Insulinpump och CGM vid sjukhusvistelse och procedurer: handläggning

Sammanfattning

Patientens egen insulinpump och kontinuerliga glukosmätare, CGM, kan ofta behållas under sjukhusvistelse om patienten är medicinskt stabil, kognitivt och motoriskt kapabel att hantera utrustningen, vill fortsätta egenbehandlingen och har med sig nödvändigt material. Fortsatt användning förutsätter tydlig ordination, dokumenterade pumpinställningar, regelbunden kontroll med sjukhusets kvalitetssäkrade glukosmätare och tillgång till personal med relevant kompetens. Pumpen ska normalt stoppas vid diabetesketoacidos, hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom, kritisk sjukdom, medvetandepåverkan, suicidrisk, pumpfel eller när säker uppföljning saknas [1,2].

CGM är ett värdefullt komplement för trendbedömning och upptäckt av framför allt nattlig eller asymtomatisk hypoglykemi, men ersätter inte blodglukosmätning i akuta eller perioperativa situationer. Bekräfta sensorvärdet med kapillärt, venöst eller arteriellt glukos före behandlingsbeslut vid hypoglykemi, snabbt förändrat glukos, avvikelse mellan symtom och sensorvärde, cirkulatorisk instabilitet, uttalat ödem, svår anemi, signalbortfall eller när intravenöst insulin används [1,3].

Vid korta procedurer, vanligen högst två timmar och högst en missad måltid, kan pumpen ofta fortsätta om infusionsstället ligger utanför operationsfältet, pumpen är åtkomlig för anestesipersonalen och blodglukos kontrolleras minst varje timme. Vid längre ingrepp, större vätskeförskjutningar, hypotermi, hemodynamisk instabilitet eller när pumpen inte kan övervakas ska patienten överföras till intravenöst insulin eller ett subkutant basal-bolus-schema. En patient med typ 1-diabetes får aldrig lämnas utan basal insulintillförsel. Magnetkameraundersökning kräver i regel att pump, sändare och andra elektroniska komponenter avlägsnas enligt produktspecifika instruktioner.

Bakgrund

Insulinpumpar tillför snabbverkande insulin kontinuerligt som en programmerad basal tillförsel och som måltids- och korrektionsbolus. De flesta pumpanvändare saknar depå av långverkande insulin. Ett avbrott i pumpbehandlingen kan därför snabbt orsaka uttalad insulinbrist, ketos och diabetesketoacidos.

CGM mäter glukos i interstitiell vätska, vanligen med ett nytt värde var första till femte minut. Systemet visar aktuellt sensorvärde, trendpil och larm för låga eller höga nivåer. Eftersom glukos mäts i interstitiet kan sensorvärdet släpa efter blodglukos, särskilt när glukos förändras snabbt. Sensorvärdet påverkas också av lokal perfusion, kompression av sensorn, vävnadsödem, temperatur och vissa produktspecifika interferenser.

Automatiserad insulintillförsel, AID, och hybrid closed-loop kombinerar CGM, insulinpump och en algoritm som ökar, minskar eller pausar insulin utifrån sensorvärdet. Patienten måste i de flesta system fortfarande registrera måltider och ge måltidsbolus. Om sensorn visar fel kan felet påverka både glukosinformationen och den automatiska insulintillförseln.

Internationella riktlinjer stöder fortsatt användning av patientens egen pump och CGM hos noggrant utvalda, icke kritiskt sjuka patienter. Evidensen för pumpbehandling på sjukhus består dock huvudsakligen av observationsstudier, medan evidensen för CGM inkluderar några randomiserade studier. Säker användning är därför beroende av patientselektion, lokala rutiner, dokumentation och tillgång till en alternativ insulinplan [1,3,4].

