Antihypertensive Agents

Sammanfattning

Hypertoni innebär förhöjt blodtryck och behandlingsbeslut baseras på upprepade blodtrycksmätningar, kliniskt sammanhang och samsjuklighet. Diagnosen och blodtrycksprofilen kan bekräftas med 24-timmars blodtrycksmätning vid varierande mottagningsvärden eller misstanke om vitrockshypertoni, maskerad hypertoni, nattlig hypertoni eller utebliven nattlig blodtryckssänkning. Vid bekräftad hypertoni, blodtryck ≥140/90 mmHg, rekommenderas för de flesta inledande kombinationsbehandling med ACE-hämmare eller ARB tillsammans med kalciumantagonist av dihydropyridintyp eller tiazid eller tiazidliknande diuretikum, men ACE-hämmare och ARB ska inte kombineras. Preparatvalet anpassas efter bland annat hjärtsvikt, kronisk njursjukdom, diabetes, kranskärlssjukdom, arytmi, graviditet, ortostatisk hypotension och skörhet. Vid otillräcklig effekt används vanligen trippelbehandling och vid resistent hypertoni kan spironolakton läggas till, samtidigt som följsamhet säkerställs och blodtryck, njurfunktion och elektrolyter följs.

Behandlingsmål och val av antihypertensiv behandling

Fastställ behandlingsindikation och blodtrycksmål

Behandlingsbeslutet ska baseras på upprepade blodtrycksvärden, kliniskt sammanhang och samsjuklighet. Vid varierande mottagningsblodtryck eller misstanke om vitrockshypertoni eller maskerad hypertoni kan ambulatorisk blodtrycksmätning användas för att klarlägga blodtrycksprofilen. Metoden kan även identifiera nattlig hypertoni och utebliven nattlig blodtryckssänkning, särskilt vid diabetes, kronisk njursjukdom, sömnapné, endokrin hypertoni eller autonom dysfunktion.

Vid misstänkta episoder av hypotoni, exempelvis ortostatisk eller postprandiell hypotoni, behöver detta vägas in innan behandlingen intensifieras.

Hypertoni under graviditet

Under graviditet ska antihypertensiv underhållsbehandling inledas vid systoliskt blodtryck ≥150 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck ≥100 mmHg. Behandling kan påbörjas redan vid ≥140/90 mmHg.

Det generella behandlingsmålet är:

• systoliskt blodtryck <140 mmHg
• diastoliskt blodtryck <90 mmHg

Vid pregestationell diabetes, njursjukdom eller annan samsjuklighet är målet stramare:

• systoliskt blodtryck ≤130 mmHg
• diastoliskt blodtryck ≤80 mmHg

Labetalol peroralt är förstahandsval. Behandlingen titreras efter blodtryckseffekt och tolerans. Tillägg av ett annat preparat bör övervägas senast när labetaloldosen behöver överstiga 1 200 mg per dygn, snarare än att enbart fortsätta dosökningen.

Behandling efter förlossning

Insatt antihypertensiv behandling ska fortsätta minst 2 dygn efter förlossningen. Blodtrycket stiger ofta dag 2 till 7 efter förlossningen, och för tidig utsättning kan leda till akut blodtrycksstegring.

Vid nydebuterad hypertoni efter förlossningen, definierad som systoliskt blodtryck ≥140 mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥90 mmHg, ska behandling inledas. Ett högt blodtryck under förlossningsarbetet ska verifieras genom två förhöjda blodtrycksvärden i vila efter förlossningen innan hypertonidiagnos ställs.

Inför hemgång kan lågdosbehandling övervägas även hos tidigare obehandlade patienter med graviditetshypertoni. Vid blodtryck >140/90 mmHg ges i första hand Adalat Oros 30 mg 1 gång dagligen och i andra hand labetalol 100 mg 3 gånger dagligen.

