Nageltrång (unguis incarnatus): behandling

Sammanfattning

Nageltrång innebär att nagelplattans kant eller en kvarvarande nagelspets penetrerar nagelvallen och orsakar smärta, inflammation och ibland granulationsvävnad eller sekundär infektion. Stortån drabbas oftast. Diagnosen är klinisk. Bilddiagnostik och bakterieodling behövs sällan, men ska övervägas vid misstanke om främmande kropp, skelettinfektion, tumör eller atypisk vävnadsproliferation.

Vid lindrigt eller måttligt nageltrång utan uttalad granulationsvävnad rekommenderas i första hand tryckavlastning, korrekt nagelklippning och en metod som lyfter eller separerar nagelkanten från nagelvallen, exempelvis bomullstamponad, tejpning, rännskena eller nagelkorrigeringsbygel. Behandlingen behöver ofta fortsätta tills nageln vuxit förbi den skadade nagelvallen. Evidensen för enskilda konservativa metoder är begränsad, men de kan ge snabb smärtlindring och undviker permanent försmalning av nageln.

Kirurgisk behandling är lämplig vid uttalad smärta, recidiv, varbildning eller granulationsvävnad, vid misslyckad konservativ behandling och när nagelplattans form ger fortsatt mekaniskt trauma. Partiell nagelavulsion ska i regel kombineras med selektiv destruktion av motsvarande del av nagelmatrix. Enbart avulsion har hög recidivrisk. Fenolmatrikektomi ger lägre recidivrisk än avulsion utan matrikektomi, men evidensens säkerhet är låg. Kemisk och kirurgisk matrikektomi förefaller övergripande ha jämförbar effekt, men studiernas kvalitet är otillräcklig för att fastställa en överlägsen metod [1,2].

Lokalt exsudat eller granulationsvävnad är inte i sig indikation för antibiotika. När den penetrerande nagelkanten avlägsnas brukar den lokala inflammationen gå tillbaka. Systemiska antibiotika reserveras för spridande cellulit, lymfangit, systempåverkan eller särskild riskpatient. Vid diabetes, perifer arteriell sjukdom, neuropati, immunsuppression eller nedsatt sårläkning krävs individuell riskbedömning och ofta handläggning av erfaren operatör.

Bakgrund och epidemiologi

Nageltrång, unguis incarnatus eller onykokryptos, uppkommer när nagelplattan skadar den periunguala huden. Det är alltså inte nödvändigtvis fråga om att nageln växer i en anatomiskt felaktig riktning. Tillståndet kan också bero på att nagelvallen pressas mot en normal nagelplatta, att en felklippt nagelspets tränger in i vävnaden eller att en kraftigt krökt nagelplatta koncentrerar trycket mot nagelvallen.

Prevalensen har uppskattats till cirka 2,5 till 5 procent, med ålderstoppar omkring 15 respektive 50 års ålder. Stortån är klart vanligast drabbad. Unga män är överrepresenterade i många kliniska material, men nageltrång förekommer i alla åldrar [2,3]. I primärvård har nageltrång uppskattats utgöra omkring 20 procent av fotrelaterade besvär [4].

Vanliga bidragande faktorer är:

• för kort eller rundad klippning av nagelns hörn
• en kvarvarande vass nagelspets efter klippning eller trauma
• trånga skor, särskilt med tryck över stortån
• repetitivt trauma från löpning, bollidrott eller arbete
• hyperhidros och långvarig fuktighet
• kraftig krökning eller pincettnagel
• hypertrofisk nagelvall
• övervikt, perifert ödem eller snabb viktförändring
• nedsatt förmåga att sköta naglarna
• onykodystrofi och ibland onykos.

Sambanden är huvudsakligen baserade på observationsstudier och klinisk erfarenhet. Hos en enskild patient finns ofta flera mekanismer samtidigt [3,5].

Klinisk bedömning

Symtom och statusfynd

Smärta vid tryck mot den laterala eller mediala nagelvallen är det dominerande symtomet. Patienten kan ha svårt att bära stängda skor, gå längre sträckor eller delta i idrott. Vid fortsatt mekaniskt trauma uppkommer rodnad, svullnad och seröst eller blodblandat exsudat. Senare kan granulationsvävnad växa över nagelkanten.

