Insulinpump (CSII) hos vuxna: indikationer och handhavande

Sammanfattning

Kontinuerlig subkutan insulininfusion, CSII, innebär att snabbverkande insulin tillförs som programmerad basal infusion och användarstyrda måltids- och korrektionsdoser. Behandlingen är främst aktuell vid typ 1-diabetes. Den kan övervägas vid otillräcklig glukoskontroll, återkommande eller allvarlig hypoglykemi, nedsatt hypoglykemimedvetenhet, uttalad glukosvariabilitet, gryningsfenomen, skiftarbete eller behov av större flexibilitet. Patientens egen preferens är central. Pump ska inte förskrivas som ersättning för strukturerad diabetesutbildning, utan som ett verktyg inom intensiv insulinbehandling.

Automatiserad insulindosering, AID, där pump, kontinuerlig glukosmätare och algoritm samverkar, bör i regel föredras framför en konventionell pump när systemet är lämpligt och tillgängligt. I randomiserade studier ökar AID tiden i målområdet 3,9 till 10,0 mmol/l med omkring 10 procentenheter och sänker HbA1c med omkring 4 mmol/mol utan ökad risk för svår hypoglykemi eller ketoacidos [1]. Systemen är dock fortfarande hybrida: användaren behöver normalt ange måltider, byta infusionsset, hantera tekniska fel och kunna ge insulin med penna.

Säker pumpbehandling förutsätter att patienten eller en närstående kan reagera på larm och hyperglykemi, mäta blodketoner, ge reservinsulin med penna och kontakta vården vid misstänkt ketoacidos. Eftersom pumpen vanligen endast innehåller snabbverkande insulin kan avbrott i tillförseln snabbt orsaka absolut insulinbrist. Oförklarad hyperglykemi ska därför betraktas som ett möjligt infusionsfel tills motsatsen är visad.

Bakgrund och behandlingsprincip

Vad CSII innebär

En insulinpump tillför små doser snabbverkande insulin kontinuerligt genom en subkutan kanyl. Traditionell CSII följer programmerade basaldoser och användarstyrda bolusdoser. Sensorförstärkt pumpbehandling kombinerar pump med kontinuerlig glukosmätning, CGM. Pumpen kan dessutom ha funktioner som:

• avstängning vid lågt sensorvärde
• prediktiv avstängning inför väntad hypoglykemi
• automatisk justering av basal insulintillförsel
• automatiska korrektionsdoser
• tillfälligt högre glukosmål vid fysisk aktivitet

AID-system består av pump, CGM och en kontrollalgoritm som återkommande anpassar insulintillförseln efter sensorvärde, trend och beräknat aktivt insulin. Kommersiellt tillgängliga system är vanligen hybrida eftersom måltider fortfarande behöver annonseras. Fördröjningen i både subkutan glukosmätning och subkutan insulinabsorption gör att en helt automatiserad reglering ännu inte fullt kan efterlikna fysiologisk insulinsekretion [2].

Pumpen kan vara slangförsedd eller slanglös. Slangförsedda pumpar har en insulinreservoar och ett infusionsset som kopplas till en subkutan kanyl. En slanglös patchpump fästs direkt på huden och kommunicerar med en separat kontrollenhet eller mobiltelefon. Valet påverkas av bland annat insulinbehov, hudtolerans, arbete, idrott, bad, syn, finmotorik, kompatibel CGM och vilka system som upphandlats eller subventioneras regionalt.

Fördelar och begränsningar

Pumpbehandling ger möjlighet att:

• programmera olika basalhastigheter över dygnet
• tillfälligt höja eller sänka insulintillförseln
• dosera små och reproducerbara bolusdoser
• använda boluskalkylator med kolhydratkvot, korrektionsfaktor och aktiv insulintid
• minska antalet injektioner
• hantera varierande dygnsrytm, måltider och fysisk aktivitet
• integrera pumpen med CGM och automatiserad dosering

Nackdelarna är att utrustningen bärs kontinuerligt, att hud- och infusionsproblem förekommer, att tekniska fel kan avbryta all basal insulintillförsel och att användaren behöver hantera larm, laddning, reservmaterial och dataöverföring. Kvalitativa studier beskriver ofta ökad livsstilsflexibilitet och trygghet, men också praktiska problem, kroppslig exponering och känslan av att ständigt vara kopplad till en medicinteknisk produkt [3].