Kliniskt relevanta risker

Risker med avbruten insulinpump

Pumpen innehåller vanligen endast snabbverkande insulin. Vid stopp, tom reservoar, böjd kanyl, läckage eller lossnat infusionsset försvinner basalinsulinet inom några timmar. Hyperglykemi hos en pumpanvändare ska därför bedömas som ett möjligt tekniskt fel tills motsatsen är visad.

Kontrollera särskilt:

• om pumpen är påslagen och om insulin faktiskt tillförs
• larmhistorik och kvarvarande insulin
• tidpunkt för senaste bolus och byte av infusionsset
• slang, koppling, kanyl och insticksställe
• om insulin har läckt eller exponerats för olämplig temperatur
• blodketoner vid oförklarad eller kvarstående hyperglykemi
• om den föreslagna korrektionsdosen verkligen har administrerats

Ge inte upprepade korrektionsbolus via en pump vars funktion är osäker. Ge i stället snabbverkande insulin med injektionspenna enligt ordinerad korrektionsfaktor, byt hela infusionssetet och bedöm behovet av att stoppa pumpbehandlingen. Vid ketos, acidos eller klinisk försämring ska pumpen avlägsnas och patienten behandlas enligt lokalt protokoll för diabetesketoacidos [3,5].

Risker med CGM

CGM kan visa falskt låga värden vid kompression, exempelvis när patienten ligger på sensorn. Falskt höga eller låga värden kan också förekomma vid sensorfel, läkemedelsinterferens eller nedsatt subkutan perfusion. Sensorns noggrannhet är generellt sämst i hypoglykemiskt område.

I en sjukhusstudie med Dexcom G6 var genomsnittlig absolut relativ avvikelse, MARD, 12,8 procent och 98,7 procent av värdeparen låg i kliniskt acceptabla zoner. Noggrannheten var sämre vid glukos under 3,9 mmol/l och hemoglobin under 70 g/l [6]. I en senare observationsstudie var MARD 19,2 procent utan kalibrering. Svår anemi, nedsatt njurfunktion och ödem var associerade med lägre noggrannhet. En retrospektivt simulerad morgonkalibrering förbättrade MARD till 11,4 procent, men resultatet innebär inte att alla fabrikskalibrerade system ska kalibreras rutinmässigt [7].

FreeStyle Libre Pro identifierade betydligt fler episoder under 3,9 respektive 3,0 mmol/l än intermittent kapillär provtagning, men MARD var 28 procent i området 2,8 till 3,8 mmol/l [8]. Ett lågt sensorvärde är alltså en viktig varningssignal, men bör bekräftas med blodglukos om patientens tillstånd medger detta.

Bedömning vid ankomst till sjukhus

Identifiera pump och CGM redan vid triage, preoperativ bedömning eller inskrivning. Fråga inte endast om patienten använder insulin. Fråga specifikt om pump, sensor, automatiskt läge och vem som normalt sköter utrustningen.

Uppgifter som ska dokumenteras

För insulinpump:

• tillverkare, modell och om pumpen är slangansluten eller kroppsburen
• insulinpreparat och koncentration
• aktuellt automatiskt eller manuellt läge
• basalprofiler och total basal dygnsdos
• kolhydratkvot för olika tider på dygnet
• korrektionsfaktor
• aktiva insulintid och pumpens glukosmål
• maximal bolus, om denna begränsning är kliniskt relevant
• senaste bolus och senaste byte av reservoar, pod eller infusionsset
• insticksställets läge och hudstatus
• tillgång till reservmaterial och injektionspennor

För CGM:

• tillverkare, modell och sensorns placering
• mobiltelefon, mottagare eller pump som visar värdena
• kvarvarande sensortid
• larmgränser
• om systemet kräver eller tillåter kalibrering
• kända interfererande läkemedel enligt aktuell produktspecifikation
• om värden kan delas med vårdpersonal eller närstående

Ordinationen ska ange vem som ger bolus, vem som får ändra inställningarna, hur doser dokumenteras, vilken glukosmetod som styr behandlingsbeslut och vad som ska ske om patienten blir sämre.

