CGM hos vuxna med diabetes: indikationer och tolkning

Sammanfattning

Kontinuerlig glukosmätning, CGM, mäter glukos i interstitialvätska och visar aktuellt sensorvärde, trendpil och retrospektiva glukosmönster. CGM bör i första hand erbjudas vuxna med typ 1-diabetes, vuxna med typ 2-diabetes som behandlas med flerdosinsulin eller insulinpump, personer med problematisk hypoglykemi samt gravida med typ 1-diabetes. Även vid typ 2-diabetes med enbart basinsulin finns god evidens för förbättrad glukoskontroll. Vid typ 2-diabetes utan insulin är den genomsnittliga effekten mindre, men CGM kan användas selektivt för behandlingsutvärdering, beteendeförändring eller kartläggning av misstänkt hypo- eller hyperglykemi.

För de flesta icke-gravida vuxna är målet att mer än 70 procent av tiden ligga mellan 3,9 och 10,0 mmol/L, mindre än 4 procent under 3,9 mmol/L och mindre än 1 procent under 3,0 mmol/L. Hypoglykemi ska åtgärdas före hyperglykemi. För äldre, sköra eller andra personer med hög hypoglykemirisk används mindre strikta mål. Under graviditet vid typ 1-diabetes är målområdet 3,5 till 7,8 mmol/L och målet är mer än 70 procent tid inom målområdet [1].

Retrospektiv tolkning bör baseras på omkring 14 dagar med minst 70 procent registrerade data. Granska i denna ordning: datakvalitet, tid under målområdet, glukosvariabilitet, tid över målområdet och därefter dygnsmönster. Ambulatorisk glukosprofil, AGP, ska alltid tolkas tillsammans med insulin, måltider, fysisk aktivitet, alkohol, sömn, sjukdom och patientens mål. Sensorvärden kan avvika från blodglukos vid snabbt förändrad glukosnivå, sensortryck, första användningsdygnet och vissa läkemedelsinterferenser. Kontrollera kapillärt blodglukos om symtom och sensorvärde inte stämmer överens, vid oväntad hypoglykemi eller inför kritiska behandlingsbeslut när sensorns tillförlitlighet är osäker.

Bakgrund och mätprincip

CGM-system mäter glukos i interstitialvätskan genom en subkutan sensor. De flesta system registrerar ett värde med en till fem minuters mellanrum. Värdet visas antingen automatiskt i en mottagare, insulinpump eller mobiltelefon, så kallad realtids-CGM, eller efter aktiv avläsning, så kallad intermittent skannad CGM. Moderna intermittent skannade system kan också ha valbara larm.

CGM kan vara:

• Personlig CGM, där patienten använder sensorn fortlöpande och ser värdena.
• Professionell öppen CGM, där värdena visas och används tillsammans med vården under en begränsad period.
• Professionell blindad CGM, där patienten inte ser värdena under registreringen och data analyseras i efterhand.
• Integrerad CGM, där sensorn kommunicerar med en insulinpump och kan stoppa, öka eller minska insulintillförseln. CGM är en nödvändig komponent i automatiserad insulindosering.

CGM ger information som HbA1c och enstaka kapillära glukosvärden inte kan ge: nattlig hypoglykemi, postprandiala toppar, dygnsvariation, förändringshastighet och återkommande mönster. HbA1c är fortfarande ett etablerat mått på långvarig glukosexponering och komplikationsrisk, men kan inte skilja mellan stabil glukosnivå och stora svängningar. Två personer med samma HbA1c kan därför ha helt olika hypoglykemirisk.

Internationell konsensus rekommenderar att CGM-mått används som komplement till HbA1c och att behandlingsnyttan bedöms utifrån både tid inom målområdet, hypoglykemi, hyperglykemi och glukosvariabilitet [2]. Vid typ 1-diabetes betraktas CGM som en central del av modern insulinbehandling, förutsatt att patienten får utbildning, tekniskt stöd och möjlighet till uppföljning [3].

Begränsningar i mätprincipen

Sensorvärdet är inte identiskt med plasmaglukos eller kapillärt blodglukos. Vid stabil glukosnivå är överensstämmelsen vanligen god. När blodglukos förändras snabbt uppkommer en fysiologisk och algoritmisk fördröjning. Sensorn kan därför visa ett högre värde än blodglukos när glukos snabbt faller och ett lägre värde när glukos snabbt stiger.

