Wells-poäng för djup ventrombos

Klinisk bakgrund

Misstänkt djup ventrombos (DVT) i nedre extremitet är ett vanligt problem där prevalensen hos patienter som remitteras för utredning endast ligger kring 10 till 15 procent. Det innebär att den stora majoriteten av genomförda ultraljudsundersökningar är negativa. Samtidigt är konsekvenserna av att missa en DVT allvarliga: pulmonell emboli och posttrombotiskt syndrom. Beslutet om huruvida en patient ska gå vidare till objektiv diagnostik, eller om man kan avstå säkert, är därför både vanligt och svårt. Wells-poängen syftar till att strukturera den kliniska bedömningen till en sannolikhet före test, som sedan kombineras med D-dimer för att avgöra om ultraljud kan undvikas.

Beräkning av Wells-poäng för djup ventrombos

Poängen beräknas som summan av nio kliniska variabler, där varje positivt kriterium ger 1 poäng och en alternativ diagnos som är minst lika sannolik som DVT subtraherar 2 poäng:

$$\text{Wells-poäng} = \sum_{i=1}^{9} x_i - 2 \cdot x_{\text{alternativ diagnos}}$$

där varje $x_i \in {0, 1}$ motsvarar ett av de nio kriterierna: aktiv cancer, pares/paralys/nyligen genomförd immobilisering av benet, sängliggande >3 dagar eller större kirurgi inom 12 veckor, lokal ömhet längs det djupa vensystemet, hela benet svullet, vadomfång >3 cm jämfört med andra benet, pittingödem begränsat till det symtomatiska benet, kollaterala ytliga (icke-varikösa) vener, samt tidigare dokumenterad DVT. Variabeln $x_{\text{alternativ diagnos}}$ sätts till 1 om en alternativ diagnos bedöms minst lika sannolik, annars 0.

Härledningskohorten utgjordes av polikliniska patienter med misstänkt DVT i nedre extremitet, rekryterade i Kanada. I den studie som etablerade den tvådelade tolkningen (sannolik respektive osannolik DVT) ingick 1 096 patienter, varav 530 randomiserades till en kontrollgrupp som genomgick ultraljud och 566 till en D-dimergrupp där ultraljud kunde undvikas vid låg klinisk sannolikhet och negativ D-dimer [1]. DVT-prevalensen var 15,7 procent. Utfallsmåttet var bekräftad venös tromboembolism vid baslinje eller under tre månaders uppföljning.

Tolkning i praktiken

Wells-poängen används i en tvådelad modell där tröskeln går vid 2 poäng:

I den ursprungliga studien hade patienter med poängen ≤1 och negativ D-dimer en frekvens av venös tromboembolism på 0,4 procent under tre månader, jämfört med 1,4 procent i kontrollgruppen som genomgick ultraljud oavsett klinisk sannolikhet [1]. Av patienterna i D-dimergruppen behövde 39 procent inte genomgå ultraljud.

En äldre tredelad modell (låg 0, moderat 1 till 2, hög ≥3) existerar men har i stor utsträckning övergivits till förmån för den tvådelade, som är enklare att kombinera med D-dimer i en binär algoritm.

Validering och prestanda

Den mest omfattande externa valideringen är en individbaserad metaanalys av 13 diagnostiska studier med sammanlagt 10 002 polikliniska patienter i Kanada, Nederländerna, USA och Sverige [2]. Av dessa hade 19 procent proximal DVT. Studien bekräftade att stigande Wells-poäng var associerat med stigande DVT-sannolikhet, och att kombinationen osannolik Wells-poäng (≤1) och negativ D-dimer gav en felsäkerhet på 1,2 procent (95% KI 0,7 till 1,8). Denna kombination förekom hos 29 procent av patienterna, vilket betyder att knappt en tredjedel kunde undvara ultraljud. Resultaten var konsekventa oavsett kön, vårdnivå (sluten eller öppen vård) och typ av D-dimer-assay.

I primärvård har prestandan dock ifrågasatts. En nederländsk valideringsstudie i primärvård omfattade 1 295 konsekutiva patienter och fann att 12 procent av patienter i lågriskgruppen hade DVT, jämfört med 3 procent i ursprungskohorten [3]. Med negativ D-dimer sjönk prevalensen till 2,9 procent, jämfört med 0,9 procent i originalstudien. Författarna drog slutsatsen att Wells-poängen ensam eller i kombination med D-dimer inte garanterar en tillförlitlig riskuppskattning i primärvårdspopulationer, där prevalensen och patientsammansättningen skiljer sig från sekundärvården.