Evidens vid typ 1-diabetes

En metaanalys av 25 randomiserade studier fann att konventionell CSII sänkte HbA1c med i genomsnitt 0,37 procentenheter jämfört med multipla dagliga injektioner, MDI. Skillnaden i svår eller lindrig hypoglykemi var inte statistiskt säkerställd, men nattlig hypoglykemi var mindre vanlig med pump [4]. Äldre metaanalyser har visat en mindre genomsnittlig HbA1c-effekt och osäker påverkan på svår hypoglykemi, vilket speglar små studier och äldre insulin- och pumpteknik [5].

I REPOSE-studien fick båda behandlingsgrupperna samma strukturerade utbildning i flexibel intensiv insulinbehandling. Efter två år var den justerade skillnaden i HbA1c mellan pump och MDI endast 2,7 mmol/mol till pumpens fördel och inte statistiskt signifikant. Båda grupperna förbättrade HbA1c och halverade frekvensen av svår hypoglykemi. Pumpgruppen rapporterade däremot högre behandlingstillfredsställelse och mindre besvär kring kost och vardag [6]. Studien understryker att utbildning, uppföljning och aktiv egenvård är minst lika viktiga som själva tillförselsättet.

För AID är evidensen tydligare. En metaanalys av 22 randomiserade studier med 2 376 deltagare visade 10,87 procentenheter längre tid i målområdet och 0,37 procentenheter lägre HbA1c än sedvanlig behandling. Tid under 3,9 mmol/l, tid under 3,0 mmol/l och nattlig hypoglykemi minskade. Risken för ketoacidos och svår hypoglykemi ökade inte [1]. I en randomiserad jämförelse mellan hybrid closed loop och konventionell CSII förbättrades både HbA1c och tid under 3,9 mmol/l, utan svåra hypoglykemier i AID-gruppen [7].

Indikationer och patientselektion

Typ 1-diabetes

Alla vuxna med typ 1-diabetes som önskar pumpbehandling kan principiellt bedömas för CSII eller AID. En fast HbA1c-gräns bör inte vara det enda urvalskriteriet. Internationell konsensus rekommenderar att AID övervägs brett vid typ 1-diabetes, särskilt vid otillräcklig glukoskontroll, problematisk hypoglykemi eller uttalad glukosvariabilitet [2].

Vanliga kliniska indikationer är:

AID kan ge nytta även vid redan lågt HbA1c genom att minska tiden i hypoglykemi. Vid högt HbA1c eller låg tid i målområdet blir den absoluta förbättringen ofta större. I studier av avancerad hybrid closed loop har förbättringen varit tydlig även hos vuxna som redan använde realtids-CGM [8].

Förutsättningar för säker användning

Patienten behöver inte vara tekniskt expert eller ha perfekt HbA1c före pumpstart. Krav som i praktiken utestänger personer enbart på grund av tidigare låg följsamhet, utbildningsnivå eller psykiatrisk diagnos riskerar att förstärka ojämlik vård. Bedömningen ska i stället identifiera vilket stöd som behövs.

Följande behöver kunna genomföras av patienten eller en tillgänglig närstående:

• förstå att basalinsulin inte får avbrytas
• reagera på hyperglykemi, hypoglykemi och tekniska larm
• byta reservoar, kanyl och infusionsset eller patch
• kontrollera infusionsställe och slang
• mäta kapillärt glukos när sensorvärdet inte stämmer med symtom eller klinisk situation
• mäta blodketoner vid relevant hyperglykemi eller sjukdom
• ge insulin med penna vid misstänkt pumpfel
• ha reservinsulin och förbrukningsmaterial tillgängligt
• delta i strukturerad utbildning och tidig uppföljning
• acceptera att AID fortfarande kräver måltidsannonsering och aktiv egenvård

Syn- eller hörselnedsättning, nedsatt finmotorik eller kognitiv svikt är inte absoluta hinder om gränssnittet fungerar och närstående kan ge tillräckligt stöd. Däremot är pump olämplig om insulinadministrationen inte kan genomföras säkert mellan vårdkontakterna.