Lämplighet för fortsatt egenbehandling

Patienten ska kunna visa att hen kan:

• avläsa pump och CGM
• ge, avbryta och redovisa bolus
• pausa pumpen
• byta infusionsset eller pod
• identifiera larm och grundläggande pumpfel
• beskriva sin korrektionsfaktor och hantering av hypoglykemi
• kontakta personal före dosändringar
• förstå att sjukhusets glukosmål kan vara högre än de vanliga målen hemma

Bedömningen ska göras på nytt minst dagligen och efter anestesi, sedering, opioidbehandling, stroke, delirium, hypoglykemi eller annan klinisk förändring. Ett beslut som var säkert vid ankomsten kan bli osäkert senare under vårdtiden.

När pumpen inte ska fortsätta

Dessa kontraindikationer överensstämmer i huvudsak mellan internationella riktlinjer och konsensusdokument [1,3,5].

flowchart TD
A["Patient med pump eller CGM<br>kommer till sjukhus"] --> B["Bedöm sjukdomsgrad,<br>kognition och egenvårdsförmåga"]
B -->|"Stabil och kapabel"| C["Dokumentera system,<br>inställningar och reservplan"]
B -->|"Instabil eller oförmögen"| D["Stoppa pump vid behov<br>och ersätt insulin omedelbart"]
C --> E["Kontrollera blodglukos<br>med sjukhusets mätare"]
E --> F["Fortsätt pump och CGM<br>med daglig omprövning"]
F --> G["Nytt pumpfel, ketos,<br>medvetandepåverkan eller procedur"]
G --> H["Ompröva systemet<br>och aktivera reservplan"]

Glukosmål och monitorering

För de flesta icke kritiskt sjuka vuxna är ett praktiskt sjukhusmål omkring 5,6 till 10,0 mmol/l, ofta med tonvikt på området 7,8 till 10,0 mmol/l hos patienter med hög hypoglykemirisk. Målen ska individualiseras vid skörhet, terminal sjukdom, nedsatt hypoglykemimedvetenhet, graviditet och uttalad kronisk hyperglykemi. Att eftersträva normoglykemi perioperativt medför inte visad mortalitetsvinst och ökar hypoglykemirisken [1,9].

Brittisk vägledning anger 6 till 10 mmol/l som vanligt mål vid akut sjukdom och 6 till 12 mmol/l för äldre eller sköra patienter. Vid CGM kan ett låglarm på 4 till 5 mmol/l och ett höglarm på 15 till 18 mmol/l fungera som säkerhetslarm, snarare än som krav på omedelbar dosändring [3]. Lokala svenska glukosmål kan avvika, särskilt inom intensivvård, pediatrik och obstetrik.

Kontrollfrekvens

Hos patient som äter:

• blodglukos före måltider och vid sänggående vid nyinsättning, dosändring eller osäkert sensorvärde
• därefter minst två kvalitetssäkrade kontroller per dygn om CGM används enligt en etablerad lokal rutin och patienten är stabil
• extra kontroll vid varje relevant CGM-larm eller klinisk förändring

Hos fastande patient:

• minst var fjärde till sjätte timme på vårdavdelning
• minst varje timme under anestesi eller vid intravenöst insulin, ibland tätare vid instabilt glukos

CGM bör ses som ett komplement till, inte en automatisk ersättning för, kvalitetssäkrad blodglukosmätning. En hybridmodell innebär att CGM används för trender och larm medan blodglukos används för bekräftelse och ordinationsgrundande beslut [3,9].

