Balanit och balanopostit: handläggning i primärvården

Sammanfattning

Balanit är inflammation i glans penis, postit inflammation i förhuden och balanopostit samtidig inflammation i båda. Tillståndet är ett kliniskt syndrom, inte en etiologisk diagnos. Vanliga orsaker är irritativ dermatit, candida, bakteriell infektion och inflammatoriska dermatoser. Sexuellt överförbara infektioner och penile intraepitelial neoplasi, PeIN, måste övervägas utifrån anamnes och morfologi. Handläggningen bygger på fullständig inspektion med retraherad förhud när detta kan göras utan våld, bedömning av urinflöde och ljumsklymfkörtlar samt riktad provtagning. Odling från subpreputialt sekret är främst motiverad vid uttalad, recidiverande eller behandlingsresistent inflammation. Test för sexuellt överförbara infektioner styrs av sexualanamnes och fynd.

Grundbehandlingen är skonsam rengöring med ljummet vatten eller koksalt, noggrann torkning och uppehåll med tvål, antiseptika och andra lokala irritanter. Misstänkt candidabalanit behandlas i första hand med lokalt imidazol. Kortvarigt hydrokortison 1 procent kan läggas till vid betydande inflammation. Lichen sclerosus kräver potent eller ultrapotent lokal kortikosteroid och ofta bedömning av dermatolog eller urolog. Biopsi eller skyndsam specialistbedömning behövs vid kvarstående solitär lesion, induration, spontanblödning, hyperkeratos, pigmentförändring, terapiresistens eller misstanke om PeIN eller invasiv cancer. Akut sjukhusbedömning krävs vid parafimos, urinretention, snabbt progredierande svullnad, allmänpåverkan, nekros, krepitationer eller oproportionerligt svår smärta.

Bakgrund och epidemiologi

Balanit och balanopostit förekommer i alla åldrar. Terminologin beskriver lokalisationen:

• Balanit: inflammation begränsad till glans.
• Postit: inflammation begränsad till förhuden.
• Balanopostit: samtidig inflammation i glans och förhud, vilket per definition endast förekommer hos personer med förhud.

Orsakerna omfattar infektion, irritativ eller allergisk dermatit, psoriasis, lichen sclerosus, lichen planus, läkemedelsreaktioner, reaktiv artrit och neoplasi. Den europeiska riktlinjen betonar därför att balanopostit är ett syndrom med flera sinsemellan olika orsaker och att den vetenskapliga evidensen för enskilda behandlingar ofta är begränsad [1].

Förekomsten varierar kraftigt mellan populationer och vårdnivåer. I studier från specialistmottagningar har ospecifik balanit utgjort omkring en femtedel av diagnostiserade penila dermatoser. Hos pojkar har balanit rapporterats hos ungefär 4 procent, oftast i förskoleåldern. Inflammation är vanligare vid trång eller icke-retraherbar förhud. En metaanalys redovisad i en systematisk översikt fann 68 procent lägre prevalens av balanit hos omskurna än hos icke omskurna män, men underlaget domineras av observationsstudier och motiverar inte profylaktisk omskärelse som rutinåtgärd i svensk primärvård [2].

Predisponerande faktorer

Fukt, ocklusion och retention av urin eller sekret under förhuden förändrar den lokala hudbarriären och mikrobiotan. Den subpreputiala miljön innehåller bland annat Candida, stafylokocker, streptokocker, corynebakterier och anaeroba bakterier. Förekomst i odling innebär inte alltid att mikroorganismen är den primära orsaken, eftersom kolonisation och sekundär överväxt är vanliga [3].

Kliniskt viktiga riskfaktorer är:

• diabetes mellitus, särskilt vid glukosuri eller otillräcklig metabol kontroll
• behandling med SGLT-2-hämmare
• obesitas
• antibiotikabehandling
• immunsuppression, inklusive HIV
• fimos eller annan svårighet att hålla området torrt
• urinläckage och efterdropp
• överdriven rengöring med tvål eller antiseptika
• eksem, psoriasis eller annan barriärskadande dermatos
• oskyddade sexuella kontakter eller ny partner
• återkommande friktion eller trauma.

