Transkutan och transvenös pacing

Transkutan pacing tar sekunder att starta och kan hålla en patient vid liv tills en transvenös elektrod är på plats — men bara om den fungerar, och den vanligaste felkällan är att man tror att den gör det. Muskelryckningar i bröstkorgen och spikar på skärmen betyder ingenting. Capture är verifierad först när varje pacemakerspik följs av ett brett QRS och en puls som går att känna. Den andra förutsägbara missen är att glömma att pacingen gör mycket ont hos en vaken patient.

Indikationer

Omedelbar pacing (transkutant) vid bradykardi med hemodynamisk påverkan — hypotoni, chock, medvetandepåverkan, hjärtsvikt, myokardischemi eller synkope — som inte svarat på atropin:

• Totalblock (AV-block III) och AV-block II Mobitz typ 2.
• Uttalad sinusbradykardi, sinusarrest, sjuk sinusknuta med långa pauser.
• Bradykardi vid intoxikation med betablockerare, kalciumflödeshämmare eller digitalis, i väntan på antidot och specifik behandling.
• Bradyasystoli under och efter hjärtstopp med kvarstående elektrisk aktivitet.
• Överdrivestimulering vid bradykardiberoende torsades de pointes.

Beredskapspacing — elektroder påsatta men apparaten inte igång — vid AV-block II Mobitz typ 2, nyupptäckt totalblock utan aktuella symtom, växlande skänkelblock vid akut framväggsinfarkt, samt inför läkemedel eller ingrepp med känd bradykardirisk.

Transvenös pacing väljs när behovet blir mer än kortvarigt: fortsatt pacingberoende, otillräcklig eller icke uppnåbar transkutan capture, eller när patienten inte tolererar den transkutana smärtan. Den är brygga till permanent pacemaker eller till att den bakomliggande orsaken hävts.

Kontraindikationer

• Hypotermi med kroppstemperatur under cirka 30 °C — det hypoterma myokardiet är irritabelt och pacing kan utlösa kammarflimmer. Prioritera uppvärmning.
• Bradykardi hos en patient med normal cirkulation och inga symtom kräver ingen pacing, bara övervakning och beredskap.
• Asystoli utan någon elektrisk aktivitet — pacing har ingen dokumenterad nytta där.
• Transkutan pacing: brännskada eller sårskada i elektrodområdet.
• Transvenös pacing: relativa kontraindikationer är samma som för central venkateter — koagulopati, infektion vid insticksstället, känd trombos i målkärlet. Vid mekanisk trikuspidalprotes ska elektroden inte föras genom klaffen.

Handläggningsordning vid akut bradykardi

flowchart TD
  A[Bradykardi] --> B{Tecken på hemodynamisk påverkan?<br/>Hypotoni, chock, svikt, ischemi, medvetandepåverkan}
  B -- Nej --> C[Övervaka, sök orsak,<br/>sätt på pacingelektroder i beredskap]
  B -- Ja --> D[Syrgas vid hypoxi, venväg, EKG-övervakning<br/>Sätt ut bradykardiframkallande läkemedel]
  D --> E[Atropin 0,5–1 mg iv, upprepas var 3:e–5:e minut<br/>till högst 3 mg]
  E --> F{Effekt?}
  F -- Ja --> G[Fortsatt övervakning,<br/>utred orsak och pacemakerbehov]
  F -- Nej --> H[Transkutan pacing samtidigt med<br/>infusion av isoprenalin, adrenalin eller dopamin]
  H --> I{Capture uppnådd och tolerabel?}
  I -- Ja --> J[Fortsatt pacing med analgesi och sedering]
  I -- Nej --> K[Transvenös pacemaker]
  J --> K
  K --> L[Permanent pacemaker eller åtgärdad orsak]

Atropin ges i doser om 0,5–1 mg intravenöst, upprepat var tredje till femte minut till sammanlagt högst 3 mg. Doser under 0,5 mg kan paradoxalt förvärra bradykardin och ska undvikas. Atropin verkar på sinusknutan och AV-noden och är därför verkningslöst — ibland skadligt — vid infranodalt block med breda QRS; skjut inte upp pacingen för att pröva ännu en dos. Kronotropt stöd ges som infusion av isoprenalin, adrenalin eller dopamin enligt lokal rutin, och ersätter inte pacing vid uttalad instabilitet.

