Först: är patienten hemodynamiskt instabil. Instabil lungemboli är ett reperfusionstillstånd, stabil lungemboli är ett diagnostikflöde.
Instabil patient
Hypotoni (systoliskt <90 mmHg i >15 minuter eller behov av vasopressor), obstruktiv chock eller hjärtstopp med misstänkt lungemboli.
- Akut ekokardiografi vid sängen, leta efter högerkammarbelastning.
- Om DT-angiografi kan göras omedelbart: gör den. Annars räcker ekofyndet plus klinik för behandlingsbeslut.
- Systemisk trombolys är förstahandsbehandling vid högrisklungemboli, om inte absolut kontraindikation föreligger. Preparat och dos enligt lokalt PM.
- Alternativ vid kontraindikation: kateterburen behandling eller kirurgisk embolektomi där det finns tillgängligt.
- Vasopressor (noradrenalin) och försiktig vätska. Stora vätskevolymer försämrar en belastad högerkammare.
Klinisk sannolikhet hos stabil patient
Wells kriterier för lungemboli:
| Kriterium | Poäng |
|---|---|
| Kliniska tecken på djup ventrombos | 3 |
| Lungemboli är mest sannolika diagnos | 3 |
| Hjärtfrekvens >100/min | 1,5 |
| Immobilisering ≥3 dygn eller kirurgi senaste 4 veckorna | 1,5 |
| Tidigare djup ventrombos eller lungemboli | 1,5 |
| Hemoptys | 1 |
| Aktiv malignitet | 1 |
Tvånivåtolkning: ≤4 poäng betyder lungemboli osannolik, >4 poäng betyder lungemboli sannolik.
| Sannolikhet | Nästa steg |
|---|---|
| Osannolik | D-dimer. Negativ D-dimer utesluter lungemboli |
| Sannolik | DT-angiografi direkt. D-dimer ska inte användas för att avfärda |
YEARS-algoritmen är ett alternativ till Wells. Tre kriterier bedöms samtidigt med D-dimer: kliniska tecken på djup ventrombos, hemoptys och lungemboli som mest sannolika diagnos.
| YEARS-kriterier | D-dimer som utesluter lungemboli |
|---|---|
| Inga | <1000 mikrogram/l (FEU) |
| Ett eller flera | <500 mikrogram/l (FEU) |
Övriga patienter genomgår DT-angiografi. I valideringsstudien med 3 465 patienter behövde 48 procent ingen DT, och 0,61 procent av dem där lungemboli uteslutits fick venös tromboembolism inom 3 månader.
Åldersjusterad D-dimer hos patienter över 50 år: gränsvärdet blir ålder x 10 mikrogram/l (FEU). Kontrollera vilken enhet och vilket referenssystem det egna laboratoriet använder innan du tillämpar det.
D-dimer är förhöjd vid graviditet, malignitet, infektion, kirurgi, trauma och hög ålder. Ett positivt värde är inte en diagnos.
Riskgradering vid bekräftad lungemboli
| Risk | Hemodynamik | PESI eller sPESI | Högerkammarbelastning (eko eller DT) | Troponin | Handläggning |
|---|---|---|---|---|---|
| Hög | Instabil | Behövs inte | Ja | Ofta förhöjt | Reperfusion, intensivvård |
| Intermediär-hög | Stabil | PESI III–V eller sPESI ≥1 | Ja | Förhöjt | Inläggning med övervakning. Beredskap för räddningstrombolys |
| Intermediär-låg | Stabil | PESI III–V eller sPESI ≥1 | Högst ett av två positivt | Inläggning | |
| Låg | Stabil | PESI I–II eller sPESI 0 | Nej | Normalt | Antikoagulantia. Poliklinisk vård kan övervägas |
sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) ger 1 poäng vardera för ålder >80 år, cancer, kronisk hjärt- eller lungsjukdom, puls ≥110/min, systoliskt blodtryck <100 mmHg och saturation <90 procent. sPESI 0 talar för låg risk.
Enligt ESC 2019 krävs PESI klass III–V eller sPESI ≥1 för intermediär risk. En patient med PESI I–II eller sPESI 0 som ändå har högerkammarbelastning eller förhöjt troponin klassas som intermediär-låg risk.
Antikoagulantia
- DOAK är förstahandsval vid lungemboli utan malignitet och utan antifosfolipidsyndrom. Doserna vid venös tromboembolism har en inledande högdosfas och skiljer sig från förmaksflimmerdoserna. Följ FASS och lokalt PM.
- Lågmolekylärt heparin är förstahandsval vid graviditet och ett alternativ vid cancerassocierad trombos.
- Warfarin vid antifosfolipidsyndrom och vid uttalad njursvikt.
- Vid uttalad njursvikt (kreatininclearance ≤30 ml/min) rekommenderar ESC 2019 ofraktionerat heparin som initial behandling. DOAK rekommenderas inte.
- Behandlingstid: minst 3 månader. Förlängd behandling vid oprovocerad lungemboli, kvarstående riskfaktor eller recidiv.
Särskilda situationer
| Situation | Kommentar |
|---|---|
| Graviditet | Ultraljud ben först. DT-angiografi eller lungskintigrafi efter lokal rutin. Lågmolekylärt heparin, inte DOAK |
| Aktiv cancer | DOAK eller lågmolekylärt heparin. Beakta blödningsrisk vid gastrointestinal och urogenital tumör |
| Uttalad njursvikt | Ofraktionerat heparin initialt vid kreatininclearance ≤30 ml/min. Därefter warfarin, eller lågmolekylärt heparin med dosjustering |
| Subsegmentell lungemboli utan djup ventrombos | Individuell bedömning, kan i utvalda fall observeras utan antikoagulantia |
Röda flaggor och fallgropar
- Normal saturation och normalt EKG utesluter inte lungemboli.
- Synkope kan vara enda symtomet.
- Att beställa DT på en instabil patient som inte klarar transporten. Ekokardiografi vid sängen först.
- Att ge stora vätskemängder vid högerkammarsvikt.
- Att avvakta antikoagulantia i väntan på DT vid hög klinisk sannolikhet. Starta behandling om blödningsrisken tillåter.
- Att inte utreda orsaken. Malignitetsutredning efter anamnes och status, och trombofiliutredning endast på indikation.
Källor
- Konstantinides SV m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal 2020. PMID: 31504429
- van der Hulle T m.fl. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet 2017. PMID: 28549662
- Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), kliniska råd.
- Internetmedicin, Lungemboli.