SGLT-2-hämmare ökar risken för genital svampinfektion genom farmakologiskt inducerad glukosuri. I en metaanalys av 113 randomiserade studier var genital mykos rapporterad hos 4,5 procent med SGLT-2-hämmare och 1,0 procent med placebo. De flesta infektioner är lindriga eller måttliga och kan behandlas utan permanent utsättning av läkemedlet [4].

Klinisk bild

Symtom

Vanliga symtom är:

• rodnad och svullnad
• sveda, klåda eller ömhet
• smärta vid samlag eller erektion
• sekretion under förhuden
• obehaglig lukt
• ytliga erosioner eller fissurer
• dysuri, ofta genom kontakt mellan urin och inflammerad hud
• nytillkommen svårighet att retrahera eller återföra förhuden.

Morfologin är viktigare än graden av rodnad. Genitala dermatoser kan se annorlunda ut än på övrig hud eftersom fukt och friktion minskar fjällning och förändrar färg och yta [5].

Kliniska mönster

Komplikationer

Inflammation kan leda till smärtsam fimos, adherenser och parafimos. Parafimos innebär att en retraherad, trång förhud fastnat bakom glans och orsakar venös stas och tilltagande ödem. Detta är ett akut tillstånd. Penila akuttillstånd kräver noggrann inspektion och snabb behandling för att begränsa vävnadsskada och framtida funktionsnedsättning [6].

Lichen sclerosus kan orsaka meatusstenos och uretrastriktur. Fråga därför efter svag stråle, spridd stråle, krystning, lång miktionstid och känsla av ofullständig tömning.

Fourniergangrän är en sällsynt men livshotande nekrotiserande mjukdelsinfektion. Tidiga hudfynd kan vara diskreta trots djup infektion. Varningssignaler är snabbt progredierande smärta eller svullnad, smärta som är oproportionerlig till hudfynden, feber, takykardi, hypotension, missfärgning, bullae, nekros, krepitationer eller utbredning mot skrotum och perineum. Diabetes, immunsuppression, obesitas, uretrastriktur och perianal infektion är viktiga riskfaktorer [7].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Anamnesen bör avgränsa debut, recidiv, exponeringar och associerade symtom:

1. Förlopp: akut eller smygande debut, tidigare episoder och tidigare behandlingseffekt.
2. Lokala exponeringar: tvål, våtservetter, antiseptika, glidmedel, kondom, spermiedödande medel, lokalbedövning och receptfria salvor.
3. Sexualanamnes: ny partner, oskyddat vaginalt, analt eller oralt sex, partner med symtom och tidigare sexuellt överförbar infektion.
4. Hud- och ledsymtom: psoriasis, eksem, utslag, munsår, ögoninflammation, uretrit, diarré, artrit eller entesit.
5. Urinvägssymtom: dysuri, svag eller spridd stråle, efterdropp och urinretention.
6. Metabola och immunologiska risker: diabetes, obesitas, HIV, kortikosteroider, cytostatika eller organtransplantation.
7. Läkemedel: särskilt SGLT-2-hämmare, nyligen givna antibiotika och läkemedel som tidsmässigt sammanfaller med återkommande lesion.
8. Förhud: tidigare retraherbarhet, nytillkommen förträngning, smärtsamma erektioner och episoder av parafimos.

Status

Undersök i god belysning. Dokumentera lesionens lokalisation, antal, färg, avgränsning, yta, palpationsfynd och eventuell sekretion. Fotodokumentation kan vara värdefull med patientens informerade samtycke.

Status bör omfatta:

• glans, förhudens båda sidor, frenulum och sulcus coronarius
• meatus och urinstrålens utseende vid misstänkt stenoserande sjukdom
• palpation av lesionen för induration
• ljumsklymfkörtlar
• penis, skrotum och perineum vid mer uttalad infektion
• munhåla, naglar, hårbotten, navel, interglutealt och andra hudområden vid misstänkt inflammatorisk dermatos
• leder och ögon när reaktiv artrit övervägs.

Retraktion ska vara varsam. Lämna aldrig förhuden retraherad efter undersökningen. Hos barn ska en icke-retraherbar förhud inte forceras.

