxikation
• lakrits och produkter innehållande glycyrrhizinsyra

Diuretikautlöst hypokalemi är dosberoende. Risken ökar vid högt natriumintag, samtidig diarré eller kräkning, glukokortikoidbehandling, magnesiumbrist och kombination med läkemedel som förlänger QT-tiden [5]. Antibiotika kan ge kaliumförlust genom flera mekanismer. Aminoglykosider kan orsaka ett Bartterliknande tillstånd, amfotericin B kan skada distala tubuli och höga doser penicilliner kan öka kaliumutsöndringen genom icke-resorberbara anjoner [9].

Deferasirox kan orsaka proximal tubulopati med normal-anjon-gap-acidos, hypofosfatemi, glukosuri, tubulär proteinuri och ibland hypokalemi [10].

Gastrointestinala förluster och ätstörning

Diarré orsakar direkt kaliumförlust och ger vanligen hyperkloremisk metabol acidos. Kräkningar innehåller inte alltid tillräckligt mycket kalium för att ensamt förklara svår hypokalemi. Den viktigaste mekanismen är ofta volym- och kloridbrist med sekundär hyperaldosteronism och renal kaliumförlust.

Vid anorexia nervosa med hetsätning och självrensning samt vid bulimia nervosa är hypokalemi, metabol alkalos och njurfunktionsnedsättning vanliga. Kronisk självrensning kan orsaka pseudo-Bartters syndrom och hypokalemisk nefropati. I publicerade material har hypokalemi rapporterats hos omkring 42 procent av inneliggande patienter med anorexi och självrensning samt hos 26 procent av patienter med bulimi [11].

Endokrina orsaker och hypertoni

Primär aldosteronism ska övervägas vid hypertoni och spontan eller diuretikaassocierad hypokalemi. Hypokalemi är inte nödvändig för diagnosen, men ökar sannolikheten. Andra orsaker till hypertoni och hypokalemi är:

• renovaskulär sjukdom eller annan sekundär hyperreninism
• Cushings syndrom, särskilt uttalad eller ektopisk ACTH-produktion
• lakritsutlöst hämmad 11-beta-HSD2
• apparent mineralocorticoid excess
• Liddles syndrom
• 11-beta-hydroxylasbrist
• 17-alfa-hydroxylasbrist

Liddles syndrom orsakas av aktiverande mutationer i ENaC och ger tidigt debuterande hypertoni, metabol alkalos, hypokalemi samt låga nivåer av både renin och aldosteron. Diagnosen bekräftas genetiskt. Tillståndet svarar på ENaC-blockad med amilorid eller triamteren, men inte på spironolakton [12].

Renala tubulopatier

Gitelmans syndrom orsakas vanligen av bialleliska varianter i SLC12A3 och påverkar den tiazidkänsliga Na-Cl-kotransportören. Tillståndet karakteriseras av hypokalemisk metabol alkalos, hypomagnesemi, hypokalciuri, högt renin och högt aldosteron samt normalt eller lågt blodtryck. Debuten sker ofta i ungdomsåren eller vuxen ålder. Trötthet, yrsel, kramper, saltsug, polyuri och hjärtklappning är vanliga, även om patienten tidigare betraktats som asymtomatisk [13].

Bartters syndrom omfattar flera genetiska defekter i salttransporten i Henles slynga och efterliknar effekten av loopdiuretika. Debut i fosterliv eller barndom, polyhydramnios, prematuritet, tillväxthämning, polyuri och hyperkalciuri talar för Bartters syndrom. Fenotypen varierar dock och vuxendebut förekommer [14].

Distal renal tubulär acidos ger hyperkloremisk metabol acidos med normal anjongap, renal kaliumförlust och oförmåga att sänka urin-pH adekvat, typiskt under 5,3. Njursten, nefrokalcinos, osteomalaci eller autoimmun sjukdom, särskilt Sjögrens sjukdom, är viktiga ledtrådar [15,16]. Proximal renal tubulär acidos kan ingå i Fanconis syndrom och åtföljs då av glukosuri utan hyperglykemi, fosfatförlust, uratförlust och tubulär proteinuri.

Periodisk paralys

Hypokalemisk periodisk paralys ger attacker av slapp muskelsvaghet, ofta efter kolhydratrik måltid, alkohol eller vila efter ansträngning. Familjära former debuterar vanligen under de första två levnadsdecennierna och är oftast kopplade till CACNA1S eller SCN4A. Kaliumet har då förskjutits intracellulärt och totalförrådet är inte nödvändigtvis reducerat [17].

