Fimos hos barn och ungdomar: handläggning i primärvården

Sammanfattning

Hos spädbarn och yngre pojkar är en icke-retraherbar förhud nästan alltid ett normalt utvecklingsstadium, inte sjukdom. Förhuden ska inte retraheras med kraft. Fysiologisk förhudstrånghet är mjuk och ärrfri, förbättras vanligen spontant och kräver behandling endast om barnet har besvär. Ballongering vid miktion är i sig inte ett tecken på urinvägsobstruktion [1,2].

Patologisk fimos kännetecknas av en stram, ofta vitaktig eller fibrotisk ring, nytillkommen försämring av retraherbarheten eller symtom som smärtsamma erektioner, återkommande balanopostit, dysuri, avvikande urinstråle eller urinretention. Lichen sclerosus, även kallad balanitis xerotica obliterans, ska misstänkas vid vit, förtjockad eller ärrig förhud, sprickbildning, meatuspåverkan eller behandlingssvikt.

Vid symtomgivande fimos utan tydlig ärrbildning är lokal kortikosteroid på den trånga ringen, kombinerad med försiktig töjning, förstahandsbehandling. Behandla exempelvis med betametason 0,05 procent tunt 2 gånger dagligen i 4 veckor. Vid partiell effekt kan kuren förlängas till sammanlagt 6 till 8 veckor. Randomiserade studier visar bättre kortsiktig och långsiktig retraherbarhet än placebo eller enbart töjning, medan lokala biverkningar är ovanliga [3].

Remittera vid misstänkt lichen sclerosus, uttalad ärrfimos, kvarstående symtom efter korrekt genomförd steroidbehandling, recidiverande balanopostit, avvikande meatus eller urinstråle, smärtsamma erektioner eller samtidig penismissbildning. Parafimos och urinretention är akuta tillstånd.

Bakgrund och epidemiologi

Normal utveckling av förhuden

Vid födelsen är förhudens inre epitel vanligen sammanvuxet med glans. Förhuden är därför hos de flesta nyfödda inte retraherbar. Separationen sker gradvis genom epitelmognad, keratinisering, spontana erektioner och mekanisk rörelse. Utvecklingen varierar betydligt mellan individer och kan pågå genom hela barndomen och puberteten [1,2].

Fimos definieras anatomiskt som att förhuden inte kan föras tillbaka bakom glans. Definitionen skiljer dock inte ett normalt utvecklingsstadium från patologisk ärrförträngning. I klinisk praxis är denna skillnad avgörande:

• Fysiologisk förhudstrånghet innebär åldersadekvat, mjuk och ärrfri icke-retraherbarhet.
• Patologisk fimos innebär en förvärvad eller ärrig förträngning, vanligen med symtom eller lokala sjukdomstecken.

Omkring 96 procent av nyfödda har inte fullt retraherbar förhud. Andelen minskar successivt, och ungefär 1 procent av 16-åriga pojkar har kvarstående fimos [2,3]. Enstaka asymtomatiska ungdomar och vuxna har en icke-retraherbar förhud utan att detta orsakar sjukdom.

Patologisk fimos är betydligt ovanligare än fysiologisk förhudstrånghet. Äldre epidemiologiska uppskattningar anger en incidens omkring 0,4 per 1 000 pojkar och år och en kumulativ förekomst omkring 0,6 procent före 15 års ålder [2]. Frekvensen är svår att uppskatta eftersom studier använder olika definitioner och ofta inkluderar fysiologisk förhudstrånghet.

Varför tillståndet överbehandlas

Bristande kännedom om förhudens normala utveckling kan leda till onödig oro, traumatisk retraktion och kirurgi. I remitterade populationer har endast en minoritet av pojkar med frågeställningen fimos haft en patologisk förträngning som krävt operation [2].