CGM ska inte användas för att diagnostisera diabetes. Diagnos ställs med validerad laboratoriemetod enligt etablerade kriterier. CGM mäter inte ketoner och utesluter inte diabetesketoacidos. Vid insulinbrist, sjukdom, illamående, kräkningar eller ihållande hyperglykemi krävs ketonmätning enligt individuell sjukdagplan.

Indikationer

Typ 1-diabetes

CGM bör erbjudas till praktiskt taget alla vuxna med typ 1-diabetes, oberoende av om insulin ges med pump eller flerdosbehandling. Valet av system ska anpassas till patientens behov av larm, automatiserad insulindosering, möjlighet att dela data, syn och hörsel, mobiltelefonkompatibilitet, hudtolerans och vilja att aktivt skanna.

I DIAMOND-studien inkluderades vuxna med typ 1-diabetes, flerdosinsulin och HbA1c 58 till 85 mmol/mol. Efter 24 veckor var HbA1c-sänkningen 0,6 procentenheter större med CGM än med konventionell glukosmätning. Tid under 3,9 mmol/L var samtidigt kortare, median 43 jämfört med 80 minuter per dygn [4]. Den svenska GOLD-studien visade en genomsnittlig skillnad i HbA1c på 4,7 mmol/mol till fördel för CGM hos vuxna med typ 1-diabetes och flerdosinsulin [5].

Även intermittent skannad CGM har dokumenterad effekt. I FLASH-UK minskade HbA1c med ytterligare 0,5 procentenheter jämfört med kapillär glukosmätning. Tid inom målområdet ökade med 130 minuter per dygn och tid under 3,9 mmol/L minskade med 43 minuter per dygn [6].

Särskilt stark indikation föreligger vid:

• Svår hypoglykemi.
• Nedsatt förmåga att uppfatta hypoglykemi.
• Nattlig eller oförutsägbar hypoglykemi.
• Uttalad rädsla för hypoglykemi.
• Arbete, bilkörning eller aktivitet där hypoglykemi innebär särskild risk.
• HbA1c över individuellt mål.
• Stor glukosvariabilitet.
• Graviditet eller graviditetsplanering.
• Behov av automatiserad insulindosering.
• Frekvent fysisk aktivitet med svårförutsägbart glukossvar.

I HypoDE-studien inkluderades vuxna med typ 1-diabetes, flerdosinsulin och nedsatt hypoglykemimedvetenhet eller svår hypoglykemi under föregående år. Realtids-CGM minskade antalet episoder med glukos högst 3,0 mmol/L i minst 20 minuter med 72 procent jämfört med kapillär glukosmätning [7]. För denna grupp är realtidslarm och möjlighet till datadelning ofta viktigare än små skillnader i sensorernas genomsnittliga precision.

Typ 2-diabetes med flerdosinsulin eller insulinpump

CGM är indicerad när typ 2-diabetes behandlas med multipla dagliga insulininjektioner eller insulinpump. Behandlingsproblemen liknar då dem vid typ 1-diabetes: dosanpassning till måltider, fysisk aktivitet och glukostrend samt risk för nattlig och måltidsrelaterad hypoglykemi.

En metaanalys av 12 randomiserade studier med totalt 1 248 vuxna med typ 2-diabetes visade att CGM jämfört med kapillär glukosmätning sänkte HbA1c med i genomsnitt 3,4 mmol/mol, ökade tid inom målområdet med 6,4 procentenheter och minskade både tid under och tid över målområdet. Effekten sågs hos både insulinbehandlade och icke-insulinbehandlade deltagare. Studierna var dock relativt korta och gav inte tillräckligt underlag för slutsatser om mikro- eller makrovaskulära händelser [8].

Typ 2-diabetes med basinsulin

CGM bör övervägas vid otillräcklig glukoskontroll, hypoglykemirisk eller behov av säkrare titrering av basinsulin. Den kan visa om ett förhöjt HbA1c främst beror på fasta, nattlig glukosstegring eller postprandial hyperglykemi. Detta är viktigt eftersom ytterligare ökning av basinsulin inte är lämplig när natt- och fasteglukos redan ligger nära målet.