Transkutan pacing

Utrustning

• Defibrillator med pacingfunktion och självhäftande multifunktionselektroder.
• Separat trelednings-EKG-kabel kopplad till patienten — apparaten känner av rytmen via kabeln, inte via elektrodplattorna.
• Pulsoximeter, blodtrycksmanschett, artärnål vid längre pacing.
• Venväg, syrgas, sug, luftvägsutrustning.
• Analgetika och sedering: opioid (morfin eller fentanyl) i kombination med bensodiazepin (midazolam eller diazepam) är den vanligaste kombinationen; propofol används på enheter med luftvägskompetens.

Genomförande

1. Torka huden torr och raka vid behov. Klipp inte behåring — små sår ger brännande smärta.
2. Placera elektroderna, helst anteroposteriort: den ena anteriort över prekordiet till vänster om bröstbenet, den andra på ryggen mellan vänster skulderblad och kotpelaren. Anterolateral placering fungerar också och behålls om tiden är knapp eller elektroderna redan sitter för defibrillering.
3. Koppla EKG-kabeln och välj en extremitetsavledning med tydlig R-våg, så att apparaten kan känna av egna slag.
4. Ställ in demand-läge (synkroniserat) hos patient med egen rytm så att stimuleringen inte hamnar i den sårbara fasen. Fast frekvens används bara när egen rytm helt saknas eller avkänningen inte fungerar.
5. Sätt frekvensen. Hos den medvetslösa patienten 70–100 slag/minut. Hos den vakna kan en lägre frekvens, ned mot 40–50, ge tillräcklig cirkulation med mindre smärta medan analgesin får verka.
6. Ge analgesi och sedering innan strömmen trappas upp, om patientens tillstånd tillåter det.
7. Öka strömstyrkan från noll i steg tills capture nås. Tröskeln ligger ofta kring 70–80 mA men blir i praktiken betydligt högre; vid medvetslös patient i akut läge kan man starta direkt på 150–200 mA och sedan trappa ned.
8. Verifiera capture på två sätt. Elektriskt: varje spik ska följas av ett brett QRS med efterföljande motriktad T-våg. Mekaniskt: puls i a. femoralis eller a. carotis synkron med pacingfrekvensen, alternativt en pletysmografkurva som följer pacingen. Palpera inte a. radialis — muskelryckningarna i armen kan kännas som pulsslag.
9. Lägg cirka 10 % marginal ovanför tröskeln och lämna den inställningen.
10. Kontrollera blodtryck och medvetandegrad och dokumentera tröskelvärde, frekvens och läkemedel.

Smärtan är regel, inte undantag. Den vakna patienten upplever kraftiga skelettmuskelkontraktioner och brännande obehag vid varje stimulering. En patient som slår bort händerna eller river i elektroderna är underbehandlad, inte orolig. Transkutan pacing är inte tänkt att pågå i timmar.

Transvenös pacing

Förberedelser

• Steril utrustning som för central venkateter: sterilklädsel, klorhexidinsprit, ultraljud med sterilt överdrag.
• Införingssluss i storlek anpassad till elektroden, samt en temporär pacemakerelektrod, oftast med ballong för flödesstyrd framförning.
• Extern pulsgenerator, kontrollerad batterinivå, samt kopplingskabel.
• Genomlysning när det finns tillgängligt; i akutläge förs elektroden i stället in ultraljudsstyrt eller EKG-styrt.
• Transkutan pacing kvar som säkerhetsnät under hela ingreppet.

