Patellafraktur hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Patellafraktur är en intraartikulär skada som kan störa knäets sträckapparat och ge kvarstående främre knäsmärta, svaghet och patellofemoral artros. I svenska registerdata drabbar skadan främst äldre kvinnor efter fall i samma plan. Två tredjedelar behandlas icke-operativt [1]. Handläggningen styrs framför allt av sträckapparatens kontinuitet, frakturens felställning, ledytans kongruens, fragmentens storlek och mjukdelarnas tillstånd.

Diagnosen ställs med anamnes, undersökning av hud och sträckförmåga samt frontal och sidobild av knät. Förmåga att lyfta benet rakt utesluter inte fraktur eller partiell retinakelskada. DT bör göras vid flerfragmentär fraktur, distal polfraktur, svårtolkad konventionell röntgen eller när resultatet kan påverka operationsmetoden. I en prospektiv studie ändrade tillägg av DT frakturklassificeringen i 66 procent och behandlingsplanen i 49 procent av fallen [2].

Stabil, minimalt felställd fraktur med bevarad aktiv sträckning behandlas vanligen med ortos i full extension, belastning efter smärta och tidigt kontrollerad rörelseträning. Operationsindikation föreligger vid bruten sträckapparat, öppen fraktur, fri osteokondral kropp, inkongruent ledyta eller tydlig separation, vanligen ledsteg över 2 mm eller frakturdiastas över 3 mm. Enkla tvärfrakturer kan fixeras med kompressionsskruvar, ofta kompletterade med en främre sutur eller zuggurtning. Flerfragmentära frakturer lämpar sig ofta bättre för fragmentanpassad plattfixation. Vid distal polfraktur bör benfragmenten om möjligt bevaras och fixeras eller återfästas. Partiell och särskilt total patellektomi är reservmetoder.

Stabil fixation ska möjliggöra tidig quadricepsaktivering och successiv knäflexion. Evidensen för en specifik operationsmetods överlägsenhet är svag. Cochraneöversikten fann endast små studier med mycket låg evidensstyrka och inga randomiserade jämförelser mellan operation och icke-operativ behandling [3]. Patienten bör informeras om risken för främre knäsmärta, rörelseinskränkning och sekundär implantatuttagning.

Bakgrund och epidemiologi

Patella är kroppens största sesamben och en central del av knäets sträckapparat. Den ökar quadriceps momentarm, fördelar belastningen mot femurtrochlean och skyddar knäleden mot direkt trauma. Under trappgång och djup knäflexion utsätts patellofemoralleden för krafter motsvarande flera gånger kroppsvikten. Även en radiologiskt läkt fraktur kan därför ge betydande funktionella restsymtom [4].

Patellafrakturer utgör omkring 1 procent av alla frakturer [3,4]. Äldre litteratur beskriver en övervikt av yngre män efter högenergitrauma, men moderna populationsdata visar en annan klinisk bild. I Svenska Frakturregistret identifierades 3 194 vuxna med icke-patologisk och icke-periprostetisk patellafraktur under 2014 till 2018. Medianåldern var 67 år, 64 procent var kvinnor, 85 procent hade utsatts för lågenergitrauma och 70 procent hade fallit från stående höjd. Tvärgående frakturer utgjorde 56 procent och vertikala frakturer 26 procent. Totalt behandlades 67 procent icke-operativt [1].

Ett fall direkt på knät är den vanligaste skademekanismen. Direktvåld ger ofta vertikal eller flerfragmentär fraktur och kan samtidigt orsaka omfattande hud- och broskskada. Indirekt våld uppstår genom kraftig excentrisk quadricepskontraktion mot ett flekterat knä. Det ger typiskt en tvärfraktur eller avulsion från övre eller nedre polen. Kombinerade mekanismer är vanliga.

Öppen patellafraktur är ovanlig men ska betraktas som en allvarlig lednära högenergiskada. Den kan vara förenad med skador på distala femur, acetabulum, höft, korsband eller övriga delar av sträckapparaten [4]. Artikeln omfattar traumatiska patellafrakturer hos vuxna. Periprostetiska frakturer, patologiska frakturer, pediatriska sleeve-frakturer och isolerade stressfrakturer kräver delvis annan handläggning.