I MOBILE-studien inkluderades 175 vuxna med typ 2-diabetes, genomsnittligt HbA1c omkring 76 mmol/mol, som behandlades med basinsulin utan måltidsinsulin. Efter åtta månader var den justerade skillnaden i HbA1c 0,4 procentenheter till fördel för CGM. Tid inom 3,9 till 10,0 mmol/L var 59 procent med CGM och 43 procent med kapillär mätning. Tid över 13,9 mmol/L var 11 respektive 27 procent [9].

Typ 2-diabetes utan insulin

Rutinmässig permanent CGM till alla personer med typ 2-diabetes utan insulin har svagare stöd. En tidsbegränsad eller intermittent användning kan ändå vara värdefull vid:

• HbA1c över individuellt mål trots behandling.
• Misstänkt hypoglykemi vid sulfonureid eller glinid.
• Diskrepans mellan HbA1c och kapillära glukosvärden.
• Behov av att bedöma måltider, fysisk aktivitet eller läkemedelsförändring.
• Behov av ett konkret pedagogiskt verktyg för levnadsvaneförändring.
• Uttalad postprandial hyperglykemi.
• Tillstånd där HbA1c är svårtolkat.

En metaanalys av sex randomiserade studier med 407 icke-insulinbehandlade personer visade en genomsnittlig HbA1c-sänkning på 0,31 procentenheter och en ökning av tid inom målområdet med 8,6 procentenheter. Behandlingstillfredsställelsen förbättrades, men studierna var små och effekten på långsiktiga komplikationer är okänd [10]. CGM bör därför ha ett definierat syfte och följas av en strukturerad utvärdering.

Graviditet

Gravida med typ 1-diabetes bör erbjudas CGM tidigt och använda den kontinuerligt. I CONCEPTT ökade tid inom graviditetens målområde från 61 till 68 procent och HbA1c minskade måttligt. Trots den begränsade HbA1c-effekten minskade risken för stort barn för graviditetslängden, neonatal hypoglykemi och neonatal intensivvård. Antalet gravida som behövde behandlas med CGM för att förebygga ett fall av stort barn eller neonatal intensivvård var sex [11].

Underlaget är mindre säkert vid typ 2-diabetes och graviditetsdiabetes. CGM kan vara användbart vid insulinbehandling, svårigheter att nå glukosmål eller behov av kartläggning, men mål och behandlingsbeslut måste integreras med specialiserad mödravård.

Äldre, sköra och kognitivt påverkade personer

CGM kan ha särskilt stor säkerhetsnytta när hypoglykemirisken är hög. Larm och fjärrdelning kan göra det möjligt för närstående eller omsorgspersonal att upptäcka sjunkande glukos. Samtidigt kan tekniska krav, larmbelastning och hudproblem motverka nyttan.

Indikationen ska bedömas utifrån funktion och risk, inte enbart kronologisk ålder. Prioritera system med enkel avläsning, tydlig larmplan och organiserat ansvar för vem som reagerar på delade data.

Avancerad njursjukdom och dialys

Vid avancerad kronisk njursjukdom ökar hypoglykemirisken genom minskat insulinbehov, nedsatt renal glukoneogenes och förändrad läkemedelselimination. HbA1c kan bli missvisande vid anemi, erytropoetinbehandling, transfusion och förkortad erytrocytöverlevnad. CGM kan då ge viktig kompletterande information [12].

Hemodialys kan ge återkommande glukosfall under eller efter dialysen och större dygnsvariation på dialysdagar. Sensorprecisionen kan samtidigt vara sämre vid snabba förändringar och vätskeförskjutningar. Oväntade låga värden under dialys bör därför verifieras med blodglukos när resultatet får omedelbar behandlingskonsekvens.

Sjukhusvård

En patient som redan använder CGM kan i utvalda fall fortsätta under sjukhusvistelse, om patienten kan hantera systemet och verksamheten har en lokal rutin. CGM ersätter inte automatiskt sjukhusets kvalitetssäkrade blodglukosmätning. Extra försiktighet krävs vid cirkulatorisk instabilitet, intensivvård, snabbt förändrad glukosnivå, omfattande ödem, hypotermi och behandlingar som kan påverka sensorn. Läkemedelsordinationer och insulindosering ska följa sjukhusets lokala policy [13].

Förutsättningar för framgångsrik användning

CGM är mindre lämplig om patienten saknar möjlighet eller vilja att bära sensorn, reagera på relevant information eller delta i uppföljning. Detta är sällan ett absolut hinder. Anpassad utbildning, förenklade larm, stöd från närstående och professionell CGM kan vara alternativ.