Kraftfull retraktion kan orsaka smärta, fissurer och blödning. När skadorna läker kan de bilda en ärrring och därmed omvandla en fysiologisk förhudstrånghet till en sekundär patologisk fimos. Undersökning och rådgivning ska därför alltid utgå från att retraktion endast får ske så långt som förhuden glider utan kraft och utan smärta.

Klinisk bild

Fysiologisk förhudstrånghet

Barnet är vanligen besvärsfritt. Vid försiktig retraktion ser förhudsmynningen mjuk och följsam ut, utan vit ärrring, fissurer eller hudatrofi. Den distala förhuden kan bukta eller veckas, och sammanväxningar mellan glans och förhud kan begränsa retraktionen.

Smegma kan samlas under delvis separerade områden och ses som vitgula knölar under huden. Detta är avstötta epitelceller och talg, inte var, och ska inte pressas ut.

Ballongering av förhuden under miktion kan uppträda när förhuden har börjat separera från glans men öppningen fortfarande är trång. I en studie av pojkar med fysiologisk fimos var ballongering inte förenad med sänkt maximalt urinflöde, förtjockad blåsvägg, vidgade övre urinvägar eller kliniskt betydande residualurin [4]. Ballongering utan smärta, infektion, krystmiktion eller svag stråle kräver därför inte behandling.

Patologisk fimos

Patologisk fimos ska misstänkas vid ett eller flera av följande fynd:

• vit, fast eller fibrotisk ring i förhudsmynningen
• radiära fissurer, återkommande blödning eller sårbildning
• tidigare retraherbar förhud som inte längre kan retraheras
• successivt tilltagande förträngning
• smärta vid retraktion eller erektion
• återkommande balanopostit
• dysuri, långdragen miktion, krystning eller svag, tunn eller sprejande urinstråle
• urinretention
• återkommande parafimos
• otillräcklig effekt av korrekt genomförd steroidbehandling.

Tillfällig svullnad i samband med balanopostit ska inte automatiskt diagnostiseras som ärrfimos. Retraktionen kan vara nedsatt under och en tid efter inflammationen.

Lichen sclerosus

Lichen sclerosus är en kronisk inflammatorisk och skleroserande dermatos. När sjukdomen drabbar penis används även benämningen balanitis xerotica obliterans. Hos pojkar är förhuden och glans de vanligaste lokalisationerna. Sjukdomen är en viktig orsak till förvärvad ärrfimos och kan progrediera till meatusstenos eller mer proximal uretrastriktur [5].

Typiska fynd är:

• porslinsvit eller elfenbensfärgad ring vid förhudsmynningen
• förtjockad, hård och dåligt eftergivlig förhud
• hypopigmentering, atrofiska partier eller ärr
• fissurer och punktformiga blödningar
• vitaktiga förändringar på glans
• smal, sprejande eller uppåtriktad urinstråle
• meatus som ser vit, ärrig eller förträngd ut.

Medelåldern vid diagnos ligger i flera material omkring 8 till 9 år, men sjukdomen kan förekomma även hos yngre barn [5,6]. Lichen sclerosus har rapporterats hos en stor andel av pojkar som opererats för fimos, men prevalensen varierar kraftigt beroende på remittering, ålder och om alla preparat undersökts histologiskt [6].

Frånvaro av typiska hudförändringar utesluter inte sjukdomen. I ett kirurgiskt material stämde klinisk misstanke med histologi i endast 59 procent av fallen. Kombinationen vitaktig och förtjockad förhud hade högre prediktivt värde än ett enskilt symtom, medan dysuri, ballongering och smärta inte säkert skilde lichen sclerosus från andra orsaker [7].

Balanit och balanopostit

Balanit är inflammation i glans. Balanopostit omfattar både glans och förhud. Tillståndet förekommer hos ungefär 4 till 11 procent av icke-omskurna pojkar [1]. Vanliga symtom är rodnad, ömhet, svullnad, klåda och ibland sekretion. Dysuri kan bero på att urin kommer i kontakt med inflammerad hud.

