Ambulatorisk blodtrycksmätning och Holter-EKG

Två registreringar som görs på vårdcentral men tolkas som specialistundersökningar. Båda misslyckas oftare av praktiska än av medicinska skäl: manschetten sitter fel, elektroderna lossnar, patienten har inte fört dagbok. Monteringen och instruktionen avgör om undersökningen blir användbar.

Ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM)

Indikationer

• Bekräftelse av nyupptäckt hypertoni — rekommenderas före behandlingsstart.
• Misstänkt vitrockshypertoni: förhöjt mottagningstryck utan organskada.
• Misstänkt maskerad hypertoni: normalt mottagningstryck men organskada eller hög risk.
• Terapiresistent hypertoni.
• Misstänkt nattlig hypertoni eller utebliven nattsänkning (diabetes, njursvikt, sömnapné).
• Misstänkt hypotoni: yrsel, synkope, autonom dysfunktion, läkemedelsbiverkan.
• Stor variabilitet mellan mätningar.
• Hypertoni under graviditet.

Kontraindikationer

Absoluta saknas. Avstå eller anpassa vid förmaksflimmer med snabb och oregelbunden kammarfrekvens (oscillometrisk mätning blir opålitlig), lymfödem eller dialysfistel i båda armarna, uttalad armomkrets som inte passar tillgängliga manschetter, samt hos patient som inte tolererar upprepade kompressioner (t.ex. uttalad trombocytopeni).

Montering och instruktion

• Välj manschett efter armomkrets; för smal manschett överskattar trycket. Mät omkretsen, gissa inte.
• Mät blodtrycket i båda armarna vid montering. Använd armen med högsta trycket, eller icke-dominant arm vid lika värden. Kontrollmät mot manuell mätning och dokumentera skillnaden.
• Programmera mätning var 20:e minut dagtid och var 30:e minut nattetid, alternativt var 15:e respektive var 30:e minut.
• Instruera patienten att vid varje mätning stanna upp, hålla armen stilla och sänkt samt att inte prata.
• Vanliga aktiviteter i övrigt, inklusive arbete. Ingen dusch eller bad.
• Dagbok över sänggående, uppstigande, läkemedelsintag, symtom och avvikande aktiviteter.

Tolkning

En registrering är godkänd om minst 70 % av mätningarna är giltiga, med minst 20 dagvärden och 7 nattvärden, och med ett mätintervall på högst 30 minuter genom hela dygnet.

Nattsänkning (dipping): normalt sjunker trycket 10–20 % under natten.

Avvikande dygnsrytm bör leda till utredning av sömnapné, njursjukdom och sekundär hypertoni, samt till att en dos flyttas till kvällen. Sänkningen kan bara beräknas om dagboken anger när patienten somnade och steg upp.

Holter-EKG och längre rytmregistrering

Indikationer

• Palpitationer, presynkope eller synkope av misstänkt arytmigenes.
• Kartläggning av frekvenskontroll vid förmaksflimmer.
• Misstänkt paroxysmalt förmaksflimmer, inklusive efter kryptogen stroke.
• Utvärdering av antiarytmisk behandling eller pacemakerfunktion.
• Misstänkt bradyarytmi eller pauser, särskilt nattetid.
• Symtom–rytmkorrelation vid ospecifika besvär.

Val av registrering styrs av symtomfrekvensen:

Kontraindikationer

Inga. Praktiska hinder är hudsjukdom eller allergi mot elektrodgelen samt uttalad behåring som inte kan rakas.

Montering

1. Raka, tvätta med tvål och vatten, torka och rugga huden lätt vid varje elektrodplats. Fett och hudfjäll är den vanligaste orsaken till oanvändbara registreringar.
2. Placera elektroderna över benstrukturer — sternum, revben, clavicula — inte över muskelbukar, för att minska myogena artefakter.
3. Avlasta kablarna med en slinga och tejp, så att drag inte når elektroden.
4. Kontrollera signalkvaliteten i alla kanaler före hemgång, gärna med patienten sittande, stående och under djupandning.
5. Ge symtomdagbok och instruera om händelseknappen: tryck vid symtom, notera klockslag och vad som gjordes. Utan dagbok kan symtom och rytm inte kopplas ihop.
6. Ingen dusch. Normal aktivitet i övrigt.

Tolkning

flowchart TD
  A[Registreringen avläst tillsammans med symtomdagboken] --> B{Hade patienten sina typiska symtom under registreringen?}
  B -- Nej --> C[Frågan är obesvarad - förläng registreringen eller byt metod, avskriv inte arytmimisstanken]
  B -- Ja --> D{Fanns samtidig arytmi vid symtomtillfället?}
  D -- Ja --> E[Symtom-rytmkorrelation påvisad - behandla arytmin]
  D -- Nej --> F[Värdefullt negativt fynd - talar emot arytmigenes, utred annan orsak]
  A --> G{Fynd utan samtidiga symtom?}
  G -- Pauser över 3 sekunder dagtid, Mobitz II eller AV-block III --> H[Bradyarytmiutredning, pacemakerindikation prövas]
  G -- Förmaksflimmerepisoder --> I[Ange flimmerbörda och kammarfrekvens, värdera strokerisk]
  G -- VES-börda 10 procent eller mer, eller icke ihållande VT --> J[Ekokardiografi och vidare kardiologisk utredning]

Ett Holter-EKG utan symtom under registreringen besvarar inte frågan. Ange alltid om patienten hade sina typiska besvär under mätperioden.

Komplikationer

Kontaktdermatit och hudirritation av elektroder eller manschett; petekier och ömhet i armen efter upprepade kompressioner; sömnstörning av nattliga mätningar. Allvarliga komplikationer förekommer inte.

Eftervård och uppföljning

Ta bort utrustningen, läs av, och gå igenom dagboken tillsammans med registreringen — det är där tolkningen görs. Informera om svarstid.

Vid ABPM: sätt in eller justera behandling efter dygnsvärdena, inte efter mottagningstrycket. Vitrockshypertoni behandlas i regel inte farmakologiskt men ska följas — en betydande andel utvecklar etablerad hypertoni. Upprepa ABPM efter 1–2 år.

Vid Holter: negativ registrering med kvarstående symtom motiverar längre registrering, inte att frågan avskrivs.

Vanliga fallgropar

• Fel manschettstorlek — den vanligaste orsaken till felaktiga ABPM-resultat.
• Ingen dagbok. Utan sömntider går inte dygnsrytmen att beräkna, och utan symtomanteckningar kan Holter inte korreleras.
• Bristfällig hudpreparering ger artefakter som gör registreringen otolkbar.
• För få giltiga mätningar rapporteras ändå — kontrollera andelen giltiga värden innan svaret skrivs.
• ABPM vid förmaksflimmer ger opålitliga oscillometriska värden.
• Kort Holter vid sällsynta symtom. Välj registreringstid efter symtomfrekvens.
• Att tolka nattvärden som patologiska utan att veta när patienten faktiskt sov.