Situationer där pumpstart bör skjutas upp

Pumpstart bör vanligen skjutas upp vid:

• pågående ketoacidos
• aktiv suicidalitet eller avsiktlig insulinmanipulation
• obehandlad allvarlig psykisk sjukdom som omöjliggör säker användning
• pågående substansbruk med återkommande oförmåga att hantera insulin
• oförmåga att ge reservinsulin eller söka hjälp vid avbrott
• avsaknad av tillgång till nödvändigt förbrukningsmaterial
• hudsjukdom eller omfattande lipohypertrofi som förhindrar säkra infusionsställen

Åtgärdbara hinder ska behandlas och bedömas på nytt. Pumpen bör inte användas som belöning för ett visst HbA1c, men inte heller startas utan en realistisk säkerhetsplan.

Typ 2-diabetes

CSII är inte förstahandsbehandling vid typ 2-diabetes. Den kan övervägas hos utvalda personer med kvarstående uttalad hyperglykemi trots optimerad basal- och måltidsinsulinbehandling, särskilt vid stort insulinbehov, upprepade missade injektioner eller svårigheter att genomföra MDI.

I OpT2mise hade deltagarna HbA1c 64 till 108 mmol/mol trots optimerad basal- och måltidsbehandling. Efter sex månader var HbA1c-sänkningen 1,1 procentenheter med pump och 0,4 procentenheter med MDI, en skillnad på 0,7 procentenheter. Den totala insulindosen var cirka 20 procent lägre med pump [9]. Effekten kvarstod efter tolv månader, och deltagare som senare bytte från MDI till pump fick en liknande förbättring [10].

Före CSII vid typ 2-diabetes bör injektionsteknik, följsamhet, CGM-data, insulinregim och behandling med lämpliga icke-insulinbaserade läkemedel optimeras. Svensk subvention och regional praxis kan vara mer restriktiv än den internationella evidensen.

Graviditet

En kvinna som redan använder en fungerande pump kan vanligen fortsätta under graviditet, med tät specialistuppföljning och återkommande dosanpassning. Pumpstart enbart på grund av graviditet är inte alltid överlägsen väl genomförd MDI. En Cochraneöversikt fann ingen säker skillnad mellan CSII och MDI i maternella eller neonatala utfall, men evidensen byggde på små och äldre studier och bedömdes som mycket osäker [11].

AID kan vara användbart under graviditet, men systemets lägsta glukosmål och regulatoriska godkännande måste kontrolleras. Flera kommersiella system har mål som är högre än rekommenderade graviditetsmål. Handläggning bör ske vid ett diabetesteam med särskild graviditetskompetens.

Förberedelser inför pumpstart

Baslinjebedömning

Dokumentera före start:

• diabetesdiagnos och kvarvarande egen insulinproduktion om diagnosen är osäker
• aktuellt HbA1c
• CGM-mått från helst 14 dagar med tillräcklig datatäckning
• total dygnsdos insulin och faktisk fördelning mellan basal- och måltidsinsulin
• hypoglykemier, ketoacidoser och ambulans- eller sjukhuskontakter
• hypoglykemimedvetenhet
• måltidsmönster, kolhydraträkning, fysisk aktivitet, arbete och sömn
• hudstatus, inklusive lipohypertrofi
• syn, hörsel, finmotorik och kognition
• psykisk hälsa, diabetesrelaterad stress och realistiska förväntningar
• tillgång till mobiltelefon, internet och möjlighet till dataöverföring
• plan för reservbehandling

CGM-mått ska komplettera, inte ersätta, HbA1c. För de flesta vuxna är vanliga mål tid i området 3,9 till 10,0 mmol/l över 70 procent, tid under 3,9 mmol/l under 4 procent och tid under 3,0 mmol/l under 1 procent. Målen individualiseras vid exempelvis hög ålder, samsjuklighet eller hög hypoglykemirisk [12].