När ett sensorvärde alltid bör bekräftas

Bekräfta med kapillärt, venöst eller arteriellt glukos vid:

• sensorvärde under 3,9 mmol/l
• symtom på hypoglykemi oavsett sensorvärde
• glukosförändring som är snabb eller oväntad
• avvikelse mellan sensorvärde och klinisk bild
• nytt sensorbyte eller misstänkt sensorfel
• upprepat signalbortfall
• hypotension, hypoperfusion eller vasopressorbehandling
• hypotermi
• uttalat ödem eller anasarka
• svår anemi
• diabetesketoacidos eller hyperosmolärt tillstånd
• intravenös insulininfusion
• större operation och anestesi
• innan en stor korrektionsdos ges
• efter röntgenundersökning eller annan exponering som kan ha påverkat systemet

Som praktisk gräns kan skillnaden betraktas som acceptabel om sensorvärdet ligger inom 20 procent från blodglukos när blodglukos överstiger 5,6 mmol/l, eller inom 1,1 mmol/l när blodglukos är högst 5,6 mmol/l. Vid större eller kvarstående avvikelse ska fler blodglukoskontroller göras och sensorn vid behov bytas [3].

Evidens för CGM på vårdavdelning

I en randomiserad studie med 185 medicinska och kirurgiska patienter gav CGM-styrd insulinbehandling ingen signifikant förbättring av total tid mellan 3,9 och 10,0 mmol/l jämfört med kapillärstyrd behandling. Bland patienter som redan hade haft hypoglykemi minskade dock återkommande episoder, tid under 3,9 mmol/l och incidensen av värden under 3,0 mmol/l [10].

I en annan randomiserad studie av insulinbehandlade patienter med typ 2-diabetes och hög hypoglykemirisk minskade realtids-CGM antalet episoder under 3,9 mmol/l från 1,69 till 0,67 per patient. Episoder under 3,0 mmol/l minskade från 0,75 till 0,08 per patient [11]. Resultaten stödjer främst CGM för tidig upptäckt och prevention av hypoglykemi, inte som ensam mätmetod i alla sjukhusmiljöer.

Fortsatt pumpbehandling på vårdavdelning

Om pumpen fortsätter ska snabbverkande insulin i pumpen vara ordinerat i läkemedelsjournalen. Alla måltids- och korrektionsbolus ska dokumenteras med dos och tid. Det får inte uppstå dubbeldosering genom att patienten ger bolus samtidigt som personalen ger injektionsinsulin.

Kontrollera dagligen:

• fortsatt förmåga till egenbehandling
• faktisk total insulindos och glukosmönster
• hypoglykemier, uteblivna bolus och upprepade korrektioner
• njur- och leverfunktion
• nutrition, fasta och eventuella avbrott i sondnäring
• glukokortikoidbehandling
• infusionsställets hudstatus
• återstående insulin, batteri och förbrukningsmaterial

Infusionsset ska bytas enligt tillverkarens intervall, ofta varannan till var tredje dag. Vid rodnad, smärta, läckage eller misstänkt infektion ska set och reservoar eller hela podden bytas och ett nytt hudområde användas [4].

Akut njursvikt, minskat födointag och återhämtning från infektion kan snabbt minska insulinbehovet. Glukokortikoider, kirurgisk stress, infektion, parenteral nutrition och vissa immunhämmande läkemedel kan öka behovet. Pumpinställningarna får bara ändras av patienten själv enligt överenskommelse eller av personal med dokumenterad pumpkompetens.

Automatiserad insulintillförsel och hybrid closed-loop

Det finns begränsad evidens för att fortsätta patientens eget automatiska läge under akut sjukhusvård. Hos en stabil patient som är väl förtrogen med sitt system och läggs in för en kort, okomplicerad vårdepisod kan fortsatt automatiskt läge övervägas efter samråd med diabetesteam. En reservplan ska alltid finnas om sensorn, pumpen eller kommunikationen fallerar.

