Ambulatorisk blodtrycksmätning (24 timmar): indikationer och tolkning

Sammanfattning

Ambulatorisk blodtrycksmätning under 24 timmar, ofta förkortad ABPM, är referensmetod för blodtrycksmätning utanför mottagningen. Metoden bör framför allt användas för att bekräfta eller avfärda hypertoni, identifiera vitrockshypertoni och maskerad hypertoni, verifiera resistent hypertoni, bedöma behandlingskontroll över hela dygnet samt utreda misstänkt nattlig hypertoni eller behandlingsutlöst hypotoni [1,2]. Hos vuxna definieras ambulatorisk hypertoni enligt etablerade europeiska gränser som medelblodtryck minst 130/80 mmHg under 24 timmar, minst 135/85 mmHg under vaken tid eller minst 120/70 mmHg under sömn. Systoliskt eller diastoliskt gränsvärde räcker för klassificering [1].

En tekniskt tillförlitlig registrering bör omfatta patientens vanliga dygn, helst en arbetsdag, och innehålla minst 70 procent giltiga mätningar, vanligen minst 20 under vaken tid och 7 under sömn. Faktiska tider för sömn och uppvaknande ska hämtas från patientens dagbok, inte enbart från fasta klockslag [1,2]. Tolkningen ska i första hand baseras på medelvärden för 24 timmar, vaken tid och sömn. Enstaka extrema mätningar, blodtrycksbelastning, morgonstegring och korttidsvariabilitet ska inte ensamma styra diagnos eller behandling.

Nattlig blodtryckssänkning beräknas som skillnaden mellan medelvärdet under vaken tid och sömn, dividerad med medelvärdet under vaken tid. En sänkning på 10 till 20 procent betraktas som normalt dippingmönster. Utebliven sänkning är en riskmarkör men har begränsad reproducerbarhet hos individen. Nattligt blodtryck som är högre än dagblodtrycket, så kallat omvänt dippingmönster, är ett tydligare varningstecken [3,4].

Ett avvikande resultat ska alltid bedömas tillsammans med mätkvalitet, symtom, sömnkvalitet, läkemedelstidpunkter, njurfunktion, diabetes, sömnapné, autonom dysfunktion och total kardiovaskulär risk. ABPM är ett diagnostiskt underlag, inte i sig en indikation för rutinmässig kvällsdosering eller snabb behandlingsintensifiering.

Bakgrund

Blodtrycket varierar fortlöpande med aktivitet, kroppsläge, emotionell belastning, sömn, temperatur, måltider och läkemedelseffekt. En mottagningsmätning beskriver därför endast en liten del av patientens blodtrycksexponering. ABPM registrerar upprepade mätningar under patientens normala aktiviteter och sömn och ger medelvärden för hela dygnet samt separata perioder för vakenhet och sömn.

Ambulatoriska medelvärden har starkare samband med hypertensiv organskada och kardiovaskulära händelser än rutinmässigt uppmätt mottagningsblodtryck [2]. I en internationell kohort med 11 135 personer och medianuppföljning på 13,8 år var både 24-timmarsblodtryck och nattligt blodtryck associerade med mortalitet och kardiovaskulära händelser även efter justering för andra blodtrycksmått. För varje ökning av nattligt systoliskt blodtryck med 20 mmHg var riskkvoten 1,23 för total mortalitet och 1,36 för kardiovaskulära händelser [5].

De viktigaste kliniska fördelarna är att ABPM kan:

• skilja ihållande hypertoni från vitrockshypertoni
• upptäcka maskerad hypertoni
• identifiera isolerad nattlig hypertoni
• beskriva blodtryckets dygnsprofil
• bedöma om behandling ger kontroll under hela doseringsintervallet
• dokumentera hypotoni vid symtom
• minska risken för överbehandling när mottagningsblodtrycket är missvisande högt

Home blood pressure monitoring, på svenska hemblodtrycksmätning, är ett användbart alternativ för upprepad långtidsuppföljning men registrerar vanligen inte blodtrycket under sömn. ABPM är därför överlägset när nattlig hypertoni, dygnsvariation eller kortvariga hypotensiva episoder är centrala frågor [2].