Akut triage

flowchart TD
A["Rodnad eller inflammation<br>på glans eller förhud"] --> B["Bedöm allmäntillstånd,<br>smärta, miktion och förhud"]
B -->|"Parafimos eller urinretention"| C["Akut urologisk<br>bedömning"]
B -->|"Snabb progression, nekros,<br>krepitation eller sepsis"| D["Akutmottagning direkt<br>misstänk Fourniergangrän"]
B -->|"Ingen akut komplikation"| E["Anamnes och fullständig<br>genital inspektion"]
E --> F["Ulceration, STI-risk<br>eller uretrit"]
F -->|"Ja"| G["Riktad STI-provtagning<br>och smittspårningsrutiner"]
F -->|"Nej"| H["Bedöm infektion,<br>irritation eller dermatos"]
G --> H
H --> I["Kvarstående solitär lesion,<br>induration eller terapiresistens"]
I -->|"Ja"| J["Remiss för biopsi<br>och specialistbedömning"]
I -->|"Nej"| K["Orsaksriktad behandling<br>och planerad uppföljning"]

Mikrobiologisk provtagning

Provtagning behövs inte alltid vid en typisk första episod med lindrig irritativ inflammation eller candidabalanit. Subpreputial odling för svamp och bakterier övervägs vid:

• purulent eller uttalat illaluktande sekret
• kraftig svullnad eller cellulit
• feber eller allmänpåverkan
• recidiv
• diabetes eller immunsuppression
• utebliven effekt av initial behandling
• klinisk osäkerhet.

Ett positivt Candidafynd måste tolkas tillsammans med kliniken. Candida är ofta opportunistisk och kan markera diabetes, antibiotikaexponering, fimos eller underliggande inflammatorisk dermatos.

Vid vesikler eller färska erosioner tas nukleinsyrapåvisning för herpes simplex-virus från lesionen. Vid uretrit tas prov för klamydia och gonorré enligt lokal rutin. Syfilisserologi tas vid genitalt sår, nytillkommen oförklarad genital lesion eller relevant sexuell exponering. Tidig primär syfilis kan vara seronegativ, varför upprepad serologi eller direktpåvisning från lesion kan behövas. Syfilis har varierande klinik och kan även uppträda som icke-ulcerös balanit [8].

HIV-test bör erbjudas vid konstaterad sexuellt överförbar infektion, recidiverande svår infektion, atypiskt förlopp eller andra riskfaktorer.

Metabol utredning

Kontrollera HbA1c eller fasteglukos vid:

• recidiverande candidabalanit
• uttalad eller behandlingsresistent infektion
• glukosuri eller symtom på hyperglykemi
• obesitas eller annan tydlig diabetesrisk
• nytillkommen fimos hos vuxen.

Vid SGLT-2-hämmarbehandling behöver en lindrig genital svampinfektion vanligen inte leda till permanent utsättning. Tillfälligt uppehåll kan övervägas vid betydande symtom. Vid misstänkt Fourniergangrän ska läkemedlet sättas ut och patienten handläggas akut [4,7].

Biopsi och specialistremiss

Biopsi görs vanligen av dermatolog eller urolog. Indikationer är:

• kvarstående lesion trots rimlig behandling
• solitär välavgränsad röd eller rödorange plaque
• induration eller palpabel resistens
• spontanblödning
• hyperkeratos, verrukös förändring eller nytillkommen pigmentering
• persisterande erosion eller sår
• misstänkt lichen sclerosus med atypiska förändringar
• misstänkt Zoonbalanit
• misstänkt PeIN eller invasiv cancer.

PeIN kan vara röd, vit, grå, brun eller pigmenterad och kan inte säkert skiljas från psoriasis, lichen sclerosus, lichen planus eller Zoonbalanit med enbart klinisk undersökning. Histopatologi är diagnostisk standard [9].

Differentialdiagnoser

Sexuellt överförbara infektioner

Balanit i sig är inte synonymt med sexuellt överförbar infektion. Candida är inte primärt en sexuellt överförbar infektion, även om symtom kan sammanfalla mellan partner. Däremot ska herpes, syfilis, gonorré och klamydia övervägas vid relevant anamnes.

