Nagelsvamp: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Nagelsvamp, onykomykos, är en svampinfektion i nagelplatta, nagelbädd eller nagelmatrix. Tånaglar drabbas betydligt oftare än fingernaglar. Dermatofyter, främst Trichophyton rubrum och T. interdigitale, dominerar i Sverige och övriga Europa. Diagnosen kan inte ställas säkert enbart på utseendet, eftersom psoriasis, trauma, lichen planus och tumörer kan ge liknande nagelförändringar. Mykologisk verifiering bör därför göras före systemisk behandling och är även värdefull före långvarig lokalbehandling [1,2].

Prov tas från den mest proximala sjuka delen efter att löst och dystrofiskt nagelmaterial klippts bort. Direktmikroskopi ger snabbt besked om svampelement, odling kan identifiera en viabel organism och PCR kan ge snabb artbestämning. Histopatologisk undersökning av nagelklipp med PAS-färgning är den känsligaste av de konventionella metoderna. Ett negativt enstaka prov utesluter inte onykomykos [3,4].

Lokalbehandling är lämplig vid ytlig eller begränsad infektion, vanligen när mindre än 50 procent av nagelplattan är angripen, matrix är fri och högst tre naglar är involverade. Vid utbredd infektion, matrixengagemang, dermatofytom eller flera angripna naglar rekommenderas systemisk behandling om kontraindikation saknas. Terbinafin är förstahandsval vid verifierad dermatofytinfektion. Vanlig vuxendos är 250 mg dagligen i 6 veckor för fingernaglar och 12 veckor för tånaglar. Itrakonazol är ett alternativ vid intolerans, kontraindikation, behandlingssvikt eller vissa jäst- och mögelinfektioner. Behandla samtidig tinea pedis, minska fukt och upprepat nageltrauma samt informera om att en frisk nagel blir synlig först när nageln växer ut. Recidiv är vanligt och kräver förnyad diagnostik snarare än automatisk upprepning av samma behandling.

Bakgrund och epidemiologi

Onykomykos omfattar infektion i nagelapparaten orsakad av dermatofyter, jästsvampar eller icke-dermatofyta mögelsvampar. Begreppet tinea unguium avser specifikt dermatofytorsakad onykomykos. Infektionen svarar för omkring hälften av alla nagelsjukdomar, men andelen varierar betydligt mellan olika kliniska populationer [1].

Den uppskattade prevalensen i befolkningen är omkring 4 till 6 procent i Europa och Nordamerika, med högre siffror i kliniska populationer. Prevalensen ökar kraftigt med åldern och kan överstiga 20 procent bland äldre. Onykomykos är ovanligt hos barn. Tånaglar drabbas 7 till 10 gånger oftare än fingernaglar, och stortån är den vanligaste lokalisationen [1].

I västvärlden orsakas ungefär 80 till 90 procent av tånagelinfektionerna av dermatofyter. Vanligast är T. rubrum och T. interdigitale. Candida förekommer främst i fingernaglar, ofta i samband med kronisk paronyki, upprepad våtexponering eller immunbrist. Icke-dermatofyta mögelsvampar, exempelvis Fusarium, Aspergillus, Scopulariopsis och Acremonium, är mindre vanliga men viktiga vid terapiresistent eller atypisk infektion [1,5].

Riskfaktorer

Viktiga riskfaktorer är:

• Hög ålder
• Samtidig eller tidigare tinea pedis
• Tidigare onykomykos
• Upprepat nageltrauma, trånga skor eller felbelastning
• Hyperhidros och ocklusiva skor
• Diabetes mellitus
• Perifer artärsjukdom eller venös insufficiens
• Psoriasis och annan nageldystrofi
• Immunsuppression, inklusive organtransplantation och avancerad HIV-infektion
• Familjemedlem med tinea pedis eller onykomykos
• Idrott och frekvent exponering för gemensamma duschar eller omklädningsrum
• Nedsatt förmåga att sköta och klippa naglarna

Tinea pedis är både en riskfaktor och en svampreservoar. Fötter och interdigitalrum ska därför undersökas hos alla med misstänkt onykomykos. Vid proximal subungual infektion, omfattande fingernagelengagemang eller ovanligt aggressivt förlopp bör bakomliggande immunsuppression övervägas [3].

