Typ 1-diabetes: insulinbehandling

Sammanfattning

Typ 1-diabetes innebär absolut eller uttalad insulinbrist och kräver livslång insulinbehandling. Insulin får aldrig sättas ut, inte heller vid fasta, kräkningar eller annan akut sjukdom. Förstahandsbehandling är intensiv insulinbehandling med kontinuerlig glukosmätning, antingen som multipla dagliga injektioner med basalinsulin och måltidsinsulin eller med insulinpump. Automatiserad insulintillförsel, AID, bör erbjudas när den är tillgänglig och lämplig, eftersom den vanligen ökar tid i målområdet och minskar hyperglykemi utan att öka hypoglykemi [1,2].

För de flesta vuxna är ett rimligt mål HbA1c under 53 mmol/mol, tid i målområdet 3,9 till 10,0 mmol/L över 70 procent, tid under 3,9 mmol/L under 4 procent och tid under 3,0 mmol/L under 1 procent. Målen individualiseras vid graviditet, hög ålder, samsjuklighet, nedsatt hypoglykemimedvetenhet och stor behandlingsbörda [3,4]. Hos barn och ungdomar rekommenderar ISPAD HbA1c högst 48 mmol/mol när detta kan uppnås säkert med avancerad diabetesteknik och utan orimlig belastning, annars högst 53 mmol/mol [3].

Insulindosen styrs av kroppsvikt, kvarvarande insulinsekretion, mat, fysisk aktivitet, dygnsvariation, sjukdom och insulinkänslighet. En vanlig total dygnsdos efter remissionsfasen är omkring 0,4 till 1,0 E/kg, varav ungefär 40 till 50 procent ges som basalinsulin och resten som måltidsinsulin. Startvärden måste alltid justeras mot glukosmönster. Återkommande hypoglykemi korrigeras före hyperglykemi. Oförklarad hyperglykemi kräver kontroll av missade doser, injektionsställen, insulinets kvalitet och, vid pumpbehandling, infusionsset. Ketoner ska mätas vid sjukdom eller kvarstående hyperglykemi. Blodketoner minst 1,5 mmol/L, upprepade kräkningar, metabol påverkan eller misstänkt ketoacidos motiverar akut bedömning.

Behandlingsmål och grundprinciper

Intensiv insulinbehandling syftar till att efterlikna fysiologisk insulinsekretion med en kontinuerlig basal komponent och doser till måltider och korrigeringar. Behandlingen måste samtidigt vara praktiskt genomförbar. Struktur och utbildning är lika viktiga som insulinpreparat och teknisk plattform. I en randomiserad studie förbättrade strukturerad utbildning i flexibel insulinbehandling både HbA1c och livskvalitet utan ökad svår hypoglykemi [5]. I REPOSE-studien förbättrades HbA1c och frekvensen svår hypoglykemi efter strukturerad utbildning i både pump- och injektionsgruppen, medan pumpen utan automatiserad styrning inte gav någon säkerställd ytterligare HbA1c-vinst [6].

Glykemiska mål

Mål ska beslutas tillsammans med patienten. Risken med alltför höga glukosnivåer måste vägas mot hypoglykemi, viktuppgång, psykisk belastning och patientens möjlighet att genomföra behandlingen.

Målen för tid i olika glukosområden bygger på internationell konsensus [4]. En ökning av tid i målområdet med 10 procentenheter motsvarar ungefär 2 timmar och 24 minuter mer per dygn och har i analyser motsvarat omkring 5 mmol/mol lägre HbA1c. Sambanden är dock populationsbaserade och GMI från CGM ska inte betraktas som identiskt med laboratoriemätt HbA1c [4].

Hos äldre, personer med kognitiv svikt, avancerad njursjukdom, återkommande svår hypoglykemi eller kort förväntad livslängd bör hypoglykemiprevention prioriteras. Ett lämpligt CGM-mål kan då vara tid under 3,9 mmol/L under 1 procent och tid i målområdet över 50 procent [4]. CGM har även hos insulinbehandlade personer över 60 år förbättrat HbA1c och minskat glukosvariabiliteten [7].