Val av pump och system

Valet bör utgå från gemensamt beslutsfattande. Bedöm särskilt:

• AID eller konventionell CSII
• kompatibel CGM och sensorernas bärtid
• slangförsedd pump eller patchpump
• minsta dossteg och högsta reservoarvolym
• möjligheten till olika glukosmål och aktivitetsläge
• vilka inställningar algoritmen faktiskt använder
• larmbörda och behov av kalibrering
• vattentålighet och möjlighet att koppla loss pumpen
• patientens insulinbehov och hudens tillgängliga infusionsytor
• lokal upphandling, subvention och teknisk support

Egenbyggda öppna AID-system används av vissa patienter men är inte samma sak som en regulatoriskt godkänd produkt. Vården bör inte överge en patient som använder ett sådant system, men ansvar, dokumentation, reservplan och begränsningar måste tydliggöras.

Insulin och startinställningar

Insulin i pumpen

Pumpen ska endast fyllas med insulin som är godkänt och kompatibelt med det aktuella pumpsystemet. Vanligen används snabbverkande insulinanalog i koncentrationen 100 E/ml. Insulin aspart, lispro och glulisin har använts i CSII. Snabbare insulin aspart har i en mindre randomiserad studie inte visat fler bekräftade ocklusioner än konventionellt aspart, men fler förtida setbyten rapporterades [13]. Följ alltid pumpens och insulinets produktinformation.

Långverkande insulin ska inte fyllas i en pump. Koncentrerat insulin eller läkemedel som inte godkänts för systemet ska inte användas utan särskilt specialistprotokoll.

Beräkning vid övergång från MDI

Startinställningar ska baseras på den faktiska insulinanvändningen, CGM-mönster, hypoglykemirisk och aktuellt pumpsystem. Vid frekventa hypoglykemier reduceras vanligen den tidigare totala dygnsdosen. Om glukosnivåerna är höga på grund av missade doser ska pumpdosen inte mekaniskt beräknas från den nominellt ordinerade dosen.

Följande är vanliga kliniska startprinciper, inte slutliga underhållsdoser:

Som utgångspunkt kan kolhydratkvoten skattas genom att dividera 500 med total dygnsdos, vilket ger gram kolhydrat per insulinenhet. Korrektionsfaktorn kan skattas genom att dividera 100 med total dygnsdos, vilket ger ungefärlig glukossänkning i mmol/l per enhet. Beräkningarna är endast startvärden. Dygnsvariation, njurfunktion, fysisk aktivitet, graviditet och insulinets verkningstid kan kräva betydande justering.

Vid AID varierar det mellan systemen vilka inställningar som styr algoritmen. I vissa system påverkar programmerad basalprofil främst starten, medan kolhydratkvot, glukosmål och aktiv insulintid får större betydelse under fortsatt automatisk drift. Inställningar ska därför inte kopieras okritiskt mellan olika pumpar [2].

Övergång från långverkande insulin

Tidpunkten för pumpstart måste anpassas till det långverkande insulinets kvarvarande effekt. Om pumpens basalinfusion startas fullt medan långverkande insulin fortfarande verkar kan hypoglykemi uppstå. Om starten fördröjs för länge kan insulinbrist utvecklas. Använd ett lokalt, preparatspecifikt schema och dokumentera:

• tid för sista långverkande dosen
• när pumpens basalinfusion startar
• om basalinfusionen initialt ska reduceras
• när extra glukoskontroller behövs
• telefonnummer för stöd under första dygnet

Utbildning och praktiskt handhavande

Obligatoriska utbildningsmoment

Utbildningen bör omfatta:

1. pumpens grundfunktioner och låsning
2. reservoar, slang, kanyl och infusionsset
3. boluskalkylator, kolhydratkvot, korrektionsfaktor och aktivt insulin
4. CGM-larm och när kapillärt glukos måste kontrolleras
5. måltidsbolus och riskerna med sent bolus
6. fysisk aktivitet
7. alkohol
8. sjukdagar och ketonmätning
9. pumpfel och reservbehandling
10. hudvård och rotation av infusionsställen
11. resor, tidszoner, säkerhetskontroller och reservmaterial
12. dataöverföring och tolkning av rapporter

Patienten ska få en skriftlig reservplan och praktiskt visa att penna kan användas. Strukturerad utbildning och uppföljning inom två till fyra veckor rekommenderas vid AID-start eftersom avbrott och felanvändning är vanligast under de första månaderna [2].