Onykomykos är inte bara ett kosmetiskt tillstånd. Tjocka och deformerade naglar kan orsaka trycksmärta, gångsvårigheter, problem med skor och nedsatt förmåga att klippa naglarna. Hos personer med diabetes, neuropati eller cirkulationssvikt kan skadad hud kring nageln bidra till sekundär bakteriell infektion. Infektionen kan också fungera som reservoar för återkommande tinea pedis och tinea corporis [1,2].

Patofysiologi och kliniska former

Dermatofyter kan utnyttja nagelns keratin och invaderar vanligen nageln från hyponykiet eller de laterala nagelvallarna. Trauma, onykolys och störd nagelanatomi skapar ett utrymme där svamp kan etableras. Svampens läge i nagelplatta och nagelbädd, långsam nageltillväxt och möjlig biofilmsbildning bidrar till att behandlingen måste vara långvarig.

Distal lateral subungual onykomykos

Detta är den vanligaste formen. Infektionen börjar distalt eller lateralt och sprider sig proximalt. Typiska fynd är:

• Gul, vit eller brun missfärgning
• Subungual hyperkeratos och smuligt material
• Onykolys
• Förtjockad nagelplatta
• Längsgående stråk eller taggliknande proximal gräns

Flera tånaglar och samtidig tinea pedis talar för dermatofytinfektion.

Ytlig vit onykomykos

Svampen växer i nagelplattans ytliga skikt och ger vita, kritaktiga fläckar som kan skrapas bort. Formen är ofta tillgänglig för mekanisk rengöring och lokalbehandling. Djupare vita stråk eller fläckar ska inte automatiskt klassificeras som ytlig infektion.

Proximal subungual onykomykos

Infektionen börjar nära den proximala nagelvallen och rör sig distalt med nageltillväxten. Formen är ovanlig och kan vara associerad med immunsuppression. Proximal vit missfärgning måste också skiljas från leukonyki och trauma.

Endonyx-onykomykos

Svampen finns huvudsakligen inne i nagelplattan. Nageln blir mjölkigt missfärgad och kan lamellera, men uttalad subungual hyperkeratos och onykolys saknas ofta.

Total dystrofisk onykomykos

Hela nagelapparaten är engagerad. Nageln är kraftigt förtjockad, missfärgad, skör och delvis destruerad. Detta är ofta slutstadiet efter långvarig infektion, men svår psoriasis, lichen planus och traumatisk dystrofi kan ge en liknande bild.

Dermatofytom

Dermatofytom är en lokal ansamling av tätt packade svampelement som ses som ett vitt, gult, orange eller brunt längsgående stråk eller en rundad fläck. Dermatofytom svarar sämre på monoterapi, särskilt lokalbehandling, och kan kräva systemisk behandling kombinerad med debridering eller lokal antimykotisk behandling [3].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga:

• Debut, progression och tidigare episoder
• Antal angripna naglar och om hand- eller fotnaglar kom först
• Smärta, tryckbesvär och funktionspåverkan
• Tinea pedis eller annan hudsvamp
• Psoriasis, eksem, alopecia areata eller lichen planus
• Nageltrauma, idrott, trånga skor och yrkesmässig våtexponering
• Diabetes, kärlsjukdom, neuropati och immunsuppression
• Tidigare lokal eller systemisk antimykotisk behandling
• Aktuella läkemedel, särskilt vid planerad systemisk behandling
• Lever- och njursjukdom
• Graviditet eller amning

Klinisk undersökning

Undersök samtliga finger- och tånaglar, fotsulor och interdigitalrum. Notera hur stor del av nageln som är angripen, om matrix eller lunula är involverad, graden av subungual hyperkeratos samt förekomst av dermatofytom eller paronyki. Psoriasisfynd i hud och hårbotten, artrittecken och slemhinneförändringar kan vägleda mot differentialdiagnos.

Onykoskopi kan stödja diagnosen. En ojämn, taggig proximal gräns till onykolysen, längsgående vita eller gula stråk och ett oregelbundet subungualt mönster talar för onykomykos. En jämn, tvärgående gräns är mer typisk för traumatisk onykolys. Onykoskopi ersätter inte mykologisk verifiering.

Provtagning

Rätt provtagning är avgörande. Otillräckligt eller alltför distalt material är en vanlig orsak till falskt negativa resultat.