Varigt exsudat förekommer, men inflammationen är ofta primärt en främmandekroppsreaktion mot nagelspetsen. Den ska inte automatiskt tolkas som en infektion som kräver systemiska antibiotika.

Undersök båda fötterna och bedöm:

• vilken tå, nagelvall och del av nageln som är engagerad
• om en nagelspets eller främmande kropp kan palperas eller ses
• nagelplattans bredd, tjocklek och krökning
• rodnad, svullnad, värmeökning, pus och granulationsvävnad
• cellulitens eventuella utbredning
• ärr efter tidigare ingrepp och tecken på återväxt från kvarvarande matrix
• skor och strumpor, särskilt lokalt tryck över stortån
• fotpulsar, kapillär återfyllnad, hudtemperatur och tecken på ischemi
• sensibilitet vid diabetes eller misstänkt neuropati
• samtidig tinea pedis, onykodystrofi eller misstänkt onykos.

Svårighetsgradering

Flera klassifikationer används, men ingen är tillräckligt validerad för att ensam styra behandling. En kliniskt användbar indelning är följande [1,3]:

Graden av smärta, funktionsinskränkning, tidigare behandling och patientens riskfaktorer är viktigare än själva gradbeteckningen.

Utredning och diagnostik

Diagnosen ställs kliniskt och någon rutinmässig laboratorieutredning behövs inte.

Anamnes

Efterfråga:

• duration och tidigare episoder
• utlösande trauma eller nylig felklippning
• tidigare konservativa och kirurgiska behandlingar
• tidigare matrikektomi och vilket ämne eller vilken teknik som användes
• feber, snabbt ökande rodnad eller proximal smärtspridning
• diabetes, kärlsjukdom, neuropati, immunsuppression och blödningsbenägenhet
• läkemedel som påverkar blödning eller sårläkning
• allergi mot lokalbedövningsmedel, förbandsmaterial eller planerat kemiskt medel
• graviditet, om kemisk matrikektomi övervägs
• yrkeskrav, idrott och möjlighet till sårvård efter ingreppet.

Kompletterande undersökningar

Bakterieodling behövs inte vid okomplicerat nageltrång. Odling kan vara motiverad vid spridande infektion, behandlingssvikt, immunsuppression eller misstanke om ovanlig patogen.

Röntgen är inte rutin. Överväg slätröntgen vid långvarigt, djupt infekterat sår, uttalad distal falangsmärta, misstänkt främmande kropp eller misstänkt osteomyelit. Magnetkameraundersökning kan bli aktuell om misstanken om osteomyelit kvarstår trots oklar slätröntgen.

Klipp eller skrap för svampdiagnostik tas endast om onykos misstänks och resultatet skulle påverka behandling. Nageltrång och onykos kan förekomma samtidigt, men en dystrofisk nagel är inte automatiskt svampinfekterad.

Biopsi ska övervägas vid atypisk, lättblödande eller persisterande vävnadsproliferation, särskilt om den kvarstår efter att den mekaniskt penetrerande nageldelen avlägsnats.

Differentialdiagnoser

Behandling

Val av behandlingsnivå

Behandlingen ska avlägsna den mekaniska konflikten mellan nagelplatta och nagelvall. Enbart antiseptika, antibiotika eller lokal antiinflammatorisk behandling löser inte problemet om en vass nagelspets ligger kvar i vävnaden.

flowchart TD
A["Kliniskt verifierat nageltrång"] --> B["Bedöm svårighetsgrad,<br>cirkulation och infektion"]
B -->|"Lindrigt eller måttligt"| C["Avlasta tryck och separera<br>nagelkant från nagelvall"]
C --> D["Utvärdera efter några veckor<br>och under nagelns utväxt"]
D -->|"Tydlig förbättring"| E["Fortsätt tills nageln vuxit<br>förbi nagelvallen"]
D -->|"Otillräcklig effekt eller recidiv"| F["Partiell nagelavulsion<br>med selektiv matrikektomi"]
B -->|"Uttalat, kroniskt eller recidiverande"| F
B -->|"Cellulit eller systempåverkan"| G["Behandla infektion och avlägsna<br>den mekaniska orsaken"]
B -->|"Ischemi, neuropati eller komplex anatomi"| H["Specialiserad riskbedömning<br>och individuellt ingrepp"]
F --> I["Sårvård och klinisk kontroll"]
I -->|"Kvarstående nagelspets eller recidiv"| J["Omvärdera anatomi och planera<br>riktad revisionsbehandling"]