Faktorer som påverkar fortsatt användning är bland annat behandlingstillfredsställelse, egenförmåga, diabetesrelaterad stress, kroppslig integritet, larmbelastning, kostnader och upplevd informationsmängd [14]. Svensk tillgång, förskrivningsrätt och subvention kan skilja sig mellan regioner och mellan diabetesformer. Lokal svensk praxis måste därför kontrolleras innan ett visst system ordineras.

Val av CGM-system

Valet bör utgå från det kliniska huvudproblemet. Vid problematisk hypoglykemi är automatiska larm och prediktion centrala. För en person med typ 2-diabetes som främst vill utvärdera måltider kan enkel intermittent skanning vara tillräcklig. För insulinpumpbehandlad typ 1-diabetes bör ett system som kan integreras i automatiserad insulindosering prioriteras när det är möjligt.

Insättning och patientutbildning

CGM ska inte lämnas ut utan en plan för utbildning och uppföljning. Utbildningen bör omfatta:

1. Sensorinsättning, aktivering och uppvärmningstid.
2. Skillnaden mellan sensorvärde och blodglukos.
3. Betydelsen av trendpilar.
4. Larmgränser och åtgärder vid larm.
5. Hypoglykemibehandling och när nytt värde ska kontrolleras.
6. Risk för överkorrigering och ackumulation av aktivt insulin.
7. Ketoner och sjukdagregler.
8. Fysisk aktivitet, alkohol och bilkörning.
9. Hudvård och hantering av sensorlossning.
10. Uppladdning, datadelning och sekretess.
11. När kapillär blodglukosmätning behövs.
12. Vem patienten ska kontakta vid tekniska eller medicinska problem.

Starta gärna med bredare larmgränser och få aktiva larm. För många larm kan leda till att användaren ignorerar eller stänger av dem. Larm ska vara handlingsbara: patienten ska veta exakt vad som ska göras och när nästa kontroll ska ske.

Låglarm kan ofta placeras något över den nivå där behandling måste inledas, särskilt vid nedsatt hypoglykemimedvetenhet. Höglarm ska inte sättas så lågt att normala postprandiala variationer utlöser upprepade larm. Inställningarna individualiseras och omprövas när glukoskontrollen förbättras.

Hudreaktioner kan orsakas av irritation, ocklusion eller allergisk kontaktdermatit. Akrylater, särskilt isobornylakrylat, har identifierats som allergen i vissa diabetesprodukter [15]. Inspektera huden, rotera sensorplats och undvik att sätta sensorn på inflammerad eller skadad hud. Uttalade eller återkommande eksem motiverar dermatologisk bedömning och eventuell lapptestning.

Mål och centrala CGM-mått

Standardmål

Internationella konsensusmål är praktiska behandlingsmål, inte absoluta kvalitetskrav. De ska individualiseras efter hypoglykemirisk, samsjuklighet, graviditet, kognitiv funktion och behandlingsbörda [1].

En förändring med 5 procentenheter motsvarar 72 minuter per dygn. En ökning av tid inom målområdet med 10 procentenheter, alltså 2 timmar och 24 minuter per dygn, motsvarar i populationsdata ungefär 5 mmol/mol lägre HbA1c. Sambandet varierar mellan individer och ska inte användas som en exakt omräkning [1].

Kärnmått

CV bör vanligen vara högst 36 procent. Högre CV innebär instabil glukosprofil och ökad risk för hypoglykemi. Ett lågt medelglukos är inte eftersträvansvärt om det uppnås till priset av hög TBR eller stor variabilitet.

Systematisk tolkning av AGP

AGP sammanför flera dagars värden till ett standardiserat dygn. Medianlinjen visar den typiska glukosnivån vid varje tidpunkt. Det mörkare bandet visar vanligen den 25:e till 75:e percentilen och avspeglar återkommande mönster. Det bredare bandet visar mer sporadiska variationer. Ett brett mörkt band talar för stor variation även mellan vanliga dagar, medan ett brett yttre band ofta orsakas av enstaka avvikande dagar [16].

flowchart TD
A["Samla cirka 14 dagar<br>och minst 70 procent data"] --> B["Kontrollera dataluckor<br>och möjlig sensorartefakt"]
B --> C["Granska tid under målområdet<br>och nattlig hypoglykemi"]
C --> D["Bedöm CV och bredden<br>på AGP-banden"]
D --> E["Granska tid över målområdet<br>och dygnsmönster"]
E --> F["Koppla mönstret till insulin,<br>måltid, aktivitet och alkohol"]
F --> G["Ändra en eller få faktorer<br>och formulera ett mätbart mål"]
G --> H["Ny analys efter stabil period<br>eller tidigare vid hypoglykemi"]

Steg 1: Kontrollera datakvaliteten

Använd helst 14 sammanhängande dagar med minst 70 procent data. Kortare period kan räcka vid ett tydligt akut mönster, men representerar sämre den långsiktiga glukoskontrollen.