Indikationer

Bekräftelse av hypertonidiagnos

Vid mottagningsblodtryck i hypertoniområdet bör diagnosen som regel bekräftas genom ABPM eller standardiserad hemblodtrycksmätning innan långvarig läkemedelsbehandling inleds, förutsatt att situationen inte kräver omedelbar behandling. Undantag kan vara mycket högt blodtryck tillsammans med hypertensiv organskada eller ett akut tillstånd där handläggningen inte bör fördröjas.

ABPM är särskilt värdefullt vid:

• stor variation mellan mottagningsbesök
• diskrepans mellan mottagningsblodtryck och hemblodtryck
• måttligt förhöjt mottagningsblodtryck utan organskada
• oväntat högt mottagningsblodtryck hos en i övrigt låg-riskpatient
• misstanke om att oro eller mätmiljö påverkar resultatet
• gränsnära blodtryck där diagnosen får stor betydelse för fortsatt behandling

Misstänkt vitrockshypertoni

Vitrockshypertoni innebär att en obehandlad patient har blodtryck i hypertoniområdet på mottagningen men normalt blodtryck utanför mottagningen. Motsvarande mönster hos en behandlad patient benämns vitrockseffekt eller okontrollerad vitrockshypertoni.

Bland patienter med förhöjt mottagningsblodtryck har vitrockshypertoni rapporterats hos omkring 15 till 30 procent. Hos patienter som behandlas med flera antihypertensiva läkemedel kan vitrockseffekt förekomma hos 30 till 40 procent [2]. Fenomenet är därför en viktig orsak till pseudoresistens och onödig behandlingsintensifiering.

Vitrockshypertoni ska inte likställas med ett helt godartat tillstånd. I en metaanalys av 27 observationsstudier var obehandlad vitrockshypertoni associerad med kardiovaskulära händelser, riskkvot 1,36, och total mortalitet, riskkvot 1,33, jämfört med normotension. Behandlad vitrockseffekt var däremot inte signifikant associerad med ökad risk [6]. Resultatet motiverar riskfaktorbehandling och uppföljning, men inte automatisk läkemedelsbehandling enbart på grund av mottagningsvärdet.

Misstänkt maskerad hypertoni

Maskerad hypertoni innebär normalt mottagningsblodtryck men förhöjt ambulatoriskt blodtryck hos en obehandlad patient. Hos en behandlad patient används benämningen maskerad okontrollerad hypertoni.

Misstanken bör vara hög vid:

• mottagningsblodtryck nära behandlings- eller diagnosgränsen
• diabetes
• kronisk njursjukdom
• fetma
• obstruktiv sömnapné
• rökning
• hög alkoholkonsumtion
• etablerad hjärt-kärlsjukdom
• vänsterkammarhypertrofi, albuminuri eller annan organskada som inte förklaras av mottagningsblodtrycket
• normalt blodtryck på mottagningen men upprepade höga hemblodtryck
• stark arbetsrelaterad eller psykosocial belastning

Maskerad hypertoni är prognostiskt betydelsefull. I en metaanalys med 14 729 deltagare förekom kardiovaskulära händelser hos 12,3 procent med maskerad hypertoni och 5,1 procent med normotension. Motsvarande oddsratio var 2,91. Bland behandlade patienter var risken vid maskerad okontrollerad hypertoni jämförbar med risken vid ihållande okontrollerad hypertoni [7].

Misstänkt resistent hypertoni

Resistent hypertoni kan inte fastställas enbart genom mottagningsmätning. Innan diagnosen ställs ska följande ha bedömts:

• korrekt mottagningsmätning och rätt manschettstorlek
• behandling med adekvata läkemedelskombinationer i högsta tolererade dos
• följsamhet till ordinerad behandling
• läkemedel och substanser som höjer blodtrycket
• sekundära hypertoniorsaker
• blodtryck utanför mottagningen

ABPM skiljer sann resistent hypertoni från vitrockseffekt och är därför en central del av utredningen. När följsamhet, sekundära orsaker och blodtryck utanför mottagningen beaktas uppskattas sann resistent hypertoni förekomma hos omkring 5 procent av personer med hypertoni [8].