Automatiskt läge bör vanligen stängas av vid:

• snabbt skiftande insulinbehov
• uttalad akut sjukdom
• glukokortikoidbehandling med svår hyperglykemi
• illamående och kräkningar
• enteral eller parenteral nutrition med återkommande avbrott
• hypoperfusion eller osäker sensornoggrannhet
• längre operation eller djup sedering
• utebliven möjlighet till blodglukosvalidering

Efter byte till manuellt läge måste basalprofilen bedömas. Den automatiska dygnsdosen motsvarar inte alltid pumpens programmerade manuella basalprofil. Detta är särskilt viktigt i system där den adaptiva algoritmen har ändrat insulinleveransen under flera dagar.

Studier av sjukhusinitierad AID är lovande men motiverar inte rutinmässig användning utanför etablerade protokoll. I en genomförbarhetsstudie med 18 inneliggande användare var systemet i automatiskt läge under median 95 procent av tiden. Tid mellan 3,9 och 10,0 mmol/l var 68 procent, utan diabetesketoacidos eller svår hypoglykemi [12]. I en randomiserad studie av patienter med enteral eller parenteral nutrition ökade helt automatiserad closed-loop tid i målområdet 5,6 till 10,0 mmol/l från 36,4 till 68,4 procent, utan ökning av hypoglykemi. Studien exkluderade typ 1-diabetes och använde ett särskilt forskningssystem [13].

Övergång från pump till annan insulinbehandling

Övergången ska planeras innan pumpen stängs av. Typ 1-diabetes och annan uttalad insulinbrist kräver kontinuerlig basal insulinverkan.

Till subkutant basal-bolus-schema

Om pumpens inställningar är kända kan den sammanlagda programmerade basaldosen under 24 timmar användas som utgångspunkt för långverkande basalinsulin. Dosen måste justeras för aktuell njurfunktion, födointag, tidigare hypoglykemier och förändrat insulinbehov. Måltidsinsulin kan beräknas med patientens vanliga kolhydratkvot och korrektionsfaktor.

Ge långverkande basalinsulin ungefär två timmar innan pumpen stoppas, så att ett glapp i basal insulintillförsel undviks [4]. När insulinbehovet är snabbt föränderligt eller patienten är kritiskt sjuk är intravenöst insulin mer kontrollerbart.

Viktbaserad nyinsättning bör göras enligt lokalt insulinprotokoll och i samråd med diabetesteam. En generell viktbaserad dos är mindre säker än patientens verifierade pumpdata hos en etablerad pumpanvändare.

Från intravenöst insulin tillbaka till pump

Kontrollera att:

• ketoacidos eller annan metabol störning har hävts
• patienten är vaken och åter kan sköta pumpen
• pumpen och infusionssystemet fungerar
• nytt infusionsset och färskt insulin används om pumpfel misstänkts
• basalprofil och korrektionsfaktor är lämpliga för det aktuella insulinbehovet
• en aktuell blodglukoskontroll har utförts

Fortsätt intravenöst insulin tills pumpens subkutana insulinleverans säkert har etablerats. Ett praktiskt alternativ är att avsluta infusionen först efter att pumpen startats och en måltidsbolus har givits, eller enligt lokalt överlappningsprotokoll [3].

Fasta, anestesi och operation

Preoperativ planering

Planen bör fastställas vid operationsanmälan, inte först på operationsdagen. Dokumentera:

• diabetesform
• pump- och CGM-modell
• automatiskt eller manuellt läge
• planerad fasta och förväntat antal missade måltider
• ingreppets duration och omfattning
• patientläge och operationsfält
• användning av diatermi
• sannolikhet för hypotermi, stora vätskeförskjutningar eller cirkulationspåverkan
• vem som ansvarar för pumpen under anestesi
• alternativ insulinbehandling om systemet måste avlägsnas

Elektiv kirurgi bör om möjligt förläggas tidigt på dagen. Pump, slang och sensor ska placeras så att de inte ligger i operationsfältet, utsätts för tryck eller blir oåtkomliga under sterila dukar.