Under graviditet gäller andra och snävare mål, vanligen ett sensorområde på 3,5 till 7,8 mmol/L. Graviditet och graviditetsplanering ska därför handläggas av ett diabetes- och obstetrikteam med särskild kompetens.

Val av behandlingsform

Multipla dagliga injektioner

En basal bolusregim består av:

1. Långverkande basalinsulin en eller två gånger dagligen.
2. Direktverkande eller ultrasnabbverkande insulin till måltider.
3. Korrigeringsdoser vid hyperglykemi när tidigare insulinverkan har beaktats.
4. CGM, eller kapillär glukosmätning om CGM inte kan användas.

Regimen är robust eftersom basalinsulin finns kvar även om en måltidsdos missas eller teknisk utrustning fallerar. Den lämpar sig för patienter som inte vill bära pump, som har svårigheter med pumpens handhavande eller som föredrar ett tydligt och relativt teknikoberoende system.

Nackdelarna är att den basala profilen inte kan ändras timme för timme och att en given basal dos verkar även vid oförutsedd fysisk aktivitet, nedsatt födointag eller akut sjukdom. Smarta insulinpennor kan registrera dos och tidpunkt, uppskatta aktivt insulin och underlätta upptäckt av missade doser [2].

Insulinpump

En insulinpump tillför direktverkande insulin kontinuerligt. Basaldosen programmeras i en eller flera tidsperioder och bolusdoser ges till måltider och korrigeringar. Pumpen möjliggör små dossteg, temporär basaländring och förlängd måltidsbolus. Den kan vara särskilt användbar vid:

• uttalad gryningsstegring
• varierande insulinbehov över dygnet
• återkommande hypoglykemi trots optimerade injektioner
• mycket små insulinbehov
• behov av stor flexibilitet kring aktivitet och måltider
• nålrädsla eller önskemål om färre hudpunktioner
• graviditet eller graviditetsplanering, efter individuell bedömning

Konventionell pumpbehandling förutsätter att patienten kan ge måltidsbolus, byta infusionsset, upptäcka avbruten insulintillförsel och omedelbart ge insulin med penna vid pumpfel. Eftersom pumpen endast innehåller direktverkande insulin kan ketos utvecklas inom några timmar vid kateterstopp eller bortkoppling. REPOSE-studien visade fler ketoacidosepisoder i pumpgruppen, framför allt under det första året, och en del orsakades av infusionssetsfel [6].

Automatiserad insulintillförsel

AID kombinerar CGM, pump och en algoritm som ökar, minskar eller pausar insulintillförseln utifrån sensorvärden. De flesta system är hybridmodeller, vilket innebär att användaren fortfarande behöver ange måltid och normalt ge bolus före maten.

Randomiserade studier av olika AID-system har i genomsnitt visat cirka 10 till 15 procentenheters ökning av tid i målområdet och omkring 3 till 8 mmol/mol lägre HbA1c jämfört med mindre automatiserade behandlingar. Nyttan ses i alla åldrar och är ofta störst hos personer med högt HbA1c eller låg tid i målområdet före behandlingsstart [2]. AID rekommenderas starkt till barn och ungdomar med typ 1-diabetes och bör också vara ett förstahandsalternativ för många vuxna [1,2].

God effekt kräver att systemet används konsekvent. Måltidsbolus ska ges enligt systemets instruktioner. Upprepade manuella extrakorrigeringar kan orsaka insulinackumulering och hypoglykemi eftersom algoritmen redan har ökat insulintillförseln. Även AID-användare måste kunna övergå till manuell pumpdrift eller injektionsbehandling och ha en dokumenterad reservplan.