Tyreotoxisk periodisk paralys förekommer framför allt hos män och kan vara den första manifestationen av tyreotoxikos. Mekanismen innefattar ökad Na-K-ATPase-aktivitet och förändrad kaliumkanalfunktion i skelettmuskel [8]. Kontrollera TSH och fritt T4 vid episodisk paralys, takykardi eller andra tecken på tyreotoxikos.

Klinisk bild

Symtomen beror på kaliumnivån, hur snabbt den har sjunkit, graden av totalt underskott och patientens samsjuklighet. Symtom är ovanliga över 3,0 mmol/L, men kan uppträda vid högre nivåer om sänkningen är snabb eller om patienten har hjärtsjukdom, hypomagnesemi eller digitalisbehandling [1].

Neuromuskulära manifestationer

• trötthet och muskelsvaghet
• muskelkramper och myalgi
• hyporeflexi
• pares eller slapp paralys
• respiratorisk muskelsvaghet
• rabdomyolys vid uttalad eller långvarig hypokalemi

Symmetrisk proximal eller generaliserad svaghet med bevarad sensorik talar för hypokalemisk paralys. Medvetandepåverkan, sensoriska bortfall, kranialnervspåverkan eller tydlig smärta bör föranleda utredning av annan neurologisk diagnos [17].

Gastrointestinala och renala manifestationer

Hypokalemi kan orsaka förstoppning, ileus, illamående och bukdistension. Renalt ses polyuri och polydipsi genom nedsatt koncentrationsförmåga. Kronisk kaliumbrist kan orsaka tubulointerstitiell skada, cystbildning och progressiv kronisk njursjukdom. Vid ätstörning kan upprepade episoder av hypovolemi och hypokalemi samverka till hypokalemisk nefropati [11].

Kardiella manifestationer

EKG kan visa:

• flacka eller inverterade T-vågor
• ST-sänkning
• framträdande U-vågor
• förlängt QU-intervall, vilket ibland automatiskt rapporteras som förlängd QTc
• supraventrikulära och ventrikulära extraslag
• förmaksflimmer
• AV-block
• ventrikeltakykardi, torsade de pointes eller ventrikelflimmer

Hypokalemi reducerar repolariserande kaliumströmmar och förstärker effekten av läkemedel som blockerar hERG-kanalen. Kombinationen hypokalemi, hypomagnesemi och QT-förlängande läkemedel innebär särskilt hög risk för torsade de pointes [18]. I en multicenterstudie hade 40 procent av patienter med P-kalium under 3,5 mmol/L minst en undersökt EKG-avvikelse. T-vågsavflackning sågs hos 27 procent, ST-sänkning hos 16 procent och QTc-förlängning hos 14 procent [19].

Utredning och diagnostik

Bekräfta och riskbedöm

Ta om provet skyndsamt om resultatet är oväntat, särskilt vid diskrepans mellan laboratorievärdet och kliniken. Kontrollera provtagningstid, provhantering och eventuell uttalad leukocytos, eftersom fortsatt cellulärt upptag i provröret i sällsynta fall kan ge pseudohypokalemi.

Bedöm omedelbart:

• symtom och debuttempo
• EKG
• hjärtsjukdom och tidigare arytmi
• digitalis eller QT-förlängande läkemedel
• pågående insulin, beta-2-agonist eller diuretikabehandling
• kräkning, diarré, stomi eller ventrikelsond
• blodtryck, puls, ortostatism och volymstatus
• urinproduktion och njurfunktion

EKG bör tas vid P-kalium under 3,0 mmol/L, vid symtom, hjärtsjukdom, digitalisbehandling eller snabb sänkning. Vid svår hypokalemi bör EKG tas även om patienten saknar symtom.

Basal laboratorieutredning

Beställ i regel:

• P-kalium med upprepade kontroller
• P-natrium, P-klorid och standardbikarbonat
• P-kreatinin och eGFR
• P-magnesium
• P-kalcium och P-fosfat vid misstänkt tubulopati, malnutrition eller återuppfödning
• P-glukos
• blodgas om syra-basstatus inte är uppenbart
• U-kalium, U-kreatinin och U-klorid i färskt stickprov
• urinsticka, inklusive glukos och protein

Komplettera selektivt med TSH och fritt T4, renin och aldosteron, kortisolutredning, digoxinkoncentration, diuretikaanalys, urin-pH, ammoniumbedömning eller genetisk diagnostik.