För patienter med aktiv cancer är Wells-poängen i kombination med D-dimer varken säker eller effektiv. I en individbaserad metaanalys av 834 cancerpatienter bland 10 002 misstänkta DVT-fall var DVT-prevalensen 37,5 procent jämfört med 15,1 procent hos patienter utan cancer [4]. Felsäkerheten vid osannolik Wells-poäng och negativ D-dimer var 2,2 procent, och kombinationen förekom hos endast 9 procent av cancerpatienterna. En nyligen utvecklad prediktionsmodell med fem variabler för cancerpatienter uppnådde en c-statistik på 0,80 men kunde ändå identifiera endast 4,3 procent med en posttest-sannolikhet under 2 procent. Slutsatsen är att cancerpatienter med misstänkt DVT bör gå direkt till kompressionsultraljud.

Vid misstänkt recidiverande ipsilateral DVT har Wells-poängen sämre prestanda. I en europeisk multicenterstudie (Theia-studien) med 231 patienter utan antikoagulantiabehandling och en DVT-prevalens på 45 procent, var felsäkerheten 6,1 procent (95% KI 1,3 till 18) vid osannolik Wells-poäng och negativ D-dimer [5]. Sensitiviteten var 97 procent men specificiteten endast 36 procent. En modifierad Wells-poäng, där en extra poäng adderas för tidigare DVT, hade ännu högre felsäkerhet i denna kohort. Författarna rekommenderar att alla patienter med misstänkt recidiverande ipsilateral DVT genomgår ultraljud oavsett Wells-poäng och D-dimer.

Begränsningar

Wells-poängen är härledd för och validerad hos polikliniska patienter. För inneliggande patienter saknas tillräckligt valideringsunderlag, och poängen bör användas med försiktighet i denna population.

Följande patientgrupper utgör viktiga undantag där poängen inte är tillförlitlig:

• Aktiv cancer: DVT-prevalensen är mer än dubbelt så hög, D-dimer är ofta förhöjd av andra skäl, och kombinationen Wells-poäng + D-dimer utesluter DVT säkert hos endast en bråkdel av patienterna [2, 4]. Direkt remiss till kompressionsultraljud rekommenderas.
• Misstänkt recidiverande ipsilateral DVT: Felsäkerheten är för hög för att Wells-poäng + D-dimer ska kunna ersätta ultraljud [5]. Den modifierade Wells-poängen (extra poäng för tidigare DVT) har visat motsägelsefulla resultat och kan inte rekommenderas rutinmässigt.
• Primärvårdspatienter: Även om IPD-metaanalysen visade konsekventa resultat över vårdnivåer, har en specifik primärvårdsstudie visat högre felsäkerhet än i ursprungskohorten [3]. Klinikern bör vara medveten om att prevalensen och därmed det positiva prediktiva värdet kan skilja sig åt.

Ytterligare en begränsning är subjektiviteten i variabeln "alternativ diagnos minst lika sannolik", som kan ge −2 poäng och därmed flytta en patient från sannolik till osannolik kategori. Denna bedömning varierar mellan bedömare och påverkar resultatet avsevärt. I IPD-metaanalysen saknades data för denna variabel hos upp till 5 procent av patienterna [2].

Poängen gäller endast misstänkt DVT i nedre extremitet och ska inte användas för armvenstrombos eller misstänkt pulmonell emboli, där andra instrument finns (Wells-poäng för pulmonell emboli, Geneva-score).

Källor

1. Wells PS m.fl. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003. PMID: 14507948
2. Geersing GJ m.fl. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ. 2014. PMID: 24615063
3. Oudega R m.fl. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med. 2005. PMID: 16027451
4. Takada T m.fl. Diagnosing deep vein thrombosis in cancer patients with suspected symptoms: an individual participant data meta-analysis. J Thromb Haemost. 2020. PMID: 32433797
5. van Dam LF m.fl. Safety of using the combination of the Wells rule and D-dimer test for excluding acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2020. PMID: 32613731