Hos yngre barn är irritativ inflammation vanlig, exempelvis efter tvål, badprodukter, kvarvarande urin eller manipulation. Bakteriell infektion och candidainfektion förekommer, men kliniskt diagnostiserad balanopostit är inte alltid mikrobiologiskt verifierad.

Feber, allmänpåverkan, snabbt tilltagande rodnad, cellulit, uttalad smärta eller svårighet att kasta vatten motiverar skyndsam bedömning. Förhuden ska inte retraheras under pågående svullnad eftersom detta kan framkalla parafimos.

Parafimos

Parafimos innebär att en retraherad trång förhud har fastnat bakom glans. Den strama ringen hindrar venöst och lymfatiskt återflöde, vilket orsakar snabbt ökande ödem och smärta. Vid långvarigt tillstånd kan arteriell cirkulation påverkas med ischemi och vävnadsnekros som följd [8,9].

Tillståndet kan uppstå efter rengöring, kateterisering, läkarundersökning eller sexuell aktivitet. Glans är svullen och förhuden ligger som en stram ring proximalt om sulcus coronarius. Parafimos är en akut urologisk situation och ska inte handläggas med expektans.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Klargör först varför barnet eller ungdomen söker. Icke-retraherbarhet utan symtom hos ett yngre barn är normalt och behöver vanligen inte betecknas som sjukdom.

Fråga om:

• tidigare grad av retraherbarhet och eventuell försämring
• smärta, fissurer eller blödning
• smärtsamma erektioner
• dysuri, krystmiktion, svag eller sprejande urinstråle
• om miktionen tar lång tid
• ballongering och om den är smärtsam
• urinretention
• episoder av balanit eller balanopostit
• febrila urinvägsinfektioner
• tidigare parafimos
• tidigare behandling, preparat, behandlingstid och applikationsteknik
• eksem, lichen sclerosus eller annan hudsjukdom
• diabetes eller symtom på hyperglykemi vid recidiverande infektioner
• tidigare operation eller kateterisering.

Hos ungdomar bör anamnesen, när det är möjligt, delvis tas utan vårdnadshavare. Fråga på ett neutralt sätt om smärta vid erektion, masturbation och sexuell aktivitet. En ungdom som själv upplever betydande funktionella besvär kan ha behandlingsindikation även om förhuden saknar uttalad ärrbildning.

Klinisk undersökning

Undersök i varmt rum med god belysning. Förklara varje moment och inhämta barnets samtycke så långt ålder och mognad medger. En ungdom bör erbjudas avskildhet och, enligt lokala rutiner, närvaro av medhjälpare.

Inspektera:

1. penisens anatomi, inklusive eventuell hypospadi, chordee, rotation eller dold penis
2. förhudens hudfärg, tjocklek, elasticitet, fissurer och ärr
3. förhudsmynningen vid mycket försiktig retraktion
4. glans och meatus om de kan exponeras utan kraft
5. tecken på akut inflammation eller parafimos.

Retraktionen ska avbrytas vid motstånd eller smärta. Full retraktion behövs inte för att bedöma om vävnaden är mjuk eller ärrig.

Gradering

Gradering är inte nödvändig för diagnos men underlättar uppföljning. En praktisk version av Kikiros skala är:

Dokumentera dessutom om ärrring finns. Graden av retraherbarhet skiljer inte i sig fysiologisk från patologisk fimos. Även grad 5 kan vara fysiologisk hos ett litet barn, medan en nytillkommen vit ring vid grad 2 kan vara patologisk.

Laboratorieprov och bilddiagnostik

Diagnosen är klinisk. Provtagning eller bilddiagnostik behövs inte vid okomplicerad fysiologisk förhudstrånghet eller typisk fimos [2].