Nifedipin 10 mg eller labetalol 200 mg kan initialt ges vid behov. Kontinuerlig behandling ska dock övervägas tidigt och bör vanligen sättas in om fler än två enstaka doser har behövts. Snabbverkande nifedipin är ett licenspreparat och ska fasas ut om behandling väntas fortsätta efter utskrivningen. Vid behov av kalciumflödeshämmare väljs då i första hand Adalat Oros. Byte från nifedipin till ACE-hämmare kan övervägas direkt efter förlossningen om långvarig behandling förväntas.

Samsjuklighet som styr preparatvalet

Vid torakalt aortaaneurysm och genomsnittligt blodtryck ≥130/80 mmHg rekommenderas antihypertensiv behandling för att minska risken för kardiovaskulära händelser. Betablockerare är ett rimligt val om kontraindikation saknas, och en angiotensinreceptorblockerare kan läggas till för att nå målblodtrycket.

Vid samtidig litiumbehandling kräver ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, tiazid- och slyngdiuretika särskild försiktighet eftersom de kan höja litiumkoncentrationen. Överväg alternativ behandling eller kontrollera S-litium vid dosförändringar.

ACE-hämmare

ACE-hämmare minskar bildningen av angiotensin II och sänker därmed blodtrycket. Vid hjärtsvikt motverkar behandlingen skadlig neurohormonell aktivering och minskar remodellering. Effekten omfattar förbättrade symtom, minskad risk för försämring och sjukhusinläggning samt förlängd överlevnad.

Indikationer

ACE-hämmare ska övervägas utifrån både blodtryck och samsjuklighet. De är särskilt motiverade vid:

• HFrEF, oberoende av symtombörda, om kontraindikation saknas.
• HFmrEF, där behandling kan övervägas för att minska risken för sjukhusinläggning och död.
• Hypertoni i kombination med kronisk njursjukdom, särskilt vid diabetes eller proteinuri.
• Kroniskt koronart syndrom med samtidig hypertoni, vänsterkammarejektionsfraktion <40 %, diabetes eller kronisk njursjukdom.
• Hypertoni vid symtomgivande perifer artärsjukdom.

Kombinationen ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte, vare sig vid kronisk njursjukdom eller annan blodtrycksbehandling.

Kontraindikationer och försiktighet

ACE-hämmare är kontraindicerade vid:

• Tidigare ACE-hämmarutlöst angioödem.
• Ärftligt angioödem.

Rådgör med ansvarig läkare och värdera riskerna särskilt vid:

• Kreatinin >220 µmol/L.
• Kalium >5,0 mmol/L.
• Systoliskt blodtryck <90 mmHg, framför allt vid symtom.
• Diarré, kräkningar eller annan risk för dehydrering.
• Höga diuretikadoser.
• Samtidig behandling med NSAID, inklusive selektiva COX-2-hämmare.

NSAID kan bidra till försämrad njurfunktion och hyperkalemi. ACE-hämmare kan dessutom öka risken för litiumintoxikation. Effekten på S-litium kan vara fördröjd i flera veckor, varför kombinationen kan kräva dosanpassning eller val av annan blodtrycksbehandling.

Insättning och dostitrering

Starta med låg dos och dubbla vanligen dosen med 1 till 2 veckors intervall hos en stabil patient. Sikta på dokumenterad måldos eller högsta tolerabla dos.

Kontrollera blodtryck, kreatinin och kalium under titreringen och återkommande tills värdena stabiliserats. Kreatinin ska tolkas med hänsyn till ålder, kön, kroppsvikt och muskelmassa.

Handläggning av vanliga problem

Asymtomatiskt lågt blodtryck kräver vanligen ingen dosändring. Vid yrsel, ortostatism eller muskeltrötthet bör annan blodtryckssänkande behandling omvärderas, exempelvis nitrater, kalciumantagonister och andra kärlvidgande läkemedel. Saknas tecken på stas kan diuretikadosen minskas. Förläng därefter titreringsintervallet och halvera ACE-hämmardosen om besvären kvarstår.

Hosta kan bero på ACE-hämmaren men även på infektion eller försämrad hjärtsvikt. Vid sannolik läkemedelsutlöst hosta rekommenderas byte till ARB eller ARNI.