Anatomi och kliniskt relevant biomekanik

Quadricepssenan fäster vid patellans proximala pol och fortsätter genom patella och patellarsenan till tuberositas tibiae. Mediala och laterala retinaklet bildar en reservförbindelse för sträckapparaten. En patient kan därför ibland utföra aktiv knäextension trots en komplett patellafraktur. Om både benet och retinaklen är avbrutna förloras däremot den aktiva sträckförmågan.

Patellans bakre, broskklädda yta artikulerar med femurtrochlean. Ett kvarstående ledsteg koncentrerar belastningen och kan bidra till broskskada och posttraumatisk artros. Behandlingsmålen är därför att:

1. återställa en fungerande sträckapparat
2. återställa patellans höjd och ledytans kongruens
3. uppnå tillräcklig stabilitet för tidig rehabilitering
4. minimera ytterligare skada på hud, kärlförsörjning och brosk
5. undvika prominenta implantat på den subkutant belägna patella

Frakturläkning förväntas vanligen inom omkring 8 till 12 veckor, men radiologisk läkning påverkas av frakturmorfologi, mjukdelsskada, fixation och patientfaktorer [4,5].

Klinisk bild

Anamnes

Efterfråga:

• direkt slag eller fall på knät
• plötslig quadricepskontraktion eller forcerad knäflexion
• oförmåga att stå, gå eller sträcka knät efter skadan
• högenergimekanism, särskilt trafikolycka eller fall från höjd
• tidigare knäoperation, knäprotes eller rekonstruktion av främre korsband eller mediala patellofemorala ligamentet
• tidigare främre knäsmärta, patellaluxation eller känd bipartit patella
• antikoagulantiabehandling, diabetes, rökning och tillstånd som påverkar sårläkning
• tidigare gångförmåga, aktivitetsnivå och möjlighet att följa ortos- och rehabiliteringsordinationer

Vid instrumentpanelstrauma ska höft, acetabulum, distala femur och bakre korsband särskilt bedömas. Vid högenergiskada görs fullständig traumaundersökning.

Status

Inspektera hela knät innan lokalbedövning, aspiration eller immobilisering. Dokumentera:

• sår, punktformig hudöppning och kontamination
• abrasionsskada, blåsor, nekroshotad hud eller hotande fragment
• svullnad, hematom och hemartros
• synlig deformitet eller palpabel defekt mellan fragmenten
• patellans höjd och läge
• distal cirkulation och neurologi

Varje sår över patella ska betraktas som möjlig kommunikation med frakturen tills motsatsen är klarlagd. Undvik upprepad sondering av sår på akutmottagningen.

Undersök därefter sträckapparaten. Be patienten utföra aktiv knäextension eller rakt benlyft i ryggläge. Smärta och hemartros kan ge falskt positivt bortfall. Efter adekvat analgesi kan testet därför behöva upprepas. Vid osäkerhet kan knät försiktigt hållas extenderat medan hälen lyfts.

Tolkningen är viktig:

• Oförmåga till rakt benlyft talar för avbrott i sträckapparaten, men kan också bero på smärthämning.
• Bevarat rakt benlyft utesluter inte patellafraktur. Intakta retinakel kan upprätthålla extensionen.
• Palpabel defekt ovanför patella talar för quadricepsseneruptur.
• Palpabel defekt nedanför patella och patella alta talar för patellarseneruptur.
• Uttalad hemartros utan tydlig fraktur ska väcka misstanke om osteokondral skada, korsbandsskada eller patellaluxation.

Stabilitetstester av ligament utförs när smärtan tillåter. Vid tydlig fraktur bör provokativa tester göras varsamt och vid behov skjutas upp till undersökning under anestesi.

Utredning och diagnostik

Konventionell röntgen

Förstahandsundersökningen är frontal och sidobild av knät. Bilderna ska omfatta patella, distala femur och proximala tibia. Snedprojektioner kan öka känsligheten för vertikala och marginella frakturer [5]. Akut axial patellabild kan vara mycket smärtsam och bör inte framtvingas vid tydligt felställd fraktur.