Infusionsset och hud

Infusionsstället ska inspekteras vid varje byte. Undvik rodnad, induration, smärta, ärr och lipohypertrofi. Rotera systematiskt mellan buken, flankerna, övre sätesregionen eller andra av tillverkaren godkända områden. Ny kanyl ska inte sättas omedelbart intill föregående insticksställe.

Konventionella infusionsset byts vanligen varannan till var tredje dag enligt produktanvisning. I en mindre studie ökade lokala problem och glukosnivåer från tredje användningsdagen, vilket stödjer byte inom 48 till 72 timmar [14]. Patchpumpar byts enligt systemets fastställda bärtid.

Lipohypertrofi ger oförutsägbar insulinabsorption. I en studie av barn och vuxna med typ 1-diabetes var HbA1c lägre hos personer utan lipohypertrofi, och bristande rotation var associerad med hudförändringar [15]. Infusionsställen bör därför inspekteras kliniskt minst årligen och alltid vid oförklarad glukosvariabilitet.

Måltider och bolus

Måltidsbolus ska normalt ges före måltid. Exakt tid beror på insulinpreparat, aktuellt glukos, måltidens sammansättning och risk för hypoglykemi. Vid hybrid closed loop är missat eller sent måltidsbolus en vanlig orsak till postprandial hyperglykemi.

Undvik:

• fiktiva kolhydratregistreringar för att framkalla extra insulin
• upprepade manuella korrektioner trots aktivt insulin
• att rutinmässigt åsidosätta boluskalkylatorn
• efterhandsbolus för hela måltiden när algoritmen redan ökat insulintillförseln

Sådana beteenden kan orsaka insulinackumulering och sen hypoglykemi. Vid återkommande postprandial hyperglykemi bör bolustidpunkt, kolhydratbedömning och kolhydratkvot granskas före aggressiva manuella korrektioner.

Fysisk aktivitet

Aerob aktivitet sänker ofta glukos, medan intensiv anaerob aktivitet och tävling kan höja glukos genom katekolaminpåslag. Insulin ombord är ofta viktigare än pumpens aktuella basalhastighet.

Vid planerad aktivitet som väntas sänka glukos bör ett högre glukosmål eller aktivitetsläge vanligen aktiveras en till två timmar före start och behållas under aktiviteten. Om aktivitet sker inom två timmar efter måltid kan måltidsbolus ofta behöva minskas med omkring 25 till 33 procent som initial strategi. Behovet individualiseras efter aktivitetstyp och tidigare erfarenhet [16].

Om glukos under aktivitet sjunker under 7,0 mmol/l rekommenderar EASD och ISPAD små mängder snabbverkande kolhydrat efter trendpil, ungefär 3 till 6 g vid stabil trend och upp till 12 till 20 g vid snabbt fallande trend. Kolhydraten ska vanligen inte annonseras till AID-systemet som en måltid. Kontrollera på nytt efter cirka 20 till 30 minuter [16].

Pumpen kan behöva kopplas bort vid kontaktsport, simning eller annan aktivitet där den inte kan bäras säkert. Avbrottet ska vara så kort som möjligt. Vid längre avbrott krävs plan för ersättningsinsulin.

Akut problemlösning

Oförklarad hyperglykemi

Oförklarad hyperglykemi hos en pumpanvändare ska handläggas aktivt. Vanliga orsaker är:

• böjd eller utdragen kanyl
• ocklusion, läckage eller luft i slangen
• tom reservoar
• insulin som skadats av värme
• glömd måltidsbolus
• felaktig kolhydraträkning
• infektion eller glukokortikoidbehandling
• avbruten AID på grund av sensor- eller kommunikationsfel

flowchart TD
A["Glukos oväntat högt<br>eller stigande"] --> B["Kontrollera kapillärt glukos<br>och pumpens historik"]
B --> C["Mät blodketoner vid sjukdom,<br>illamående eller kvarstående hyperglykemi"]
C -->|"Ketoner eller misstänkt setfel"| D["Ge ordinerad korrektionsdos<br>med insulinpenna"]
D --> E["Byt insulin, reservoar,<br>slang och infusionsställe"]
E --> F["Drick vätska och kontrollera<br>glukos och ketoner igen"]
F -->|"Förbättring"| G["Fortsätt täta kontroller<br>och analysera orsaken"]
F -->|"Ingen förbättring eller kräkning"| H["Kontakta akut vård<br>misstänk ketoacidos"]
C -->|"Inga ketoner och tydlig dosmiss"| I["Korrigera enligt personlig plan<br>och följ aktivt insulin"]
I --> F

