Graviditetsdiabetes: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Graviditetsdiabetes är hyperglykemi som upptäcks under graviditeten men inte når diagnostiska nivåer för manifest diabetes. Tillståndet är oftast asymtomatiskt och förekommer i omkring 14 procent av graviditeter globalt, men prevalensen varierar kraftigt med population, diagnostiska kriterier och screeningstrategi [1]. Maternal glukosnivå har ett kontinuerligt samband med bland annat stort barn för gestationsåldern, fetal hyperinsulinemi, kejsarsnitt och neonatal hypoglykemi. Någon tydlig biologisk risktröskel finns inte [2].

Diagnosen ställs vanligen med 75 g oral glukosbelastning under graviditetsvecka 24 till 28. Enligt WHO:s och IADPSG:s kriterier räcker ett avvikande värde: fasteglukos minst 5,1 mmol/L, 1-timmesvärde minst 10,0 mmol/L eller 2-timmarsvärde minst 8,5 mmol/L [3]. Svenska regioner har historiskt använt delvis olika indikationer för provtagning och olika provtagningsrutiner. Aktuell regional rutin måste därför följas. Uttalad hyperglykemi tidigt i graviditeten ska handläggas som sannolik tidigare odiagnostiserad diabetes, inte som okomplicerad graviditetsdiabetes.

Behandlingen består primärt av strukturerad kostbehandling, fysisk aktivitet och egenmätning av kapillärt glukos. Vanliga behandlingsmål är fasteglukos under 5,3 mmol/L, 1 timme efter måltid under 7,8 mmol/L och 2 timmar efter måltid under 6,7 mmol/L. Insulin är förstahandsval när livsstilsbehandling inte ger tillräcklig kontroll. Metformin kan övervägas efter individuell bedömning, men passerar placenta och en betydande andel behöver tillägg av insulin. Glibenklamid bör inte användas rutinmässigt eftersom behandlingen har förknippats med mer neonatal hypoglykemi och makrosomi än insulin eller metformin.

Aktiv behandling minskar risken för makrosomi, stort barn för gestationsåldern, skulderdystoci och graviditetshypertoni [4]. Efter förlossningen kan glukossänkande behandling vanligen avslutas, men kvinnan ska erbjudas glukoskontroll efter 6 till 12 veckor och därefter återkommande screening. Risken för framtida typ 2-diabetes är omkring tio gånger högre än efter en normoglykemisk graviditet.

Bakgrund och epidemiologi

Graviditetsdiabetes definieras som hyperglykemi som diagnostiseras under graviditeten och som inte uppfyller kriterierna för manifest diabetes. Definitionen omfattar därför en heterogen grupp, från lindrig postprandiell hyperglykemi sent i graviditeten till mer uttalad metabol störning som upptäcks redan under första trimestern.

Om glukosvärdena når nivåer som diagnostiserar diabetes utanför graviditet, exempelvis fasteglukos minst 7,0 mmol/L eller 2-timmarsglukos minst 11,1 mmol/L efter 75 g glukos, ska tillståndet betraktas som manifest diabetes under graviditet. Dessa kvinnor har högre risk och behöver samma specialistinriktade handläggning som vid pregestationell diabetes.

Den globala prevalensen uppskattas till omkring 14 procent, men rapporterade siffror varierar från några få procent till över 20 procent [1]. Skillnaderna förklaras framför allt av:

• prevalensen av övervikt och obesitas
• maternell ålder
• etnisk och genetisk bakgrund
• förekomsten av typ 2-diabetes i befolkningen
• universell eller riskbaserad screening
• användning av enstegs- eller tvåstegsdiagnostik
• vilka glukosgränser som används

De viktigaste kliniska riskfaktorerna är tidigare graviditetsdiabetes, tidigare barn med hög födelsevikt, övervikt eller obesitas, förstagradssläkting med diabetes, polycystiskt ovariesyndrom, tidigare fastehyperglykemi eller nedsatt glukostolerans och tillhörighet till en population med hög förekomst av typ 2-diabetes. Hög maternell ålder och behandling med glukokortikoider ökar också risken.