När pumpen kan fortsätta

Fortsatt pump är mest lämplig när:

• proceduren är kort, vanligen högst två timmar
• patienten missar högst en måltid
• hemodynamiken förväntas vara stabil
• ingen magnetkameraundersökning planeras
• pump och infusionsställe kan inspekteras och nås
• anestesipersonalen accepterar ansvaret och känner till reservplanen
• blodglukos kan kontrolleras minst varje timme
• infusionssetet ligger utanför operationsfältet
• patienten har tillräckligt insulin och batterikapacitet

Basal tillförsel kan ofta fortsätta oförändrad under en kort fasta eftersom den är avsedd att täcka det fastande insulinbehovet. Om patienten ofta blir hypoglykemisk under fasta kan en tillfällig basalreduktion övervägas i förväg tillsammans med diabetesteam. En sådan ändring ska inte improviseras av personal som saknar kännedom om systemet.

När intravenöst insulin bör väljas

Övergå vanligen till intravenöst insulin vid:

• operation längre än cirka två timmar
• mer än en missad måltid
• större kirurgi
• förväntade stora vätskeförskjutningar
• hypotermi eller extrakorporeal cirkulation
• hemodynamisk instabilitet
• återkommande glukos över mål trots korrektion
• ketos
• pumpen är oåtkomlig
• sensorvärdet behövs för automatisk insulinleverans men är otillförlitligt
• akut operation utan möjlighet till säker pumpbedömning

Under anestesi ska blodglukos normalt mätas varje timme, eller varannan timme endast vid korta och helt stabila förlopp. CGM-trenden kan följas, men behandlingsbeslut ska baseras på blodglukos. Intensiv perioperativ glukossänkning minskar inte mortaliteten och ökade i en Cochraneöversikt risken för hypoglykemi, inklusive svår hypoglykemi [14,15].

CGM under operation

En systematisk översikt med 40 studier och 2 397 patienter fann en median-MARD på 14,2 procent perioperativt. Ungefär hälften av studierna rapporterade tekniska problem eller interferens, bland annat vid hypotermi, extrakorporeal cirkulation, ödem, uppvärmningsutrustning och elektrokoagulation [16]. Äldre operationsstudier har också visat signalbortfall och låg överensstämmelse med arteriellt glukos [17,18].

CGM kan därför lämnas kvar för trendinformation när produktspecifikationen och proceduren tillåter det, men ska inte användas som enda glukoskälla under anestesi.

Bilddiagnostik och andra procedurer

Tillverkarnas instruktioner skiljer sig mellan modeller och uppdateras över tid. Kontrollera alltid aktuell produktspecifikation och sjukhusets medicintekniska rutin. Ett generellt råd för en viss produkt får inte automatiskt överföras till en annan.

Om pumpen kopplas bort för en mycket kort procedur ska tidpunkten dokumenteras och återanslutning ske omedelbart efteråt. Om avbrottet kan bli förlängt ska alternativ basal insulinbehandling ordnas i förväg. Det räcker inte att korrigera hyperglykemi i efterhand.

Akuta avvikelser

Hypoglykemi

Bekräfta lågt sensorvärde med blodglukos om detta inte fördröjer behandling av en symtomatisk patient. En vaken patient behandlas vanligen med 15 g snabbverkande kolhydrat och kontrolleras igen efter 15 minuter. Pumpavstängning ensam behandlar inte en etablerad hypoglykemi tillräckligt snabbt [3].

Vid svår hypoglykemi ska pumpen tillfälligt stoppas. Återstarta först när patienten är vaken, orsaken är identifierad och inställningarna har granskats. Om patienten inte kan återta egenbehandlingen måste annan basal insulinbehandling påbörjas när det är säkert.

Hyperglykemi och ketos

Vid oförklarat blodglukos över cirka 13,9 mmol/l hos pumpanvändare:

1. Kontrollera blodketoner.
2. Inspektera pump, reservoar, slang, kanyl och insticksställe.
3. Bekräfta sensorvärdet med blodglukos.
4. Ge korrektionsinsulin med injektionspenna om pumpfel inte säkert kan uteslutas.
5. Byt hela infusionssetet och använd nytt insulin.
6. Upprepa glukos och ketoner enligt kliniskt behov.
7. Stoppa pumpen och behandla enligt ketoacidosprotokoll vid ketos med acidos, kräkningar eller klinisk försämring.