Bedömning under behandling

ABPM kan användas när mottagningsvärden och klinisk bild inte ger ett entydigt svar om behandlingskontroll, till exempel vid:

• högt mottagningsblodtryck trots behandling
• normalt mottagningsblodtryck men misstänkt otillräcklig dygnskontroll
• misstänkt nattlig hypertoni
• stor variation mellan hem- och mottagningsvärden
• hög kardiovaskulär risk eller uttalad organskada
• misstanke om att läkemedelseffekten avtar före nästa dos
• bedömning efter större behandlingsförändring
• misstänkt överbehandling

Diagnosgränserna för ambulatorisk hypertoni är väl etablerade, men optimala ABPM-mål under behandling är mindre säkert definierade. Gränserna ska därför användas tillsammans med individuellt behandlingsmål, symtom och risk för hypotoni. Data som försöker översätta mottagningsmålet 130/80 mmHg till ABPM har föreslagit ungefär 125/75 mmHg för 24 timmar och 130/80 mmHg under vaken tid, men olika analysmetoder ger något olika resultat [9,10].

Hypotoni, synkope och autonom dysfunktion

ABPM kan vara användbart vid yrsel, fall, presynkope, synkope eller trötthet när symtomen misstänks sammanfalla med lågt blodtryck. Patienten måste då föra noggrann symtomdagbok. Metoden ersätter inte ortostatiskt prov eftersom den vanligen inte registrerar kroppsläge och inte säkert fångar den omedelbara blodtryckssänkningen efter uppresning.

Vid autonom svikt kan ABPM visa kombinationen ortostatisk hypotoni dagtid och liggande eller nattlig hypertoni. Ungefär hälften av patienter med neurogen ortostatisk hypotoni har samtidig liggande hypertoni. ABPM kan då beskriva den nattliga belastningen och hjälpa till att undvika behandling som förvärrar dagtidssymtomen [11].

Nattlig hypertoni och sömnapné

ABPM bör övervägas vid misstänkt obstruktiv sömnapné, särskilt vid svårbehandlad hypertoni, morgonhuvudvärk, nattlig hypoxi eller normalt mottagningsblodtryck trots organskada. I en metaanalys av patienter med obstruktiv sömnapné var prevalensen av hypertoni 44 procent enligt mottagningsblodtryck och 66 procent enligt ABPM. Maskerad hypertoni förekom hos 34 procent [12].

Nattlig hypertoni och utebliven nattlig sänkning är också vanliga vid kronisk njursjukdom, diabetes, autonom neuropati, endokrina sjukdomar och tillstånd med natriumretention [13,14].

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Klinisk frågeställning<br>och standardiserat mottagningsblodtryck"] --> B["Misstänkt diskrepans,<br>dygnsproblem eller hypotoni"]
B -->|"Ja"| C["Genomför ABPM under<br>ett representativt dygn"]
B -->|"Nej"| D["Fortsätt standardiserad<br>mottagnings- eller hemmätning"]
C --> E["Kontrollera mätkvalitet,<br>dagbok och sömnperiod"]
E --> F["Jämför mottagningsvärde med<br>24 timmar, vaken tid och sömn"]
F --> G["Normalt mottagningsvärde<br>och normalt ABPM"]
F --> H["Högt mottagningsvärde<br>men normalt ABPM"]
F --> I["Normalt mottagningsvärde<br>men högt ABPM"]
F --> J["Högt mottagningsvärde<br>och högt ABPM"]
G --> K["Normotension eller<br>kontrollerad hypertoni"]
H --> L["Vitrockshypertoni eller<br>vitrockseffekt"]
I --> M["Maskerad eller maskerad<br>okontrollerad hypertoni"]
J --> N["Ihållande eller verkligt<br>okontrollerad hypertoni"]
L --> O["Riskfaktorbehandling och<br>planerad omvärdering"]
M --> P["Bedöm organskada och<br>intensifiera vid behov"]
N --> P

Genomförande

Val av utrustning

Använd en automatiserad överarmsmätare som har validerats enligt ett etablerat internationellt protokoll. De flesta moderna apparater är oscillometriska. Modeller från samma tillverkare är inte automatiskt utbytbara eftersom beräkningen av systoliskt och diastoliskt blodtryck bygger på modellspecifika algoritmer. En stor andel kommersiellt tillgängliga blodtrycksmätare saknar tillfredsställande oberoende validering [15].