Herpes ger ofta smärtsamma multipla erosioner när de kortlivade vesiklerna redan rupturerat. Syfilis ger klassiskt ett smärtfritt indurerat sår, men atypiska lesioner är vanliga. Purulent uretralt sekret talar mer för uretrit än för isolerad balanit.

Reaktiv artrit

Circinat balanit kan vara en manifestation av reaktiv artrit efter urogenital eller gastrointestinal infektion. Den klassiska kombinationen är uretrit, konjunktivit och artrit, men alla komponenter behöver inte föreligga samtidigt. Hudfynd kan även omfatta keratoderma blennorrhagicum, nagelförändringar och orala lesioner [10].

Zoonbalanit

Zoonbalanit, även kallad plasmacellsbalanit, drabbar främst personer med förhud och kännetecknas av en långvarig, välavgränsad, blank rödorange plaque på glans eller förhud. Små röda eller brunaktiga punkter kan förekomma genom mikroblödningar. Tillståndet är vanligen benignt men är en uteslutningsdiagnos. Histologin kan dessutom representera ett ospecifikt reaktionsmönster ovanpå annan sjukdom. Biopsi behövs ofta för att utesluta PeIN [11].

Lichen sclerosus

Lichen sclerosus ger vitaktig atrofi och skleros, fissurer, adherenser och gradvis förlust av normal anatomi. En tidigare retraherbar förhud som blir trång är särskilt misstänkt. Meatus är engagerat hos en betydande minoritet och kan leda till svag stråle eller urinvägsobstruktion. Diagnosen är ofta klinisk, men biopsi bör göras vid oklar bild, behandlingssvikt eller malignitetsmisstanke [12].

Hos pojkar är förvärvad fimos, vit sklerotisk ring och upprepade balaniter viktiga varningsfynd. Lichen sclerosus kan underskattas kliniskt, och histologiskt verifierad sjukdom har rapporterats hos en betydande andel pojkar som opererats för patologisk fimos [13].

PeIN och peniscancer

Kvarstående lesioner får inte behandlas med upprepade empiriska svampkurer utan omprövning. PeIN är skivepitelcancer in situ och kan utvecklas i HPV-associerad form eller i samband med kroniska dermatoser som lichen sclerosus och lichen planus. Erosion, nytillkommen smärta, blödning, nodulär tillväxt eller induration ökar misstanken om invasiv sjukdom [9].

Behandling

Generella åtgärder

Vid alla former av balanit bör patienten få råd om barriärskydd och skonsam hygien:

• Tvätta med ljummet vatten eller koksalt, vanligen en gång dagligen och efter tydlig kontamination.
• Undvik tvål, duschgel, våtservetter, parfymerade produkter och antiseptika.
• Torka försiktigt och noggrant.
• Retraktera förhuden endast så långt det går utan smärta eller sprickbildning.
• För alltid tillbaka förhuden över glans.
• Gör uppehåll med nya lokala produkter tills orsaken klarlagts.
• Undvik sexuell aktivitet som utlöser smärta eller förvärrar erosioner.
• Använd vid behov oparfymerad mjukgörare eller vitt vaselin som barriär, men inte omedelbart före latexkondom eftersom feta produkter kan skada latex.

Överdriven hygien kan både orsaka och underhålla irritativ balanit. Hos barn räcker rengöring av det som är synligt. Förhuden ska inte tvångsretraheras.

Candidabalanit

Lokalt imidazol är förstahandsbehandling vid typisk candidabalanit. Peroralt flukonazol är ett alternativ vid kraftig inflammation, praktiska svårigheter med lokalbehandling eller otillräcklig effekt, efter kontroll av kontraindikationer och interaktioner.

I en randomiserad studie med 157 män gav flukonazol 150 mg som engångsdos och klotrimazol lokalt två gånger dagligen i 7 dagar jämförbar korttidseffekt. Klinisk läkning eller förbättring sågs hos 92 respektive 91 procent [14].

Vid uttalad inflammation kan hydrokortison 1 procent användas kortvarigt tillsammans med svampbehandling. Kortikosteroid som monoterapi bör undvikas när aktiv svampinfektion är sannolik.

