S-Digoxin mäter koncentrationen av digoxin i serum och används för att individualisera dosering vid smalt terapeutiskt fönster samt för att bekräfta eller utesluta digitalisintoxikation vid misstänkt biverkan.
Indikation
S-Digoxin beställs vid dosjustering och underhållsbehandling med digoxin, särskilt hos patienter med njurfunktionsnedsättning, äldre och patienter med interagerande läkemedel, vid misstänkt digitalisintoxikation hos patienter med symtom som illamående, synrubbningar (gulseende), konfusion eller arytmi, samt vid oklar arytmi eller AV-block hos patient som står på digoxin. Provet används även vid utredning av terapisvikt (otillräcklig frekvenskontroll) för att kontrollera följsamhet och adekvat dosering.
Fysiologisk bakgrund
Digoxin är ett hjärtglykosid som hämmar Na+/K+-ATPas i myokardcellernas cellmembran, vilket ökar intracellulärt kalcium och därmed kontraktilitetskraften (positivt inotrop effekt), samtidigt som det ökar vagal tonus och sänker AV-nodens ledningshastighet (negativt dromotrop effekt), vilket utnyttjas för frekvenskontroll vid förmaksflimmer. Digoxin elimineras huvudsakligen renalt i oförändrad form, vilket gör njurfunktionen till den viktigaste determinanten för plasmakoncentrationen och för risken att ackumulera läkemedlet vid nedsatt njurfunktion.
Provtagning och preanalys
Provet ska tas som dalvärde, det vill säga strax innan nästa dos eller minst 6–8 timmar efter senaste dos (helst 8–12 timmar), eftersom digoxin har en lång distributionsfas och ett för tidigt taget prov ger felaktigt högt värde som inte speglar den terapeutiska koncentrationen. Provet tas i serumrör. Stabil koncentration uppnås först efter cirka 5–7 dagar med oförändrad dos (motsvarande fyra till fem halveringstider), varför provtagning tidigare i behandlingsförloppet inte är meningsfull för underhållsdosering, med undantag för akut misstänkt intoxikation.
Referensintervall
Terapeutiskt intervall vid behandling av hjärtsvikt anges vanligen som 0,5–1,0 nmol/L (lägre målnivå eftersträvas ofta idag), medan äldre rekommendationer för frekvenskontroll vid förmaksflimmer angav upp till cirka 2,0 nmol/L. Toxiska symtom kan dock uppträda även inom eller nära det terapeutiska intervallet, särskilt vid samtidig hypokalemi. Använd alltid det lokala laboratoriets angivna referens- och toxicitetsgränser.
Tolkning
Förhöjda värden
Förhöjt S-digoxin ses vid överdosering, ackumulering på grund av nedsatt njurfunktion, interaktion med läkemedel som ökar digoxinkoncentrationen (amiodaron, verapamil, klaritromycin och andra P-glykoproteinhämmare), samt vid dehydrering och akut njursvikt hos patient med stabil underhållsdos. Digitalisintoxikation kan ge illamående, kräkningar, synrubbningar (gulgrönt seende, dimsyn), konfusion samt ett brett spektrum av arytmier, inklusive AV-block, bigemini, ventrikeltakykardi och paroxysmal atriell takykardi med block, vilket är en klassisk EKG-bild vid digitalisintoxikation. Hypokalemi, hyperkalcemi och hypomagnesemi ökar myokardiets känslighet för digoxin och kan utlösa toxicitet även vid terapeutisk eller lätt förhöjd koncentration.
Sänkta värden
Låg koncentration talar för underbehandling, bristande följsamhet, för snabbt taget prov efter dosjustering, eller ökad renal elimination. Kliniskt kan detta visa sig som otillräcklig frekvenskontroll vid förmaksflimmer eller kvarstående hjärtsviktssymtom.
Felkällor och interferens
Provtagning för tidigt efter intag (innan distributionsfasen är avslutad) ger falskt förhöjt värde som inte speglar den kliniskt relevanta koncentrationen. Vissa endogena digoxinliknande immunreaktiva substanser (till exempel vid njursvikt, leversvikt och graviditet) kan interferera med äldre immunoassaymetoder och ge falskt förhöjt resultat. Digoxinspecifika antikroppsfragment (Fab) som ges vid behandling av allvarlig intoxikation interfererar kraftigt med de flesta analysmetoder och gör efterföljande koncentrationsbestämning otolkbar under lång tid efter given antidot.
Vidare utredning
Vid misstänkt digitalisintoxikation ska EKG tas omedelbart för att identifiera arytmi, tillsammans med elektrolyter (kalium, kalcium, magnesium) och njurfunktion (kreatinin/eGFR). Vid svår intoxikation med livshotande arytmi eller mycket hög koncentration är digoxinspecifika antikroppsfragment (Fab-fragment) specifik antidotbehandling. Vid subterapeutiskt värde bör följsamhet, dosering och eventuell interagerande medicinering ses över innan dosen höjs.
Sammanfattning
S-Digoxin har ett smalt terapeutiskt fönster där korrekt provtagningstidpunkt (dalvärde) är avgörande för tolkningen. Njurfunktion, elektrolytstatus och läkemedelsinteraktioner är centrala för att förstå både subterapeutiska nivåer och risken för digitalisintoxikation.
Källor
- Ehle M m.fl. Digoxin: clinical highlights. WMJ 2011. PMID: 21675591
- Bauman JL m.fl. A method of determining the dose of digoxin for heart failure in the modern era. Arch Intern Med 2006. PMID: 17130382
- Lely AH, van Enter CH. Large-scale digitoxin intoxication. Br Med J 1970. PMID: 5416209
- Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Elsevier.