Betydelse för graviditeten

HAPO-studien omfattade drygt 23 000 kvinnor vars glukosresultat i huvudsak var blindade för patient och behandlare. För varje ökning av fasteglukos med 0,4 mmol/L ökade oddset för födelsevikt över 90:e percentilen med 38 procent. Motsvarande samband sågs för 1-timmes- och 2-timmarsglukos. Sambanden var kontinuerliga och ingen tydlig nivå kunde identifieras under vilken risken var helt opåverkad [2].

Graviditetsdiabetes är framför allt förknippad med:

• stort barn för gestationsåldern och makrosomi
• skulderdystoci och förlossningsskada
• graviditetshypertoni och preeklampsi
• induktion och kejsarsnitt
• neonatal hypoglykemi
• hyperbilirubinemi och behov av neonatalvård
• ökad risk för typ 2-diabetes hos modern senare i livet

Sambandet med dödfödsel är mindre väl kvantifierat vid välbehandlad, lindrig graviditetsdiabetes. Risken påverkas även av obesitas, hypertoni, fostertillväxt, grad av hyperglykemi och samtidig manifest diabetes.

Patofysiologi

Insulinkänsligheten minskar fysiologiskt under andra hälften av graviditeten. Placenta och maternella vävnader producerar hormoner och cytokiner som begränsar insulinets effekt, bland annat humant placentalaktogen, progesteron, kortisol och tumörnekrosfaktor alfa. Syftet är att säkra tillgången på glukos för fostret.

Hos en kvinna med tillräcklig beta-cellsreserv kompenseras insulinresistensen genom ökad insulinsekretion. Graviditetsdiabetes utvecklas när beta-cellerna inte kan möta det ökade insulinbehovet. Kvinnor med tidig graviditetsdiabetes har ofta större underliggande insulinresistens eller mer uttalad beta-cellsdysfunktion än kvinnor som diagnostiseras vid vecka 24 till 28.

Glukos passerar placenta genom faciliterad diffusion, medan maternellt insulin inte gör det. Maternal hyperglykemi ger därför fetal hyperglykemi och stimulerar fostrets insulinproduktion. Fetal hyperinsulinemi ökar fettinlagring och tillväxt, särskilt av bål och skuldror. Detta förklarar sambandet med makrosomi och skulderdystoci. Efter avnavling upphör glukostillförseln abrupt, medan den fetala hyperinsulinemin kvarstår, vilket ökar risken för neonatal hypoglykemi.

Patofysiologin styr handläggningen på tre sätt:

1. Postprandiella glukosvärden är kliniskt viktiga eftersom glukostoppar driver fetal insulinsekretion.
2. Insulinbehovet ökar ofta successivt under andra och tredje trimestern.
3. Insulinresistensen minskar snabbt efter placentaavgång, varför behandling vanligen kan avslutas omedelbart efter förlossningen.

Klinisk bild

Graviditetsdiabetes är vanligen asymtomatisk och upptäcks genom screening eller riktad provtagning. Klassiska hyperglykemisymtom som polyuri, polydipsi, viktnedgång, dimsyn eller recidiverande candidainfektion talar för mer uttalad hyperglykemi och ska väcka misstanke om manifest diabetes.

Följande fynd kan leda till diagnostik senare under graviditeten även om tidigare screening varit normal:

• accelererad fostertillväxt
• polyhydramnios
• glukosuri, särskilt om den är uttalad eller återkommande
• behandling med antenatala glukokortikoider
• nytillkommen hyperglykemi i samband med infektion eller annan sjukdom

Glukosuri är vanligt under normal graviditet på grund av sänkt njurtröskel och kan varken bekräfta eller utesluta graviditetsdiabetes. HbA1c har låg känslighet för lindrig postprandiell hyperglykemi och påverkas av den ökade erytrocytomsättningen under graviditeten. HbA1c ska därför inte ersätta oral glukosbelastning vid rutinmässig diagnostik.