Överväg riktad utredning:

• Urinprov och urinodling vid feber, nytillkommen dysuri eller misstänkt urinvägsinfektion.
• Bakterieodling från sekretion vid uttalad eller recidiverande balanopostit, särskilt om empirisk behandling sviktat.
• P-glukos eller HbA1c vid recidiverande candidainfektion, svårbehandlad balanopostit eller andra symtom på diabetes.
• Uroflowmetri, residualurin eller ultraljud efter specialistbedömning vid uttalad strålpåverkan, retention, recidiverande febril urinvägsinfektion eller misstänkt meatusstenos.

Ballongering som enda fynd är inte indikation för uroflowmetri eller ultraljud [4].

Biopsi görs normalt inte i primärvården. Vid operation för misstänkt lichen sclerosus bör frågan om histopatologisk undersökning hanteras av opererande klinik, eftersom klinisk bedömning både kan överdiagnostisera och missa sjukdomen [7].

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Barn eller ungdom med<br>icke-retraherbar förhud"] --> B["Akut smärta, parafimos<br>eller urinretention?"]
B -->|"Ja"| C["Akut smärtlindring och<br>omedelbar sjukhusbedömning"]
B -->|"Nej"| D["Anamnes och försiktig<br>inspektion utan forcering"]
D --> E["Ärrring, vit skleros,<br>meatuspåverkan eller missbildning?"]
E -->|"Ja"| F["Remiss till barnkirurgi<br>eller barnurologi"]
E -->|"Nej"| G["Symtom eller återkommande<br>balanopostit?"]
G -->|"Nej"| H["Information, hygienråd<br>och expektans"]
G -->|"Ja"| I["Lokal kortikosteroid och<br>försiktig töjning i 4 veckor"]
I --> J["Tydlig förbättring?"]
J -->|"Ja"| K["Fortsatt skonsam retraktion<br>och återför alltid förhuden"]
J -->|"Delvis"| L["Förläng behandling till<br>sammanlagt 6 till 8 veckor"]
J -->|"Nej"| F
L --> M["Kvarstående betydande besvär?"]
M -->|"Ja"| F
M -->|"Nej"| K

Differentialdiagnoser

Behandling

Ingen behandling vid asymtomatisk fysiologisk förhudstrånghet

Barn och vårdnadshavare ska få tydliga besked om att en icke-retraherbar förhud hos ett yngre barn är normal. Behandling för att uppnå full retraktion vid en viss ålder saknar medicinskt egenvärde.

Råden är:

• dra inte tillbaka förhuden med kraft
• tvätta utsidan med vatten
• när förhuden spontant blivit retraherbar kan barnet försiktigt dra tillbaka den vid dusch, skölja med vatten, torka och föra fram den igen
• undvik parfymerad tvål och antiseptiska lösningar under förhuden
• smegma behöver inte avlägsnas med instrument eller tops
• för alltid tillbaka förhuden över glans efter rengöring, undersökning eller kateterisering.

Förskolebarn behöver normalt inte rengöra under en förhud som ännu inte kan retraheras. Rådgivningen ska anpassas så att den inte leder till dagliga smärtsamma retraktionsförsök.

Indikationer för aktiv behandling

Behandling är rimlig vid:

• smärta vid erektion eller retraktionsförsök
• fissurer eller återkommande blödning
• återkommande balanopostit
• besvärande stramhet hos en ungdom
• uttalade miktionsbesvär som bedöms bero på förhudsringen
• kvarstående besvärande fimos när puberteten närmar sig
• önskemål om att försöka undvika kirurgi vid icke-ärrig symtomgivande fimos.

Ballongering utan andra symtom är inte ensam behandlingsindikation.