En kreatininökning på upp till 50 % från utgångsvärdet, eller till 250 µmol/L, kan accepteras. Kalium upp till 5,5 mmol/L kan också accepteras. Vid högre värden:

1. Sätt ut NSAID, andra nefrotoxiska läkemedel, kaliumsparande preparat och kaliumsubstitution.
2. Överväg att minska diuretikadosen.
3. Halvera ACE-hämmardosen om värdena inte förbättras.
4. Avbryt behandlingen om kreatinin ökar med mer än 100 %, överstiger 350 µmol/L eller om kalium överstiger 6,0 mmol/L.

Patientinformation och särskilda situationer

Informera patienten om att symtomförbättring vid hjärtsvikt kan dröja veckor till månader. Patienten ska rapportera hosta, yrsel och symtomatisk hypotension samt göra tillfälligt uppehåll vid kraftiga kräkningar eller diarréer på grund av dehydreringsrisk.

Angioödem kan drabba övre luftvägarna och bli livshotande. ACE-hämmarutlöst angioödem är bradykininmedierat och svarar därför ofta dåligt eller inte alls på antihistamin, kortison och adrenalin.

Inför kirurgi ges ACE-hämmare vanligen inte, eftersom fortsatt behandling kan öka risken för intraoperativ hypotension. Ett uppehåll kan dock medföra postoperativ hypertoni, varför beslutet ska individualiseras.

Angiotensinreceptorblockerare

Angiotensinreceptorblockerare, ARB, hämmar renin-angiotensin-aldosteronsystemet genom blockad av angiotensin II:s typ 1-receptor. Därmed minskar angiotensin II-medierad vasokonstriktion och blodtrycket sänks. ARB är tillsammans med ACE-hämmare, kalciumantagonister av dihydropyridintyp och tiazid eller tiazidliknande diuretika ett rekommenderat förstahandsalternativ vid hypertoni.

Val av behandling och kombinationer

För de flesta patienter med bekräftad hypertoni, blodtryck ≥140/90 mmHg, rekommenderas initial kombinationsbehandling snarare än monoterapi. En ARB kombineras i första hand med en kalciumantagonist av dihydropyridintyp eller ett diuretikum. Om två läkemedel inte ger tillräcklig blodtryckskontroll används vanligen en trippelkombination med:

• ARB
• kalciumantagonist av dihydropyridintyp
• tiazid eller tiazidliknande diuretikum

Fast kombination i en tablett rekommenderas när det är möjligt, eftersom detta kan förbättra följsamheten. Undantag från initial kombinationsbehandling kan vara patienter som är ≥85 år, har symtomatisk ortostatisk hypotension eller måttlig till svår skörhet.

Kombinera inte ARB med ACE-hämmare. Dubbel blockad av renin-angiotensinsystemet rekommenderas inte.

Kliniska indikationer utöver okomplicerad hypertoni

Vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion används ARB ofta vid samtidig hypertoni, diabetes eller kronisk njursjukdom. Någon enhetlig prognostisk effekt vid enbart HFpEF är däremot inte visad. I CHARM-Preserved gav kandesartan ingen statistiskt säkerställd minskning av det primära kombinerade utfallsmåttet sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död, och ingen effekt på dödligheten sågs. I-PRESERVE visade inte heller någon fördel med irbesartan avseende total dödlighet eller kardiovaskulär sjukhusinläggning.

Njurfunktion och kalium

ARB minskar konstriktionen i glomerulus efferenta arteriol och därmed det intraglomerulära trycket. Efter insättning kan eGFR därför sjunka. En stabil minskning av GFR på <30 % från utgångsvärdet kan tolereras och behöver inte innebära att behandlingen ska sättas ut. Feltolkning av en förväntad eGFR-förändring kan leda till olämplig utsättning av prognostiskt gynnsam behandling.