Apparaten ska underhållas och kontrolleras regelbundet. Manschetter, slangar och anslutningar ska inspekteras avseende slitage och luftläckage.

Manschett och arm

Manschetten placeras vanligen på den icke-dominanta armen. Om ett bestående blodtrycksskillnad mellan armarna har dokumenterats används armen med högst blodtryck. Armen ska undvikas vid exempelvis arteriovenös dialysfistel, lymfödem eller annan lokal kontraindikation.

Manschettens uppblåsbara del måste passa armens omkrets. För liten manschett överskattar och för stor manschett kan underskatta blodtrycket. Slangen ska fästas så att patienten kan röra sig utan att manschetten glider.

Efter applicering görs provmätningar. Resultaten bör jämföras med en validerad mottagningsmätare på samma arm. En tydlig systematisk skillnad talar för fel manschett, felaktig placering eller apparatproblem.

Mätintervall

Ett vanligt och kliniskt välfungerande program är:

• var 15:e till 30:e minut under vaken tid
• var 30:e minut under sömn

Mätningar oftare än var 15:e minut bör undvikas eftersom de ökar obehag och risken att patienten avbryter registreringen. Ett enhetligt intervall under hela dygnet kan användas. Om olika intervall används dag och natt måste programvarans 24-timmarsmedelvärde vara viktat så att tätare dagmätningar inte får oproportionerligt stor betydelse [2].

Patientinformation

Registreringen bör genomföras under ett representativt vardagsdygn, helst med normal aktivitet och ordinarie läkemedel. Patienten bör få följande instruktioner:

• lev som vanligt men undvik hård träning och aktiviteter som kan skada apparaten
• håll armen stilla och avslappnad när manschetten pumpas upp
• avbryt inte registreringen för enstaka obehagliga mätningar
• håll apparaten torr
• ta ordinerade läkemedel som vanligt om inte annat uttryckligen planerats
• anteckna sömn, uppvaknande, tupplurar, fysisk aktivitet, arbete, stress, måltider, alkohol, koffein, rökning, läkemedelsintag och symtom
• ange om nattsömnen varit representativ eller påtagligt störd

ABPM kan i sig störa sömnen. Upprepade uppblåsningar kan framkalla uppvaknanden och tillfälligt höja nattblodtrycket. En oväntat avvikande nattprofil ska därför relateras till patientens uppgifter om sömnkvalitet [14].

Kvalitetskontroll

När är registreringen giltig?

En optimal registrering omfattar 24 timmar. Registreringar på minst 18 till 20 timmar kan i vissa fall vara användbara om hela sömnperioden finns med och antalet mätningar är tillräckligt.

Följande kvalitetskrav är rimliga för vuxna [1,2]:

En registrering som inte når samtliga krav kan ibland besvara en begränsad frågeställning, exempelvis dokumentera upprepade hypotensiva episoder. Den bör däremot upprepas om diagnosen beror på ett gränsnära medelvärde eller om nattperioden har otillräcklig täckning.

Granskning av rådata

Automatisk rapportering ska inte accepteras ogranskad. Kontrollera:

• om mätningarna är jämnt fördelade över dygnet
• om långa perioder saknar data
• om dag- och nattperioder överensstämmer med dagboken
• om extrema värden sammanfaller med aktivitet, rörelse eller apparatfel
• om mätfel förekommer systematiskt vid vissa tider
• om pulsregistreringen talar för uttalad arytmi
• om nattliga mätningar verkar ha utlöst uppvaknanden

Enstaka extrema värden ska inte tas bort enbart för att de ser osannolika ut. Exkludera mätningar vid dokumenterat tekniskt fel, kraftig rörelse eller orimliga kombinationer av systoliskt och diastoliskt tryck. Undvik omfattande manuell redigering som kan påverka medelvärdet subjektivt.

Tolkning hos vuxna

Diagnostiska gränsvärden

De etablerade europeiska gränserna är [1]:

Antingen det systoliska eller det diastoliska värdet kan uppfylla kriteriet. Ett dygnsmedelvärde på 128/82 mmHg innebär således ambulatorisk diastolisk hypertoni.