Lokal kortikosteroid

Lokal kortikosteroid är förstahandsbehandling vid symtomgivande fimos utan tydlig lichen sclerosus eller kraftig ärrbildning. I Cochraneöversikten från 2024 inkluderades 14 randomiserade studier med totalt 1 459 pojkar. Efter 4 till 8 veckor ökade lokal kortikosteroid sannolikheten för fullständig resolution jämfört med placebo eller ingen behandling, relativ risk 2,73, 95 procents konfidensintervall 1,79 till 4,16. Evidenssäkerheten bedömdes som låg på grund av metodproblem och heterogenitet. Även långsiktig fullständig resolution efter minst 6 månader var vanligare, relativ risk 4,09, 95 procents konfidensintervall 2,80 till 5,97 [3].

En randomiserad studie med betametason visade retraherbar förhud efter 4 veckor hos 74 procent, jämfört med 44 procent med placebo [10]. En annan randomiserad studie fann liknande effekt av högpotent betametasonvalerat och medelpotent klobetasonbutyrat, med svar hos 81 respektive 77 procent [11]. Betametasonvalerat i koncentrationerna 0,1 och 0,2 procent var effektivare än placebo, och en del pojkar med partiellt svar efter 30 dagar förbättrades efter 60 dagars behandling [12].

I svensk primärvård används ofta betametason 0,05 procent, men preparatval och tillgängliga beredningar varierar. Styrkan ska anges både som substans och koncentration. Ordinationen bör vara tidsbegränsad och åtföljas av praktisk instruktion.

Applikationsteknik

1. Förhuden dras försiktigt tillbaka tills den trånga ringen blir synlig, utan att barnet får ont.
2. Ett mycket tunt lager appliceras direkt på den trånga ringen, inte generellt över hela penis.
3. Efter appliceringen töjs ringen försiktigt under kort tid.
4. Förhuden förs fram till normalt läge.
5. Behandlingen görs vanligen morgon och kväll i 4 veckor.
6. Vid partiell förbättring kan behandlingen fortsätta till sammanlagt 6 till 8 veckor.

Effekten bör värderas utifrån minskade symtom och förbättrad retraherbarhet, inte utifrån att glans måste kunna exponeras fullständigt efter en enda kur. Forcerad töjning motverkar behandlingen genom att orsaka fissurer och ärr.

Alla angivna preparat och koncentrationer är inte nödvändigtvis marknadsförda eller godkända för indikationen fimos i Sverige. Välj tillgänglig beredning enligt lokal läkemedelsrekommendation och kontrollera produktinformationen.

Effekt, recidiv och biverkningar

I observationsstudier har den kortsiktiga svarsfrekvensen ofta varit 70 till 90 procent. En studie av mometasonfuroat 0,1 procent hos 1 499 pojkar med svår fimos fann svar hos 71 procent efter 4 veckor och långsiktig framgång hos 66 procent efter i genomsnitt 27 månader. Grad 5 och samtidig balanopostit förutsade sämre långtidsresultat [13].

Recidiv är inte ovanligt. I en studie av betametason 0,05 procent var den initiala framgången 82 procent, men 60 procent var fortsatt besvärsfria efter i genomsnitt 2,5 år. Regelbunden, smärtfri retraktion och rengöring efter avslutad behandling var associerad med lägre recidivrisk [14]. En annan långtidsstudie fann recidiv hos 18 procent och en långsiktig framgång omkring 77 procent [15].

Lokala biverkningar är ovanliga och omfattar främst övergående rodnad, sveda eller ömhet. Systemiska biverkningar har inte visats i de korta behandlingskurer som studerats. Risken hålls låg genom att behandla en liten yta med tunt lager och undvika långvarig oavbruten behandling [3,13].

Vid recidiv efter ett tidigare gott svar kan en ny tidsbegränsad kur övervägas, förutsatt att förhuden fortfarande är mjuk och ärrfri. Nytillkommen vit eller fibrotisk ring ska i stället leda till misstanke om lichen sclerosus och remiss.

Balanopostit

Vid mild, sannolikt irritativ balanopostit:

• undvik tvål, badskum och antiseptiska lösningar
• skölj med ljummet vatten
• använd vid behov mjukgörande barriärsalva på yttre hud
• ge adekvat smärtlindring
• låt förhuden vara i fred tills svullnad och smärta gått tillbaka.