Korrektionsinsulin ska ges med penna om infusionsfelet inte säkert kan uteslutas. Därefter byts hela infusionssystemet, helst med nytt insulin. En korrektionsdos genom samma misstänkt felande system kan fördröja effektiv behandling.

Sök akut vid stigande ketoner, kräkningar, buksmärta, Kussmaulandning, dehydrering, allmänpåverkan eller utebliven förbättring. I REPOSE var ketoacidos vanligare i pumpgruppen, särskilt under första året, och infusionsfel bidrog till en del av episoderna [6].

Hypoglykemi

Behandla hypoglykemi med snabbverkande kolhydrat och följ glukosutvecklingen. Vid AID kan insulin redan ha varit avstängt en tid, vilket innebär att mindre kolhydrat än vid konventionell insulinbehandling ibland räcker. Överbehandling kan ge efterföljande hyperglykemi och automatisk korrektionsdos.

Vid medvetslöshet eller oförmåga att svälja ska glukagon ges av närstående och akutsjukvård kontaktas. Efter svår hypoglykemi ska händelsen analyseras med pump- och CGM-data. Granska framför allt måltidsbolus, aktiv insulintid, fysisk aktivitet, alkohol, njurfunktion och om manuella korrektioner har lagts ovanpå algoritmens doser.

Pumpstopp och reservbehandling

Patienten ska alltid ha:

• snabbverkande insulinpenna
• pennkanyler
• glukosmätare och teststickor
• blodketonmätare och ketonstickor
• extra infusionsset eller patch
• extra sensor vid längre resa
• laddare eller batteri
• skriftliga pumpinställningar
• ordination för långverkande reservinsulin

Vid kort avbrott kan insulin ersättas med upprepade doser snabbverkande insulin enligt individuell plan. Vid längre avbrott behövs långverkande basalinsulin. Pumpens basalinfusion får inte återstartas fullt samtidigt som långverkande insulin fortfarande har betydande effekt. Den skriftliga planen ska därför ange både reservdos och tidpunkt för säker återgång.

Särskilda situationer

Sjukhusvård

En vuxen patient kan fortsätta med egen pump på sjukhus om hen är vaken, orienterad, medicinskt stabil och kan sköta utrustningen. Sjukhuset behöver ha tydliga rutiner, dokumenterad överenskommelse, tillgång till förbrukningsmaterial och personal som kan övervaka behandlingen [17].

Pumpen bör tas över av vården eller ersättas med subkutant basal- och måltidsinsulin eller intravenöst insulin vid:

• ketoacidos eller hyperosmolärt tillstånd
• medvetandepåverkan eller delirium
• kritisk sjukdom eller hemodynamisk instabilitet
• suicidrisk
• oförmåga att hantera pumpen
• avsaknad av material
• upprepade fel eller oklar pumpfunktion

Vid övergång från pump till subkutant långverkande insulin måste basalinsulinet ges innan pumpen stängs av, med preparatspecifik överlappning. Vid typ 1-diabetes får basalinsulin aldrig utelämnas.

Operation och undersökningar

Pump och CGM är inte generellt certifierade som enda glukosstyrning under anestesi. Pump kan ibland fortsätta vid kortare ingrepp om infusionsstället är åtkomligt, patienten är metabolt stabil och anestesiteamet har en dokumenterad reservplan. Kapillärt eller venöst glukos ska styra kliniska beslut. CGM kan ligga kvar för trendinformation men kan påverkas av hypoperfusion, hypotermi, tryck och läkemedelsinterferens [18].