Signalbortfall eller felaktigt CGM-värde

Fortsätt blodglukosmätning enligt sjukhusets rutin. Ett AID-system kan återgå till ett begränsat eller manuellt säkerhetsläge, men detta varierar mellan modeller. Kontrollera vilket läge pumpen faktiskt befinner sig i. Om insulinleveransen blir oklar ska systemet inte lämnas utan aktiv övervakning.

Pediatriska patienter

Barnets pump sköts ofta helt eller delvis av vårdnadshavare. Bedöm därför både barnets och vårdnadshavarens kompetens, närvaro och möjlighet att meddela personalen om bolus och larm. Om vårdnadshavaren lämnar avdelningen måste ansvaret omedelbart övergå till en ordinerad alternativ regim eller till personal med pumpkompetens.

I en retrospektiv studie av 2 738 inneliggande barn och unga var dagar med hyperglykemi över 13,9 mmol/l mindre vanliga med sjukhus- eller hemmainsulinpump än med injektionsbehandling. Svår hypoglykemi skilde sig inte signifikant mellan grupperna, och ingen patient utvecklade ketoacidos medan hem- eller sjukhuspump användes. Resultaten gäller icke intensivvårdade patienter utan aktiv ketoacidos och kan inte okritiskt generaliseras till kritiskt sjuka barn [19].

Pediatriska glukosmål, doser, fasta och perioperativa rutiner ska följa lokalt barnendokrinologiskt protokoll. Små barn har mindre glykogenreserv och lägre insulindoser, vilket ökar konsekvenserna av både insulinavbrott och feldosering.

Organisation, ansvar och dokumentation

Ett säkert lokalt program bör innehålla:

• skriftliga kriterier för fortsatt pump, CGM och AID
• en standardiserad patientöverenskommelse
• ordinationsmall för pumpinsulin
• dokumentation av alla bolus och inställningsändringar
• rutiner för blodglukosvalidering
• reservordination för pumpstopp
• instruktioner för bilddiagnostik och operation
• förvaring och märkning av borttagen utrustning
• utbildning för läkare, sjuksköterskor, anestesipersonal och farmaceuter
• tillgång till diabetesteam eller definierad kontaktväg
• daglig omprövning av egenvårdsförmågan

Patienten ansvarar för den praktiska pumpanvändningen endast så länge detta uttryckligen har bedömts säkert. Behandlande läkare ansvarar fortfarande för ordinationen och den samlade diabetesbehandlingen. Sjuksköterskan ska känna till att pump används, dokumentera givna bolus, kontrollera insticksstället och reagera på larm eller kliniska avvikelser.

Om ett sjukhus saknar utbildad personal eller en fungerande rutin är detta i sig ett skäl att använda en konventionell insulinregim. Personlig teknik ska inte fortsätta enbart för att patienten önskar det, men den ska inte heller avlägsnas rutinmässigt från en kompetent och stabil patient utan en individuell riskbedömning [4,20].

Uppföljning och utskrivning

Före utskrivning ska diabetesteamet eller annan pumpkunnig läkare granska:

• aktuell basalprofil
• kolhydratkvoter och korrektionsfaktorer
• förändringar i njurfunktion, vikt, aptit och fysisk aktivitet
• behov efter avslutad glukokortikoidbehandling
• hypoglykemier under vårdtiden
• pump- eller sensorfel
• tillgång till insulin, infusionsset, sensorer och reservpennor
• patientens reservplan vid pumpfel
• behov av tidig uppföljning

Om långverkande insulin har givits måste återstart av pumpens basalinsulin tidsplaneras för att undvika överlappning och hypoglykemi. En tillfällig basalsänkning eller senarelagd pumpstart kan behövas beroende på vilket basalinsulin som givits och när. Detta ska ordineras individuellt.

