Bensvullnad och benödem

Svullna underben är mycket vanlig sökorsak inom primärvård och akutsjukvård. Majoriteten av fallen är benigna men man måste utesluta potentiellt allvarliga tillstånd, varav de mest frekventa är som följer:

• DVT (djup ventrombos)
• Infektion
  • Erysipelas
  • Cellulit
  • Nekrotiserande fasciit
• Kritisk ischemi med ödem
• Kompartmentsyndrom

Vid svullnad nära led skall artrit misstänkas; uteslut septisk artrit.

Differentialdiagnoser vid unilateral bensvullnad

• Venös insufficiens
• Varicer
• Tromboflebit
• Posttrombotiskt syndrom
• Muskelbristning
• Erysipelas
• Hematom/blödning
• Bakercysta (med eller utan ruptur)
• Artrit (lednära svullnad)
• Lymfödem (kan vara bilateral)

Differentialdiagnoser vid bilateral bensvullnad

• Kronisk venös insufficiens (tidigare trombosanamnes)
• Hjärtsvikt
• Hypoproteinemi (lever eller njursjukdom?)
• Lymfödem (kan vara unilateral)

Undersökning vid bensvullnad / underbensödem

Anamnes

Patientens historik

• Tidigare sjukdomar, nuvarande sjukdomar, genomgången kirurgi, särskilt i thorax, buk, underben. Njursvikt leder till hypoproteinemi och ökar risk för ödem, inklusive benödem. Levercirrhos leder till högt portatryck och därmed ascites och underbensödem.
• Riskfaktorer
  • DVT: immobilisering, cancer,
  • Kompartmentsyndrom: antikoagulantia, koagulationsrubbning, trauma, operation, fraktur.
• Hereditet
  • Ärftlighet för underbensödem samt vanliga etiologier.
• Tidigare tromboembolisk sjukdom (DVT)
• Rökning: ökad risk för ischemi och DVT.
• Läkemedel och doser.

Svullnaden

• Feber/allmänsymtom → infektioner.
• Debut: när debuterade det och hur har det utvecklats?
  • DVT: utvecklas under några dagar, ibland fortare.
  • Venös insufficiens: flera dagar eller veckor anamnes.
  • Erysipelas, cellulit fasciit: snabb debut, ofta några timmar anamnes.
• Associerade symtom
  • Andningsproblem och/eller bröstsmärta → lungemboli.
• Smärta
  • Tyngdkänsla förekommer vid flesta orsaker.
  • Smärta förekommer vid kompartmentsyndrom, ischemi.

Status

Allmäntillstånd

• Feber talar starkt för infektion, men DVT kan ge subfebrilia.
• Påverkat allmäntillstånd, illamående och kräkningar talar för infektion. Ju mer uttalade symtom desto högre risk för sepsis.
• Obesitas är riskfaktor för DVT.

Kardiopulmonell status

• Andningspåverkan och/eller bröstsmärta: misstänk lungemboli som komplikation till DVT.
• Takykardi vanligaste fyndet vid lungemboli och infektion.
• Förmaksflimmer talar för att bensvullnad orsakas av artäremboli och därmed risk för kritisk ischemi.
• Sänkt syrgassaturation (POX) talar för lungemboli.
• Perifera kärl: palpera aa. tibialis posterior, dorsalis pedis, poplitea, femoralis. Svaga pulsar ses vid kritisk ischemi (emboli), kompartmentsyndrom.

Bukstatus

• Resistenser? Ascites?
• Förstorade lymfkörtlar i ljumskar talar för tumör.

Lokalstatus

• Temperatur: Värmeökning talar för DVT, erysipelas. Vid ischemi är huden kall.
• Palpömhet
  • Vid DVT är smärtan lokaliserad över djupa venerna.
  • Ömma ytliga kärlsträngar (vener) talar för tromboflebit, men utesluter inte DVT.
  • Smärta och svullnad på fotrygg ses vid diabeteskomplikationen Charcotfot.
  • Kompartmentsyndrom: uttalad vilosmärta som förvärras av rörelser som ökar tryck i muskellogen.
  • Infektioner: oftast mild till måttlig smärta.
  • Ischemi: uttalad vilosmärta med plötslig debut.

Hudteckning & venteckning

• Cyanos (blåmissfärning) talar för ischemi eller DVT.
• Rodnad: infektioner (erysipelas, cellulit, fasciit), DVT. Vid erysipelas är rodnaden skarpt avgränsad från omgivande hud.
• Hyperpigmentering vanligt vid långdragen venös insufficiens.
• Blåsor talar för erysipelas.
• Abscess talar för erysipelas med stafylokocker.
• Vidgade vener, varicer: venös insufficiens, DVT.

Omkrets

• Mät svullnadens omkrets och jämför med motsvarande nivå på kontralateral sida.
• Vid DVT är det svullna benet oftast flera cm större (omkrets) än kontralateralt ben.

Sår

• Venös insufficiens: ytliga sår, typiskt ovanför mediala malleolen.
• Arteriell insufficiens: typiskt med distala fotsår.

Distalstatus

Pulsar (se ovan), sensorik och motorik undersöks i benen. Vid kritisk ischemi och kompartmentsyndrom är dessa funktioner påverkade.

Vad är Charcotfot? Charcotfot innebär icke-infektiös destruktion av skelett och leder hos patienter med perifer neuropati (diabetes). Charcotfot kan utvecklas i samband med trauma, vid långdragen inflammation och vid lågndragen hyperemi.

Provtagning

• D-dimer (vid misstanke om DVT). Använd Well's score som beslutsstöd.
• CRP, LPK:
  • Vid DVT kan CRP och LPK vara stegrade.
  • Vid infektion är CRP och LPK tydligt stegrade.
• Leverstatus, njurstatus, urinsticka, elstatus, albumin.
• B-glukos.