Pumpen ska avlägsnas inför magnetkameraundersökning om tillverkaren anger det. Diatermi, strålning och placering nära operationsfältet kräver systemspecifik bedömning. Vid längre fasta, större kirurgi, stora vätskeskiften eller instabil cirkulation är intravenös insulininfusion oftast säkrare. Perioperativ glukoskontroll görs vanligen varje till varannan timme [18].

Resor

Vid resa bör allt kritiskt material finnas i handbagage och fördelas mellan två väskor. Ta med större mängd förbrukningsmaterial än den beräknade förbrukningen. Insulin ska skyddas från både frysning och överhettning.

Vid tidszonsförskjutning fungerar AID ofta utan större ändring av basalprofil, men pumpens klocka måste hanteras enligt tillverkarens instruktion. I manuell CSII kan större tidsförskjutning kräva gradvis ändring. Säkerhetskontroll, röntgen och flygning hanteras enligt respektive tillverkares aktuella instruktioner.

Uppföljning och dosoptimering

Första uppföljningen bör ske inom två till fyra veckor, tidigare vid återkommande hypo- eller hyperglykemi. Därefter sker uppföljning vanligen var tredje till sjätte månad och vid behov.

Granska systematiskt:

1. tid med aktiv CGM och tid i automatiserat läge
2. tid under 3,0 och 3,9 mmol/l
3. tid i målområdet 3,9 till 10,0 mmol/l
4. tid över 10,0 och 13,9 mmol/l
5. nattliga mönster
6. måltidsbolus och bolustidpunkt
7. manuella korrigeringar
8. avbrott i automatläge
9. infusionssetens bärtid och setfel
10. total dygnsdos och bolusandel
11. hudstatus
12. behandlingstillfredsställelse och larmbörda

Hypoglykemi prioriteras före sänkning av medelglukos. Därefter optimeras återkommande mönster, inte enstaka avvikelser. Vid traditionell CSII kan basalprofilen justeras efter fastande perioder, men långvarig fasta för basaltest bör användas selektivt och med säkerhetsinstruktioner. Vid AID ska man i första hand ändra de parametrar som faktiskt styr den aktuella algoritmen.

Avancerad hybrid closed loop kan ge hög tid i målområdet när systemet används kontinuerligt. I en pivotal studie ökade tiden i målområdet från 68,8 till 74,5 procent och HbA1c minskade från 58 till 53 mmol/mol. Effekten var störst nattetid och inga fall av ketoacidos eller svår hypoglykemi inträffade under studieperioden [19]. Resultaten kommer dock från selekterade deltagare med tidigare pumperfarenhet och kan inte utan vidare överföras till alla kliniska populationer.

När behandlingen inte fungerar

Otillräcklig effekt ska utlösa en strukturerad analys, inte automatiskt utsättning. Kontrollera:

• används CGM och automatläge tillräckligt stor del av tiden
• ges måltidsbolus före måltid
• är kolhydratkvoten otillräcklig
• finns rädsla för hypoglykemi och avsiktlig underdosering
• förekommer larmtrötthet
• är infusionsställena skadade
• finns missbruk, depression, ätstörning eller kognitiv svikt
• passar pumpens gränssnitt patienten
• skulle en annan pump, CGM eller MDI fungera bättre

Pumpbehandling bör avslutas eller pausas om den medför återkommande ketoacidos, avsiktlig felanvändning eller en säkerhetsrisk som inte kan korrigeras med utbildning och stöd. Övergången till MDI måste planeras så att långverkande basalinsulin ges innan pumpens effekt upphör.

Prognos

CSII kan förbättra HbA1c, flexibilitet och behandlingstillfredsställelse, men den genomsnittliga tilläggseffekten över väl genomförd MDI är måttlig. Den största kliniska nyttan ses ofta hos patienter med ett tydligt behandlingsproblem som pumpens funktioner kan lösa. Strukturerad utbildning har en självständig och betydande effekt [6].

AID ger i genomsnitt större förbättring av tid i målområdet än konventionell CSII och kan samtidigt minska hypoglykemi. Det finns däremot ännu begränsade randomiserade data om hårda långtidsutfall såsom retinopati, njursvikt, hjärt-kärlhändelser och mortalitet. Nyttan bedöms huvudsakligen från HbA1c, CGM-mått, akuta komplikationer och patientrapporterade utfall.