Utredning och diagnostik

Screeningstrategi

Internationellt används två huvudstrategier:

1. Enstegsstrategi med 75 g oral glukosbelastning.
2. Tvåstegsstrategi med ett icke-fastande 50 g glukosprov, följt av diagnostisk 100 g eller 75 g glukosbelastning vid positivt screeningprov.

Högkvalitativa internationella riktlinjer har i stor utsträckning rekommenderat enstegsdiagnostik med 75 g glukos i graviditetsvecka 24 till 28 [3]. Randomiserade jämförelser mellan diagnostiska strategier är emellertid små och ger inte säkert besked om vilken strategi som ger bäst kliniska utfall eller kostnadseffektivitet [5].

Svensk praxis har historiskt varierat mellan regioner. Vissa regioner erbjuder glukosbelastning till alla gravida, medan andra använder riskfaktorer eller ett inledande kapillärt glukosprov. Provtagningsmetod och regionala instruktioner måste följas eftersom diagnostiska gränser förutsätter rätt provmaterial och korrekt preanalytik.

Tidig provtagning

Vid första mödrahälsovårdsbesöket bör risken för tidigare odiagnostiserad diabetes bedömas. Tidig provtagning är särskilt motiverad vid:

• tidigare graviditetsdiabetes
• tidigare nedsatt glukostolerans
• obesitas
• förstagradssläkting med diabetes
• tidigare barn med uttalad makrosomi
• polycystiskt ovariesyndrom
• känd metabol leversjukdom
• symtom på hyperglykemi

Syftet med tidig provtagning är i första hand att identifiera manifest diabetes. Vilka gränser som bäst definierar lindrig graviditetsdiabetes före vecka 20 är mindre säkert etablerat än vid vecka 24 till 28.

I TOBOGM-studien randomiserades 802 kvinnor med riskfaktorer och graviditetsdiabetes före vecka 20 till omedelbar behandling eller uppskjuten behandling. Ett sammansatt neonatalt utfall inträffade hos 24,9 procent respektive 30,5 procent, en justerad absolut skillnad på 5,6 procentenheter. Ingen tydlig effekt sågs på graviditetsrelaterad hypertoni [6]. Resultaten stödjer behandling av verifierad tidig graviditetsdiabetes hos riskpatienter, men de motiverar inte att normala tidiga prov ersätter ny screening vid vecka 24 till 28.

Oral glukosbelastning

Inför 75 g oral glukosbelastning bör kvinnan ha levt och ätit som vanligt under de föregående dagarna. Kraftig kolhydratrestriktion kan ge missvisande resultat. Provet görs efter minst 8 timmars fasta. Endast vatten bör intas under fastan.

Efter fasteprovet dricks 75 g glukos löst i vatten. Under provet ska kvinnan vara i vila och inte äta, röka, snusa eller dricka annat än en mindre mängd vatten. Venöst plasmaglukos är internationell referensmetod. Analysen måste hanteras så att glykolys i provröret inte sänker det uppmätta glukosvärdet.

Diagnostiska gränser

WHO:s och IADPSG:s kriterier utgår från 75 g oral glukosbelastning. Ett enda värde på eller över gränsen räcker för diagnos [3].

Gränserna för graviditetsdiabetes är diagnostiska och inte identiska med behandlingsmålen. Ett fasteglukos på 5,2 mmol/L kan således diagnostisera graviditetsdiabetes, medan målet under behandling vanligen är under 5,3 mmol/L. Detta speglar att diagnos och behandlingsuppföljning har olika syften.

Vissa riktlinjer använder andra kriterier. NICE använder fasteglukos minst 5,6 mmol/L eller 2-timmarsglukos minst 7,8 mmol/L. Nordamerikansk tvåstegsdiagnostik använder ofta Carpenter och Coustan-kriterier efter 100 g glukos, där minst två av fyra värden ska vara förhöjda. Skillnaderna påverkar antalet diagnostiserade kvinnor väsentligt [3,5].

Diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Första graviditetsbesöket:<br>bedöm risk och symtom"] --> B["Prov för manifest diabetes<br>vid risk eller symtom"]
B -->|"Diabetesnivå"| C["Handlägg som manifest diabetes<br>med specialistteam"]
B -->|"Inte diabetesnivå"| D["Planera screening enligt<br>regional rutin"]
A --> E["Ingen tidig provtagning<br>behövs enligt lokal rutin"]
D --> F["75 g OGTT vanligen<br>vecka 24 till 28"]
E --> F
F -->|"Minst ett värde över gräns"| G["Graviditetsdiabetes:<br>utbildning och egenmätning"]
F -->|"Normalt prov"| H["Sedvanlig mödrahälsovård"]
G --> I["Kost och fysisk aktivitet<br>med tät utvärdering"]
I -->|"Mål uppnås"| J["Fortsatt uppföljning<br>och fostertillväxtbedömning"]
I -->|"Återkommande värden över mål"| K["Farmakologisk behandling<br>vanligen insulin"]

Kompletterande utredning efter diagnos

Efter diagnos bör följande dokumenteras:

• gestationsålder
• längd, aktuell vikt och vikt före graviditeten
• tidigare obstetrisk anamnes
• tidigare graviditetsdiabetes eller diabetes
• blodtryck och andra riskfaktorer för preeklampsi
• glukosvärdenas mönster, fastande respektive efter måltid
• aktuell läkemedelsbehandling
• kostvanor och fysisk aktivitet
• förutsättningar för egenmätning och behandling
• fostertillväxt enligt obstetrisk bedömning

HbA1c kan vara ett komplement vid misstanke om längre tids hyperglykemi eller manifest diabetes, men ett normalt HbA1c utesluter inte graviditetsdiabetes. Ketoner kontrolleras vid sjukdom, kräkningar, uttalad hyperglykemi eller misstänkt energi- och kolhydratbrist. Urinketoner som isolerat rutinmått har begränsat värde.

Differentialdiagnoser

Ketoacidos kan under graviditet utvecklas vid lägre glukosnivåer än utanför graviditeten. Illamående, kräkningar, buksmärta, takypné och allmänpåverkan hos en gravid kvinna med hyperglykemi kräver omedelbar kontroll av blodketoner och syra-basstatus.

Behandling

Behandlingsmål och organisation

Behandlingen ska starta utan onödigt dröjsmål efter verifierad diagnos. Ett strukturerat omhändertagande omfattar vanligtvis barnmorska, obstetriker, diabetessjuksköterska, dietist och vid behov diabetolog.

Randomiserade studier visar att även lindrig graviditetsdiabetes har behandlingsbara risker. I ACHOIS minskade kostråd, egenmätning och insulin vid behov allvarliga perinatala komplikationer från 4 till 1 procent, men ökade användningen av förlossningsinduktion [7]. I en amerikansk studie av 958 kvinnor med lindrig graviditetsdiabetes minskade behandling andelen barn som var stora för gestationsåldern från 14,5 till 7,1 procent, födelsevikt över 4 000 g från 14,3 till 5,9 procent och skulderdystoci från 4,0 till 1,5 procent. Även kejsarsnitt och hypertensiva graviditetskomplikationer minskade [8].

En metaanalys av tio studier visade minskad risk för makrosomi, stort barn för gestationsåldern, skulderdystoci och graviditetshypertoni utan säker ökning av små barn för gestationsåldern [4]. Nyare analyser av lindrig graviditetsdiabetes har bekräftat minskningar av makrosomi, skulderdystoci, preeklampsi och kejsarsnitt, men inte av alla neonatala metabola utfall [9].

Vanliga glukosmål är:

Mätningen efter måltid räknas från måltidens början. Vården bör använda samma tidpunkt konsekvent. Svenska regionala mål kan avvika något och ska följas där de är fastställda.

Egenmätning

Initialt mäts vanligen fasteglukos och glukos efter dagens huvudmåltider. Fyra mätningar per dag ger ett praktiskt underlag för att skilja fastehyperglykemi från måltidsrelaterad hyperglykemi. Vid stabila värden kan mätfrekvensen ibland minskas enligt lokal rutin.