I Sverige avgörs tillgång och val av AID-system av regional upphandling, produktgodkännande och diabetesteamets bedömning. Åldersgränser, kompatibla insulinpreparat och tillåtna glukosmål skiljer sig mellan systemen.

flowchart TD
A["Typ 1-diabetes<br>insulin krävs"] --> B["Erbjud CGM och<br>strukturerad utbildning"]
B --> C["Välj tillförselsätt<br>tillsammans med patienten"]
C --> D["AID om tillgängligt<br>och lämpligt"]
C --> E["Multipla injektioner<br>basal plus bolus"]
C --> F["Pump utan full<br>automatisering"]
D --> G["Utvärdera CGM-data<br>efter 2 till 4 veckor"]
E --> G
F --> G
G --> H["Åtgärda hypoglykemi<br>före hyperglykemi"]
H --> I["Justera en komponent<br>och följ nytt mönster"]

Insulinpreparat och dosering

Val av insulin

Direktverkande analoger som insulin aspart, lispro och glulisin har snabbare anslag och kortare verkningstid än humaninsulin. En metaanalys av 22 randomiserade studier fann lägre postprandial glukosnivå, något lägre HbA1c samt färre nattliga och svåra hypoglykemier med direktverkande analoger än med humaninsulin [8]. Humaninsulin kan fortfarande användas när kostnad eller tillgång begränsar analogbehandling, men behöver vanligen ges omkring 30 minuter före måltid och är mindre flexibelt.

Ultrasnabbverkande formuleringar av aspart och lispro ger bättre tidig postprandial kontroll än konventionella direktverkande analoger, men den långsiktiga HbA1c-skillnaden är liten. De kan samtidigt öka risken för tidig hypoglykemi om dosen är för stor eller måltiden fördröjs [9].

För basalbehandling används vanligen insulin glargin, degludek eller detemir. Degludek har lång och jämn effekt och kan minska nattlig hypoglykemi jämfört med andra långverkande analoger, utan tydlig skillnad i HbA1c [10,11]. NPH-insulin kan användas, men dess tydligare effekttopp och större variation medför ofta högre risk för nattlig hypoglykemi.

Initial total dygnsdos

Dosbehovet varierar kraftigt. Typiska utgångspunkter är:

• Nydiagnostiserad vuxen utan ketoacidos: cirka 0,2 till 0,4 E/kg/dygn.
• Etablerad typ 1-diabetes efter remissionsfasen: ofta 0,4 till 1,0 E/kg/dygn.
• Partiell remission: ibland under 0,3 E/kg/dygn.
• Pubertet, infektion, glukokortikoidbehandling eller uttalad insulinresistens: ibland över 1,0 E/kg/dygn.

Vid ketoacidos, graviditet, avancerad njursvikt och svår samsjuklighet gäller särskilda protokoll. Doseringen ska inte standardiseras enbart efter vikt.

Cirka 40 till 50 procent av total dygnsdos ges initialt som basalinsulin och resterande del som måltidsinsulin. En basal andel klart över 50 procent kan ibland vara korrekt, men väcker misstanke om att basalinsulin används för att kompensera för otillräckliga måltidsdoser. Hos små barn kan basalbehovet vara en mindre andel av totaldosen.

Tabellen visar kliniska utgångspunkter, inte fasta ordinationer. Produktresumé ska kontrolleras vid preparatbyte, graviditet, barnbehandling och användning i pump.

Basalinställning

Basalinsulinet ska hålla glukos relativt stabilt när ingen måltid, bolusdos eller fysisk aktivitet påverkar. Basaldosen bedöms bäst genom återkommande CGM-mönster över flera dygn.

Tecken på för hög basal dos är:

• sjunkande glukos nattetid eller mellan måltider
• behov av återkommande mellanmål för att undvika hypoglykemi
• hypoglykemi vid försenad eller utebliven måltid
• stor glukosstegring efter behandling av nattlig hypoglykemi
• låg glukosnivå vid fysisk aktivitet trots rimlig aktivitetsanpassning

Tecken på otillräcklig basal dos är stigande glukos under fasta utan föregående hypoglykemi, sent mellanmål eller missad bolus. Vid långverkande basalinsulin bör dosändringar normalt utvärderas under minst tre dygn, särskilt för degludek och glargin U300. Vid pump kan tidssegment justeras mer riktat. Ändringen bör då börja en till två timmar före den tid då glukosavvikelsen regelbundet uppträder, eftersom subkutant insulin har fördröjd effekt.