Anamnes

Fråga uttryckligen om:

• debut och återkommande episoder
• diarré, kräkning, ventrikelsond och stomiflöde
• viktförändring, restriktivt ätande och självrensning
• lakrits, naturläkemedel och kosttillskott
• diuretika, laxermedel och viktminskningspreparat
• insulin, beta-2-agonister och antibiotika
• polyuri, polydipsi och saltsug
• hypertoni och tidig stroke i släkten
• episodisk svaghet efter kolhydrater eller fysisk ansträngning
• siccasymtom, njursten och hörselnedsättning

Bedöm renal kaliumutsöndring

Dygnsurin är referensmetod när tillståndet är stabilt. Vid hypokalemi talar kaliumutsöndring över 15 mmol per dygn för olämpligt hög renal förlust. Ett stickprov är ofta mer praktiskt:

$$\text{U-kalium/U-kreatinin} = \frac{\text{U-kalium, mmol/L}}{\text{U-kreatinin, mmol/L}}$$

En kvot över 1,5 mmol/mmol motsvarar ungefär 13 mmol kalium per gram kreatinin och talar för renal kaliumförlust [1]. Gränsen är vägledande, inte absolut. Muskelmassa, tidpunkt, vätskestatus, nyligen given kaliumbehandling och diuretika påverkar resultatet. Prov bör om möjligt tas före kaliumsubstitution och innan en diuretikados.

Fraktionell kaliumutsöndring kan beräknas som:

$$\text{FEK, procent} = \frac{\text{U-kalium} \times \text{P-kreatinin}} {\text{P-kalium} \times \text{U-kreatinin}} \times 100$$

I en diagnostisk studie gav FEK över 9,29 procent sensitivitet 80,6 procent och specificitet 85,7 procent för renal kaliumförlust [20]. FEK blir mindre tillförlitlig vid avancerad njursvikt.

Transtubulär kaliumgradient, TTKG, rekommenderas inte som ensam rutinmetod. Beräkningen bygger på antaganden om vatten- och ureahantering i samlingsrören som inte alltid är uppfyllda [7].

Integrera syra-basstatus, blodtryck och U-klorid

flowchart TD
A["Bekräftad hypokalemi<br>bedöm symtom och EKG"] --> B["Mät magnesium, kreatinin,<br>bikarbonat och urin-elektrolyter"]
B --> C["Bedöm renal<br>kaliumutsöndring"]
C -->|"Låg"| D["Tänk gastrointestinal förlust,<br>lågt intag eller intracellulär förskjutning"]
C -->|"Hög"| E["Renal kaliumförlust<br>bedöm syra-basstatus"]
E -->|"Metabol acidos"| F["Tänk renal tubulär acidos,<br>ketoacidos eller osmotisk diures"]
E -->|"Metabol alkalos"| G["Bedöm blodtryck<br>och U-klorid"]
G -->|"Normalt eller lågt blodtryck"| H["Diuretika, kräkning,<br>Bartter eller Gitelman"]
G -->|"Hypertoni"| I["Mät renin och aldosteron<br>överväg kortisol och lakrits"]
D --> J["Behandla orsak<br>och ersätt kalium"]
F --> J
H --> J
I --> J

U-klorid är särskilt värdefullt vid metabol alkalos. Ett värde under 20 mmol/L talar vanligen för kloridkänslig alkalos. Diuretika kan ge högt U-klorid under aktiv läkemedelseffekt men lågt värde efter att effekten avtagit. Upprepade prov kan därför behövas [2,14].

Utredning vid hypertoni

Korrigera om möjligt hypokalemin före provtagning av aldosteron och renin, eftersom kaliumbrist kan hämma aldosteronsekretionen och ge falskt låg aldosteronnivå. Beakta också läkemedelseffekter, natriumintag, kroppsläge och provtagningstid.

Förhöjd aldosteron-renin-kvot talar för primär aldosteronism, men laboratoriets analysmetod och beslutsgräns måste användas. Ett positivt screeningprov följs vanligen av bekräftande test. Vid säkerställd primär aldosteronism rekommenderas binjureavbildning, och hos operationskandidater vanligen binjurevensprovtagning för att skilja unilateral från bilateral aldosteronproduktion [21].

