Paracetamolkoncentration i serum mäts vid misstänkt överdosering och avgör, tillsammans med tiden från intag, om behandling med antidoten N-acetylcystein behövs för att förhindra livshotande leverskada.
Indikation
Provet tas vid all misstänkt eller bekräftad paracetamolöverdosering (avsiktlig eller oavsiktlig), vid oklar medvetandesänkning eller förgiftning där paracetamol inte kan uteslutas, samt vid multiläkemedelsintoxikation eftersom paracetamol ofta ingår i kombinationspreparat. Provet är avgörande för beslut om antidotbehandling och bör tas på alla patienter med misstänkt paracetamolintag, oavsett symtom, eftersom tidig fas i regel är symtomfattig.
Fysiologisk bakgrund
Paracetamol metaboliseras huvudsakligen i levern via glukuronidering och sulfatering till inaktiva, ofarliga metaboliter. En mindre andel metaboliseras via CYP2E1 till den toxiska metaboliten NAPQI, som normalt konjugeras med glutation och elimineras ofarligt. Vid överdosering mättas glukuronid- och sulfatvägarna, en större andel metaboliseras via CYP2E1, och glutationförrådet uttöms — fritt NAPQI binder då kovalent till hepatocyternas proteiner och orsakar centrilobulär levernekros. Detta förklarar varför skadan uppträder fördröjt (typiskt dag 2–4 efter intag) trots att paracetamol i sig snabbt elimineras.
Provtagning och preanalys
Venöst serumprov. Tidpunkten för provtagning i förhållande till intagstillfället är avgörande och måste anges exakt vid beställningen, eftersom resultatet tolkas mot ett tidsberoende nomogram. Provet bör tas tidigast 4 timmar efter ett akut, enstaka intag — tidigare prov kan vara missvisande på grund av pågående absorption. Vid osäker eller okänd intagstidpunkt, stegrat/depåberett intag, eller misstänkt kroniskt överintag gäller andra behandlingsprinciper än nomogrammet.
Referensintervall — toxisk tröskel och nomogram
Paracetamolkoncentrationen tolkas inte mot ett normalintervall utan mot Rumack-Matthew-nomogrammet, som relaterar koncentration till tid efter intag. Behandlingslinjen i det svenska/nordiska nomogrammet dras vanligen vid cirka 1000 µmol/L vid 4 timmar, med logaritmisk minskning över tid (halveringstid normalt cirka 2–3 timmar, förlängd vid överdosering och leverpåverkan). Ett värde ovanför behandlingslinjen vid given tidpunkt indikerar N-acetylcysteinbehandling. Riskfaktorer (kronisk alkoholism, malnutrition, enzyminducerande läkemedel, samtidig svält) sänker tröskeln för behandling i vissa nomogramvarianter. Använd alltid det nomogram och den behandlingsgräns som gäller enligt lokala/nationella riktlinjer (Giftinformationscentralen), då dessa kan skilja sig något mellan länder.
Tolkning
Värde ovanför behandlingslinjen
Ett värde ovanför den fastställda behandlingslinjen vid korrekt tidsatt provtagning innebär indikation för N-acetylcysteinbehandling, som är mest effektiv om den påbörjas inom 8 timmar från intag men ger skydd även senare i förloppet. Mycket höga koncentrationer, uttalat förlängd halveringstid vid seriell mätning, eller tidig stegring av ALAT/leverprover talar för allvarlig förgiftning och kräver kontakt med leverenhet/transplantationscentrum.
Värde under behandlingslinjen
Ett värde under linjen vid ett enda, korrekt tidsatt prov efter ett akut engångsintag talar emot risk för leverskada och antidotbehandling är i regel inte indicerad. Vid osäker intagstidpunkt, upprepat/stegrat intag över flera timmar, eller depåberedning bör lägre tröskel för behandling och seriella prover användas, eftersom nomogrammet då inte är tillförlitligt.
Felkällor och interferens
Provtagning för tidigt (<4 timmar) efter ett akut intag kan underskatta den slutliga toppkoncentrationen eftersom absorptionen inte är fullständig. Vid intag av depåberedning eller vid samtidigt intag av läkemedel som fördröjer ventrikeltömning (opioider, antikolinergika) kan absorptionen och därmed koncentrationstoppen bli fördröjd, vilket kräver upprepad provtagning. Vid stegrat intag över tid eller okänd tidpunkt är hela nomogramkonceptet inte tillämpbart, och beslutet baseras då på klinisk bedömning och Giftinformationscentralens rådgivning snarare än ett enskilt koncentrationsvärde.
Vidare utredning
Vid värde över behandlingslinjen påbörjas N-acetylcystein enligt lokalt protokoll, med uppföljande leverprover (ALAT, PK/INR, bilirubin), kreatinin och syra-basstatus. Vid tecken på fulminant leversvikt (encefalopati, koagulopati) bör King's College-kriterierna tillämpas för att bedöma behov av levertransplantation, och kontakt tas med Giftinformationscentralen och transplantationscentrum. Vid alla paracetamolintoxikationer bör psykiatrisk bedömning erbjudas vid avsiktligt intag.
Sammanfattning
Paracetamolkoncentrationen tolkas alltid mot tidpunkten för intag via Rumack-Matthew-nomogrammet, inte mot ett fast referensintervall. Korrekt tidsatt provtagning och tidig antidotbehandling vid indikation är avgörande för att förhindra irreversibel leverskada.
Källor
- Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 1975. PMID: 1134396
- Chiew AL m.fl. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29473717
- Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. N Engl J Med 2013. PMID: 24074870
- Giftinformationscentralen. Behandlingsrekommendationer vid paracetamolförgiftning.