Bakteriell balanit

Lokal behandling kan räcka vid ytlig, begränsad bakteriell infektion utan cellulit eller allmänpåverkan, men val av antibiotikum bör följa odlingsfynd och regionala rekommendationer. Vid uttalad svullnad, purulent sekretion, cellulit, feber, diabetes eller immunsuppression behövs systemisk bedömning och ofta peroral antibiotika.

Snabbt progredierande inflammation, oproportionerlig smärta eller utbredning mot skrotum och perineum ska inte handläggas som okomplicerad balanit. Patienten ska bedömas akut med tanke på nekrotiserande infektion.

Irritativ eller allergisk balanit

Avlägsna misstänkt utlösande produkt. Vid tydlig eksematös inflammation kan hydrokortison 1 procent appliceras tunt en till två gånger dagligen under högst 7 till 14 dagar. Om tillståndet inte tydligt förbättras ska diagnosen omprövas. Långvarig ospecifik kortikosteroidbehandling kan maskera infektion eller neoplasi.

Vid misstänkt allergisk kontaktdermatit och återkommande besvär trots eliminering av uppenbara irritanter kan dermatologisk remiss för epikutantest vara motiverad.

Lichen sclerosus

Lokal ultrapotent kortikosteroid är förstahandsbehandling vid manlig genital lichen sclerosus. Klobetasolpropionat 0,05 procent salva appliceras tunt en gång dagligen på aktivt område, vanligen under 1 till 3 månader. I en retrospektiv studie av manlig genital sjukdom undvek omkring 60 procent efterföljande omskärelse efter en tremånaderskur, men behandlingssvikt och återfall förekommer [12].

Patienten bör få tydliga instruktioner om mängd och appliceringsområde. Klinisk kontroll behövs för bedömning av inflammationsaktivitet, adherenser, fimos och meatus. Kvarstående fimos, smärtsamma erektioner, meatusstenos eller terapisvikt motiverar remiss till urolog eller dermatolog. Omskärelse är ofta effektiv när sjukdomen är begränsad till förhuden, men meatus- eller uretraengagemang kräver fortsatt uppföljning.

Psoriasis

Genital psoriasis behandlas initialt med en svag lokal kortikosteroid under kort tid. Hydrokortison 1 procent kan användas en till två gånger dagligen i 2 till 4 veckor. Potentare kortikosteroider bör användas restriktivt på genital hud och vanligen efter dermatologisk bedömning. Genital psoriasis påverkar livskvalitet och sexuell hälsa betydligt även när den totala hudytan är liten [15].

Lokala kalcineurinhämmare kan användas utanför godkänd indikation vid återkommande genital psoriasis, särskilt när långvarig kortikosteroidanvändning är olämplig. Systematiska översikter stödjer effekt av takrolimus och pimekrolimus, men övergående sveda och brännande känsla är vanliga [16,17].

Zoonbalanit

Initial behandling omfattar skonsam hygien, minskad fukt och behandling av samtidig fimos eller urinläckage. Lokala kortikosteroider eller kalcineurinhämmare har använts, men återfall efter avslutad lokalbehandling är vanligt. Omskärelse kan ge långvarig remission när sjukdomen är kopplad till den ocklusiva subpreputiala miljön. Laserbehandling är ett specialistalternativ [11].

Eftersom Zoonbalanit kliniskt kan likna PeIN bör diagnosen inte ställas enbart på behandlingssvar. Kvarstående solitär plaque ska bedömas för biopsi.

Lichen planus

Genital lichen planus kräver ofta dermatologisk bedömning, särskilt vid erosiv sjukdom. Potent lokal kortikosteroid används vanligen, men kontrollerade studier av genital erosiv lichen planus saknas. En Cochraneöversikt fann inga randomiserade studier som specifikt behandlade genital erosiv sjukdom [18]. Terapiresistenta erosioner ska biopseras för att utesluta dysplasi.

Fimos hos barn

Fysiologisk icke-retraherbarhet är normalt hos yngre barn och ska inte behandlas enbart för att förhuden inte kan dras tillbaka. Behandling är aktuell vid symtomgivande trång förhud, upprepade inflammationer eller misstänkt patologisk ärrbildning.