Genomförande

1. Access. Höger v. jugularis interna ger den rakaste vägen till höger kammare och är förstahandsval; v. subclavia sinistra är ett alternativ men bör sparas till en eventuell permanent pacemaker. V. femoralis används när halsen är otillgänglig men kräver genomlysning och immobiliserar patienten. Punktera ultraljudsstyrt och lägg in slussen med Seldingerteknik.
2. Framförande. För in elektroden genom slussen. Blås upp ballongen först när spetsen passerat slussens ände, och låt blodflödet bära elektroden genom v. cava superior, höger förmak och trikuspidalklaffen ned i höger kammare.
3. Styrning utan genomlysning: koppla elektrodens distala pol till en bröstavledning på EKG-apparaten och följ det intrakardiella signalmönstret — stor P-våg i förmaket, dominerande kammarkomplex när klaffen passerats, och ST-höjning som tecken på kontakt med kammarväggen. Alternativt förs elektroden med apparaten i pacingläge och hög output; läget är rätt när capture uppstår med vänstergrenblocksliknande, uppåtriktad kammaraxel.
4. Målläge är höger kammares apex, med spetsen an mot den trabekulerade kammarväggen. Töm ballongen när målläget nåtts.
5. Tröskelmätning. Ställ frekvensen minst 10 slag över patientens egen och sänk sedan strömstyrkan gradvis tills capture förloras. Tröskeln ska vara låg, riktvärde under 1 mA (motsvarande omkring 1 V) — en hög tröskel betyder dålig väggkontakt och elektroden ska läggas om.
6. Ställ output med marginal: minst två till tre gånger uppmätt tröskel. Trösklarna stiger under de första dygnen genom lokal vävnadsreaktion, och en output utan marginal ger förlorad capture på natten.
7. Sensingkontroll. Sänk pacingfrekvensen under patientens egen rytm och kontrollera att apparaten känner av de egna slagen och inhiberas — sense-lampan ska blinka för varje eget QRS. Justera känsligheten (mV) tills egna slag känns av utan att T-vågor eller störningar räknas med. Lägre inställt mV-värde betyder högre känslighet. Undersensing ger stimulering i den sårbara fasen; oversensing ger utebliven stimulering hos en pacemakerberoende patient.
8. Sätt slutlig frekvens, vanligen 60–80 slag/minut i demand-läge.
9. Fixera elektroden med sutur, lägg en avlastningsslinga och täck sterilt. Dislokation är den vanligaste komplikationen och beror nästan alltid på bristande fixering.
10. Lungröntgen efteråt för att bekräfta elektrodläge och utesluta pneumothorax.
11. Dokumentera accessväg, insticksdjup, tröskel, output, känslighet och frekvens i journalen.

Komplikationer

Transkutan pacing:

Transvenös pacing:

Eftervård och uppföljning

• Kontinuerlig EKG-övervakning så länge patienten är pacingberoende, och larmgränser som fångar utebliven capture.
• Kontrollera tröskel, sensing och batterinivå minst en gång per dygn samt vid varje episod med pacingsvikt. Stigande tröskel talar för dislokation eller vävnadsreaktion.
• Inspektera och lägg om insticksstället enligt lokal CVK-rutin; dokumentera antal liggdagar.
• Ha den externa pulsgeneratorns inställningar låsta eller övertejpade så att de inte råkas ändras.
• Ta ställning till permanent pacemaker tidigt. Reversibla orsaker — läkemedel, hyperkalemi, ischemi, hypotyreos, borrelia, infektion — ska uteslutas innan patienten får en permanent dosa. En temporär elektrod ska inte ligga längre än nödvändigt.
• Vid inferior hjärtinfarkt med AV-block går blocket ofta över inom dagar; vid framväggsinfarkt med block är prognosen sämre och permanent pacemaker oftare nödvändig.
• Informera patienten om orsaken, om körkortsregler vid synkope, och om vad som händer härnäst.

Vanliga fallgropar

• Att bedöma capture enbart på monitorbilden. Palpera a. femoralis eller a. carotis — inte a. radialis, där muskelryckningarna lurar.
• Att förväxla muskelryckningar med capture. Att bröstkorgen rycker betyder bara att skelettmuskulaturen stimuleras.
• Att inte koppla EKG-kabeln till apparaten och tro att elektrodplattorna räcker för avkänning.
• Att pace en vaken patient utan analgesi och sedering.
• Att ge atropin i doser under 0,5 mg, eller att fortsätta ge atropin vid infranodalt block med breda QRS i stället för att gå vidare till pacing.
• Att lämna transkutan pacing igång i timmar i stället för att beställa transvenös elektrod.
• Att acceptera en hög stimuleringströskel vid transvenös pacing i stället för att lägga om elektroden.
• Att sätta output utan marginal — trösklarna stiger under de första dygnen.
• Att glömma sensingkontrollen, så att pacemakern stimulerar in i den vulnerabla fasen eller inhiberas av störningar.
• Att glömma fixering, avlastningsslinga och lungröntgen efter transvenös inläggning.
• Att inte söka en reversibel orsak innan permanent pacemaker planeras.