Mönstret ger ytterligare vägledning:

Differentialdiagnoser

Vid muskelsvaghet eller paralys måste stroke, ryggmärgspåverkan, Guillain-Barrés syndrom, myastenia gravis, botulism, inflammatorisk myopati och andra elektrolytrubbningar övervägas. Hypofosfatemi och hypomagnesemi kan ge liknande eller samtidiga symtom.

Vid metabol alkalos och misstänkt ärftlig tubulopati ska aktiv eller dold diuretikabehandling och självframkallad kräkning uteslutas innan genetisk diagnos ställs. Hypomagnesemi och hypokalciuri stöder Gitelmans syndrom. Tidig debut, polyhydramnios, hyperkalciuri eller nefrokalcinos stöder Bartters syndrom [13,14].

Vid normal-anjon-gap-acidos skiljs diarré från renal tubulär acidos genom anamnes, urin-pH och en bedömning av urinens ammoniumutsöndring. Ett negativt U-anjon-gap talar indirekt för hög ammoniumutsöndring och därmed extrarenal bikarbonatförlust, medan ett positivt eller otillräckligt negativt värde kan stödja renal tubulär acidos. Metoden är osäker vid bland annat ketonuri och andra omätta urinanjoner.

Behandling

Principer

Behandlingen har fyra samtidiga mål:

1. identifiera patienter med omedelbar arytmi- eller paralysrisk
2. stoppa pågående förlust eller intracellulär förskjutning
3. ersätta kalium och magnesium
4. behandla grundorsaken och förebygga återfall

Peroral kaliumklorid är förstahandsval när patienten kan ta läkemedel enteralt och inte har ett omedelbart livshotande tillstånd. Kaliumklorid är särskilt lämpligt vid kloridbrist och metabol alkalos. Kaliumcitrat eller kaliumbikarbonat kan vara mer ändamålsenligt vid renal tubulär acidos, men ska användas inom en etiologiskt riktad behandling.

Kaliumfosfat reserveras för samtidig kliniskt relevant hypofosfatemi. Det ska inte användas rutinmässigt enbart för att korrigera hypokalemi.

Indikationer för intravenös behandling

Ge intravenöst kalium vid något av följande:

• P-kalium under 2,5 mmol/L
• arytmi eller hypokalemirelaterade EKG-förändringar
• uttalad muskelsvaghet, paralys eller respiratorisk påverkan
• rabdomyolys
• oförmåga att ta eller absorbera peroral behandling
• fortsatt snabb förlust
• behov av snabb korrigering inför akut behandling som ytterligare sänker P-kalium

Vid hjärtsjukdom, digitalisbehandling, akut ischemi eller samtidig hypomagnesemi kan intravenös behandling vara motiverad även vid högre nivåer.

Kaliumsubstitution

En perifer infusionshastighet på 10 mmol per timme är standard i många verksamheter. En hastighet på 20 mmol per timme bör reserveras för allvarliga fall med central infart och kontinuerlig övervakning. Lokala svenska spädnings- och infusionsföreskrifter ska följas, eftersom tillgängliga beredningar och tillåtna koncentrationer varierar.

Använd i första hand natriumkloridlösning som bärare. Glukoslösning kan stimulera insulinfrisättning och förvärra hypokalemin. Undantag förekommer vid specifika tillstånd, men kräver individuell bedömning [1].

Kontrollera P-kalium efter ungefär 2 till 4 timmar vid intravenös behandling och efter varje större substitutionssteg. Vid hög infusionshastighet, nedsatt njurfunktion, oliguri eller risk för snabb omfördelning behövs tätare kontroller. Avbryt eller reducera tillförseln vid stigande kalium, minskad diures eller nytillkomna tecken på njursvikt.

Ge aldrig koncentrerat kalium som okontrollerad intravenös injektion. Kalium ska ordineras i mmol, administreras med infusionspump och hanteras enligt verksamhetens säkerhetsrutiner.

Särskilda situationer

Intracellulär förskjutning

Vid periodisk paralys, höga doser beta-2-agonist eller insulinutlöst hypokalemi ska substitutionen vara försiktig, eftersom totalförrådet kan vara normalt. Vid familjär hypokalemisk periodisk paralys rekommenderas peroralt kortverkande kalium i första hand. Publicerad expertvägledning anger 0,2 till 0,4 mmol/kg var 30:e minut, med en total dygnsdos som inte bör överstiga 200 till 250 mmol, men sådan behandling bör hos tidigare odiagnostiserade patienter ske under specialiststyrning och med upprepade kontroller [17].