Kontrollera kreatinin och kalium efter insättning och dosökning. Tätare uppföljning behövs vid kronisk njursjukdom, njurartärstenos eller samtidig behandling som ökar kaliumhalten. ARB kan orsaka hyperkalemi och akut försämring av njurfunktionen, särskilt vid ischemisk renovaskulär sjukdom eller dubbel blockad av renin-angiotensinsystemet. Vid plötslig njurfunktionsförsämring efter intensifierad blodtrycksbehandling ska behandlingen omprövas. Uttalad hyperkalemi eller svår njurfunktionsnedsättning kan utgöra kontraindikation.

Kalciumflödeshämmare

Kalciumflödeshämmare, även kallade kalciumantagonister eller kalciumkanalblockerare, används som blodtryckssänkande behandling. Amlodipin och felodipin är dokumenterade alternativ vid hypertoni, bland annat när läkemedel som påverkar renin-angiotensinsystemet eller diuretika är olämpliga. Preparatgruppen har också en plats i vissa kardiologiska situationer, men valet av preparat och kombinationer måste anpassas efter hjärtfunktion, rytm och risk för hypotension.

Klinisk användning vid hypertoni

Amlodipin och felodipin kan användas som alternativ vid hypertoni hos patienter där ACE-hämmare, ARB eller tiaziddiuretika bör undvikas. Detta är särskilt relevant vid samtidig litiumbehandling, eftersom ACE-hämmare, ARB och tiaziddiuretika kan öka risken för litiumintoxikation. Även loopdiuretika innebär en sådan risk. Kalciumflödeshämmare kan därför vara ett lämpligt blodtryckssänkande alternativ, förutsatt att patientens övriga kliniska förutsättningar medger behandlingen.

Vid symtomatisk hypotension hos en patient som samtidigt behandlas med ACE-hämmare bör kalciumflödeshämmaren ingå i läkemedelsgenomgången tillsammans med nitrater och andra kärlvidgande läkemedel. Typiska symtom som ska föranleda omvärdering är:

• yrsel
• ortostatism
• muskeltrötthet

Asymtomatiskt lågt blodtryck kräver däremot vanligen inte någon omedelbar förändring av behandlingen. Bedöm volymstatus och andra blodtryckssänkande läkemedel innan doseringen ändras.

Arytmier och hypertrofisk kardiomyopati

Kalciumkanalblockerare kan ingå i frekvensregleringen vid förmaksflimmer hos patienter med hypertrofisk kardiomyopati, HCM. I detta sammanhang anges behandling i kombination med betablockerare, digitalis om vänsterkammarutflödesobstruktion saknas, eller amiodaron. Om hjärtfrekvensen trots adekvata och tolererbara läkemedelsdoser inte understiger 100 slag/min bör pacemaker och His-ablation övervägas. Vid ejektionsfraktion <50 % kan CRT vara aktuellt.

Denna användning ska inte överföras okritiskt till andra kliniska situationer. Samtidig eller nyligen given verapamilbehandling utgör exempelvis en kontraindikation för intravenös esmololbehandling. Kontrollera därför aktuell medicinering noggrant innan intravenös betablockad ges.

Situationer där kärlvidgning kan vara olämplig

Vid akut hemodynamisk kollaps och vänsterkammarutflödesobstruktion, LVOTO, ska kalciumantagonister undvikas tillsammans med andra kärlvidgande läkemedel som ACE-hämmare och nitrater. Handläggningen inriktas i stället på att öka det venösa återflödet, korrigera eventuell hypovolemi eller anemi, höja blodtrycket och vid takyarytmi överväga betablockad under noggrann hemodynamisk övervakning.

Perioperativ handläggning

Perioperativ praxis är inte entydig. Lokala rutiner anger både att amlodipin och felodipin kan ges, särskilt vid angina eller hjärtischemi, och att uppehåll på operationsdagen kan övervägas för att minska risken för postoperativ hypotension. Beslutet bör därför anpassas individuellt utifrån:

• indikation, särskilt samtidig angina eller hjärtischemi
• aktuellt blodtryck och förekomst av ortostatiska symtom
• planerat ingrepp och förväntad påverkan av anestesin
• samtidig behandling med andra blodtryckssänkande eller kärlvidgande läkemedel
• risk för hypovolemi

Vid tveksamhet ska ansvarig narkosläkare ta ställning till om behandlingen ska ges på operationsdagen. Om patienten har hypotension eller bedöms ha hög risk för perioperativ cirkulatorisk instabilitet talar detta för särskild försiktighet.