Antibiotika eller antimykotika ska inte ordineras rutinmässigt enbart på grund av rodnad. Behandlingen riktas efter klinisk bild, odlingsresultat och lokal rekommendation. Utbredd cellulit, feber eller allmänpåverkan kräver skyndsam bedömning och vanligen systemisk antibiotikabehandling.

Lokal steroidbehandling mot själva fimosen bör vanligen vänta tills den akuta inflammationen har läkt. Återkommande dokumenterad balanopostit är skäl att överväga steroidbehandling mellan episoderna eller remiss för kirurgisk bedömning.

Parafimos

Ge omedelbar analgesi. Vid uttalad smärta kan lokalanestesi eller regional blockad behövas på akutmottagning. Avlägsna eventuella konstriktiva främmande föremål. Komprimera därefter glans och ödematös förhud kontinuerligt under flera minuter. Försök sedan föra glans bakåt genom den trånga ringen samtidigt som förhuden dras fram över glans.

Misslyckas ett varsamt manuellt försök, eller finns tecken på ischemi, ska barnet omedelbart bedömas av kirurg eller urolog. Dorsal incision eller akut omskärelse kan bli nödvändig [8,9]. Efter lyckad reposition ska förhuden lämnas i framdraget läge. Definitiv behandling av bakomliggande fimos planeras när ödemet har gått tillbaka.

Misstänkt lichen sclerosus

Lichen sclerosus ska inte behandlas som okomplicerad fysiologisk fimos under upprepade långa steroidkurer i primärvården. Remittera till barnkirurgi, barnurologi eller mottagning med motsvarande kompetens.

Potent lokal kortikosteroid kan ge förbättring vid tidig sjukdom. I en liten randomiserad studie gav mometasonfuroat 0,05 procent klinisk förbättring framför allt vid histologiskt tidig eller intermediär lichen sclerosus [16]. Evidensen är dock otillräcklig för att steroidbehandling säkert ska ersätta kirurgi. En systematisk översikt fann att omskärelse kunde undvikas hos 31 av 89 steroidbehandlade pojkar, men studierna var små och uppföljningen kort [17].

Komplett omskärelse betraktas fortfarande vanligen som definitiv behandling vid uttalad ärrfimos på grund av lichen sclerosus. Fortsatt uppföljning krävs eftersom meatus och uretra kan vara engagerade även efter att förhuden avlägsnats.

Kirurgisk behandling

Indikationer för specialistbedömning inför kirurgi omfattar:

• misstänkt eller verifierad lichen sclerosus
• uttalad ärrfimos
• kvarstående betydande symtom efter korrekt steroidbehandling
• recidiverande balanopostit trots adekvata förebyggande åtgärder
• återkommande parafimos
• uttalade miktionsbesvär eller urinretention
• meatusstenos
• besvärande fimos hos en ungdom som önskar definitiv behandling.

Kirurgiska alternativ är främst preputioplastik och omskärelse. Preputioplastik vidgar förhudsmynningen och bevarar förhuden. Metoden lämpar sig bäst vid icke-ärrig fimos utan lichen sclerosus. I en retrospektiv serie med 120 barn och ungdomar var behandlingen framgångsrik hos 96 procent, medan 4 procent fick recidiv och senare omskars [18].

Omskärelse avlägsnar förhuden och eliminerar förhudsfimos. Vid lichen sclerosus minskar komplett excision risken för lokal kvarstående sjukdom, men ingreppet skyddar inte fullständigt mot senare meatusstenos. I ett material behövde upp till en femtedel av pojkar med histologiskt verifierad lichen sclerosus senare genomgå meatusdilatation eller meatotomi [19].