Vid tyreotoxisk periodisk paralys behandlas tyreotoxikosen och en icke-selektiv beta-blockerare kan minska den adrenerga kaliumförskjutningen. Överdriven kaliumtillförsel kan följas av rekylhyperkalemi [8].

Hyperglykemisk kris

Vid diabetesketoacidos är kroppens totala kaliumförråd vanligen reducerat även om initialt P-kalium är normalt eller högt. När insulin och vätska ges sjunker kaliumnivån. P-kalium ska därför kontrolleras tätt och kalium tillsättas enligt särskilt protokoll. Vid initialt P-kalium under 3,5 mmol/L bör insulin vanligen skjutas upp tills kalium har börjat korrigeras, eftersom insulin annars kan utlösa arytmi och respiratorisk muskelsvaghet [22].

Återuppfödning

Vid återuppfödning efter långvarig svält kan insulinfrisättning orsaka samtidig hypokalemi, hypofosfatemi och hypomagnesemi. Kontrollera samtliga tre elektrolyter före och under nutritionsökningen. Kalium får inte behandlas isolerat om fosfat- eller magnesiumbrist kvarstår [11].

Kräkning och kloridbrist

Vid hypovolemi och kloridkänslig metabol alkalos behövs natriumklorid och kaliumklorid. Enbart kaliumsubstitution korrigerar inte den renin- och aldosterondrivna kaliumförlusten om volym- och kloridbristen kvarstår [2].

Diuretikautlöst hypokalemi

Överväg att:

• sänka diuretikadosen
• behandla samtidig diarré eller kräkning
• korrigera magnesiumbrist
• minska överdrivet natriumintag
• komplettera med kalium
• byta eller kombinera med kaliumsparande diuretikum när indikationen tillåter
• använda ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare när sådan behandling i övrigt är indicerad

Kaliumsparande behandling ska användas försiktigt vid njursvikt och i kombination med andra läkemedel som höjer kalium [5].

Gitelmans och Bartters syndrom

Gitelmans syndrom behandlas vanligen med liberal salttillförsel samt peroralt magnesium och kalium. Vid kvarstående symtom kan amilorid, eplerenon, spironolakton eller i vissa fall renin-angiotensinsystemblockad övervägas av specialist. Behandlingsmålet är symtomkontroll och en säker kaliumnivå, inte nödvändigtvis full laboratorienormalisering [13].

Vid Bartters syndrom används kaliumklorid och ofta prostaglandinhämning, exempelvis indometacin, men evidensen är begränsad och njur-, gastrointestinala och kardiovaskulära risker kräver specialistuppföljning [14].

Renal tubulär acidos

Distal renal tubulär acidos behandlas med alkali, ofta kaliumcitrat när hypokalemi eller njursten föreligger. Behandlingen syftar till att korrigera acidos, minska kalciumförlust och förebygga nefrokalcinos och skelettsjukdom. Vid Sjögrens sjukdom eller annan autoimmun tubulointerstitiell nefrit kan immunmodulerande behandling bli aktuell, men effekten på själva acidifieringsdefekten är varierande [15,16].

Primär aldosteronism

Unilateral aldosteronproduktion behandlas om möjligt med laparoskopisk adrenalektomi. Bilateral sjukdom och patienter som inte opereras behandlas med mineralokortikoidreceptorantagonist, vanligen spironolakton eller eplerenon. Kalium följs noggrant när den specifika behandlingen inleds [21].

Uppföljning och prognos

Uppföljningen anpassas efter orsak, svårighetsgrad och risk för återfall. Efter akut intravenös behandling följs P-kalium tills nivån är stabil utan fortsatt infusion. Kontrollera samtidigt magnesium, kreatinin, syra-basstatus och pågående förluster.

Efter insättning eller dosändring av diuretika, kaliumsparande läkemedel, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare eller mineralokortikoidreceptorantagonist bör kalium och njurfunktion kontrolleras tidigt och därefter utifrån riskprofil. Tätare kontroller behövs vid hög ålder, kronisk njursjukdom, hjärtsvikt, diabetes, interkurrent dehydrering eller kombinationsbehandling.