Egenmätning ska kombineras med tydliga instruktioner om:

• när provet ska tas
• hur resultatet registreras
• vilket mål som gäller
• när mottagningen ska kontaktas
• hur sjukdom och minskat matintag ska hanteras
• symtom och behandling vid hypoglykemi

En systematisk översikt fann att egenmätning inom ett samlat behandlingsprogram var förknippad med lägre risk för preeklampsi, stort barn för gestationsåldern, makrosomi och skulderdystoci [10]. Effekten kan dock inte helt skiljas från övriga delar av behandlingen.

Evidensen är otillräcklig för att rekommendera kontinuerlig glukosmätning rutinmässigt vid graviditetsdiabetes. Randomiserade studier har inte visat någon säker skillnad mot kapillär egenmätning för kejsarsnitt, stort barn för gestationsåldern eller neonatal hypoglykemi [11]. Kontinuerlig glukosmätning kan övervägas vid svårtolkade glukosmönster, problem med kapillär provtagning eller samtidig insulinbehandling och återkommande hypoglykemi.

Kostbehandling

Kostbehandlingen ska ge tillräckligt med energi och näringsämnen för graviditeten, begränsa postprandiella glukosstegringar och undvika ketos. Målet är inte viktnedgång under graviditeten.

Praktiska råd är:

• fördela kolhydrater över tre huvudmål och två till tre mellanmål
• undvik sötade drycker, juice och stora mängder snabba kolhydrater
• välj fullkorn, baljväxter, grönsaker och andra fiberrika kolhydratkällor
• kombinera kolhydrater med protein, fett och fiberrika livsmedel
• anpassa frukostens kolhydratmängd om värdena efter frukost är höga
• undvik långa fasteperioder
• följ viktutveckling och fostertillväxt

Extrem kolhydratrestriktion bör undvikas. Kostplanen behöver ta hänsyn till illamående, kulturella matvanor, ekonomi, arbetstider och eventuell vegetarisk eller vegansk kost.

En nätverksmetaanalys av 39 randomiserade studier fann möjliga fördelar av kost med lågt glykemiskt index och av DASH-liknande kost, men evidenssäkerheten var genomgående låg eller mycket låg [12]. Resultaten motiverar en fiberrik och kvalitativt god kost, men inte ett enda obligatoriskt kostprogram för alla.

Fysisk aktivitet

Om obstetriska kontraindikationer saknas rekommenderas regelbunden fysisk aktivitet av måttlig intensitet. Ett praktiskt mål är minst 150 minuter per vecka, fördelat över minst tre dagar. Aktivitet efter måltid, exempelvis 10 till 30 minuters promenad, kan dämpa den postprandiella glukosstegringen.

Både aerob aktivitet och lätt till måttlig styrketräning kan användas. Träningen anpassas vid bäckensmärta, hypertoni, blödning, hotande prematurbörd eller annan obstetrisk komplikation. Effekten på glukos och insulinbehov är sannolik, men studierna är heterogena och har inte visat en konsekvent förbättring av neonatala utfall [12].

När läkemedel ska sättas in

Farmakologisk behandling övervägs när glukosmålen inte uppnås trots genomförbar kostbehandling och fysisk aktivitet. Beslutet bör baseras på ett återkommande mönster, inte på ett enstaka marginellt värde.

Snabbare behandlingsstart är motiverad vid:

• upprepade tydligt förhöjda fastevärden
• uttalad postprandiell hyperglykemi
• accelererad fostertillväxt eller polyhydramnios
• sen diagnos med kort tid kvar till förlossning
• symtomgivande hyperglykemi
• misstanke om manifest diabetes

Insulin

Insulin är förstahandsval när läkemedelsbehandling behövs. Det passerar inte placenta och kan anpassas till det individuella glukosmönstret. Evidensen ger inte stöd för ett enda överlägset insulinpreparat eller doseringsschema [13].