Måltidsdos

Måltidsdosen kan beräknas med en insulin kolhydratkvot:

måltidsinsulin = gram kolhydrat / gram kolhydrat per 1 E insulin

Ett vanligt startvärde är 500-regeln:

insulin kolhydratkvot = 500 / total dygnsdos

Vid en total dygnsdos på 50 E blir startvärdet 1 E per 10 gram kolhydrat. Regeln är endast en uppskattning. Många behöver olika kvoter till frukost, lunch och middag.

Kolhydraträkning har i studier av vuxna minskat HbA1c jämfört med sedvanlig kostrådgivning, men effekten varierar och förutsätter utbildning [12]. Protein, fett, fiber, måltidens storlek och magsäckstömning påverkar också glukosförloppet. Fettrika måltider kan ge en fördröjd stegring tre till sex timmar senare. Vid pump kan förlängd eller kombinerad bolus prövas. Vid injektion kan en planerad delning av dosen användas hos utvalda patienter, men innebär extra hypoglykemirisk och ska individualiseras.

Direktverkande insulin fungerar ofta bäst 10 till 20 minuter före mat om glukos är stabilt eller högt. Vid lågt eller snabbt sjunkande glukos bör dosen senareläggas eller reduceras. Hos små barn och personer med osäkert födointag kan en del av dosen behöva ges efter måltidsstart.

Korrigeringsdos

Insulinkänslighetsfaktorn uppskattar hur mycket 1 E direktverkande insulin sänker glukos. Ett vanligt startvärde är:

insulinkänslighetsfaktor i mmol/L = 100 / total dygnsdos

Vid total dygnsdos 50 E uppskattas 1 E sänka glukos omkring 2 mmol/L.

Korrigeringsdosen beräknas som:

aktuellt glukos minus målglukos / insulinkänslighetsfaktor

Aktivt insulin måste alltid beaktas. En ny full korrigeringsdos inom cirka tre timmar efter en tidigare bolus kan ge insulinackumulering och hypoglykemi. Pump- och pennkalkylatorer kan uppskatta aktivt insulin, men beräkningen är inte säker vid fysisk aktivitet, sjukdom, ketos eller efter manuell dosering som inte registrerats.

Praktisk administrering

Injektionsteknik

Insulin ges subkutant i buk, lår, säte eller överarm. Buk ger vanligen snabbast och mest reproducerbart upptag för måltidsinsulin. Samma anatomiska område kan användas vid samma tid på dygnet, men stickstället ska varieras systematiskt inom området.

Lipohypertrofi ger oförutsägbart insulinupptag och ska eftersökas genom inspektion och palpation. Injektion eller pumpkateter ska inte placeras i lipohypertrof vävnad. När patienten börjar använda normal vävnad kan insulinupptaget öka och dosen behöva minskas.

En 4 mm pennkanyl är tillräcklig för de flesta vuxna och barn. Kanylen ska normalt användas en gång. Insulinpennor får aldrig delas mellan personer, även om kanylen byts.

Förvaring och reservutrustning

Oöppnat insulin förvaras enligt produktresumén, vanligen i kylskåp vid 2 till 8 °C och får inte frysas. Insulin i användning skyddas mot direkt solljus och hög temperatur. Extrem värme kan försämra effekten utan synlig förändring.