Omskärelse är ett kirurgiskt ingrepp med risk för bland annat smärta, blödning, infektion, sårproblem, kosmetiskt otillfredsställande resultat, hudbryggor och meatusstenos. I en systematisk översikt var medianfrekvensen av komplikationer efter neonatal eller tidig omskärelse 1,5 procent. Vid omskärelse av äldre barn var medianen omkring 6 procent, med stor variation mellan studier och vårdmiljöer [20]. En senare systematisk översikt visar att ovanliga men allvarliga komplikationer också finns beskrivna, särskilt när ingreppet utförs av oerfarna personer eller under bristande sterila förhållanden [21].

Vid misstänkt hypospadi, chordee eller annan medfödd penismissbildning ska omskärelse inte göras innan barnurologisk bedömning, eftersom förhuden kan behövas vid rekonstruktion.

Fimos och urinvägsinfektion

Icke-omskurna pojkar har under spädbarnstiden högre observerad risk för urinvägsinfektion än omskurna pojkar, men fysiologisk förhudstrånghet är mycket vanlig och är inte i sig sjuklig. En studie fann att spädbarn där meatus inte kunde exponeras alls hade högre förekomst av febril urinvägsinfektion än friska kontroller [22].

Det saknas randomiserade studier som visar att rutinmässig neonatal omskärelse förebygger urinvägsinfektion [23]. Enstaka febril urinvägsinfektion är därför inte indikation för att behandla normal förhudstrånghet. Hos pojkar med recidiverande febrila infektioner, särskilt vid samtidig urinvägsmissbildning, bör behovet av lokal steroidbehandling eller kirurgi bedömas tillsammans med barnläkare och barnurolog.

Uppföljning och prognos

Efter information och expektans

Asymtomatisk fysiologisk förhudstrånghet behöver ingen schemalagd medicinsk uppföljning. Familjen ska söka på nytt vid:

• nytillkommen smärta eller ärrbildning
• upprepade inflammationer
• försämrad urinstråle
• urinretention
• parafimos
• kvarstående funktionella problem under eller efter puberteten.

Det finns ingen fast ålder då alla pojkar måste kunna retrahera förhuden. Hos en besvärsfri pojke kan utvecklingen avvaktas genom puberteten.

Efter lokal steroidbehandling

Planera klinisk kontroll efter cirka 4 veckor. Bedöm:

• följsamhet och korrekt applikation
• förändring i symtom
• förbättring av retraherbarhet
• fissurer, hudatrofi eller lokal irritation
• tecken på lichen sclerosus.

Vid god effekt avslutas steroidbehandlingen. Patienten fortsätter med regelbunden men smärtfri retraktion vid hygien och för alltid tillbaka förhuden över glans. Daglig retraktion bör bara rekommenderas när förhuden kan föras tillbaka utan smärta eller sprickbildning.

Vid partiell effekt kan kuren förlängas till sammanlagt 6 till 8 veckor. Vid utebliven effekt ska diagnos, teknik och följsamhet omprövas. Om den trånga ringen är ärrig eller om symtomen kvarstår remitteras patienten.

En randomiserad långtidsuppföljning visade att 79 av 92 bedömda pojkar var fortsatt botade efter 18 månader, medan 13 hade recidiv [24]. Familjen bör därför informeras om att förbättringen ofta består men att återfall kan uppkomma.

Efter lichen sclerosus eller kirurgi

Efter kirurgi för lichen sclerosus krävs uppföljning med fokus på:

• urinstrålens kaliber och riktning
• dysuri eller förlängd miktion
• meatus utseende
• nytillkommen ärrbildning
• kvarstående förändringar på glans
• recidiv av hudsjukdom.

Lichen sclerosus kan ge meatusstenos eller uretrastriktur även efter omskärelse [5,6,19]. Nytillkommen tunn, sprejande eller uppåtriktad stråle efter operation ska därför leda till förnyad specialistbedömning.