Diuretika

Diuretika är förstahandsläkemedel vid hypertoni och kan övervägas hos de flesta patienter. Tiazider och tiazidliknande diuretika, exempelvis hydroklortiazid, klortalidon, indapamid och bendroflumetiazid, har dokumenterad effekt på både blodtryck och kardiovaskulära händelser. De är särskilt väl dokumenterade hos äldre.

Den initiala blodtryckssänkningen beror på minskad intravaskulär volym. Behandlingen minskar även det perifera kärlmotståndet. Mer än hälften av de behandlade patienterna får en blodtryckssänkning, och läkemedlen är vanligen väl tolererade och billiga.

Val av preparatgrupp

Vid okomplicerad hypertoni används en tiazid eller ett tiazidliknande diuretikum vanligen ensamt eller tillsammans med en hämmare av renin-angiotensinsystemet eller en dihydropyridinkalciumantagonist. Om blodtrycket inte kontrolleras med två läkemedel rekommenderas vanligen trippelbehandling med ACE-hämmare eller ARB, dihydropyridinkalciumantagonist och tiazid eller tiazidliknande diuretikum. En fast kombination i en tablett är att föredra när sådan behandling är lämplig, eftersom en enklare behandlingsregim kan förbättra följsamheten.

Resistens och nedsatt njurfunktion

Vid kvarstående hypertoni trots adekvat trippelbehandling bör spironolakton övervägas. Om spironolakton inte tolereras eller ger otillräcklig effekt kan eplerenon användas i stället. Spironolakton kan orsaka gynekomasti och sexuell dysfunktion hos män. Dessa biverkningar är mindre vanliga med eplerenon, som dock i allmänhet ger mindre blodtryckssänkning och behöver tas två gånger dagligen.

Kaliumsparande diuretika anges som lämpliga i kombination med andra läkemedel när eGFR är över 45 ml/min, eftersom hyperkalemirisken ökar vid lägre njurfunktion.

Vid kronisk njursjukdom behövs ofta kombinationsbehandling. Vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m² krävs ett adekvat upptitrerat loopdiuretikum för att hypertonin ska kunna klassificeras som resistent. Klortalidon kan, vanligen som tillägg till loopdiuretikum, sänka blodtrycket och minska mikroalbuminuri vid resistent hypertoni och kronisk njursjukdom i stadium 4, motsvarande eGFR 15–30 ml/min/1,73 m².

Säkerhetskontroller

Kontrollera elektrolyter och njurfunktion efter behandlingsstart och vid dosändring. Tiazider kan orsaka:

• hypokalemi
• hypomagnesemi
• hyponatremi
• intravaskulär volymbrist och hypotoni
• försämrad njurfunktion

Tiazider bör inte väljas vid elektrolytrubbning redan före behandlingsstart eller vid anamnes på hyponatremi. Följ särskilt serumkalium. Vid hypokalemi kan kaliumtillförsel behövas, men hypokalemi kan också motverkas genom kombination med en hämmare av renin-angiotensinsystemet, en mineralokortikoidreceptorantagonist eller amilorid. Sådana kombinationer kräver samtidigt uppmärksamhet på hyperkalemi.

Hos mycket gamla, sköra eller ortostatiskt symtomatiska patienter ska behandling och dosökning individualiseras. Undvik överdriven volymminskning, som kan medföra hypotoni, njurfunktionsförsämring och fallrisk. NSAID kan motverka diuretikans effekt och bidra till behandlingssvikt.