1. Tvätta bort smuts och rengör nageln med alkohol.
2. Klipp bort distal onykolytisk och kraftigt dystrofisk nagel.
3. Ta rikligt med nagelskrap från den mest proximala sjuka delen, nära gränsen mot frisk nagel.
4. Vid ytlig vit onykomykos skrapas det angripna ytskiktet.
5. Vid proximal infektion tunnas nagelplattan försiktigt ut och material tas från den underliggande förändringen.
6. Skicka både nagelklipp och subungualt material enligt laboratoriets anvisningar.

Efter nyligen given antimykotisk behandling ökar risken för negativ odling. Ett behandlingsuppehåll före provtagning kan därför vara lämpligt, men optimal längd varierar mellan preparat och laboratorier.

Diagnostiska metoder

I en metaanalys var sensitiviteten 61 procent för direktmikroskopi, 56 procent för odling och 84 procent för PAS-färgat nagelklipp. Specificiteten uppskattades till 95, 99 respektive 89 procent, men resultaten var heterogena och påverkades av vilka referenskriterier studierna använde [4]. En negativ direktmikroskopi eller odling utesluter därför inte infektion.

PCR kan identifiera dermatofyter snabbare än odling och kan vara särskilt värdefull när direktmikroskopi är positiv men odlingen negativ. Metoden påvisar dock DNA oavsett om organismen är levande och panelen kan sakna ovanligare mögelsvampar [5].

Isolering av en typisk dermatofyt tillsammans med kompatibel klinik är vanligen tillräckligt. Icke-dermatofyta mögelsvampar kan vara föroreningar. Patogenicitet bör därför styrkas genom svampelement i direktmikroskopi eller histologi och upprepad isolering av samma mögelsvamp, helst utan samtidig dermatofyt.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Misstänkt nagelsvamp"] --> B["Undersök alla naglar,<br>fotsulor och interdigitalrum"]
B --> C["Ta nagelklipp och skrap<br>från proximal sjuk gräns"]
C --> D["Direktmikroskopi samt odling,<br>PCR eller PAS"]
D -->|"Svamp verifierad"| E["Bedöm utbredning,<br>matrix och agens"]
D -->|"Negativt prov men låg misstanke"| F["Utred differentialdiagnos"]
D -->|"Negativt prov men hög misstanke"| G["Upprepa provtagning<br>eller komplettera metod"]
E --> H["Begränsad infektion utan matrix:<br>överväg lokalbehandling"]
E --> I["Utbredd infektion, matrix,<br>dermatofytom eller flera naglar"]
I --> J["Systemisk behandling om lämplig,<br>ofta med mekanisk åtgärd"]
J --> K["Utvärdera frisk proximal utväxt<br>och behandla tinea pedis"]

Differentialdiagnoser

Minst hälften av alla dystrofiska naglar beror på annat än svamp. Förekomst av en svampinfektion utesluter inte samtidig psoriasis eller traumatisk nagelskada.

Enkelnagelsjukdom, longitudinell pigmentering, ulceration, blödning, uttalad smärta, destruktion av nagelplattan eller behandlingsresistens ska föranleda ställningstagande till dermatologisk bedömning och biopsi. Tumördiagnostik får inte fördröjas av upprepade empiriska svampbehandlingar.

Behandling

Behandlingsindikation och gemensamt beslut

Behandling är särskilt motiverad vid smärta, tryckbesvär, funktionsnedsättning, återkommande tinea pedis, snabb progression, diabetes med riskfot eller tydlig psykosocial påverkan. Exspektans kan vara rimlig vid lindriga kosmetiska förändringar, hög samsjuklighet eller när patienten inte vill genomgå långvarig behandling.

Informera om följande före behandlingsstart:

• Mykologisk utläkning och normal nagel är inte samma sak.
• Nageln förblir synligt förändrad tills skadat material vuxit ut.
• En fingernagel behöver ofta 4 till 6 månader för full utväxt.
• En stortånagel behöver vanligen 12 till 18 månader, ibland längre.
• Fullständig utläkning kan utebli trots negativ mykologi.
• Följsamhet är avgörande, särskilt vid lokalbehandling.
• Risken för recidiv kvarstår efter framgångsrik behandling.