Bedöm systematiskt:

• frakturlinjens riktning
• antal och storlek på fragment
• frakturdiastas
• ledsteg eller ledinkongruens
• proximal eller distal polavulsion
• patellans höjd
• osteokondrala fragment och fria kroppar
• samtidiga frakturer

Patellahöjden kan bedömas med Insall-Salvati-kvoten, definierad som patellarsenans längd dividerad med patellans längd på en korrekt sidobild. Ett värde över 1,2 talar för patella alta, medan ett värde under omkring 0,8 till 1,0, beroende på använd definition och bildteknik, talar för patella baja [5]. Jämförelse med motsatt sida kan vara värdefull. Patella alta kan indikera patellarseneruptur eller distal polavulsion. Patella baja kan ses vid quadricepsseneruptur, efter distal polresektion eller vid ärrkontraktur.

Datortomografi

DT med multiplanara rekonstruktioner rekommenderas när:

• frakturen är flerfragmentär
• distal polfraktur misstänks
• ledytan inte kan bedömas tillförlitligt
• konventionell röntgen underskattar antalet fragment
• en vertikal eller koronal komponent misstänks
• operationsmetod och implantatval är beroende av fragmentmorfologin

I Lazaro och medarbetares studie av 41 frakturer ändrades klassificeringen efter DT i 66 procent och behandlingsplanen i 49 procent. En karakteristisk flerfragmentär distal polkomponent sågs hos 88 procent och hade missats på konventionell röntgen i 44 procent av dessa fall [2]. DT behöver däremot inte rutinmässigt utföras vid en enkel, odislocerad fraktur där undersökningen och slätröntgen är entydiga.

Magnetresonanstomografi och ultraljud

MRT är sällan nödvändig för en radiologiskt tydlig akut patellafraktur. Undersökningen kan övervägas vid:

• kvarstående klinisk misstanke trots normal röntgen
• misstänkt osteokondral skada eller fri broskfragment
• samtidig quadriceps- eller patellarsenskada
• patellaluxation med hemartros
• misstänkt stressfraktur

Ultraljud kan snabbt visa kontinuiteten i quadricepssenan och patellarsenan, men är undersökarberoende och ersätter inte röntgen för bedömning av frakturmorfologi.

Frakturklassificering

En praktisk morfologisk beskrivning är ofta mer användbar än enbart en klassifikationskod.

AO/OTA-systemet delar patellafrakturer i extraartikulära typ A, partiellt artikulära eller vertikala typ B och kompletta artikulära tvärgående typ C. Systemet är användbart för registrering men har begränsad reproducerbarhet och beskriver inte alltid distal polkomminution på ett sätt som direkt styr implantatval [1,2].

Beslutsstöd

flowchart TD
A["Misstänkt patellafraktur"] --> B["Hudstatus, distalstatus<br>och sträckapparat"]
B --> C["Frontal och sidobild<br>av knät"]
C --> D["Öppen fraktur eller<br>hotad hud"]
D -->|"Ja"| E["Akut ortopedkontakt<br>och kirurgisk revision"]
D -->|"Nej"| F["Komplex eller oklar<br>frakturmorfologi"]
F -->|"Ja"| G["DT för klassificering<br>och operationsplan"]
F -->|"Nej"| H["Bedöm ledsteg, diastas<br>och aktiv extension"]
G --> H
H --> I["Stabil fraktur, liten felställning<br>och bevarad sträckning"]
I -->|"Ja"| J["Ortos i extension<br>och tidig uppföljning"]
I -->|"Nej"| K["Operativ rekonstruktion<br>anpassad till frakturen"]
J --> L["Kontrollröntgen och<br>successiv rörelseträning"]
K --> M["Tidig quadricepsaktivering<br>och skyddad flexion"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Initial handläggning

Knät immobiliseras i full eller nära full extension med ortos eller skena. Ge analgesi och kylning samt högläge vid uttalad svullnad. Belastning avgörs av stabilitet, smärta och samtidig skada. Många isolerade stabila frakturer kan belastas med knät låst i extension.