I en nationell dansk registerstudie av vuxna med typ 1-diabetes undersöktes effekter efter pumpstart i klinisk vardag, vilket illustrerar behovet av att komplettera selekterade pumpstudier med långtidsdata från rutinsjukvård [20]. Fortsatt behandling bör bedömas utifrån glykemisk effekt, säkerhet, användning, livskvalitet och patientens egen värdering, inte enbart HbA1c.

Källor

1. Godoi A m.fl. Glucose control and psychosocial outcomes with use of automated insulin delivery for 12 to 96 weeks in type 1 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Diabetology & Metabolic Syndrome 2023. PMID: 37759290
2. Phillip M m.fl. Consensus Recommendations for the Use of Automated Insulin Delivery Technologies in Clinical Practice. Endocrine Reviews 2023. PMID: 36066457
3. Mesbah NI m.fl. Experiences of Adults Using Continuous Subcutaneous Insulin Infusion: A Qualitative Study. Medical Principles and Practice 2020. PMID: 31557759
4. Benkhadra K m.fl. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections in individuals with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Endocrine 2017. PMID: 27477293
5. Fatourechi MM m.fl. Clinical review: Hypoglycemia with intensive insulin therapy: a systematic review and meta-analyses of randomized trials of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009. PMID: 19088167
6. REPOSE Study Group. Relative effectiveness of insulin pump treatment over multiple daily injections and structured education during flexible intensive insulin treatment for type 1 diabetes: cluster randomised trial. BMJ 2017. PMID: 28360027
7. Garg SK m.fl. Improved Glycemia with Hybrid Closed-Loop Versus Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Therapy: Results from a Randomized Controlled Trial. Diabetes Technology & Therapeutics 2023. PMID: 36472543
8. van den Heuvel T m.fl. Advanced Hybrid Closed Loop in Adult Population With Type 1 Diabetes: A Substudy From the ADAPT Randomized Controlled Trial in Users of Real-Time Continuous Glucose Monitoring. Journal of Diabetes Science and Technology 2024. PMID: 36949671
9. Reznik Y, Joubert M. The OPT2MISE Study: A Review of the Major Findings and Clinical Implications. European Endocrinology 2015. PMID: 29632572
10. Aronson R m.fl. Sustained efficacy of insulin pump therapy compared with multiple daily injections in type 2 diabetes: 12-month data from the OpT2mise randomized trial. Diabetes, Obesity & Metabolism 2016. PMID: 26854123
11. Farrar D m.fl. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27272351
12. Gabbay MAL m.fl. Time in range: a new parameter to evaluate blood glucose control in patients with diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome 2020. PMID: 32190124
13. Zijlstra E m.fl. Investigation of Pump Compatibility of Fast-Acting Insulin Aspart in Subjects With Type 1 Diabetes. Journal of Diabetes Science and Technology 2018. PMID: 28918652
14. Schmid V m.fl. Pilot Study for Assessment of Optimal Frequency for Changing Catheters in Insulin Pump Therapy: Trouble Starts on Day 3. Journal of Diabetes Science and Technology 2010. PMID: 20663464
15. Deeb A m.fl. Impact of Insulin Injection and Infusion Routines on Lipohypertrophy and Glycemic Control in Children and Adults with Diabetes. Diabetes Therapy 2019. PMID: 30617932
16. Moser O m.fl. The use of automated insulin delivery around physical activity and exercise in type 1 diabetes: a position statement of the European Association for the Study of Diabetes and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Diabetologia 2025. PMID: 39653802
17. Thompson B m.fl. Consensus Statement on Use of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Therapy in the Hospital. Journal of Diabetes Science and Technology 2018. PMID: 29681173
18. Polderman JAW m.fl. Update on the perioperative management of diabetes mellitus. BJA Education 2024. PMID: 39099754
19. Carlson AL m.fl. Safety and Glycemic Outcomes During the MiniMed Advanced Hybrid Closed-Loop System Pivotal Trial in Adolescents and Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics 2022. PMID: 34694909
20. Madsen KP m.fl. Effects of initiating insulin pump therapy in the real world: A nationwide, register-based study of adults with type 1 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 2023. PMID: 36535513