Kontrollera:

• Antal dagar och sensoraktiv tid.
• Om dataluckor är slumpmässiga eller återkommer vid vissa tider.
• Om analysperioden innehåller infektion, kortisonbehandling, resa, fasta eller annan atypisk situation.
• Om sensorn byttes eller gav upprepade fel.
• Om låga värden huvudsakligen inträffar när patienten ligger på sensorn.
• Om vardagar och helger skiljer sig tydligt.

Gör inte stora behandlingsändringar utifrån otillräckliga eller icke-representativa data.

Steg 2: Prioritera hypoglykemi

Granska först TBR under 3,0 mmol/L, därefter TBR under 3,9 mmol/L. Översätt gärna procent till tid. Fyra procent motsvarar cirka 58 minuter per dygn och en procent cirka 14 minuter.

Bedöm sedan när hypoglykemin inträffar:

• Nattetid eller före frukost: för hög basal insulineffekt, sen fysisk aktivitet, alkohol eller sen korrigeringsdos.
• Efter måltid: för stor måltidsdos, fel kolhydratkvot, för tidig dos i relation till måltiden eller mindre kolhydratintag än planerat.
• Efter korrigering: för kraftig korrektionsfaktor eller upprepade doser innan tidigare insulin verkat färdigt.
• Under eller efter aktivitet: för mycket aktivt insulin, otillräckligt kolhydratintag eller utebliven anpassning av pumpens tillförsel.
• Efter en hög topp: överkorrigering med insulin eller för stor mängd snabba kolhydrater vid föregående hypoglykemi.

Bedöm om det är medianen eller det mörka percentilbandet som går under målområdet. Det talar för ett reproducerbart mönster. Om endast det yttre bandet går lågt är orsaken mer sporadisk och bör sökas i enskilda dygnskurvor.

Steg 3: Bedöm glukosvariabiliteten

CV över 36 procent motiverar analys även om TIR är acceptabel. Hög variabilitet orsakas ofta av:

• Varierande måltidsstorlek eller kolhydratberäkning.
• Oregelbunden tidpunkt för insulin.
• Upprepade korrigeringar.
• Lipohypertrofi eller varierande injektionsställe.
• Måltider med mycket fett och protein.
• Alkohol.
• Oregelbunden fysisk aktivitet.
• Gastropares.
• Missade doser eller tekniska problem med pump.
• Varierande steroidbehandling eller dialys.

Målet är inte bara lägre medelglukos utan en smalare och säkrare profil. Vid stor variabilitet bör orsaken identifieras innan insulin generellt ökas.

Steg 4: Analysera hyperglykemins tidpunkt

Skilj mellan fasta, måltidsrelaterad och ihållande hyperglykemi.

Vid insulinbehandlad diabetes ska återkommande glukos över 13,9 mmol/L föranleda kontroll av insulinadministration, injektionsställen, pump och infusionsset. Vid typ 1-diabetes ska ketoner mätas om hyperglykemin är ihållande eller om patienten är sjuk.

Steg 5: Jämför GMI och HbA1c

GMI beräknas från medelglukos och uttrycks i samma enhet som HbA1c. För medelglukos i mmol/L används formeln:

GMI i mmol/mol = 12,71 + 4,70587 × medelglukos i mmol/L [17].

GMI är inte ett laboratoriemätt HbA1c. I ett material med samtidiga mätningar skilde sig GMI och HbA1c med minst 0,3 procentenheter hos 51 procent och med minst 0,5 procentenheter hos 28 procent [17].

Vanliga orsaker till diskrepans är:

• För kort eller atypisk CGM-period.
• Nyligen ändrad behandling.
• Akut sjukdom eller kortisonbehandling.
• Järnbrist eller annan anemi.
• Hemolys eller blodförlust.
• Transfusion.
• Hemoglobinvariant.
• Graviditet.
• Avancerad njursjukdom eller erytropoetinbehandling.
• Individuell variation i erytrocyternas livslängd och glykering.