Gränsvärdena är diagnostiska trösklar och inte biologiska brytpunkter. Kardiovaskulär risk ökar kontinuerligt med blodtrycket. Utfallsbaserade analyser har visat att mottagningsblodtryck omkring 140/90 mmHg motsvarar ungefär 130/80 mmHg över 24 timmar, 140/85 mmHg dagtid och 120/70 mmHg nattetid [16,17].

Blodtrycksfenotyper

Klassificeringen kräver att mottagningsblodtrycket bedöms samtidigt med ABPM.

För att klassificera en patient som vitrockshypertoni bör samtliga relevanta ambulatoriska perioder bedömas. Ett normalt dagmedelvärde utesluter inte isolerad nattlig hypertoni.

Dygnsmedelvärde

24-timmarsmedelvärdet är robust och prognostiskt väl validerat. Det sammanfattar den totala blodtrycksexponeringen men kan dölja motsatta avvikelser, exempelvis hypotoni dagtid och hypertoni nattetid. Det ska därför aldrig tolkas utan separata värden för vaken tid och sömn.

Vakenhetsblodtryck

Vakenhetsvärdet ska baseras på patientens faktiska vakna period. Ett högt värde kan bero på ihållande hypertoni men också på särskilda aktiviteter, fysisk belastning, arbete, smärta eller stress. Dagboken hjälper till att avgöra om registreringen varit representativ.

Om blodtrycket är högt endast under arbetstid men normalt under ledighet kan resultatet fortfarande vara kliniskt betydelsefullt eftersom det speglar återkommande exponering. Det bör dock verifieras att tekniska rörelseartefakter inte driver medelvärdet.

Nattligt blodtryck

Nattlig hypertoni definieras som medelblodtryck under sömn på minst 120/70 mmHg [14]. Isolerad nattlig hypertoni innebär förhöjt nattblodtryck trots normalt dagblodtryck och kan betraktas som en form av maskerad hypertoni.

Nattvärdet ska baseras på faktisk sömn. Fasta klockslag blir missvisande för skiftarbetare, personer som somnar sent, patienter med insomni och personer som är vakna längre perioder under natten. Självrapporterad sömntid är den mest praktiska metoden, medan aktigrafi eller polysomnografi kan användas i särskilda forsknings- eller sömnmedicinska situationer.

Nattlig hypertoni bör föranleda bedömning av:

• obstruktiv sömnapné
• kronisk njursjukdom och albuminuri
• diabetes och autonom neuropati
• volymöverskott och högt natriumintag
• endokrin hypertoni
• läkemedelseffekt som inte täcker natten
• störd sömn under registreringen

Nattlig blodtryckssänkning

Nattlig sänkning beräknas separat för systoliskt och diastoliskt blodtryck:

100 × (medelvärde vaken tid minus medelvärde under sömn) / medelvärde vaken tid

Icke-dipping är associerat med högre risk på gruppnivå, men kategorin är mindre stabil än själva nattblodtrycket. I en metaanalys bytte 32 procent klassificering mellan dipping och icke-dipping när ABPM upprepades inom en månad [18]. I en annan metaanalys av obehandlade personer med hypertoni var framför allt omvänt dippingmönster associerat med ökad risk för kardiovaskulära händelser och stroke [4].

Tolka därför inte ett enstaka icke-dippingfynd som en separat diagnos. Kontrollera först nattblodtryckets nivå, sömnkvaliteten och om mönstret kan förklaras av sjukdom eller mätstörning.

Puls, pulstryck och variabilitet

Rapporter innehåller ofta medelpuls, pulstryck, standardavvikelse, blodtrycksbelastning, morgonstegring och olika index för arteriell stelhet. Dessa mått kan ge kompletterande information men har inte lika etablerade diagnostiska trösklar som medelblodtrycket.

Blodtrycksbelastning, andelen mätningar över ett gränsvärde, ska inte användas för att överpröva ett normalt medelvärde. Morgonstegring påverkas starkt av definition, uppvaknandetid, aktivitet och antal mätningar. Dygnsvariationens reproducerbarhet är begränsad, och medelblodtryck ska fortsatt vara den primära grunden för kliniska beslut [19].