Behandlingen riktas mot den tidpunkt då glukos är förhöjt:

• Förhöjt fasteglukos behandlas vanligen med basinsulin på kvällen.
• Förhöjt glukos efter en viss måltid behandlas med snabbverkande måltidsinsulin till den måltiden.
• Kombination av basinsulin och måltidsinsulin används vid både faste- och postprandiell hyperglykemi.

NPH-insulin är ett väl etablerat basalternativ. Snabbverkande insulin aspart eller lispro används ofta till måltid. Valet måste anpassas till lokalt rekommenderade preparat, aktuell produktinformation och kvinnans förutsättningar.

Startdos och titrering individualiseras efter kroppsvikt, gestationsvecka, glukosmönster och grad av insulinresistens. Små justeringar görs tätt, ofta varannan till var tredje dag, tills målvärden uppnås utan hypoglykemi. Insulinbehovet stiger ofta under tredje trimestern men kan stabiliseras mot slutet.

Kvinnan ska få utbildning om injektionsteknik, dosjustering, måltidsordning, fysisk aktivitet, bilkörning och hypoglykemi. Vid upprepade hypoglykemier eller oväntat sjunkande insulinbehov ska dosen omprövas och obstetrisk bedömning övervägas.

Metformin

Metformin passerar placenta och långtidseffekterna på barnet är mindre säkert kartlagda än för insulin. Det kan ändå övervägas när insulin inte accepteras, när injektionsbehandling är praktiskt svår eller som del av regional behandlingsrutin.

I MiG-studien randomiserades 751 kvinnor till metformin, med tillägg av insulin vid behov, eller till insulin. Det primära neonatala utfallet inträffade hos 32,0 respektive 32,2 procent. Av kvinnorna som började med metformin behövde 46,3 procent tillägg av insulin [14]. Kvinnorna föredrog metformin, men studien visar att patienten redan vid behandlingsstart bör informeras om den höga sannolikheten för kompletterande insulin.

Metaanalyser har visat mindre maternell viktuppgång och mindre neonatal hypoglykemi med metformin än med insulin, men också signaler om något högre risk för prematur födsel i vissa analyser [15]. En randomiserad studie där metformin lades till tidigt efter diagnosen använde upp till 2 500 mg dagligen. Studien visade ingen statistiskt säker minskning av det sammansatta primärutfallet insulinstart eller förhöjt fasteglukos, även om viktuppgång och flera mått på barnets storlek var lägre [16].

Metformin bör undvikas vid betydande njurfunktionsnedsättning, svår leversjukdom, hypoxi eller annan situation med ökad risk för laktacidos. Gastrointestinala biverkningar är vanliga.

Glibenklamid

Glibenklamid, även kallat glyburid, bör inte användas rutinmässigt vid graviditetsdiabetes. I en metaanalys var födelsevikten i genomsnitt 109 g högre än med insulin. Risken för makrosomi var 2,62 gånger högre och risken för neonatal hypoglykemi 2,04 gånger högre [15]. Metformin gav också lägre risk för makrosomi och stort barn för gestationsåldern än glibenklamid.

Nyare nätverksmetaanalyser har bekräftat att glibenklamid har en mindre gynnsam neonatal profil, även om glukossänkningen kan vara effektiv [17]. Läkemedlet passerar placenta i kliniskt relevanta mängder och kan bidra till fetal insulinsekretion.

Övriga läkemedel och kosttillskott

GLP-1-receptoragonister, SGLT2-hämmare, DPP-4-hämmare, tiazolidindioner och akarbos ska inte användas rutinmässigt för graviditetsdiabetes. Underlaget för säkerhet under graviditet är otillräckligt eller talar mot användning.

Kosttillskott, probiotika, myo-inositol och antioxidanter ska inte ersätta etablerad behandling. Eventuella effekter på prevention av graviditetsdiabetes kan inte direkt överföras till behandling av redan diagnostiserad sjukdom.