Val mellan lokal och systemisk behandling

Lokal monoterapi passar bäst när:

• Mindre än 50 procent av nagelplattan är angripen
• Matrix och lunula inte är involverade
• Högst tre naglar är angripna
• Subungual hyperkeratos är begränsad
• Dermatofytom saknas
• Infektionen är ytlig vit
• Systemisk behandling är kontraindicerad eller inte önskas

Systemisk behandling bör övervägas när:

• Minst 50 procent av nagelplattan är angripen
• Matrix eller lunula är involverad
• Flera naglar är angripna
• Uttalad subungual hyperkeratos föreligger
• Dermatofytom finns
• Lokal behandling har misslyckats trots verifierad diagnos och god följsamhet
• Snabbare eller mer tillförlitlig effekt behövs

Den tyska S1-riktlinjen rekommenderar lokal behandling vid mild till måttlig infektion och systemisk behandling, ofta kombinerad med lokal behandling, vid måttlig till svår onykomykos [6].

Systemisk behandling

Cochraneöversikten med 48 randomiserade studier och 10 200 deltagare visade att både terbinafin och azoler var effektivare än placebo. Terbinafin gav högre klinisk och mykologisk utläkning än azoler utan påvisad skillnad i den samlade risken för biverkningar [7].

I LION-studien gav terbinafin 250 mg dagligen i 12 veckor en mykologisk utläkning på 75,7 procent efter 72 veckor, jämfört med 38,3 procent efter tre pulser itrakonazol. Sexton veckors terbinafin gav 80,8 procent jämfört med 49,1 procent efter fyra itrakonazolpulser [8]. Senare nätverksmetaanalyser bekräftar att kontinuerligt terbinafin och kontinuerligt itrakonazol generellt ger större sannolikhet för mykologisk utläkning än lokalbehandling [9].

Terbinafin

Terbinafin är förstahandsval vid dermatofytorsakad onykomykos. Standarddos för vuxna är 250 mg en gång dagligen i 6 veckor vid fingernagelinfektion och 12 veckor vid tånagelinfektion. Längre behandling ska inte ges rutinmässigt, men kan övervägas av specialist vid mycket långsam nageltillväxt eller omfattande sjukdom.

Vanliga biverkningar är gastrointestinala symtom, huvudvärk och hudutslag. Smak- eller luktstörning förekommer mer sällan och kan bli långvarig. Allvarlig leverpåverkan, neutropeni och svåra hudreaktioner är ovanliga.

Terbinafin hämmar CYP2D6 och kan påverka bland annat vissa tricykliska antidepressiva, selektiva serotoninåterupptagshämmare, betablockerare, antiarytmika och tamoxifen. Kontrollera alltid interaktioner i en aktuell interaktionsdatabas.

Itrakonazol

Itrakonazol är ett alternativ vid intolerans mot terbinafin, vissa jäst- eller mögelinfektioner och utvalda fall av behandlingssvikt. Det kan ges kontinuerligt eller som pulsbehandling. Metaanalys har inte visat någon säker generell skillnad i mykologisk utläkning mellan kontinuerliga och pulserade regimer för respektive läkemedel, men studierna använder varierande behandlingstider och patientgrupper [10].

Itrakonazol hämmar CYP3A4 och har betydligt fler kliniskt viktiga interaktioner än terbinafin. Exempel är vissa statiner, kalciumflödeshämmare, antiarytmika, antikoagulantia, immunsuppressiva och sedativa läkemedel. Upptaget av kapslar minskar vid låg magsyra och samtidig behandling med protonpumpshämmare kan därför påverka exponeringen.

Itrakonazol har negativ inotrop effekt och ska undvikas vid hjärtsvikt eller ventrikulär dysfunktion. Levertoxicitet och gastrointestinala biverkningar förekommer.

Flukonazol

Flukonazol kan användas som alternativ när terbinafin och itrakonazol inte är lämpliga, men behandlingen är långvarig och användningen vid onykomykos kan vara utanför godkänd indikation beroende på produkt och nationell registrering. Vanlig regim är 150 till 300 mg en gång per vecka tills den sjuka nageln vuxit ut, ofta minst 6 månader för fingernaglar och 9 till 12 månader för tånaglar. Kontrollera produktresumé och svensk godkänd indikation före förskrivning.

Flukonazol har interaktioner genom hämning av bland annat CYP2C9, CYP2C19 och CYP3A4. Dosanpassning kan behövas vid nedsatt njurfunktion.

Doser vid systemisk behandling

Säkerhetskontroller vid systemisk behandling

Leverstatus bör kontrolleras före behandling med terbinafin, itrakonazol eller flukonazol. Aktuell medicinlista, alkoholöverkonsumtion, tidigare leversjukdom och symtom på hjärtsvikt ska bedömas. Modern säkerhetsöversikt rekommenderar leverprover före oral antimykotisk behandling och individuell uppföljning utifrån riskfaktorer och klinik [11].