Konservativ behandling

Konservativ behandling är förstahandsval vid lindrigt nageltrång och kan prövas vid måttligt tillstånd om det inte finns omfattande granulationsvävnad eller svår smärta. Målet är att minska lokalt tryck och hålla nagelkanten separerad från nagelvallen medan nageln växer fram [4,5].

Nagelvård och tryckavlastning

Patienten instrueras att:

• klippa nageln rakt och inte avlägsna de laterala hörnen
• låta nagelns fria kant växa förbi nagelvallen
• undvika att själv gräva i nagelfåran
• använda sko med tillräcklig tåbox
• minska repetitivt trauma under den mest smärtsamma fasen
• hålla foten torr och behandla hyperhidros eller samtidig hudsjukdom
• rengöra området skonsamt och byta fuktigt förband.

Fotbad kan mjuka upp nagelvall och exsudat, men är inte en definitiv behandling. Långvarig uppblötning bör undvikas eftersom maceration kan öka hudens känslighet.

Bomullstamponad eller tandtråd

En liten mängd bomull eller tandtråd kan försiktigt placeras under den synliga nagelkanten. Materialet ska lyfta kanten utan att pressas djupt ned i nagelfåran. Det byts regelbundet och mängden kan gradvis ökas när smärtan minskar.

Metoden är enkel men olämplig om nagelkanten inte kan friläggas utan betydande smärta, om patienten har uttalad neuropati eller om materialet riskerar att lämnas kvar utan kontroll.

Tejpning

Nagelvallen kan dras bort från nagelplattan med tejp. Tejpen fästs nära den inflammerade nagelvallen och dras snett plantart och runt tån. Hudirritation, fukt och dålig vidhäftning begränsar användningen. Metoden måste upprepas tills nageln vuxit fram.

Rännskena

En tunn plastslang eller annan längsgående skena öppnas och förs över nagelkanten så att den fungerar som barriär mellan nagel och hud. Skenan kan fixeras med tejp eller hudlim. Den ger ofta snabb smärtlindring och lämnas vanligen kvar i flera veckor, ibland 8 till 12 veckor [6].

I en äldre randomiserad studie var ettårsresultatet sämre än efter kilresektion, men rännskenan gav god kosmetik och förhindrade inte senare kirurgi [6]. En senare mindre studie fann likartad korttidseffekt för rännskena och partiell avulsion med fenol, med mindre skobesvär efter rännskena [7].

Nagelkorrigeringsbygel, ortonyxi

En metall- eller plastbygel fästs på nagelplattan och utövar en kraft som minskar den tvärgående krökningen. Behandlingen passar särskilt vid krökt nagelplatta och lindrigt till måttligt nageltrång. Den är mindre lämplig vid omfattande granulationsvävnad eller när snabb definitiv behandling krävs.

En randomiserad studie med 105 patienter fann ingen statistiskt säkerställd skillnad i recidiv mellan ortonyxi och partiell kirurgisk matrixexcision efter ett år. Ortonyxi gav mindre postoperativ morbiditet och snabbare återgång till skor och vardagsaktivitet [8]. En annan randomiserad studie visade färre återkommande symtom när avlägsnande av nagelspets kombinerades med en polyetenbygel, jämfört med enbart avlägsnande av nagelspets [9].

Behandlingen kräver kompetens i applicering och upprepade kontroller. Effekten utvecklas under månader och nageln kan delvis återgå till sin ursprungliga krökning efter avslutad behandling.

Kirurgisk behandling

Indikationer

Kirurgi övervägs vid:

• uttalad eller ihållande smärta
• granulationsvävnad som växer över nagelkanten
• återkommande exsudat eller varbildning
• recidiv efter adekvat konservativ behandling
• recidiv efter tidigare avulsion
• tydlig nageldeformitet som fortsätter att skada nagelvallen
• patientens önskemål om snabbare definitiv behandling.