Patienten bör få med sig en skriftlig sammanfattning av alla inställningsändringar och tydliga instruktioner om när de ska återställas. Tidig kontakt med ordinarie diabetesteam är särskilt viktig efter ketoacidos, svår hypoglykemi, större kirurgi, ny njursvikt eller omfattande ändring av pumpinställningarna.

Källor

1. Korytkowski MT m.fl. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2022. PMID: 35690958
2. Seisa MO m.fl. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guideline for the Management of Hyperglycemia in Adults Hospitalized for Noncritical Illness or Undergoing Elective Surgical Procedures. J Clin Endocrinol Metab 2022. PMID: 35690929
3. Avari P m.fl. Using technology to support diabetes care in hospital: Guidelines from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group and Diabetes Technology Network UK. Diabet Med 2025. PMID: 39432570
4. Yeh T m.fl. Managing Patients with Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitors in the Hospital: to Wear or Not to Wear. Curr Diab Rep 2021. PMID: 33449214
5. Thompson B m.fl. Consensus Statement on Use of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Therapy in the Hospital. J Diabetes Sci Technol 2018. PMID: 29681173
6. Davis GM m.fl. Accuracy of Dexcom G6 Continuous Glucose Monitoring in Non-Critically Ill Hospitalized Patients With Diabetes. Diabetes Care 2021. PMID: 34099515
7. O'Connor MY m.fl. Accuracy of continuous glucose monitoring in the hospital setting: an observational study. Diabetologia 2024. PMID: 39126488
8. Galindo RJ m.fl. Comparison of the FreeStyle Libre Pro Flash Continuous Glucose Monitoring System and Point-of-Care Capillary Glucose Testing in Hospitalized Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal-Bolus Insulin Regimen. Diabetes Care 2020. PMID: 32641372
9. Zelada H m.fl. Continuous glucose monitoring for inpatient diabetes management: an update on current evidence and practice. Endocr Connect 2023. PMID: 37578799
10. Spanakis EK m.fl. Continuous Glucose Monitoring-Guided Insulin Administration in Hospitalized Patients With Diabetes: A Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2022. PMID: 35984478
11. Singh LG m.fl. Reducing Inpatient Hypoglycemia in the General Wards Using Real-time Continuous Glucose Monitoring: The Glucose Telemetry System, a Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2020. PMID: 32759361
12. Davis GM m.fl. Automated Insulin Delivery with Remote Real-Time Continuous Glucose Monitoring for Hospitalized Patients with Diabetes: A Multicenter, Single-Arm, Feasibility Trial. Diabetes Technol Ther 2023. PMID: 37578778
13. Boughton CK m.fl. Fully closed-loop insulin delivery in inpatients receiving nutritional support: a two-centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 30935872
14. Polderman JAW m.fl. Update on the perioperative management of diabetes mellitus. BJA Educ 2024. PMID: 39099754
15. Bellon F m.fl. Perioperative glycaemic control for people with diabetes undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 37526194
16. Carlier L m.fl. Perioperative use and accuracy of continuous glucose monitoring: A systematic review. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40613260
17. Munekage M m.fl. Comparison of subcutaneous and intravenous continuous glucose monitoring accuracy in an operating room and an intensive care unit. J Artif Organs 2016. PMID: 26721825
18. Song IK m.fl. Continuous glucose monitoring system in the operating room and intensive care unit: any difference according to measurement sites? J Clin Monit Comput 2017. PMID: 26561080
19. Owens J m.fl. Home Insulin Pump Use in Hospitalized Children With Type 1 Diabetes. JAMA Netw Open 2024. PMID: 38324312
20. Pattison J m.fl. Supporting the Use of a Person's Own Diabetes Technology in the Inpatient Setting. Diabetes Spectr 2022. PMID: 36561658