Hos en frisk vuxen med normala initiala prover och en standardkur terbinafin finns begränsat stöd för täta rutinmässiga laboratoriekontroller. Ny provtagning efter 4 till 6 veckor är däremot rimlig vid leversjukdom, hög ålder, polyfarmaci, avvikande utgångsprover eller symtom.

Patienten ska avbryta behandlingen och kontakta vården vid:

• Ikterus, mörk urin eller ljus avföring
• Uttalat illamående, aptitlöshet eller buksmärta
• Ihållande klåda eller trötthet
• Feber, halsont eller andra tecken på cytopeni
• Utbrett hudutslag eller slemhinnepåverkan
• Uttalad smak- eller luktförlust

Lokalbehandling

Lokalbehandling har lägre fullständiga utläkningsfrekvenser än systemisk behandling, men få systemiska biverkningar och praktiskt taget inga farmakokinetiska interaktioner. Behandlingen måste vanligen fortsätta tills hela den angripna nageln vuxit ut.

Cochraneöversikten av 56 studier med 12 501 deltagare fann att ciklopirox, efinakonazol och tavaborol var effektivare än vehikel, men att fullständig utläkning fortfarande var relativt ovanlig. För laser saknades säker evidens för förbättrad mykologisk utläkning [12].

Amorolfin

Amorolfin 5 procent nagellack appliceras vanligen en gång per vecka efter filning och rengöring av nageln. Behandlingen fortsätter omkring 6 månader för fingernaglar och 9 till 12 månader för tånaglar, eller tills frisk nagel vuxit ut. Följ produktens aktuella anvisningar eftersom appliceringsfrekvensen kan variera.

Ciklopirox

Ciklopirox 8 procent nagellack eller hydrolack appliceras enligt produktens instruktion, ofta en gång dagligen. Behandlingen pågår vanligen upp till 48 veckor för tånaglar. Vissa beredningar ska avlägsnas regelbundet, medan vattenlösliga hydrolacker har andra rutiner.

Efinakonazol och tavaborol

Efinakonazol 10 procent respektive tavaborol 5 procent appliceras en gång dagligen i 48 veckor. I två fas 3-studier gav efinakonazol fullständig utläkning hos 15,2 respektive 17,8 procent, jämfört med 3,3 respektive 5,5 procent med vehikel [13]. Tavaborol gav fullständig utläkning hos 6,5 respektive 9,1 procent, jämfört med 0,5 respektive 1,5 procent med vehikel [14].

Dessa preparat används internationellt men är inte självklara alternativ i svensk rutinsjukvård. Tillgänglighet, subvention och godkänd indikation måste kontrolleras i aktuell svensk produktinformation. Internationella riktlinjer och studier kan därför inte överföras direkt till svensk förskrivning.

Doser vid lokalbehandling

Mekanisk behandling

Regelbunden klippning, filning eller debridering minskar nageltjockleken, lindrar tryck och kan förbättra penetration av lokalbehandling. Vid kraftigt förtjockad nagel kan 40 procent urea användas för kemisk uppmjukning eller avlägsnande under begränsad tid. Exakt applicering och ocklusion ska följa produktens instruktion.

Kirurgisk nagelavulsion rekommenderas inte rutinmässigt. Den är smärtsam, kan skada matrix och botar inte infektionen om svamp finns kvar i nagelbädd eller omgivande hud.

Kombinationsterapi

Systemisk behandling kan kombineras med lokalbehandling och debridering vid dermatofytom, matrixengagemang, uttalad hyperkeratos, hög recidivrisk eller tidigare behandlingssvikt. Evidensen för kombination är mindre robust än för etablerad systemisk monoterapi, och kostnad samt behandlingsbörda måste vägas in. Nya lokala formuleringar kan förbättra penetration, men flera preparat är ännu inte etablerade eller tillgängliga i Sverige [15].

Icke-dermatofyta mögelsvampar och jäst

Ett enstaka odlingsfynd av mögelsvamp ska inte automatiskt behandlas som etiologiskt. Bekräfta infektionen med direktmikroskopi eller histologi och upprepad odling eller riktad PCR.