Barn och ungdomar bör, när tillståndets svårighetsgrad tillåter, erbjudas konservativ behandling före kirurgi. I en retrospektiv pediatrisk studie var sexmånadersrecidiv inte lägre efter avulsion eller kilresektion med bevarad matrix än efter icke-operativ behandling [10]. Resultatet understryker framför allt att avulsion utan matrikektomi inte bör användas slentrianmässigt.

Preoperativ riskbedömning

Kontrollera cirkulation och sensibilitet före ingreppet. Uttalad perifer ischemi är en kontraindikation mot elektiv kemisk eller kirurgisk matrikektomi tills kärlsituationen bedömts. Vid diabetes är diagnosen i sig inte ett absolut hinder, men neuropati, hyperglykemi, njursjukdom, kärlsjukdom och tidigare fotsår påverkar risknivån.

Patienten ska informeras om:

• att den behandlade delen av nageln blir permanent smalare efter lyckad matrikektomi
• förväntad postoperativ smärta och sekretion
• att läkning ofta tar två till fyra veckor efter fenolbehandling
• risk för infektion, blödning, fördröjd läkning och recidiv
• att en kvarvarande matrixdel kan bilda en vass nagelspets
• att total avulsion kan ge mer uttalad kosmetisk förändring och inte alltid förebygger recidiv.

Lokalbedövning ges som digitalblock enligt lokal rutin. Blodtomt fält underlättar identifiering och behandling av matrix. Om stas används ska den vara tydligt synlig och avlägsnas innan slutligt förband läggs. Lokalbedövningsmedel med adrenalin har använts säkert hos noggrant utvalda patienter med normal cirkulation. I en mindre randomiserad studie gav mepivakain med adrenalin utan stas mindre postoperativ blödning och längre anestesieffekt än mepivakain utan adrenalin med stas [11]. Resultatet kan inte generaliseras till patienter med nedsatt digital cirkulation.

Partiell nagelavulsion med matrikektomi

Det vanligaste definitiva ingreppet är partiell avulsion av den symtomgivande nagelkanten. En smal längsgående del av nagelplattan separeras från nagelbädden och proximala nagelvallen och avlägsnas i sin helhet. Operatören måste kontrollera att ingen distal eller proximal nagelspets finns kvar.

Motsvarande laterala eller mediala matrixhorn destrueras därefter kemiskt, kirurgiskt eller med annan energi. Målet är att förhindra att just denna del av nagelplattan växer tillbaka. Övriga nageln lämnas intakt.

En systematisk översikt från 2023 fann att tillägg av fenol till nagelavulsion minskade recidivrisken jämfört med avulsion ensam, relativ risk 0,13 och 95 procents konfidensintervall 0,06 till 0,27. Evidensens säkerhet bedömdes dock som mycket låg på grund av metodproblem i de bakomliggande studierna [1]. Den äldre Cochraneöversikten drog samma principiella slutsats, samtidigt som den betonade studiernas heterogenitet [12].

Kemisk matrikektomi

Fenol

Fenol, oftast i koncentrationen 80 till 89 procent, är det bäst studerade kemiska medlet. Det appliceras selektivt mot det frilagda matrixhornet med omgivande vävnad skyddad. Noggrann hemostas är viktig eftersom blod och vävnadsvätska kan minska kontakten.

Studier använder olika koncentrationer, appliceringstider och antal appliceringar. Den systematiska översikten från 2023 talar med måttlig säkerhet för att cirka 60 sekunders kontakttid kan minska återväxt jämfört med 30 sekunder, men konfidensintervallet var mycket brett och längre behandling fördröjer sannolikt läkningen [1,2]. En liten randomiserad studie fann däremot likartad recidivfrekvens efter 30 och 60 sekunder, medan medelläkningstiden var 14,9 respektive 22,1 dagar [13]. I en stor observationsserie var recidivfrekvensen 1,87 procent efter sex månader med 45 sekunders behandling, men utan randomiserad kontrollgrupp [14].