Lokala kortikosteroider applicerade på den trånga ringen under 4 till 8 veckor ökar sannolikheten för fullständig eller partiell retraktion jämfört med placebo eller ingen behandling. I en Cochraneöversikt av 14 randomiserade studier med 1 459 pojkar var relativ risk för fullständig upplösning efter 4 till 8 veckor 2,73, men evidenssäkerheten bedömdes som låg på grund av heterogenitet och metodproblem [19].

Vit sklerotisk ring, förvärvad fimos, meatusförändring eller utebliven effekt bör väcka misstanke om lichen sclerosus och föranleda specialistbedömning.

Samlad läkemedelstabell

Exakt produktval och behandlingstid behöver anpassas efter svensk produktresumé, patientens ålder och diagnos. Tillgänglighet och godkända indikationer kan skilja sig från de internationella studierna.

Omskärelse

Omskärelse ska inte vara rutinmässig initial behandling av en första okomplicerad episod. Urologisk bedömning är däremot motiverad vid:

• recidiverande balanopostit trots adekvat hygien och orsaksbehandling
• patologisk fimos
• återkommande parafimos
• lichen sclerosus med förhudsengagemang
• terapiresistent Zoonbalanit
• preputial PeIN
• svårighet att undersöka eller behandla glans på grund av uttalad förträngning.

Beslutet ska väga sannolik nytta mot kirurgiska risker, patientens preferenser och om sjukdomen även engagerar meatus eller uretra.

När SGLT-2-hämmare ska omprövas

En enstaka lindrig candidabalanit behandlas vanligen utan permanent utsättning. Vid täta recidiv bör man kontrollera diagnosen, glukoskontrollen, följsamheten till hygienråd och förekomst av fimos. Därefter görs individuell värdering av läkemedlets kardiorenala nytta mot infektionsbördan.

Vid misstänkt Fourniergangrän ska SGLT-2-hämmaren sättas ut omedelbart. Patienten behöver akut kirurgisk bedömning, bred intravenös antibiotikabehandling och skyndsam kirurgisk exploration och debridering. En systematisk översikt av publicerade fall visar att tillståndet är mycket sällsynt men att samtliga rapporterade fall krävde utsättning och avancerad sjukhusbehandling [20].

Uppföljning och prognos

Första uppföljning

Vid okomplicerad infektiös eller irritativ balanit bör tydlig förbättring ses inom ungefär en vecka. Planera tidigare kontroll vid diabetes, immunsuppression, kraftig inflammation eller osäker diagnos.

Vid kontroll bedöms:

• symtom och miktion
• kvarstående erosion, plaque eller induration
• förhudens retraherbarhet
• följsamhet och fortsatt exponering för irritanter
• provsvar
• behov av diabetesutredning eller STI-provtagning
• behov av biopsi eller specialistremiss.

Om diagnosen var empirisk och behandlingen inte fungerar ska ytterligare empiriska kurer undvikas. Gör ny fullständig undersökning och överväg odling, STI-prov, dermatos och neoplasi.

Recidiverande balanit

Vid recidiv ska man systematiskt söka efter bakomliggande faktorer:

1. Bekräfta att det verkligen rör sig om samma diagnos.
2. Kontrollera HbA1c eller glukos.
3. Granska SGLT-2-hämmare, antibiotika och immunsuppressiva läkemedel.
4. Bedöm fimos, urinläckage och hygienrutiner.
5. Odla vid pågående sekretion eller typiska candidafynd.
6. Överväg psoriasis, lichen sclerosus, lichen planus och kontaktallergi.
7. Biopsera en kvarstående fokal lesion.
8. Diskutera urologisk bedömning vid återkommande balanopostit och patologisk fimos.

Rutinmässig behandling av en symtomfri partner rekommenderas inte vid okomplicerad candidabalanit. Partner med genitala symtom bör däremot erbjudas egen bedömning. Vid konstaterad sexuellt överförbar infektion följs svenska regler för behandling, smittspårning och förhållningsregler.