Utred vidare eller remittera till nefrolog eller endokrinolog vid:

• oförklarad eller återkommande hypokalemi
• kvarstående renal kaliumförlust
• hypertoni med misstänkt aldosteron- eller mineralokortikoidstörning
• metabol acidos med misstänkt renal tubulär acidos
• misstänkt Gitelman, Bartter eller annan ärftlig tubulopati
• terapiresistens trots adekvat kalium och magnesium
• njursten, nefrokalcinos eller progressiv njurfunktionsnedsättning
• debut i barndom eller tydlig familjeanamnes

Prognosen är god när orsaken är övergående och behandlas. Snabbt utvecklad svår hypokalemi kan däremot orsaka ventrikulär arytmi, paralys eller respiratorisk svikt. Kronisk obehandlad kaliumbrist kan bidra till njurskada och öka arytmirisken. Det långsiktiga målet är därför inte bara normaliserat P-kalium utan också att eliminera den bakomliggande mekanismen.

Källor

1. Kardalas E m.fl. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine Connections 2018. PMID: 29540487
2. Do C, Vasquez PC, Soleimani M. Metabolic Alkalosis Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment: Core Curriculum 2022. American Journal of Kidney Diseases 2022. PMID: 35525634
3. Hansen BA, Bruserud Ø. Hypomagnesemia in critically ill patients. Journal of Intensive Care 2018. PMID: 29610664
4. Zacchia M m.fl. Potassium: From Physiology to Clinical Implications. Kidney Diseases 2016. PMID: 27536695
5. Lin Z, Wong LYF, Cheung BMY. Diuretic-induced hypokalaemia: an updated review. Postgraduate Medical Journal 2022. PMID: 33688065
6. Hoppe LK m.fl. Association of Abnormal Serum Potassium Levels with Arrhythmias and Cardiovascular Mortality: a Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Cardiovascular Drugs and Therapy 2018. PMID: 29679302
7. Yamada S, Inaba M. Potassium Metabolism and Management in Patients with CKD. Nutrients 2021. PMID: 34063969
8. Lin SH, Huang CL. Mechanism of thyrotoxic periodic paralysis. Journal of the American Society of Nephrology 2012. PMID: 22460532
9. Zietse R, Zoutendijk R, Hoorn EJ. Fluid, electrolyte and acid-base disorders associated with antibiotic therapy. Nature Reviews Nephrology 2009. PMID: 19322184
10. Scoglio M m.fl. Kidney Tubular Damage Secondary to Deferasirox: Systematic Literature Review. Children 2021. PMID: 34943300
11. Puckett L. Renal and electrolyte complications in eating disorders: a comprehensive review. Journal of Eating Disorders 2023. PMID: 36803805
12. Tetti M m.fl. Liddle Syndrome: Review of the Literature and Description of a New Case. International Journal of Molecular Sciences 2018. PMID: 29534496
13. Blanchard A m.fl. Gitelman syndrome: consensus and guidance from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney International 2017. PMID: 28003083
14. Cunha TDS, Heilberg IP. Bartter syndrome: causes, diagnosis, and treatment. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2018. PMID: 30519073
15. Mohebbi N, Wagner CA. Pathophysiology, diagnosis and treatment of inherited distal renal tubular acidosis. Journal of Nephrology 2018. PMID: 28994037
16. Ungureanu O, Ismail G. Distal Renal Tubular Acidosis in Patients with Autoimmune Diseases: An Update on Pathogenesis, Clinical Presentation and Therapeutic Strategies. Biomedicines 2022. PMID: 36140232
17. Statland JM m.fl. Review of the Diagnosis and Treatment of Periodic Paralysis. Muscle & Nerve 2018. PMID: 29125635
18. El-Sherif N, Turitto G. Electrolyte disorders and arrhythmogenesis. Cardiology Journal 2011. PMID: 21660912
19. Kildegaard H m.fl. Prevalence and prognostic value of electrocardiographic abnormalities in hypokalemia: A multicenter cohort study. Journal of Internal Medicine 2024. PMID: 38098171
20. Li J m.fl. Diagnostic value of parameters from a spot urine sample for renal potassium loss in hypokalemia. Clinica Chimica Acta 2020. PMID: 33096028
21. Funder JW m.fl. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26934393
22. Umpierrez GE m.fl. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2024. PMID: 39052901