Vid öppen fraktur ska patienten handläggas enligt principerna för öppna frakturer:

• steril täckning av såret
• antibiotika utan onödig fördröjning enligt lokalt protokoll
• stelkrampsprofylax när indicerad
• skyndsam kirurgisk sårrevision, spolning och excision av devitaliserad vävnad
• odling vid etablerad infektion, inte rutinmässigt från ett färskt traumatiskt sår
• stabil rekonstruktion av patella och sträckapparat
• planering av mjukdelstäckning vid större defekt

En öppen patellafraktur kommunicerar ofta med knäleden och innebär risk för septisk artrit och osteomyelit [4].

Icke-operativ behandling

Icke-operativ behandling är lämplig när alla följande förutsättningar är uppfyllda:

• aktiv sträckning eller rakt benlyft är bevarat
• frakturen är stabil
• ledytan är acceptabelt kongruent
• frakturdiastasen är liten
• patienten kan följa ortos- och återbesöksplanen

Vanliga gränser är ett ledsteg under 2 mm och en frakturdiastas under 3 mm, men siffrorna ska inte användas isolerat. En vertikal fraktur med något större radiologiskt avstånd kan vara funktionellt stabil, medan en liten distal polfraktur kan innebära bruten sträckapparat.

Behandlingen består vanligen av ortos låst i extension och belastning efter smärta. Tidig quadricepsaktivering och rakt benlyft inleds när smärtan tillåter. Kontrollerad flexion introduceras successivt om kontrollröntgen visar bibehållet läge. En vanlig praktisk strategi är att hålla knät i extension under gång och öka flexionen stegvis under de första 6 veckorna. Exakt takt anpassas till frakturstabilitet, smärta och patientens följsamhet.

Röntgenkontroll görs tidigt, ofta efter 1 till 2 veckor, eftersom sekundär dislokation främst uppkommer när svullnaden minskar och aktiviteten ökar. Ny kontroll görs omkring 6 veckor eller tidigare vid ökande smärta, nytillkommen extensionssvaghet eller ortosproblem.

Även vissa felställda frakturer kan behandlas utan operation hos sköra patienter med låg funktionsnivå eller oacceptabel operationsrisk. Patienten måste då informeras om risken för extensionsdefekt, pseudartros och sämre knäfunktion. Det saknas randomiserade studier som jämför kirurgisk och icke-kirurgisk behandling [3].

Operationsindikationer

Operation rekommenderas vanligen vid:

• avbrott i sträckapparaten
• öppen fraktur
• ledsteg över cirka 2 mm
• frakturdiastas över cirka 3 mm
• sekundär dislokation under icke-operativ behandling
• stort dislocerat osteokondralt fragment eller fri kropp
• instabil distal eller proximal polavulsion
• mjukdelshotande fragment
• symtomgivande utebliven läkning hos aktiv patient

Tidpunkten styrs av hud och mjukdelar. En sluten fraktur utan hotad hud behöver inte opereras nattetid. Operationen kan planeras när svullnaden tillåter säker slutning. Öppen fraktur, hotad hud och samtidiga akuta skador kräver snabbare åtgärd.

Val av fixation

Det finns ingen universell konstruktion. Fixationen ska väljas efter frakturen, inte tvärtom. Cochraneöversikten inkluderade 11 små randomiserade eller kvasirandomiserade studier med totalt 564 patienter. Samtliga jämförde olika operationsmetoder, och evidensstyrkan var genomgående mycket låg [3].

Zuggurtning

Klassisk modifierad zuggurtning använder två parallella K-trådar och en åttaformad främre metalltråd. Konstruktionen har länge varit standard vid enkel tvärfraktur. Nackdelarna är migration av K-trådar, trådbrott, hudirritation, förlust av reposition och hög frekvens sekundär implantatuttagning.

I en metaanalys av 24 studier var den sammanlagda reoperationsfrekvensen efter operativ behandling 33,6 procent. Infektion förekom hos 3,2 procent och utebliven läkning hos 1,3 procent [6]. I en kohort av flerfragmentära frakturer krävde 40,5 procent implantatuttagning efter K-trådsbaserad zuggurtning [7].

Tekniska fel bidrar starkt till haveri. Tråden ska ligga nära benet, K-trådarna ska vara parallella och vinkelräta mot frakturlinjen, ändarna ska vara korrekt bockade och implantaten får inte penetrera ledytan. Retinaklen ska repareras.