Hos ungdomar bör prognos och behandlingsval diskuteras direkt med patienten. Förhudens funktion, smärta vid erektion, sexuell funktion, kosmetiska önskemål och patientens inställning till förhudsbevarande kirurgi respektive omskärelse ska vägas in. Ett permanent kirurgiskt ingrepp ska inte göras enbart för att tillfredsställa omgivningens krav på retraherbarhet när medicinsk indikation saknas.

Källor

1. Hayashi Y m.fl. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision. ScientificWorldJournal 2011. PMID: 21298220
2. Shahid SK. Phimosis in children. ISRN Urol 2012. PMID: 23002427
3. Moreno G m.fl. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38269441
4. Babu R m.fl. Ballooning of the foreskin and physiological phimosis: is there any objective evidence of obstructed voiding? BJU Int 2004. PMID: 15291873
5. Becker K. Lichen sclerosus in boys. Dtsch Arztebl Int 2011. PMID: 21307992
6. Kumar KS m.fl. Comparison of lichen sclerosus in boys and girls: A systematic literature review of epidemiology, symptoms, genetic background, risk factors, treatment, and prognosis. Pediatr Dermatol 2022. PMID: 35229894
7. Kato T m.fl. Can lichen sclerosus be diagnosed by preputial appearance or symptoms? Res Rep Urol 2018. PMID: 30271758
8. Clifford ID m.fl. Paediatric paraphimosis. Emerg Med Australas 2016. PMID: 26781045
9. Pohlman GD m.fl. Simple method of paraphimosis reduction revisited: point of technique and review of the literature. J Pediatr Urol 2013. PMID: 22827972
10. Lund L m.fl. Effect of topical steroid on non-retractile prepubertal foreskin by a prospective, randomized, double-blind study. Scand J Urol Nephrol 2000. PMID: 11095086
11. Yang SS m.fl. Highly potent and moderately potent topical steroids are effective in treating phimosis: a prospective randomized study. J Urol 2005. PMID: 15758802
12. Nascimento FJ m.fl. Topical betamethasone and hyaluronidase in the treatment of phimosis in boys: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Int Braz J Urol 2011. PMID: 21756378
13. Zhou G m.fl. Efficacy of topical steroid treatment in children with severe phimosis in China: A long-term single centre prospective study. J Paediatr Child Health 2021. PMID: 34212436
14. Ku WH m.fl. Outcome and recurrence in treatment of phimosis using topical betamethasone in children in Hong Kong. J Paediatr Child Health 2007. PMID: 17207060
15. Reddy S m.fl. Local steroid therapy as the first-line treatment for boys with symptomatic phimosis: a long-term prospective study. Acta Paediatr 2012. PMID: 22103624
16. Kiss A m.fl. The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children. J Urol 2001. PMID: 11125410
17. Folaranmi SE m.fl. Does application of topical steroids for lichen sclerosus affect the rate of circumcision? A systematic review. J Pediatr Surg 2018. PMID: 29395150
18. Hotonu S m.fl. Save the foreskin: Outcomes of preputioplasty in the treatment of childhood phimosis. Surgeon 2020. PMID: 31548120
19. Homer L m.fl. Meatal stenosis in boys following circumcision for lichen sclerosus. J Urol 2014. PMID: 24992332
20. Weiss HA m.fl. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol 2010. PMID: 20158883
21. Iacob SI m.fl. Systematic review of complications arising from male circumcision. BJUI Compass 2022. PMID: 35474726
22. Hiraoka M m.fl. Meatus tightly covered by the prepuce is associated with urinary infection. Pediatr Int 2002. PMID: 12421265
23. Jagannath VA m.fl. Routine neonatal circumcision for the prevention of urinary tract infections in infancy. Cochrane Database Syst Rev 2012. PMID: 23152269
24. Lund L m.fl. An 18-month follow-up study after randomized treatment of phimosis in boys with topical steroid versus placebo. Scand J Urol Nephrol 2005. PMID: 15764277