Itrakonazol eller terbinafin kan ha effekt mot vissa icke-dermatofyta mögelsvampar, men resultaten varierar mellan arter. Fusarium och andra mögelsvampar kan vara resistenta mot båda. Specialistbedömning, artbestämning och om möjligt resistensbestämning rekommenderas [16]. Candida-associerad fingernagelinfektion kräver samtidigt behandling av kronisk paronyki, minskad våtexponering och förbättrat skydd av nagelvallarna.

Barn, graviditet och amning

Onykomykos är ovanligt hos barn och diagnosen bör verifieras. Begränsad infektion kan behandlas lokalt eftersom barnets tunnare och snabbväxande nagel kan underlätta effekten. Vid omfattande verifierad infektion används ibland viktanpassat terbinafin eller itrakonazol av barnläkare eller dermatolog. En systematisk översikt fann liknande utläkningsfrekvenser och säkerhetsprofil som hos vuxna, men underlaget var litet och bestod till stor del av okontrollerade studier [17].

Nagelsvamp är sällan så angelägen att systemisk behandling behöver ges under graviditet. Behandlingen kan vanligen skjutas upp. En systematisk översikt fann ingen ökad risk för missbildning eller ogynnsamt graviditetsutfall efter exponering för terbinafin, men detta förändrar inte att elektiv systemisk behandling normalt undviks när nyttan är liten [18]. Vid amning krävs individuell bedömning och kontroll av aktuell produktinformation.

Laser och fotodynamisk behandling

Laserbehandling marknadsförs för onykomykos, men evidensen är svag. I Cochraneöversikten sågs ingen säker skillnad i mykologisk utläkning mellan Nd:YAG-laser och ingen behandling eller skenbehandling, och fullständig utläkning rapporterades inte tillräckligt [12]. Fotodynamisk behandling har studerats i små och heterogena material. Metoderna bör inte ersätta verifierad antimykotisk behandling och kan inte rekommenderas som rutinbehandling.

Uppföljning och prognos

Bedömning av behandlingssvar

Dokumentera före behandling:

• Antal angripna naglar
• Andel engagerad nagelplatta
• Avstånd från proximal sjuk gräns till nagelbandet
• Förekomst av matrixengagemang, dermatofytom och hyperkeratos
• Fotografi, gärna med måttskala

Vid systemisk behandling kan klinisk kontroll göras efter avslutad kur eller efter cirka 3 månader. Lokalbehandling kan följas var tredje till sjätte månad. Det viktigaste tidiga fyndet är en proximal zon av normalväxande nagel. Den gamla dystrofiska nageln ska inte förväntas bli normal under själva läkemedelskuren.

Begreppen bör hållas isär:

• Mykologisk utläkning: negativ direktmikroskopi och odling enligt studiekriterier.
• Klinisk utläkning: nageln ser normal ut.
• Fullständig utläkning: både klinisk och mykologisk utläkning.
• Behandlingsframgång: tydlig förbättring, ibland definierad som högst 10 procent kvarvarande kliniskt engagemang.

Vid tveksam kvarstående förändring kan nytt prov tas när behandlingen avslutats och tillräcklig tid för läkemedelselimination förflutit. En kliniskt avvikande distalkant kan vara permanent traumaskada trots att infektionen är botad.

Behandlingssvikt

Vanliga orsaker är:

• Felaktig initialdiagnos
• Otillräckligt eller falskt negativt prov
• Bristande följsamhet
• Kvarvarande tinea pedis
• Repetitivt nageltrauma
• Dermatofytom eller kraftig hyperkeratos
• Matrixengagemang
• Mögelsvamp eller blandinfektion
• Otillräcklig läkemedelsexponering eller interaktion
• Antimykotikaresistens

Vid första behandlingssvikt ska diagnosen omprövas och mykologin upprepas innan samma läkemedel ordineras på nytt. Terbinafinresistens hos dermatofyter är ett växande internationellt problem och kan orsakas av mutationer i squalenepoxidas. Vid verifierad dermatofytinfektion med korrekt genomförd terbinafinkur och uteblivet mykologiskt svar bör odling, artbestämning och resistensbestämning eftersträvas [5,11].

Recidivprevention

Recidivfrekvenser på 10 till 53 procent har rapporterats, ofta inom tre år efter behandling [1,19]. Åtgärda därför möjliga reservoarer och återinfektionskällor:

• Behandla samtidig tinea pedis.
• Håll fötterna torra och byt fuktiga strumpor.
• Använd rymliga, ventilerande skor.
• Växla mellan skor så att de hinner torka.
• Klipp naglar korta utan att skada nagelvallarna.
• Undvik delade nagelverktyg och desinficera egna redskap.
• Använd badskor i gemensamma våtutrymmen.
• Undersök familjemedlemmar med symtom på tinea pedis eller onykomykos.
• Minska repetitivt tryck och korrigera om möjligt olämpliga skor eller felbelastning.