Alla pumpanvändare ska ha:

• direktverkande insulin i penna eller spruta
• långverkande insulin för en planerad reservregim
• aktuella reservdoser skriftligt eller digitalt
• blodglukosmätare och teststickor
• blodketonmätare eller urinketonstickor
• extra infusionsset, reservoar och batteri eller laddare
• glukos och glukagon

Tolkning av CGM och dosjustering

CGM rekommenderas för personer med typ 1-diabetes oavsett injektions- eller pumpbehandling. Kontinuerlig användning förbättrar HbA1c, tid i målområdet och hypoglykemidetektion. Nyttan är beroende av hög användningstid [13]. Kapillär kontroll behövs fortfarande när symtom och sensorvärde inte stämmer, vid snabbt förändrat glukos, misstänkt sensorfel eller enligt produktens instruktioner.

En strukturerad analys omfattar minst 14 dagar med minst 70 procent datatäckning [13]:

1. Kontrollera datakvalitet och användningstid.
2. Bedöm tid under målområdet. Åtgärda först nivåer under 3,0 mmol/L.
3. Bedöm nattligt glukosmönster och basalinsulin.
4. Bedöm måltider separat och kontrollera tidpunkt för bolus.
5. Bedöm tid över 13,9 mmol/L, missade doser och tekniska fel.
6. Bedöm glukosvariabilitet och skillnader mellan vardag, helg, arbete och aktivitet.
7. Gör en eller ett fåtal förändringar och följ upp effekten.

Trendpilar visar förändringshastighet, inte en säker framtida nivå. Dosändringar utifrån trendpilar ska följa utbildning för det aktuella CGM-systemet. Ett snabbt sjunkande sensorvärde efter måltid innebär inte alltid att kolhydrat behöver intas, särskilt om nivån fortfarande är hög och mycket insulin är aktivt.

Hypoglykemi

Hypoglykemi definieras som glukos under 3,9 mmol/L. Nivå under 3,0 mmol/L är kliniskt betydelsefull hypoglykemi. Svår hypoglykemi definieras av behov av hjälp från en annan person, oberoende av uppmätt glukosvärde.

Akut behandling

En vaken person behandlas vanligen med 15 till 20 gram snabbt absorberbara kolhydrater, exempelvis glukostabletter. Kontrollera igen efter cirka 15 minuter och upprepa vid kvarstående låg nivå. Choklad och fettrika livsmedel absorberas långsammare och är olämpliga som första behandling.

Vid AID eller prediktiv pumpavstängning kan mindre mängd, exempelvis 5 till 10 gram, ibland räcka eftersom insulintillförseln redan har minskats [2]. Överbehandling kan följas av uttalad hyperglykemi.

Vid medvetandepåverkan ska inget ges via munnen. Glukagon ges av närstående enligt aktuell produktdos och ambulans tillkallas. Färdigberedda eller nasala glukagonpreparat är enklare att använda än preparat som måste blandas, och rekommenderas när de är tillgängliga [14].

Återkommande hypoglykemi

Utred:

• för hög basal- eller måltidsdos
• för kort intervall mellan korrigeringsdoser
• fysisk aktivitet, särskilt eftermiddag och kväll
• alkohol
• njurfunktionsnedsättning
• celiaki, binjurebarksvikt eller annan samsjuklighet
• gastropares
• viktnedgång eller minskat matintag
• felaktig kolhydratberäkning
• nedsatt hypoglykemimedvetenhet

Nedsatt hypoglykemimedvetenhet förekommer hos omkring 30 procent av vuxna med typ 1-diabetes och är förenad med ungefär sexfaldigt ökad risk för svår hypoglykemi [15]. Behandlingen är stegvis: undvik hypoglykemi strikt under flera veckor, höj tillfälligt glukosmålen, ge strukturerad utbildning och använd CGM med larm. Vid kvarstående problem bör AID eller pump med prediktiv avstängning övervägas [14,15].

Hyperglykemi, ketoner och sjukdagar

Insulin får aldrig sättas ut vid akut sjukdom. Basalinsulin ska fortsätta även vid fasta och kräkningar. Feber och inflammation ökar ofta insulinbehovet, medan gastroenterit med minskat upptag kan minska behovet av måltidsinsulin.