Kompressionsskruvar och suturfixation

Kanylerade kompressionsskruvar kan ge bättre interfragmentär kontroll och mindre prominent material än K-trådar. En främre metalltråd eller stark icke-resorberbar sutur kan ledas genom skruvarna för att motverka dragkrafter. Tekniken lämpar sig främst för enkla frakturer med två tillräckligt stora fragment.

Skruvarna måste ha rätt längd. För korta skruvar ger otillräckligt grepp, medan för långa skruvar kan irritera mjukdelar, penetrera ledytan eller nöta av en genomgående sutur. Vid uttalad komminution kan stora skruvar splittra fragmenten och tekniken bör då undvikas.

I en systematisk översikt och metaanalys av 19 jämförande studier med 1 612 patienter var icke-metallisk fixation förenad med färre reoperationer än metallfixation, oddskvot 0,22, 95 procents konfidensintervall 0,10 till 0,51. Implantatrelaterade komplikationer var också färre, medan övriga radiologiska och kliniska resultat var jämförbara [8]. Studierna var heterogena, och resultaten motiverar inte att suturfixation betraktas som överlägsen vid alla frakturmönster. En tidigare översikt av 123 patienter rapporterade komplikationer hos 10,5 procent och implantatuttagning hos 3,2 procent efter icke-metallisk fixation [9].

Plattfixation

Lågprofilerade patellaspecifika plattor möjliggör fixation i flera plan och infångning av små fragment. De är särskilt användbara vid flerfragmentära frakturer, osteoporotiskt ben och polfrakturer där en enkel zuggurtning inte ger stabil kontroll.

Systematiska översikter rapporterar hög läkningsfrekvens, god rörlighet och en komplikationsfrekvens omkring 10 procent, men underlaget består huvudsakligen av retrospektiva serier utan randomiserad jämförelse [10,11]. Plattor ska därför ses som ett morfologiskt lämpligt alternativ, särskilt vid komplex fraktur, inte som bevisat förstahandsval för alla patienter.

En retrospektiv kohort fann färre komplikationer efter småfragmentskruvar och plattfixation än efter flera andra konstruktioner. Grupperna innehöll emellertid olika frakturtyper, vilket medför betydande indikationsbias [12].

Distal polfraktur

Distala polfragment är ofta små och flerfragmentära men utgör fästet för patellarsenan. Målet är att återställa sträckapparaten och bevara patellans längd. Alternativen omfattar transosseösa suturer, suturankare, vertikala trådar, skruvar, krok- eller korgplatta och kombinationer med cirkulär cerklage.

En systematisk översikt av 42 studier med 1 382 patienter visade slutlig rörlighet på ungefär 120 till 135 grader för de flesta metoder. Genomsnittlig läkningstid var 10,4 veckor och större komplikationer förekom hos 2,5 procent. Implantatuttagning utfördes dock hos 51 procent av de patienter där detta rapporterades. Patellotibial skyddstråd var förenad med sämre rörelseomfång och funktion [13].

Excision av distala benfragment bör undvikas när stabil rekonstruktion är möjlig. Förkortning av patella och proximalt förflyttat senfäste kan ge patella baja och ökat patellofemoralt kontakttryck [13].

Patellektomi

Total patellektomi försämrar quadriceps mekaniska hävarm och kan ge bestående svaghet, instabilitetskänsla och främre knäsmärta. Den ska endast användas som sista utväg vid exempelvis icke rekonstruerbar destruktion eller svår osteomyelit [4].

Partiell patellektomi kan övervägas när en liten pol är så söndertrasad att den inte kan fixeras. Så mycket patella och ledyta som möjligt ska bevaras. En liten långtidsserie med 17 patienter visade god funktion efter distal partiell patellektomi, men samtliga utvecklade sänkt patellahöjd. Resultatet kan inte generaliseras till frakturer som hade kunnat rekonstrueras [14].