Om HbA1c är högre än GMI ska behandlingen inte automatiskt intensifieras. Kontrollera först TBR, datakvalitet och möjliga orsaker till missvisande HbA1c. Om GMI är högre kan CGM-perioden representera en nylig försämring som ännu inte hunnit påverka HbA1c fullt ut.

Trendpilar och beslut i realtid

Trendpilen visar förändringsriktning och ungefärlig hastighet, men definitionerna skiljer sig mellan produkter. Produktens egen symbolförklaring ska användas.

En nedåtriktad pil nära den nedre målgränsen innebär större hypoglykemirisk än samma glukosvärde med stabil pil. En uppåtriktad pil efter måltid kan däremot avspegla förväntad absorption och motiverar inte automatiskt extra insulin.

Vid användning av trendpilar bör patienten:

1. Utgå från aktuellt glukosvärde och individuellt mål.
2. Beakta aktivt insulin.
3. Beakta tid sedan måltid och senaste insulindos.
4. Beakta aktivitet, alkohol och sjukdom.
5. Undvika täta korrigeringar.
6. Följa en i förväg överenskommen algoritm.

Publicerade metoder för att justera snabbverkande insulin efter trendpilar bygger på individuell insulinkänslighet och är produktspecifika [18]. En generell tabell med fasta enhetsjusteringar är därför olämplig utan kännedom om system, korrektionsfaktor, aktivt insulin och behandlingsform.

Under de första två till fyra timmarna efter en måltidsdos ska stor försiktighet iakttas med extra insulin. Stigande glukos kan bero på att måltiden absorberas snabbare än insulinet verkar. Upprepade korrektioner kan senare ge hypoglykemi.

Fysisk aktivitet

Glukossvaret påverkas av aktivitetens intensitet och längd, aktivt insulin, senaste måltid och trendpil. Aerob aktivitet sänker ofta glukos, medan kort intensiv eller anaerob aktivitet tillfälligt kan höja det. Fördröjd hypoglykemi kan uppträda under natten efter aktivitet.

Inför aktivitet ska aktuellt glukosvärde alltid kombineras med trend. Ett värde nära nedre målgränsen med fallande pil kräver en annan åtgärd än samma värde med stigande pil. Vid typ 1-diabetes bör en individuell plan omfatta kolhydrater, anpassning av måltidsinsulin eller pumpens tillförsel samt uppföljning efter aktiviteten. Konsensus rekommenderar tätare kontroll under och efter aktivitet och särskild försiktighet vid fallande trend [19].

Felkällor och situationer där blodglukos bör kontrolleras

Kapillärt blodglukos bör kontrolleras när:

• Symtom och sensorvärde inte överensstämmer.
• Sensorn visar oväntat lågt värde utan kliniskt sammanhang.
• Glukos förändras snabbt och ett kritiskt beslut ska fattas.
• Sensorn saknar värde eller trendpil.
• Värdena är instabila under sensorns första användningstid.
• Sensorn utsatts för långvarigt tryck.
• Läkemedelsinterferens misstänks.
• Patienten är svårt sjuk, cirkulatoriskt instabil eller har uttorkning.
• Hypoglykemi kvarstår enligt sensorn trots behandling och den kliniska bilden är oklar.
• Produktinformationen uttryckligen kräver verifiering.

Tryck mot sensorn under sömn kan ge falskt låga värden, så kallad kompressionsartefakt. Typiskt ses ett snabbt isolerat fall nattetid och snabb normalisering efter lägesändring. Återkommande nattliga låga värden ska dock inte avfärdas som artefakt utan kontroll.

Interferenser är produktspecifika och kan förändras mellan sensorgenerationer. Askorbinsyra kan ge falskt höga värden i vissa system och salicylater falskt låga värden i vissa äldre system [18]. Även andra ämnen kan påverka särskilda produkter. Aktuell produktinformation ska därför kontrolleras, särskilt inför högdosbehandling med ett potentiellt interfererande läkemedel.

Vid hemodialys kan snabba vätske- och glukosförändringar försämra precisionen. Studier visar samtidigt att CGM kan identifiera dialysrelaterad hypoglykemi som missas av HbA1c och sporadisk kapillär mätning [20].