Fenolmatrikektomi har i metaanalys förknippats med låg recidivfrekvens och förhållandevis gynnsam smärtprofil. Jämförelser mellan fenol och andra metoder begränsas dock av varierande teknik, uppföljning och definition av recidiv [15].

Fenol är frätande och ska hanteras med adekvat skydd, ventilation och lokala rutiner för kemikaliesäkerhet. Oavsiktlig kontakt med frisk hud måste undvikas. Svensk tillgång, produktklassificering och lokala begränsningar kan skilja sig från internationell praxis och behöver kontrolleras innan metoden införs.

Natriumhydroxid och triklorättiksyra

Natriumhydroxid och triklorättiksyra används som alternativ till fenol. Den samlade evidensen visar inte säkert att något av medlen förebygger recidiv bättre än fenol [1]. Vissa studier antyder kortare sekretion eller läkning, men underlaget är begränsat.

I en mycket liten jämförande studie gav 90 procent triklorättiksyra kortare smärtperiod, mindre sekretion och snabbare reepitelialisering än 88 procent fenol. Studien omfattade endast 17 naglar och kan inte fastställa en kliniskt överlägsen metod [16]. I en prospektiv serie med 197 behandlade naglar och 80 procent triklorättiksyra registrerades tre recidiv under ett år, men studien saknade kontrollgrupp [17].

Tabellen återger undersökta studieregimer och är inte en produktresumé. Kemisk matrikektomi ska utföras av personal som behärskar tekniken och följer lokala föreskrifter.

Kirurgisk matrikektomi och mjukdelskirurgi

Matrixhornet kan excideras mekaniskt efter partiell avulsion. Metoden undviker kemiska ämnen men kräver noggrann anatomisk precision. Ofullständig excision ger nagelspets och recidiv, medan alltför bred excision orsakar onödig permanent nagelförlust.

Randomiserade studier visar sammantaget ingen säker skillnad i recidiv mellan kemisk och kirurgisk matrikektomi. I en studie med 123 patienter gav fenol färre recidiv efter ett år än kirurgisk matrixexcision, men resultaten kan påverkas av operatör och tekniska detaljer [18]. Den samlade översikten fann ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan kemiska och kirurgiska metoder, relativ risk 0,75 och 95 procents konfidensintervall 0,46 till 1,21 [1].

Vid kraftigt hypertrofisk nagelvall kan resektion eller omformning av mjukvävnaden vara mer ändamålsenlig än ytterligare försmalning av nageln. Sådana metoder bygger på att den övervuxna nagelvallen, snarare än en onormalt bred nagel, är huvudproblemet. De kan vara särskilt användbara vid uttalad kronisk vävnadshypertrofi eller efter misslyckade matrikektomier. Ingreppen är större och har längre sårsträcka, vilket motiverar erfaren operatör.

Total nagelavulsion bör normalt undvikas som rutinbehandling. Den avlägsnar mer nagel än nödvändigt, kan orsaka betydande smärta och kosmetisk påverkan och har hög recidivrisk om matrix lämnas intakt. När hela nagelplattan växer ut kan samma mekaniska konflikt återkomma.

Curettage efter fenolbehandling

Curettage av fenolbehandlad vävnad har föreslagits för att påskynda läkningen. I en randomiserad studie med 51 patienter minskade medelläkningstiden från 12,4 till 7,5 dagar, men blödning och postoperativ smärta ökade. Recidivrisken påverkades inte säkert [19]. Metoden bör därför inte användas rutinmässigt enbart för att förkorta läkningstiden. Den kan övervägas om operatören bedömer att snabbare avlägsnande av nekrotisk vävnad väger tyngre än risken för mer blödning och smärta.

Granulationsvävnad

Granulationsvävnad minskar ofta spontant när nagelspetsen och den fortsatta mekaniska irritationen avlägsnats. Mindre mängder behöver inte excideras. Kraftig vävnad som försvårar åtkomst kan avlägsnas eller behandlas i samband med ingreppet.

Vävnad som har atypiskt utseende, fortsätter växa eller inte läker efter att nageltraumat korrigerats ska skickas för histopatologisk bedömning.

Antibiotika och antiseptika

Lokalt inflammerat eller varigt nageltrång hos en i övrigt frisk patient kräver normalt inte systemiska antibiotika om den penetrerande nageldelen kan avlägsnas och cellulit saknas.