Betablockerare

Betablockerare hämmar effekten av noradrenalin och adrenalin på betaadrenerga receptorer och minskar därmed sympatikuspåslaget. Blockad av främst β1-receptorer sänker hjärtfrekvensen och minskar myokardiets kontraktilitet, vilket reducerar hjärtats arbete och syrebehov. Den förlängda diastoliska fasen ger samtidigt mer tid för koronar perfusion. Icke-selektiva preparat blockerar både β1- och β2-receptorer, medan kardioselektiva preparat huvudsakligen verkar på β1-receptorer. Vid kranskärlssjukdom och hjärtsvikt föredras kardioselektiva eller vasodilaterande betablockerare.

Plats i hypertonibehandlingen

Betablockerare är inte rutinmässigt förstahandsval vid okomplicerad hypertoni. Jämfört med ACE-hämmare, ARB, dihydropyridina kalciumflödeshämmare och tiazid eller tiazidliknande diuretika är de mindre effektiva för att förebygga stroke och sätts oftare ut på grund av biverkningar. De har också generellt en mindre blodtryckssänkande effekt. Skyddet mot fortskridande hypertoniorsakad organskada förefaller sämre än med läkemedel som blockerar renin-angiotensinsystemet eller kalciumflödeshämmare.

Betablockerare bör företrädesvis läggas till annan blodtryckssänkande behandling när patienten samtidigt har en särskild indikation:

• symtomatisk angina
• genomgången hjärtinfarkt
• stabil hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion, HFrEF
• behov av frekvensreglering vid förmaksflimmer eller flutter
• annan supraventrikulär eller ventrikulär takyarytmi
• vänsterkammardysfunktion.

Vid HFrEF är betablockerare en del av den prognosförbättrande basbehandlingen. Dokumenterade alternativ är carvedilol, metoprololsuccinat och bisoprolol. Behandlingen ska titreras till studerad eller högsta tolererade dos. Vid kranskärlssjukdom med angina lindrar betablockerare symtom, minskar ischemiska episoder och kan förbättra arbetsförmågan. En vilopuls på 55 till 60 slag per minut kan eftersträvas under antianginös behandling, förutsatt att behandlingen tolereras.

Vid torakalt aortaaneurysm är betablockerare rimliga för att nå blodtrycksmålet om kontraindikation saknas. ARB kan vid behov användas som tillägg. Vid resistent hypertoni kan betablockerare övervägas om spironolakton inte är effektivt eller inte tolereras och betablockad inte redan är indicerad.

Situationer där behandlingen bör undvikas eller omprövas

Betablockerare bör undvikas vid isolerad systolisk hypertoni eller uttalad artärstelhet. Den sänkta hjärtfrekvensen kan då öka slagvolymen och bidra till högre risk för stroke. Kombinationen betablockerare och diuretikum är dessutom förknippad med ökad risk för nyinsjuknande i diabetes hos predisponerade patienter. Vid diabetes bör betablockerare därför främst användas när det finns en samtidig tydlig indikation, exempelvis HFrEF, tidigare hjärtinfarkt, angina eller frekvensreglering.

Vid HFpEF saknas särskilt stöd för förbättrade kliniska utfall. Behandlingen kan förvärra kronotrop insufficiens och därmed ansträngningsdyspné. Betablockerare bör här reserveras för andra indikationer, såsom angina eller frekvensreglering vid förmaksflimmer.

Bedöm särskilt följande före insättning eller dostitrering:

• systoliskt blodtryck under 90 mm Hg, särskilt vid symtom
• hjärtfrekvens under 60 slag per minut
• AV-block grad I till III
• astma
• svår hjärtsvikt, NYHA IV
• försämrad hjärtsvikt under de senaste 4 veckorna
• kvarstående stastecken, såsom förhöjt tryck i halsvenerna, ascites eller betydande perifera ödem.

KOL utgör vanligen inte hinder för betablockad. Verapamil eller diltiazem bör sättas ut eftersom kombinationen kan förstärka frekvenssänkningen och påverkan på överledningen. Amiodaron kan kombineras med betablockerare, men risken för bradykardi ökar.