Mät blodketoner vid:

• kvarstående glukos över cirka 14 mmol/L
• illamående, kräkningar eller buksmärta
• feber eller annan akut sjukdom
• misstänkt pump- eller infusionssetsfel
• snabb försämring oavsett glukosnivå

Blodketoner speglar beta-hydroxibutyrat och är mer användbara än urinketoner för tidig bedömning. Följ alltid patientens individuella sjukdagsplan.

Vid pumpbehandling och oförklarad hyperglykemi ska patienten kontrollera kateter, slang, reservoar och infusionsställe. Om glukos inte sjunker efter en pumpkorrigering, eller om ketoner föreligger, ska korrigeringsinsulin ges med penna och hela infusionssetet bytas. Använd inte pumpen för upprepade korrigeringar när dess funktion är osäker.

Diabetisk ketoacidos karakteriseras av ketonemi och metabol acidos, ofta men inte alltid tillsammans med uttalad hyperglykemi. Normalt eller måttligt förhöjt glukos utesluter inte ketoacidos [16]. Akut bedömning krävs vid upprepade kräkningar, dehydrering, snabb eller djup andning, buksmärta, förvirring, stigande ketoner eller oförmåga att behålla vätska.

SGLT2-hämmare ska inte rutinmässigt användas vid typ 1-diabetes. De kan sänka HbA1c och vikt men ökade i en metaanalys risken för ketoacidos nästan trefaldigt, ibland med endast måttlig hyperglykemi [17]. Svensk och europeisk användning har dessutom påverkats av förändrade godkännanden och begränsningar. Eventuell användning utanför godkänd indikation kräver specialistbedömning och en särskild ketonplan.

Fysisk aktivitet

Aerob aktivitet sänker ofta glukos under och efter träningen, medan kort högintensiv aktivitet eller styrketräning kan höja glukos tillfälligt. Risken för fördröjd hypoglykemi kan kvarstå i 6 till 12 timmar, särskilt efter eftermiddags- eller kvällsaktivitet [18].

Inför planerad aktivitet bör glukos, trendpil, aktivt insulin, senaste måltid och aktivitetens typ bedömas. Ett praktiskt glukosområde inför aktivitet är omkring 5 till 13,9 mmol/L. Vid glukos under 5 mmol/L behövs vanligen kolhydrat före start. Vid glukos över 13,9 mmol/L ska ketoner övervägas, särskilt om nivån stiger eller patienten mår dåligt.

Möjliga åtgärder är:

• minska måltidsdosen före aktivitet, ofta med 25 till 75 procent beroende på tidpunkt och intensitet
• tillföra 10 till 20 gram kolhydrat inför eller under kortare aerob aktivitet
• vid längre aktivitet tillföra omkring 0,5 till 1,0 gram kolhydrat/kg och timme när mycket bolusinsulin är aktivt
• vid pump starta ett högre glukosmål eller minska basalinsulinet 60 till 90 minuter före planerad aktivitet
• minska basalinsulin eller använda extra kolhydrat efter ovanligt lång eller intensiv aktivitet
• följa glukos extra noga under natten efter aktivitet

Träning ska undvikas vid betydande ketos. Försiktighet rekommenderas redan vid blodketoner minst 0,6 mmol/L, och intensiv aktivitet ska skjutas upp vid blodketoner över 1,5 mmol/L [18,19].

Alkohol, fasta och oregelbundet matintag

Alkohol hämmar leverns glukosproduktion och kan orsaka fördröjd hypoglykemi, särskilt nattetid och efter fysisk aktivitet. Patienten bör undvika att dricka på fastande mage, äta kolhydrat tillsammans med alkohol, minska korrigeringsbenägenheten och använda CGM-larm. Glukagon kan ha sämre effekt vid kraftig alkoholpåverkan.