I en randomiserad studie av 54 friska patienter med lokalt infekterat nageltrång gav en veckas perorala antibiotika inget tillägg i läkningstid eller postoperativ morbiditet när fenolmatrikektomi utfördes. Att skjuta upp ingreppet tills antibiotikakuren avslutats förlängde behandlingsförloppet [20]. Lokalt gentamicin efter avulsion och matrikektomi minskade inte infektion eller recidiv [18].

Systemiska antibiotika övervägs vid:

• rodnad som sprider sig utanför den lokala nagelvallen
• lymfangit
• feber eller annan systempåverkan
• djup infektion
• betydande immunsuppression
• särskilt hög komplikationsrisk efter individuell bedömning.

Preparatval och behandlingstid styrs då av infektionens svårighetsgrad, sannolika bakterier, allergier och lokala rekommendationer. Antibiotika ersätter inte avlägsnande av den penetrerande nagelspetsen.

Postoperativ sårvård

Efter avlägsnad stas säkerställs hemostas. Ett icke vidhäftande absorberande förband appliceras utan hård kompression. Patienten bör få skriftliga instruktioner.

Lämpliga råd är:

• håll det första förbandet rent och torrt enligt lokal rutin
• byt därefter förband när det är genomfuktat eller minst dagligen under sekretionsfasen
• rengör varsamt med vatten eller koksalt och torka huden
• använd rymlig sko eller sandal tills tryck tolereras
• högläge kan minska dunkande smärta och blödning första dygnet
• återgå till aktivitet efter smärta och sårläkning, men undvik tidigt repetitivt tåtrauma
• sök vid tilltagande smärta efter initial förbättring, spridande rodnad, feber, illaluktande sekretion eller ihållande blödning.

Ingen särskild typ av postoperativt förband har övertygande visats minska infektion, smärta eller läkningstid. Cochraneöversikten fann inte bättre utfall med bland annat manukahonung, povidonjodförband eller hydrogel jämfört med enklare förband [12].

Kemisk matrikektomi ger ofta steril sekretion under en till flera veckor. Sekretion utan ökande smärta, värme och rodnad ska inte ensam diagnostiseras som infektion.

Uppföljning och prognos

En första kontroll inom några dagar till två veckor är lämplig efter kirurgi, beroende på patientens riskprofil, ingreppets omfattning och förmågan till egen sårvård. Kontrollera:

• smärtförlopp
• blödning och sekretion
• tecken på cellulit
• att ingen nagelspets finns kvar
• granulationsvävnad och sårläkning
• att patienten kan sköta förbandet.

Högriskpatienter behöver tidigare och tätare kontroll. Fortsatt sekretion efter fenolbehandling kan vara normalt, men utebliven progress mot läkning ska föranleda bedömning av infektion, ischemi, främmande material och kvarvarande nagelspets.

Recidiv definieras bäst som ny symtomgivande penetration, inte enbart synlig asymtomatisk nagelåterväxt. Det kan dröja flera månader innan en kvarvarande matrixdel producerat en nagelspets som når nagelvallen. Uppföljning kortare än sex månader underskattar därför sannolikt recidivrisken.

Efter väl utförd partiell avulsion och selektiv matrikektomi är prognosen vanligen god. Prospektiva serier med fenol rapporterar ofta recidivfrekvenser på några få procent, exempelvis 2,7 procent efter cirka 21 månader och 4,5 procent efter minst sex månader [21,22]. Dessa resultat kommer huvudsakligen från okontrollerade studier och kan påverkas av operatörens erfarenhet och hur recidiv definierats.

Vid recidiv ska hela behandlingskedjan omvärderas:

1. Finns en kvarvarande eller nybildad nagelspets?
2. Behandlades rätt matrixhorn vid föregående ingrepp?
3. Är nagelvallen hypertrofisk och i behov av mjukdelskirurgi?
4. Finns pincettnagel, exostos, onykodystrofi eller annan bakomliggande anatomi?
5. Finns fortsatt tryck från skor eller repetitivt trauma?
6. Är förändringen verkligen nageltrång, eller behövs biopsi eller bilddiagnostik?