Särskilda situationer och felkällor

Förmaksflimmer och annan arytmi

Oscillometriska apparater kan ge mindre tillförlitliga värden vid oregelbunden rytm. En metaanalys av automatiserade apparater vid förmaksflimmer visade stora skillnader mellan enskilda modeller, med genomsnittliga avvikelser från referensmetod från minus 3,1 till plus 6,1 mmHg systoliskt och minus 4,6 till plus 9,0 mmHg diastoliskt [20].

Vid förmaksflimmer ska man:

• använda en apparat som validerats i denna population om möjligt
• granska andelen misslyckade mätningar
• tolka särskilt diastoliska värden försiktigt
• jämföra med upprepade manuella eller validerade automatiska mätningar
• inte anta att apparatens funktion för arytmidetektion innebär validerad blodtrycksmätning

Kronisk njursjukdom

Patienter med kronisk njursjukdom har hög förekomst av nattlig hypertoni, maskerad hypertoni, icke-dipping och omvänt dippingmönster. Dessa avvikelser är associerade med kardiovaskulär risk, njurfunktionsförsämring och mortalitet [13]. ABPM bör särskilt övervägas vid albuminuri, oförklarad organskada, svårbehandlad hypertoni och normalt mottagningsblodtryck trots misstänkt otillräcklig kontroll.

Graviditet

ABPM kan användas i tidig graviditet för att skilja kronisk hypertoni från vitrockshypertoni, men graviditetsspecifika referenser och obstetrisk helhetsbedömning krävs. Vitrockshypertoni under graviditet innebär inte normal risk. I en metaanalys med 4 672 gravida var risken för preeklampsi högre än hos normotensiva, relativ risk 2,29, men lägre än vid gestationell eller kronisk hypertoni [21].

ABPM ersätter inte akut bedömning vid misstänkt preeklampsi och ska inte fördröja provtagning, fostervärdering eller behandling vid svår hypertoni.

Barn och ungdomar

Pediatrisk ABPM kräver validerad utrustning, rätt manschett, erfaren personal och ålders-, köns- och längdanpassade referenser. Hos ungdomar från 13 års ålder används i flera internationella rekommendationer fasta gränser som närmar sig vuxenvärden. För yngre barn bör det lägsta av relevant 95:e percentil och vuxengränsen användas enligt den amerikanska barnkardiologiska rekommendationen [22].

ABPM är särskilt indicerat vid misstänkt barnhypertoni, kronisk njursjukdom, fetma, sömnapné, organtransplantation, reparerad aortakoarktation och misstänkt maskerad hypertoni. Blodtrycksbelastning har tagits bort från modern pediatrisk klassificering eftersom den inte tydligt förbättrar prediktionen av vänsterkammarhypertrofi utöver medelblodtrycket [22,23].

Skiftarbete och oregelbunden sömn

Dag och natt ska definieras utifrån vakenhet och sömn, inte ljusförhållanden eller standardiserade klockslag. För en nattarbetare är arbetsperioden vakenhetsperiod och sömnen på dagen ska analyseras som sömnperiod. Rapporten bör uttryckligen ange detta eftersom automatisk programvara annars kan klassificera perioderna fel.

Dåligt tolererad registrering

Manschettsmärta, hudirritation, störd sömn och upprepade ommätningar är vanliga orsaker till avbruten eller missvisande registrering. Kontrollera:

• rätt manschettstorlek
• att manschetten inte sitter över kläder
• att slangen inte är vikt
• att armen hålls stilla
• att apparaten inte är programmerad med onödigt täta intervall
• att patienten förstått att apparaten gör en ny mätning efter rörelse eller mätfel

Om nattsömnen varit klart sämre än vanligt och nattvärdet är oväntat högt bör registreringen upprepas innan en permanent behandlingsförändring görs.

Klinisk åtgärd efter resultatet

Normalt ABPM

Vid normalt mottagningsblodtryck och normalt ABPM behövs vanligen ingen läkemedelsbehandling. Fortsatt kontroll styrs av total risk, ålder och samsjuklighet.

