PEDIS-score för diabetesfotsår

Klinisk bakgrund

Diabetesfotsår är heterogena: bakomliggande patofysiologi, utbredning, djup, infektionsstatus och neuropati varierar oberoende av varandra, och en ensam dimension fångar inte hela bilden. Före 2004 fanns flera klassificeringssystem, däribland Wagner och University of Texas, men inget hade vunnit allmän acceptans och de flesta täckte inte alla relevanta axlar [1]. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) tog därför fram PEDIS som ett standardiserat, multiaxialt klassificeringssystem uttryckligen för forskningsändamål, för att möjliggöra inklusionskriterier och jämförelser mellan studier [1]. Systemet bygger på fem oberoende axlar: perfusion, utbredning, djup, infektion och sensibilitet. Varje axel graderas separat och axlarna summeras inte till en gemensam poäng. I klinisk praktik fungerar PEDIS som en strukturerad beskrivningsmodell vid remiss och överlämning, och infektionsaxeln motsvarar IDSA/IWGDF:s allvarlighetsklasser som vägleder antibiotikaval och vårdnivå [2, 3].

Beräkning av PEDIS-score

PEDIS klassificerar ett diabetesfotsår längs fem oberoende axlar utan att dessa summeras:

$$\text{PEDIS} = (\text{Perfusion}$${1\text{--}3},\ \text{Utbredning}{\text{cm}^2},\ \text{Djup}{1\text{--}3},\ \text{Infektion}{1\text{--}4},\ \text{Sensibilitet}_{1\text{--}2})

Perfusion graderas i tre steg: Grad 1 innebär inga tecken eller symtom på perifer artärsjukdom (PAD), Grad 2 innebär tecken eller symtom på PAD utan kritisk extremitetsischemi, och Grad 3 innebär kritisk extremitetsischemi. Bedömningen bygger på klinisk undersökning (palpabla pulsar) kompletterad med icke-invasiva metoder som ankel-armindex (ABI), tå-armindex (TBI), transkutan syretryck (TcpO₂) och ankel- eller tåtryck [4].

Utbredning anges som sårarea i cm² efter debridering, beräknad som produkten av största diameter och den vinkelräta näst största diameter [4].

Djup/vävnadsförlust graderas i tre steg: Grad 1 avser ytligt sår begränsat till dermis, Grad 2 penetrerar under dermis till subkutan vävnad, fascia, muskel eller sena, och Grad 3 engagerar ben och/eller led. Bedömningen görs med steril trubbig prob och vid behov bilddiagnostik [4].

Infektion graderas i fyra steg som motsvarar IDSA/IWGDF:s allvarlighetsklasser: Grad 1 (ingen infektion), Grad 2 (lindrig, hud och subkutan vävnad, lokalt begränsad), Grad 3 (måttlig, mer utbredd lokal infektion eller engagemang av djupare strukturer, utan systemiska tecken) och Grad 4 (svår, med systemiskt inflammatoriskt svar) [2, 3]. Diagnosen infektion kräver minst två klassiska inflammations tecken eller purulenta sekret [3].

Sensibilitet graderas i två steg: Grad 1 innebär skyddande sensibilitet intakt, Grad 2 innebär förlust av skyddande sensibilitet i den drabbade foten. Bedömningen görs med 10 g monofilament och/eller 128 Hz stämgaffel [4].

PEDIS togs fram genom expertkonsensus inom IWGDF och publicerades 2004 av Schaper [1]. Det är inte härlett ur en statistisk modell på en specifik patientkohort, utan är en konsensusbaserad klassificering med strikta kriterier för varje axel, avsedd att vara tillämpbar världen över. I originalbeskrivningen angavs att systemet först skulle valideras innan det formellt kunde introduceras [1].

Tolkning i praktiken

PEDIS ger inte en sammanfattande riskpoäng, utan en profil längs fem axlar. Varje axel har sin egen kliniska konsekvens:

Infektionsaxeln är den mest handlingsvägledande. IDSA:s 2012-riktlinjer och IWGDF/IDSA:s 2023-uppdatering betonar att klassificeringen av infektionsallvarlighetsgrad avgör vårdnivå, antibiotikaval och behov av kirurgi [2, 3]. Lindriga infektioner (Grad 2) kan handläggas polikliniskt med smalspektrumantibiotika riktat mot stafylokocker och streptokocker. Måttliga infektioner (Grad 3) kräver sjukhusvård, djupare utredning och ofta kirurgisk debridering. Svåra infektioner (Grad 4) med systemiskt inflammatoriskt svar kräver akut inläggning och intravenös bredspektrumterapi [3].