Revisionsbehandling bör riktas mot den identifierade mekanismen. Upprepad total avulsion utan matrikektomi är sällan en rationell lösning.

Källor

1. Exley V m.fl. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials on surgical treatments for ingrown toenails part I: recurrence and relief of symptoms. Journal of Foot and Ankle Research 2023. PMID: 37301845
2. Exley V m.fl. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of surgical treatments for ingrown toenails part II: healing time, post-operative complications, pain, and participant satisfaction. Journal of Foot and Ankle Research 2023. PMID: 37674170
3. Geizhals S, Lipner SR. Review of onychocryptosis: epidemiology, pathogenesis, risk factors, diagnosis and treatment. Dermatology Online Journal 2019. PMID: 31738836
4. Mayeaux EJ Jr m.fl. Ingrown Toenail Management. American Family Physician 2019. PMID: 31361106
5. Thakur V m.fl. Onychocryptosis: decrypting the controversies. International Journal of Dermatology 2020. PMID: 31970759
6. Wallace WA m.fl. Gutter treatment for ingrowing toenails. British Medical Journal 1979. PMID: 466336
7. AlGhamdi KM, Khurram H. Nail tube splinting method versus lateral nail avulsion with phenol matricectomy: a prospective randomized comparative clinical trial for ingrown toenail treatment. Dermatologic Surgery 2014. PMID: 25322163
8. Kruijff S m.fl. Partial matrix excision or orthonyxia for ingrowing toenails. Journal of the American College of Surgeons 2008. PMID: 18155581
9. Márquez-Reina S m.fl. Polyethylene Nail Brace for Ingrown Toenails Treatment: A Randomized Clinical Trial. International Journal of Environmental Research and Public Health 2020. PMID: 33113886
10. Gera SK m.fl. Ingrowing toenails in children and adolescents: is nail avulsion superior to nonoperative treatment? Singapore Medical Journal 2019. PMID: 30843080
11. Córdoba-Fernández A, Rodríguez-Delgado FJ. Anaesthetic digital block with epinephrine vs. tourniquet in ingrown toenail surgery: a clinical trial on efficacy. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2015. PMID: 25284453
12. Eekhof JA m.fl. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22513901
13. Muriel-Sánchez JM m.fl. Effect of Phenol Application Time in the Treatment of Onychocryptosis: A Randomized Double-Blind Clinical Trial. International Journal of Environmental Research and Public Health 2021. PMID: 34639778
14. Silva NCS m.fl. Evaluation of the Recurrence Rate of Ingrown Toenail After a 45-Second Matrix Cauterization With Phenol. Dermatologic Surgery 2024. PMID: 38954750
15. Vinay K m.fl. Efficacy and safety of phenol-based partial matricectomy in treatment of onychocryptosis: A systematic review and meta-analysis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2022. PMID: 34913204
16. Ramesh S m.fl. Comparative Efficacy of 10% Sodium Hydroxide, 88% Phenol, and 90% Trichloroacetic Acid as Chemical Cauterants for Partial Matricectomy in the Management of Great Toe Nail Onychocryptosis. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery 2020. PMID: 33911412
17. Barreiros H m.fl. Using 80% trichloroacetic acid in the treatment of ingrown toenails. Anais Brasileiros de Dermatologia 2013. PMID: 24474095
18. Bos AM m.fl. Randomized clinical trial of surgical technique and local antibiotics for ingrowing toenail. British Journal of Surgery 2007. PMID: 17318803
19. Álvarez-Jiménez J m.fl. Effect of curettage after segmental phenolization in the treatment of onychocryptosis: a randomized double-blind clinical trial. Dermatologic Surgery 2012. PMID: 22122781
20. Reyzelman AM m.fl. Are antibiotics necessary in the treatment of locally infected ingrown toenails? Archives of Family Medicine 2000. PMID: 11031403
21. Zaraa I m.fl. Segmental phenolization for the treatment of ingrown toenails: technique report, follow up of 146 patients, and review of the literature. Dermatology Online Journal 2013. PMID: 24011310
22. Buckley D. Segmental phenolic ablation for ingrown toenails in general practice. Irish Medical Journal 2000. PMID: 11133058