Kortvarig fasta kräver fortsatt basalinsulin. Måltidsinsulin utelämnas om ingen kolhydrat intas, men korrigeringsinsulin kan fortfarande behövas. Längre fasta, religiös fasta eller fasta inför ingrepp ska planeras med diabetesteamet. Pump och CGM kan underlätta, men ketoner och glukos måste följas.

Vid illamående eller gastropares kan måltidsdosen behöva delas eller ges efter att maten börjat absorberas. Upprepade postprandiala hypoglykemier följda av sen hyperglykemi talar för fördröjd magsäckstömning och motiverar vidare utredning.

Barn och ungdomar

Barn ska behandlas med intensiv insulinregim från diagnos. CGM bör introduceras tidigt och AID rekommenderas även till små barn när godkänt system och kompetent stöd finns [2,13]. Små barn har ofta stor variation mellan dagar, mycket små dosbehov och oförutsägbart matintag. Föräldrar och andra omsorgspersoner måste därför kunna ge insulin, behandla hypoglykemi och hantera ketoner.

Ansvar ska överföras gradvis och utvecklingsanpassat. För tidig överföring av hela behandlingsansvaret till barnet är förenad med sämre egenvård. Skola och barnomsorg behöver en skriftlig plan för insulin, CGM-larm, fysisk aktivitet, hypoglykemi och akuta situationer [19].

Oförklarad försämring av HbA1c, viktnedgång, återkommande ketoacidos eller stora skillnader mellan rapporterad och registrerad dosering ska väcka misstanke om insulinutelämnande. Hos ungdomar ska även diabetesrelaterad stress, depression, ätstörning och avsiktlig dosminskning för viktkontroll efterfrågas på ett icke dömande sätt.

Icke insulinbaserade tillägg

Insulin är den enda behandling som är nödvändig för överlevnad vid typ 1-diabetes. Icke insulinbaserade läkemedel ersätter aldrig insulin.

Metformin kan hos vissa insulinresistenta vuxna eller ungdomar minska insulinbehov och vikt något, men den varaktiga HbA1c-effekten är liten. GLP-1-receptoragonister kan minska vikt och insulinbehov, men är inte generellt godkända för behandling av typ 1-diabetes och kan ge illamående, hypoglykemi vid otillräcklig insulindosjustering samt risk för ketos om insulin reduceras för kraftigt. Pramlintid används i vissa länder men är inte rutinbehandling i Sverige. Rutinmässig tilläggsbehandling rekommenderas inte till barn [19]. Internationella riktlinjer betonar individuell specialistbedömning och noggrann riskvärdering [20].

Uppföljning

Efter nyinsättning eller större förändring bör patienten följas inom två till fyra veckor, tidigare vid hypoglykemi, graviditet, mycket högt HbA1c eller teknikproblem. Vid pump- eller AID-start behövs tidig kontakt under de första veckorna och därefter återkommande genomgång av systemdata.

Vid varje uppföljning bör följande bedömas:

• HbA1c och CGM-data, vanligen över minst 14 dagar
• tid under, i och över målområdet
• svår och nattlig hypoglykemi
• ketoacidos och ketonepisoder
• total dygnsdos, basal andel och missade bolusdoser
• injektionsställen eller infusionsställen
• fysisk aktivitet, kost, alkohol och arbetstider
• psykisk hälsa, diabetesstress och behandlingsbörda
• tillgång till glukagon och reservinsulin
• patientens förmåga att hantera sjukdagar och tekniska fel

HbA1c mäts vanligen var tredje månad hos barn, ungdomar och personer som inte når mål eller nyligen ändrat behandling. Hos stabila vuxna kan intervallet ibland förlängas. HbA1c ska tolkas försiktigt vid anemi, hemoglobinopati, graviditet, avancerad njursvikt eller tillstånd med förändrad erytrocytomsättning.