Hos en behandlad patient med normalt ABPM bedöms hypertonin som kontrollerad. Om patienten samtidigt har yrsel eller låga enskilda värden ska symtomens tidpunkt jämföras med läkemedelsintag, måltider och aktivitet.

Vitrockshypertoni eller vitrockseffekt

Vid obehandlad vitrockshypertoni rekommenderas:

• livsstilsåtgärder och behandling av andra riskfaktorer
• bedömning av eventuell organskada
• hemblodtryck för fortlöpande kontroll
• ny ABPM vid stigande hemvärden, tillkomst av organskada eller förändrad riskbild
• regelbunden omvärdering eftersom tillståndet kan övergå i ihållande hypertoni

Vid behandlad vitrockseffekt ska behandlingen inte intensifieras enbart på grund av mottagningsvärdet. Bedöm i stället hemblodtryck, ABPM, ortostatiska symtom och tolerans.

Maskerad hypertoni

Maskerad hypertoni motiverar noggrann riskvärdering och aktiv handläggning. Leta efter njursjukdom, diabetes, sömnapné och hypertensiv organskada. Livsstilsåtgärder är alltid indicerade. Läkemedelsbehandling eller intensifiering bör övervägas utifrån blodtrycksnivå, organskada och total kardiovaskulär risk, även om randomiserade utfallsstudier specifikt för maskerad hypertoni är begränsade.

Ihållande eller okontrollerad hypertoni

Bekräftat högt mottagningsblodtryck och högt ABPM talar för verkligt okontrollerad hypertoni. Fortsatt handläggning omfattar kontroll av följsamhet, levnadsvanor, läkemedelskombination, sekundära orsaker och organskada. Vid misstänkt resistent hypertoni ska ABPM-resultatet integreras i den fullständiga resistensutredningen.

Nattlig hypertoni

Behandlingen ska inriktas mot bakomliggande orsaker och god kontroll under hela dygnet. Använd i första hand långverkande läkemedel. Utred sömnapné, njursjukdom, natriumretention, diabetes och autonom dysfunktion när kliniken talar för det.

Rutinmässig flytt av antihypertensiva läkemedel till sänggåendet rekommenderas inte enbart på grund av icke-dipping. En internationell systematisk översikt fann betydande metodproblem i tidigare studier av kvällsdosering och rekommenderade långverkande behandling med säker 24-timmarseffekt snarare än generell kronoterapi [24]. Tidpunkten kan individualiseras, men diuretika sent på kvällen, nattlig hypotoni och fallrisk måste beaktas.

Uppföljning och rapportering

ABPM behöver inte upprepas rutinmässigt hos alla patienter med stabilt, välkontrollerat blodtryck. Upprepning är motiverad vid:

• gränsnära eller tekniskt otillräckligt första resultat
• misstänkt vitrockshypertoni med förändrad riskbild
• maskerad hypertoni eller nattlig hypertoni
• större behandlingsförändring där dygnseffekten behöver verifieras
• kvarstående misstanke om resistent hypertoni
• nytillkomna symtom på hypotoni
• påtaglig förändring i njurfunktion, vikt, sömn eller samsjuklighet

Ett enskilt ABPM har god reproducerbarhet på gruppnivå men betydande individuell variation. Vid upprepad mätning har 95-procentiga överensstämmelsegränser för dagtidens systoliska blodtryck rapporterats från minus 16,7 till plus 18,4 mmHg [18]. Gränsnära fynd som leder till en stor och potentiellt riskfylld behandlingsändring kan därför behöva bekräftas.

En kliniskt användbar rapport bör innehålla:

1. frågeställning och behandlingsstatus
2. apparat och manschettstorlek
3. registreringstid och andel giltiga mätningar
4. antal mätningar under vaken tid och sömn
5. patientrapporterade tider för sömn och uppvaknande
6. medelvärden för 24 timmar, vaken tid och sömn
7. systoliskt och diastoliskt dippingvärde
8. relevanta symtom och tidpunkter för läkemedel
9. tekniska begränsningar och uppgift om störd sömn
10. sammanfattande fenotyp och klinisk rekommendation

Kostnadseffektiviteten påverkas av lokal organisation och tillgång till hemblodtrycksmätning. En systematisk ekonomisk översikt talar för att blodtrycksmätning utanför mottagningen kan vara kostnadseffektiv genom säkrare diagnostik och minskad felbehandling, särskilt över längre tidsperspektiv [25]. Den största kliniska nyttan uppnås när ABPM används för en tydlig frågeställning och resultatet faktiskt påverkar handläggningen.