Perioperativ handläggning

Kronisk betablockad ska normalt fortsätta vid kirurgi. Undvik abrupt utsättning och påbörja inte rutinmässigt behandling på operationsdagen. Inför högriskkirurgi som inte avser hjärtat kan insättning i god tid övervägas hos utvalda patienter med känd kranskärlssjukdom, myokardischemi eller flera tydligt förhöjda kliniska riskfaktorer. Tidig insättning gör det möjligt att bedöma tolerans och säkerhet före ingreppet.

Läkemedelsval vid diabetes och kardiovaskulär samsjuklighet

Diabetes med hög kardiovaskulär risk

Hos patienter med diabetes ska läkemedelsvalet inte enbart styras av blodtryckssänkningen. Förekomst av hjärtsvikt, kronisk njursjukdom och etablerad kardiovaskulär sjukdom påverkar valet. Behandling av hypertoni rekommenderas för att förebygga eller fördröja utvecklingen av hjärtsvikt och minska risken för sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt.

SGLT2-hämmare, exempelvis canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin och sotagliflozin, rekommenderas till patienter med diabetes och hög risk för kardiovaskulär sjukdom eller etablerad kardiovaskulär sjukdom för att förebygga sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt. De ska betraktas som kardiovaskulärt riskmodifierande behandling och inte som ersättning för övrig indicerad antihypertensiv behandling.

Diabetes och hjärtsvikt

Vid samtidig hjärtsvikt ska läkemedelsvalet utgå från hjärtsviktstyp, symtom och vänsterkammarens ejektionsfraktion.

SGLT2-hämmare ökar utsöndringen av glukos i urinen och medför genom osmotisk effekt även diures och natriures. Vid HFrEF har behandling visat effekt på den kombinerade risken för kardiovaskulär död och sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt. Läkemedlen kan kombineras med de flesta blodglukossänkande läkemedel, inklusive insulin.

Hos patienter med långt gången typ 2-diabetes och liten kvarvarande insulinproduktion finns risk för normoglykemisk ketoacidos. Diskutera behandlingen med diabetesansvarig läkare och följ P-glukos noggrant i denna grupp. SGLT2-hämmare är kontraindicerade vid typ 1-diabetes. De ska sättas ut vid kräkningar, risk för vätskebrist och i samband med större kirurgi. Vid hjärtsviktsindikation kan utsättning 2 dagar före intermediär- eller högriskkirurgi övervägas. Risken för ketoacidos ökar bland annat vid insulinbrist, dehydrering, hypotoni, fasta, svår sjukdom, kirurgi och alkoholmissbruk.

Vanliga biverkningar är svampinfektioner och urinvägsinfektioner.

RAAS-blockad och ARNI vid systolisk hjärtsvikt

ARB är ett alternativ för patienter med systolisk hjärtsvikt som inte tolererar ACE-hämmare på grund av hosta. Tidigare angioneurotiskt ödem eller ärftligt angioödem anges som kontraindikation. Valet av ARB ska således grundas på hjärtsviktsindikationen och toleransen för ACE-hämmare, inte enbart på förekomsten av diabetes.

ARNI, kombinationen sakubitril och valsartan, kan bli aktuell vid kvarstående symtom motsvarande NYHA II–III och HFrEF med EF <35 %, trots standardbehandling med ACE-hämmare, betablockerare, SGLT2-hämmare och MRA. Jämfört med enalapril har ARNI visat bättre överlevnad och färre sjukhusinläggningar samt en gynnsammare profil avseende njurbiverkningar, men något högre förekomst av hypotoni.

Diuretika och perioperativ handläggning

Diuretika ska vid samtidig diabetes användas utifrån klinisk indikation. Perioperativt ges de vid hjärt- eller njursvikt, med dosjustering för att optimera vätskebalansen och kontroll av elektrolyter. Om indikationen enbart är hypertoni ges de vanligen inte perioperativt. Betablockerare fortsätts vanligen, medan ACE-hämmare och ARB oftast pausas på operationsdagen på grund av risken för hypotoni. Undantag kan övervägas vid hjärtsvikt eller svårbehandlad hypertoni efter individuell riskbedömning.