Långtidsuppföljning

Patienter med lichen sclerosus behöver information om att söka vid nytillkommen ulceration, blödning, knöl, pigmentförändring, tilltagande fimos eller förändrat urinflöde. Uppföljning bör fortsätta tills inflammationen är under kontroll och meatus samt förhudens funktion är bedömda. Hos pojkar med lichen sclerosus kan meatusstenos utvecklas även efter omskärelse. I pediatriska kohorter har 7 till 20 procent behövt senare meatusingrepp [13].

Zoonbalanit bör följas tills klinisk stabilitet och diagnostisk säkerhet uppnåtts. Återkommande eller morfologiskt förändrad lesion motiverar ny biopsibedömning.

Prognosen vid okomplicerad irritativ balanit och candidabalanit är god när utlösande faktorer åtgärdas. Recidiv talar ofta för kvarstående predisposition snarare än otillräckligt stark lokalbehandling. Kroniska inflammatoriska dermatoser kräver längre uppföljning eftersom ärrbildning, funktionspåverkan och neoplasi kan utvecklas över tid.

Källor

1. Edwards SK m.fl. 2022 European guideline for the management of balanoposthitis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2023. PMID: 36942977
2. Morris BJ, Krieger JN. Penile Inflammatory Skin Disorders and the Preventive Role of Circumcision. International Journal of Preventive Medicine 2017. PMID: 28567234
3. Wang M, Gao X, Zhang L. Advances in the study of the correlation between balanoposthitis and skin microecology. Frontiers in Microbiology 2025. PMID: 40207153
4. Gorgojo-Martínez JJ m.fl. Clinical Recommendations for Managing Genitourinary Adverse Effects in Patients Treated with SGLT-2 Inhibitors: A Multidisciplinary Expert Consensus. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39518647
5. Buechner SA. Common skin disorders of the penis. BJU International 2002. PMID: 12175386
6. Offenbacher J, Barbera A. Penile Emergencies. Emergency Medicine Clinics of North America 2019. PMID: 31563196
7. Kopechek KJ, Patel HV, Koch GE. Modern Management of Fournier's Gangrene. Current Urology Reports 2025. PMID: 40455358
8. Fuertes de Vega L m.fl. AEDV Expert Consensus for the Management of Syphilis. Actas Dermo-Sifiliográficas 2024. PMID: 39111574
9. Scurtu LG m.fl. Squamous Cell Carcinoma In Situ: The Importance of Early Diagnosis in Bowen Disease, Vulvar Intraepithelial Neoplasia, Penile Intraepithelial Neoplasia, and Erythroplasia of Queyrat. Diagnostics 2024. PMID: 39202286
10. Wu IB, Schwartz RA. Reiter's syndrome: the classic triad and more. Journal of the American Academy of Dermatology 2008. PMID: 18436339
11. Relhan V, Kumar A, Kaur A. Zoon's Balanitis: Update of Clinical Spectrum and Management. Indian Journal of Dermatology 2024. PMID: 38572053
12. De Luca DA m.fl. Lichen sclerosus: The 2023 update. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 36873861
13. Kumar KS m.fl. Comparison of lichen sclerosus in boys and girls: A systematic literature review of epidemiology, symptoms, genetic background, risk factors, treatment, and prognosis. Pediatric Dermatology 2022. PMID: 35229894
14. Stary A m.fl. Comparison of the efficacy and safety of oral fluconazole and topical clotrimazole in patients with candida balanitis. Genitourinary Medicine 1996. PMID: 8698375
15. Butacu AI m.fl. Updates on Psoriasis in Special Areas. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39768472
16. Beck KM m.fl. Treatment of Genital Psoriasis: A Systematic Review. Dermatology and Therapy 2018. PMID: 30145740
17. Amiri D m.fl. Safety and Efficacy of Topical Calcineurin Inhibitors in the Treatment of Facial and Genital Psoriasis: A Systematic Review. Acta Dermato-Venereologica 2023. PMID: 36916954
18. Cheng S m.fl. Interventions for erosive lichen planus affecting mucosal sites. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22336835
19. Moreno G m.fl. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38269441
20. Azmi YA m.fl. The impact of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on the incidence, therapy, and outcomes of Fournier gangrene: insights from a systematic review of case reports. Systematic Reviews 2025. PMID: 39871381