Källor

1. Stergiou GS m.fl. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2021. PMID: 33710173
2. Muntner P m.fl. Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2019. PMID: 30827125
3. Parati G m.fl. Nocturnal blood pressure: pathophysiology, measurement and clinical implications. Position paper of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension 2025. PMID: 40509714
4. Gavriilaki M m.fl. Nighttime dipping status and risk of cardiovascular events in patients with untreated hypertension: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Hypertension 2020. PMID: 33164307
5. Yang WY m.fl. Association of Office and Ambulatory Blood Pressure With Mortality and Cardiovascular Outcomes. JAMA 2019. PMID: 31386134
6. Cohen JB m.fl. Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31181575
7. Palla M m.fl. Masked hypertension and cardiovascular outcomes: an updated systematic review and meta-analysis. Integrated Blood Pressure Control 2018. PMID: 29379316
8. Parodi R m.fl. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment practical approach. European Journal of Internal Medicine 2024. PMID: 38228447
9. Shin J m.fl. The HOPE Asia Network consensus on blood pressure measurements corresponding to office measurements: Automated office, home, and ambulatory blood pressures. Journal of Clinical Hypertension 2024. PMID: 37878534
10. Lewandowska K m.fl. Target Blood Pressure Values in Ambulatory Blood Pressure Monitoring. High Blood Pressure and Cardiovascular Prevention 2023. PMID: 36396904
11. Mantovani G m.fl. Supine hypertension: A state of the art. Autonomic Neuroscience 2022. PMID: 35613491
12. Yildiz AB m.fl. Assessment of hypertension in obstructive sleep apnea by ambulatory blood pressure monitoring: a systematic review and meta-analysis. Blood Pressure Monitoring 2022. PMID: 35866496
13. Kim CS m.fl. Optimal blood pressure target and measurement in patients with chronic kidney disease. Korean Journal of Internal Medicine 2019. PMID: 31189302
14. Kario K m.fl. Expert panel consensus recommendations for ambulatory blood pressure monitoring in Asia: The HOPE Asia Network. Journal of Clinical Hypertension 2019. PMID: 31532913
15. Ringrose JS, Padwal R. Automated blood pressure measuring devices: how are they clinically validated for accuracy? Journal of Human Hypertension 2023. PMID: 36220909
16. Kikuya M m.fl. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk. Blood Pressure Monitoring 2007. PMID: 18277319
17. Hansen TW m.fl. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure moving lower: a review based on a meta-analysis-clinical implications. Journal of Clinical Hypertension 2008. PMID: 18453797
18. Bo Y m.fl. Short-term reproducibility of ambulatory blood pressure measurements: a systematic review and meta-analysis of 35 observational studies. Journal of Hypertension 2020. PMID: 32555001
19. Asayama K m.fl. Diurnal blood pressure changes. Hypertension Research 2018. PMID: 29789641
20. Clark CE m.fl. Accuracy of automated blood pressure measurements in the presence of atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis. Journal of Human Hypertension 2019. PMID: 30631126
21. Hadizadeh S m.fl. Development of preeclampsia in pregnant women with white-coat hypertension: a systematic review and meta-analysis. Archives of Gynecology and Obstetrics 2024. PMID: 37792010
22. Flynn JT m.fl. Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Children and Adolescents: 2022 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2022. PMID: 35603599
23. Basalely A m.fl. Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Pediatrics, an Update on Interpretation and Classification of Hypertension Phenotypes. Current Hypertension Reports 2023. PMID: 36434426
24. Stergiou G m.fl. Bedtime dosing of antihypertensive medications: systematic review and consensus statement. Journal of Hypertension 2022. PMID: 35983870
25. Hayek MA m.fl. Economic Evaluation of Blood Pressure Monitoring Techniques in Patients With Hypertension: A Systematic Review. JAMA Network Open 2023. PMID: 37988078