Lokal antimykotisk profylax kan övervägas individuellt efter utläkning hos patienter med hög recidivrisk. I en liten randomiserad studie gav amorolfin varannan vecka långsammare recidivutveckling än ingen profylax. Efter 12 månader hade 8,3 procent recidiverat med profylax jämfört med 31,8 procent utan profylax, men skillnaden var inte statistiskt säker efter tre år och studien omfattade endast 52 personer [20]. Långvarig profylax ska därför inte användas slentrianmässigt.

Remiss till dermatolog

Överväg remiss vid:

• Osäker diagnos trots adekvat provtagning
• Misstänkt melanom, skivepitelcancer eller annan tumör
• Proximal subungual onykomykos utan tydlig förklaring
• Dermatofytom eller uttalat matrixengagemang
• Icke-dermatofyt mögelsvamp eller blandinfektion
• Behandlingssvikt efter korrekt genomförd systemisk behandling
• Misstänkt terbinafinresistens
• Svår nagelpsoriasis eller samtidig inflammatorisk nagelsjukdom
• Omfattande infektion hos immunsupprimerad patient
• Behov av biopsi, avancerad debridering eller individanpassad kombinationsbehandling

Källor

1. Leung AKC m.fl. Onychomycosis: An Updated Review. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2020. PMID: 31738146
2. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol 2019. PMID: 29959961
3. Piraccini BM m.fl. Onychomycosis: Recommendations for Diagnosis, Assessment of Treatment Efficacy, and Specialist Referral. The CONSONANCE Consensus Project. Dermatol Ther 2022. PMID: 35262878
4. Velasquez-Agudelo V, Cardona-Arias JA. Meta-analysis of the utility of culture, biopsy, and direct KOH examination for the diagnosis of onychomycosis. BMC Infect Dis 2017. PMID: 28222676
5. Monod M, Méhul B. Recent Findings in Onychomycosis and Their Application for Appropriate Treatment. J Fungi 2019. PMID: 30813287
6. Nenoff P m.fl. S1 Guideline onychomycosis. J Dtsch Dermatol Ges 2023. PMID: 37212291
7. Kreijkamp-Kaspers S m.fl. Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28707751
8. Evans EGV, Sigurgeirsson B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. BMJ 1999. PMID: 10205099
9. Gupta AK m.fl. Monotherapy for toenail onychomycosis: a systematic review and network meta-analysis. Br J Dermatol 2020. PMID: 31120134
10. Gupta AK m.fl. The efficacy and safety of pulse vs. continuous therapy for dermatophyte toenail onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020. PMID: 31746067
11. Gupta AK, Haas-Neill S, Talukder M. The safety of oral antifungals for the treatment of onychomycosis. Expert Opin Drug Saf 2023. PMID: 37925672
12. Foley K m.fl. Topical and device-based treatments for fungal infections of the toenails. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 31978269
13. Elewski BE m.fl. Efinaconazole 10% solution in the treatment of toenail onychomycosis: Two phase III multicenter, randomized, double-blind studies. J Am Acad Dermatol 2013. PMID: 23177180
14. Elewski BE m.fl. Efficacy and safety of tavaborole topical solution, 5%, for the treatment of toenail onychomycosis: Results from 2 randomized phase-III studies. J Am Acad Dermatol 2015. PMID: 25956661
15. Gregoriou S m.fl. Novel and Investigational Treatments for Onychomycosis. J Fungi 2022. PMID: 36294644
16. Gupta AK m.fl. Nondermatophyte mould onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021. PMID: 33763903
17. Gupta AK, Paquet M. Systemic antifungals to treat onychomycosis in children: a systematic review. Pediatr Dermatol 2013. PMID: 23278514
18. Foessleitner P, Farr A, Deinsberger J. Risk of fetal malformation, spontaneous abortion, and adverse pregnancy outcomes after gestational terbinafine exposure: a systematic review. J Dermatolog Treat 2022. PMID: 35930463
19. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol 2019. PMID: 29959962
20. Sigurgeirsson B m.fl. Efficacy of amorolfine nail lacquer for the prophylaxis of onychomycosis over 3 years. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. PMID: 20028447