Obstetrisk handläggning

Fostertillväxt

Behovet av ultraljud för tillväxt och fostervatten bedöms utifrån glukoskontroll, läkemedelsbehandling, maternell obesitas, tidigare makrosomi och kliniska fynd. Läkemedelsbehandlad eller otillräckligt reglerad graviditetsdiabetes motiverar vanligen mer aktiv tillväxtövervakning än stabil kostbehandlad sjukdom.

Ultraljudsberäknad fostervikt har en betydande felmarginal, särskilt vid misstänkt makrosomi. Ett enskilt viktestimat ska därför inte ensamt avgöra förlossningssätt.

Förlossningstidpunkt och förlossningssätt

Graviditetsdiabetes är inte i sig en indikation för kejsarsnitt. Förlossningsplaneringen ska väga samman:

• behandlingsform och glukoskontroll
• fostertillväxt och fostervattenmängd
• blodtryck och preeklampsi
• tidigare förlossningsanamnes
• cervixmognad
• maternella önskemål
• lokala obstetriska riktlinjer

Internationella riktlinjer är inte enhetliga beträffande exakt tidpunkt för induktion [18]. Vid välreglerad kostbehandlad graviditetsdiabetes finns sällan skäl till förtidsbörd enbart på grund av diagnosen. Vid läkemedelsbehandling planeras förlossningen ofta senast omkring fullgången tid enligt regional rutin. Tidigare förlossning kan vara motiverad vid otillräcklig glukoskontroll, uttalad fostertillväxt, preeklampsi eller annan obstetrisk komplikation.

Vid misstänkt uttalad makrosomi ska risken för skulderdystoci diskuteras. Beslut om induktion eller planerat kejsarsnitt individualiseras eftersom ultraljudets felmarginal är betydande och det saknas en tröskel som eliminerar risken.

Under förlossningen

Kvinnor som enbart behandlats med kost behöver vanligen begränsad glukosövervakning under okomplicerad förlossning. Vid insulinbehandling kontrolleras glukos tätare och insulin samt glukostillförsel anpassas enligt lokal rutin. Målet är att undvika både uttalad hyperglykemi, som kan öka neonatal hypoglykemi, och maternell hypoglykemi.

Barnet ska tidigt få hudkontakt och mat. Neonatal glukoskontroll görs enligt lokal rutin, särskilt vid insulinbehandling, stort eller litet barn för gestationsåldern, prematuritet eller kliniska symtom.

Uppföljning och prognos

Omedelbart efter förlossningen

Insulinresistensen minskar snabbt efter placentaavgång. Insulin och metformin kan därför vanligen sättas ut efter förlossningen om kvinnan inte haft manifest diabetes eller kvarstående uttalad hyperglykemi. Ett plasmaglukos före hemgång är rimligt vid tidig diagnos, höga insulinbehov eller misstanke om tidigare diabetes.

Amning bör uppmuntras. Den har fördelar för både mor och barn, även om dess oberoende effekt på framtida diabetesrisk är svår att skilja från andra livsstilsfaktorer.

Postpartumprovtagning

Alla kvinnor med graviditetsdiabetes bör erbjudas glukoskontroll efter 6 till 12 veckor. Internationella riktlinjer föredrar ofta 75 g oral glukosbelastning eftersom enbart fasteglukos eller HbA1c kan missa nedsatt glukostolerans [18].

Vid ett diagnostiskt diabetesvärde hos en symtomfri kvinna ska diagnosen normalt bekräftas med ett nytt prov. Uttalad hyperglykemi eller klassiska symtom kräver omedelbar klinisk bedömning.

Om tidig postpartumprovtagning är normal behövs fortsatt screening, vanligen vart tredje år och oftare vid obesitas, nedsatt glukostolerans, insulinbehandlad graviditetsdiabetes eller annan hög risk. Inför en ny graviditet bör glukosstatus bedömas redan prekonceptionellt eller tidigt under första trimestern.

Långtidsrisk

En metaanalys av 20 studier med över 1,3 miljoner kvinnor visade att tidigare graviditetsdiabetes var förknippad med 9,51 gånger högre risk för typ 2-diabetes än en normoglykemisk graviditet. Den kumulativa incidensen ökade med uppföljningstiden och var omkring 16 procent i studier med mer än tio års uppföljning [19].