Uppföljning

Första uppföljningen bör ske tidigt, ofta inom två till fyra veckor, tidigare vid problematisk hypoglykemi, graviditet eller uttalad hyperglykemi. Därefter anpassas intervallet efter behandlingsform och risk.

Vid varje uppföljning bör följande dokumenteras:

• Sensoraktiv tid.
• TIR, TBR och TAR.
• CV och medelglukos.
• GMI och relationen till HbA1c.
• Förekomst av svår hypoglykemi och behov av hjälp från annan person.
• Larmfrekvens och om larmen leder till avsedd åtgärd.
• Tekniska problem och avbrott.
• Hudreaktioner.
• Patientens upplevda nytta och belastning.
• Ett eller två konkreta mål till nästa uppföljning.

Ändra helst en eller ett fåtal faktorer åt gången. Ett lämpligt mål kan vara att halvera nattlig TBR, flytta en återkommande måltidstopp eller öka TIR med 5 procentenheter utan ökad hypoglykemi.

Utvärdera inte endast HbA1c. CGM kan vara tydligt framgångsrik även om HbA1c förändras lite, exempelvis om TBR minskar, glukosvariabiliteten blir lägre eller patienten återfår trygghet kring sömn, arbete och fysisk aktivitet. Om CGM däremot inte används, ger ohanterliga larm eller inte leder till behandlingsbeslut bör utbildningen, systemvalet och den ursprungliga indikationen omprövas.

Källor

1. Battelino T m.fl. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019. PMID: 31177185
2. Danne T m.fl. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care 2017. PMID: 29162583
3. Holt RIG m.fl. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2021. PMID: 34590174
4. Beck RW m.fl. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA 2017. PMID: 28118453
5. Lind M m.fl. Continuous Glucose Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Treated With Multiple Daily Insulin Injections: The GOLD Randomized Clinical Trial. JAMA 2017. PMID: 28118454
6. Leelarathna L m.fl. Intermittently Scanned Continuous Glucose Monitoring for Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36198143
7. Heinemann L m.fl. Real-time continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes and impaired hypoglycaemia awareness or severe hypoglycaemia treated with multiple daily insulin injections: the HypoDE randomised controlled trial. Lancet 2018. PMID: 29459019
8. Jancev M m.fl. Continuous glucose monitoring in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2024. PMID: 38363342
9. Martens T m.fl. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 34077499
10. Ferreira ROM m.fl. Continuous Glucose Monitoring Systems in Noninsulin-Treated People with Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Diabetes Technology & Therapeutics 2024. PMID: 38090767
11. Feig DS m.fl. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes: the CONCEPTT multicentre international randomised controlled trial. Lancet 2017. PMID: 28923465
12. Galindo RJ m.fl. Continuous Glucose Monitoring to Optimize Management of Diabetes in Patients with Advanced CKD. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2023. PMID: 36719162
13. Galindo RJ m.fl. Continuous Glucose Monitors and Automated Insulin Dosing Systems in the Hospital Consensus Guideline. Journal of Diabetes Science and Technology 2020. PMID: 32985262
14. Smith MB m.fl. Human Factors Associated with Continuous Glucose Monitor Use in Patients with Diabetes: A Systematic Review. Diabetes Technology & Therapeutics 2019. PMID: 31335196
15. Cichoń M m.fl. Contact Dermatitis to Diabetes Medical Devices. International Journal of Molecular Sciences 2023. PMID: 37445875
16. Doupis J, Horton ES. Utilizing the New Glucometrics: A Practical Guide to Ambulatory Glucose Profile Interpretation. TouchReviews in Endocrinology 2022. PMID: 35949362
17. Bergenstal RM m.fl. Glucose Management Indicator: A New Term for Estimating A1C From Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care 2018. PMID: 30224348
18. Kudva YC m.fl. Approach to Using Trend Arrows in the FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring Systems in Adults. Journal of the Endocrine Society 2018. PMID: 30474069
19. Moser O m.fl. Glucose management for exercise using continuous glucose monitoring and intermittently scanned continuous glucose monitoring systems in type 1 diabetes: position statement of EASD and ISPAD. Diabetologia 2020. PMID: 33047169
20. Gallieni M m.fl. Continuous glucose monitoring in patients with type 2 diabetes on hemodialysis. Acta Diabetologica 2021. PMID: 33743082