Resistent hypertoni och alternativa läkemedelsklasser

Stegvis läkemedelseskalering

Vid kvarstående okontrollerat blodtryck trots en kombination av tre blodtryckssänkande läkemedel krävs strukturerad omprövning av behandlingen. Utgångspunkten är vanligen att kombinationen innehåller en hämmare av renin-angiotensin-aldosteronsystemet, en dihydropyridin-kalciumantagonist och ett tiazid- eller tiazidliknande diuretikum. Säkerställ att läkemedlen faktiskt tas och att behandlingen är genomförbar för patienten. En fast kombinationstablett kan minska antalet tabletter och förenkla behandlingen.

Spironolakton är ett etablerat tillägg vid resistent hypertoni. Behandlingen kräver kontroll av S-kreatinin och S-kalium. Underlaget anger kontroll efter 4 till 6 dagar vid behandling med mineralokortikoidreceptorantagonist och därefter varje vecka tills stabila nivåer föreligger. Även om detta kontrollschema är hämtat från hjärtsviktsbehandling illustrerar det behovet av tidig laboratorieuppföljning vid insättning.

Om spironolakton inte ger tillräcklig effekt eller inte tolereras bör eplerenon övervägas. Om inte heller detta är lämpligt kan ytterligare behandling väljas utifrån samsjuklighet, hjärtfrekvens, njurfunktion och biverkningsrisk.

Centralt verkande läkemedel och direkta vasodilaterare

Klonidin är en centralt verkande alfaadrenerg agonist med effekt även på renin-angiotensinsystemet. Preparatet kan vara särskilt användbart när motorisk oro eller smärta samtidigt bidrar till blodtrycksstegring, men sedering är en viktig dosrelaterad biverkning. Försiktighet krävs vid uttalad njursvikt och låg hjärtfrekvens. Behandlingen ska inte avbrytas abrupt eftersom utsättningshypertoni kan uppstå.

Hydralazin dilaterar perifera resistenskärl och kan övervägas när etablerade kombinationer inte räcker eller inte tolereras. Reflexmässig ökning av hjärtfrekvensen kan begränsa användningen. Dihydralazin är ett närbesläktat intravenöst alternativ för akuta situationer, men ska inte betraktas som rutinmässig underhållsbehandling vid resistent hypertoni. Nitroprussidinfusion är också avsedd för akut behandling av kraftigt förhöjt blodtryck och kräver övervakad vårdmiljö.

Renal denervering

Kateterburen renal denervering kan övervägas hos utvalda patienter vars blodtryck förblir okontrollerat trots en kombination av tre blodtryckssänkande läkemedel. Ingreppet bör utföras vid ett centrum med medelhög till hög behandlingsvolym och föregås av:

• multidisciplinär bedömning
• gemensam genomgång av förväntad nytta och risk
• bekräftelse av att patienten, efter information, föredrar ingreppet

Rekommendationen är svagare än för fortsatt farmakologisk optimering, och renal denervering är därför inte ett rutinmässigt nästa steg för alla patienter.

Framväxande behandling med endotelinreceptorantagonism

Aprocitentan är en dubbel antagonist till endotelinreceptorerna A och B och har studerats som tillägg till standardiserad behandling med tre antihypertensiva läkemedel, inklusive ett diuretikum. Efter fyra veckor var den placebokorrigerade sänkningen av mottagningsmätt systoliskt blodtryck cirka 3,7 till 3,8 mmHg med 12 respektive 25 mg dagligen. Data efter längre behandling talade för en möjlig effekt närmare 7 till 8 mmHg.

Ödem förekom hos 9 till 18 % av de behandlade och kan begränsa användningen. Aprocitentan ökade däremot inte S-kalium och medförde inte någon påvisad minskning av eGFR i studien. Det kan därför vara ett framtida alternativ vid resistent hypertoni, särskilt när benägenhet för hyperkalemi försvårar behandling med mineralokortikoidreceptorantagonist.