Validering och prestanda

Den enda prospektiva valideringen av PEDIS som prediktivt instrument är en kinesisk retrospektiv kohortstudie av Chuan m.fl. [4]. Studien omfattade 364 inneliggande patienter med diabetesfotsår vid ett tertiärt sjukhus i Chongqing mellan 2007 och 2013. Medianuppföljningstid var 25 månader. Läkning uppnåddes hos 59,6 %, amputation hos 17,0 % och död hos 13,2 %. För varje steg i alla fem axlar sågs en statistiskt signifikant trend mot sämre utfall. I multivariabel logistisk regression var samtliga fem axlar oberoende prediktorer för ogynnsamt utfall, med djup som den starkaste (OR 12,5), följt av sensibilitet (OR 9,5), perfusion (OR 8,1), infektion (OR 7,2) och utbredning (OR 2,5) [4].

Författarna skapade också en summerad PEDIS-poäng (teoretisk maximum 12) och fann en AUC på 0,95 för prediktion av ogynnsamt utfall, med tröskelvärde 7 (sensitivitet 93 %, specificitet 82 %). Jämfört med SINBAD (AUC 0,88) och Wagner (AUC 0,86) presterade den summerade PEDIS-poängen bättre [4]. Denna summering är dock en efterkonstruktion av författarna och utgör inte originalsystemet, som uttryckligen är multiaxialt och inte avsett att summeras [1].

Interobservatorreliabiliteten har utvärderats i två studier. Forsythe m.fl. fann i en prospektiv studie med 37 patienter och 12 observatörer att överenskommelsen för enskilda observatörer var låg till måttlig för PEDIS (intraklasskorrelation 0,23 till 0,42), medan överenskommelsen för flera observatörer tillsammans var nästan perfekt (0,80 till 0,90) [5]. Sämst överenskommelse för enskilda observatörer sågs för infektions- och ischemiaxlarna. I en större spansk kohort med 250 patienter fann Bravo-Molina m.fl. en måttlig interobservatoröverenskommelse för PEDIS (Kappa 0,574), jämförbar med Wagner (0,55) och University of Texas (0,513) [6].

Begränsningar

PEDIS utvecklades för forskningsklassificering och inte som ett kliniskt beslutsstöd [1]. Det finns ingen originalpublikation som härlett en sammanfattande poäng, och IWGDF rekommenderar inte summering av axlarna. Den summerade poäng som Chuan m.fl. testade är en omodifierad efterkonstruktion validerad i en enda kinesisk inneliggande kohort, och resultaten kan inte generaliseras till andra populationer eller vårdnivåer utan extern validering [4].

Interobservatorreliabiliteten är en flaskhals. För enskilda bedömare, vilket är den vanliga kliniska situationen, är överenskommelsen låg till måttlig, särskilt för infektion och perfusion [5, 6]. Detta innebär att PEDIS i klinisk praktik kan ge olika resultat beroende på vem som graderar, och att systemet bör kompletteras med andra kliniska data vid beslutsfattande [6].

Infektionsaxeln, som bygger på IDSA-klassificeringen, har ifrågasatts av Lavery m.fl., som i en retrospektiv studie av 294 patienter med måttlig och svår infektion fann att skillnaden mellan måttlig och svär infektion inte återspeglade utfallsskillnader för mjukvävnadsinfektion, och att osteomyelit bättre borde särskiljas som en egen kategori [7]. Deras data visade att patienter med osteomyelit hade avsevärt högre amputationsfrekvens (83,4 % vs 26,3 %), längre antibiotikabehandling och fler kirurgiska ingrepp än patienter med enbart mjukvävnadsinfektion, oavsett om infektionen klassificerades som måttlig eller svår [7]. PEDIS fångar inte detta, eftersom osteomyelit inte utgör en separat grad i infektionsaxeln.

PEDIS gäller för diabetesfotsår och är inte validerat för icke-diabetiska fotsår eller andra sårtyper. Perfusionaxeln kan vara svår att tolka hos patienter med mediaskalenos, där ABI kan vara falskt förhöjt, och TcpO₂ eller tåtryck då kan behövas som komplement [4].

Källor

1. Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev. 2004;20 Suppl 1:S90-95. PMID: 15150820
2. Senneville É m.fl. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. 2023. PMID: 37779457
3. Lipsky BA m.fl. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132-73. PMID: 22619242
4. Chuan F m.fl. Reliability and validity of the perfusion, extent, depth, infection and sensation (PEDIS) classification system and score in patients with diabetic foot ulcer. PLoS One. 2015;10(4):e0124739. PMID: 25875097
5. Forsythe RO m.fl. Interobserver reliability of three validated scoring systems in the assessment of diabetic foot ulcers. Int J Low Extrem Wounds. 2016;15(3):213-219. PMID: 27358037
6. Bravo-Molina A m.fl. Inter-observer agreement of the Wagner, University of Texas and PEDIS classification systems for the diabetic foot syndrome. Foot Ankle Surg. 2018;24(1):60-64. PMID: 29413776
7. Lavery LA m.fl. The infected diabetic foot: re-evaluating the Infectious Diseases Society of America diabetic foot infection classification. Clin Infect Dis. 2020;70(8):1573-1579. PMID: 31179491