Högre risk efter graviditetsdiabetes är särskilt förknippad med:

• insulinbehov under graviditeten
• högt fasteglukos eller 2-timmarsglukos
• förhöjt HbA1c
• obesitas före eller efter graviditeten
• hereditet för typ 2-diabetes
• återkommande graviditetsdiabetes
• hypertoni
• tidigare makrosomt barn

I en metaanalys var insulinbehandling under graviditeten förknippad med en oddskvot på 4,35 för senare typ 2-diabetes, medan högt BMI efter förlossningen hade en oddskvot på 4,17 [20]. Dessa samband speglar sannolikt graden av underliggande insulinresistens och beta-cellsdysfunktion snarare än en skadlig effekt av insulinbehandlingen.

Prevention efter graviditeten

Kvinnan bör få skriftlig information om den framtida diabetesrisken och om vem som ansvarar för uppföljningen. Åtgärder bör inriktas på:

• långsiktigt hållbar kost
• regelbunden fysisk aktivitet
• viktnedgång vid övervikt eller obesitas
• rökstopp
• behandling av blodtryck och blodfetter när detta är indicerat
• glukoskontroll före framtida graviditet

En levande systematisk översikt av interventioner inom fem år efter graviditetsdiabetes fann osäkra samlade resultat. I studier som analyserade tid till diabetes minskade dock incidensen med en hazardkvot på 0,68. Evidensen begränsades av heterogena interventioner, varierande följsamhet och relativt kort uppföljning [21]. Livsstilsstöd är ändå motiverat utifrån kvinnans tydligt förhöjda kardiometabola risk och andra etablerade hälsoeffekter.

Källor

1. Sweeting A m.fl. Epidemiology and management of gestational diabetes. Lancet 2024. PMID: 38909620
2. HAPO Study Cooperative Research Group m.fl. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18463375
3. Liao LZ m.fl. Evaluation of guidelines on the screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus: systematic review. BMJ Open 2019. PMID: 31061012
4. Poolsup N m.fl. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014. PMID: 24658089
5. Farrar D m.fl. Different strategies for diagnosing gestational diabetes to improve maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28832911
6. Simmons D m.fl. Treatment of gestational diabetes mellitus diagnosed early in pregnancy. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37144983
7. Crowther CA m.fl. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 15951574
8. Landon MB m.fl. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19797280
9. Behboudi-Gandevani S m.fl. The effect of mild gestational diabetes mellitus treatment on adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 33841332
10. Yeh PT m.fl. Self-monitoring of blood glucose levels among pregnant individuals with gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Global Women’s Health 2023. PMID: 37293246
11. Raman P m.fl. Different methods and settings for glucose monitoring for gestational diabetes during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29081069
12. Zhang L m.fl. Effects of dietary approaches and exercise interventions on gestational diabetes mellitus: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. Advances in Nutrition 2024. PMID: 39481539
13. Brown J m.fl. Insulin for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29103210
14. Rowan JA m.fl. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18463376
15. Balsells M m.fl. Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2015. PMID: 25609400
16. Dunne F m.fl. Early metformin in gestational diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2023. PMID: 37786390
17. Liang HL m.fl. Comparative efficacy and safety of oral antidiabetic drugs and insulin in treating gestational diabetes mellitus: an updated network meta-analysis. Medicine 2017. PMID: 28930827
18. Tsakiridis I m.fl. Diagnosis and management of gestational diabetes mellitus: an overview of national and international guidelines. Obstetrical and Gynecological Survey 2021. PMID: 34192341
19. Vounzoulaki E m.fl. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020. PMID: 32404325
20. Chen K m.fl. Prevalence and risk factors for type 2 diabetes mellitus in women with gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 39764256
21. Lee VY m.fl. The efficacy of interventions to prevent type 2 diabetes among women with recent gestational diabetes mellitus: a living systematic review and meta-analysis. Journal of Diabetes 2024. PMID: 39136500