Systematisk dosjustering

Justera utifrån mönster, inte enstaka värden:

• Nattlig hypoglykemi utan föregående bolus: minska relevant basal dos eller basalperiod.
• Stigande glukos under natten: uteslut sent matintag och föregående hypoglykemi, justera därefter basalinsulin.
• Tidig postprandial stegring: tidigarelägg bolus eller stärk insulin kolhydratkvoten.
• Sen postprandial stegring efter fettrik mat: överväg delad eller förlängd bolus.
• Hypoglykemi två till fyra timmar efter måltid: minska måltidsdos eller korrigering.
• Hyperglykemi efter behandlad hypoglykemi: minska mängden behandlingskolhydrat och åtgärda orsaken till hypoglykemin.
• Stora oförklarade svängningar: kontrollera dosregistrering, injektionsställen, insulinets förvaring, sensor och infusionsset innan dosen höjs.

Behandlingens kvalitet avgörs inte enbart av HbA1c. Färre allvarliga hypoglykemier, mindre diabetesstress, bättre sömn och en behandlingsregim som patienten faktiskt kan genomföra är centrala utfall.

Källor

1. Holt RIG m.fl. The Management of Type 1 Diabetes in Adults. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2021. PMID: 34593612
2. Biester T m.fl. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Diabetes Technologies, Insulin Delivery. Hormone Research in Paediatrics 2024. PMID: 39657603
3. de Bock M m.fl. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Glycemic Targets. Hormone Research in Paediatrics 2024. PMID: 39701064
4. Battelino T m.fl. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019. PMID: 31177185
5. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating randomised controlled trial. BMJ 2002. PMID: 12364302
6. REPOSE Study Group. Relative effectiveness of insulin pump treatment over multiple daily injections and structured education during flexible intensive insulin treatment for type 1 diabetes: cluster randomised trial. BMJ 2017. PMID: 28360027
7. Ruedy KJ m.fl. Continuous Glucose Monitoring in Older Adults With Type 1 and Type 2 Diabetes Using Multiple Daily Injections of Insulin: Results From the DIAMOND Trial. Journal of Diabetes Science and Technology 2017. PMID: 28449590
8. Melo KFS m.fl. Short-acting insulin analogues versus regular human insulin on postprandial glucose and hypoglycemia in type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetology and Metabolic Syndrome 2019. PMID: 30622653
9. Villar-Taibo R m.fl. Are New Ultra-Rapid-Acting Insulins Associated with Improved Glycemic Control and Reduced Hypoglycemia in Comparison to Conventional Rapid-Acting Insulins for Individuals with Type 1 and Type 2 Diabetes? A Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes Technology and Therapeutics 2024. PMID: 38502158
10. Dżygało K m.fl. The beneficial effect of insulin degludec on nocturnal hypoglycaemia and insulin dose in type 1 diabetic patients: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Acta Diabetologica 2015. PMID: 25430705
11. Dong ZY m.fl. Efficacy and Tolerability of Insulin Degludec Versus Other Long-acting Basal Insulin Analogues in the Treatment of Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Therapeutics 2022. PMID: 36763996
12. Bell KJ m.fl. Efficacy of carbohydrate counting in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes and Endocrinology 2014. PMID: 24622717
13. Tauschmann M m.fl. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Clinical Practice Consensus Guidelines 2024 Diabetes Technologies: Glucose Monitoring. Hormone Research in Paediatrics 2025. PMID: 39884260
14. McCall AL m.fl. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
15. Yeoh E m.fl. Interventions That Restore Awareness of Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 2015. PMID: 26207053
16. Umpierrez GE m.fl. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2024. PMID: 39052901
17. Musso G m.fl. Assessing the risk of ketoacidosis due to sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in patients with type 1 diabetes: A meta-analysis and meta-regression. PLoS Medicine 2020. PMID: 33373368
18. Riddell MC m.fl. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes and Endocrinology 2017. PMID: 28126459
19. Chiang JL m.fl. Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2018. PMID: 30093549
20. Blonde L m.fl. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan, 2022 Update. Endocrine Practice 2022. PMID: 35963508