Osteokondrala fragment

Ett stort vitalt fragment från en belastad del av patella eller trochlea bör om möjligt reponeras anatomiskt och fixeras med lågprofilerade implantat. Små, icke rekonstruerbara fria fragment från icke bärande yta kan avlägsnas artroskopiskt. Samtidig patellainstabilitet och retinakelskada ska bedömas. MRT är värdefull om broskkomponenten är större än vad röntgen eller DT visar.

Trombosprofylax

Immobilisering, trauma, hög ålder och operation ökar trombosrisken. I en prospektiv kohort med rutinmässig ultraljudsundersökning hade 4,4 procent preoperativ djup ventrombos. Ålder minst 65 år, D-dimer över 0,5 mg/l och albumin under 35 g/l var associerade riskfaktorer [15]. I en annan kohort diagnostiserades postoperativ djup ventrombos hos 4,1 procent, oftast distalt [16].

Behovet av farmakologisk profylax ska bedömas individuellt utifrån ålder, tidigare venös tromboembolism, cancer, immobiliseringsgrad, blödningsrisk och lokala riktlinjer. Svenska regionala rekommendationer kan skilja sig från de internationella studiernas rutiner. Tidig mobilisering och fotledsrörelser ska uppmuntras när det är medicinskt möjligt.

Rehabilitering

Rehabiliteringen ska utgå från fixationens faktiska stabilitet. Operatören bör i operationsberättelsen ange tillåten belastning, flexionsgränser och om aktiv extension är tillåten.

Grundprinciperna är:

1. quadricepsaktivering och cirkulationsövningar från första postoperativa dygnet
2. gångträning med knät låst i extension när belastning tillåts
3. tidig kontrollerad passiv och aktiv flexion
4. successiv ökning av rörelseomfånget
5. stegrad styrketräning efter tecken till läkning
6. senare träning av trappgång, balans och excentrisk quadricepskontroll

Efter stabil osteosyntes tillåts ofta belastning efter smärta med ortosen låst i extension. Flexion kan exempelvis inledas med 0 till 30 grader och ökas med omkring 15 grader per vecka mot 90 grader vid 6 veckor. Detta är ett vanligt protokoll, inte en regel. Flerfragmentär distal polfraktur, suturankare utan rigid fixation, tveksam benkvalitet eller intraoperativ instabilitet kan kräva långsammare progression [5,13].

Lång immobilisering ökar risken för adherenser, quadricepsatrofi och kontraktur. Alltför aggressiv flexion kan däremot orsaka sekundär dislokation. Balansen avgörs med klinisk kontroll och röntgen.

Uppföljning och prognos

Klinisk och radiologisk uppföljning

Efter icke-operativ behandling görs tidig kontroll efter ungefär 1 till 2 veckor. Efter operation görs sårkontroll enligt lokal rutin, vanligen inom 2 till 3 veckor. Vid varje besök bedöms:

• sår och hud
• smärta och svullnad
• aktiv extension och extensionsdefekt
• flexionsförmåga
• implantatirritation
• följsamhet till ortos och belastningsrestriktion
• radiologiskt frakturläge och läkning

Röntgen utförs vanligen efter cirka 2 och 6 veckor samt efter 10 till 12 veckor, men tidpunkterna anpassas till fraktur och behandling. Nytillkommen smärta, knäppning, svikt eller förlorad extension motiverar omedelbar ny röntgen. DT används vid oklar läkning, misstänkt pseudartros eller när metall överlagrar frakturlinjen.

Komplikationer

Sekundär dislokation och fixationshaveri

Riskfaktorer är flerfragmentär fraktur, osteoporotiskt ben, otillräcklig reposition, felplacerade implantat, för tidig obevakad flexion och bristande följsamhet. I en kohort med 334 flerfragmentära frakturer varierade haverifrekvensen mellan 4,7 och 14,5 procent beroende på zuggurtningskonstruktion [7].

Revision övervägs vid nytillkommen förlust av sträckapparaten, ledsteg över cirka 2 mm, tydligt ökande diastas eller implantat som hotar hud eller led.

Implantatirritation

Prominent material är den vanligaste orsaken till reoperation. Implantat tas inte ut rutinmässigt före säker frakturläkning. Indikationer är lokal smärta, hudpåverkan, migration, rörelseinskränkning eller tydlig mekanisk irritation. Patienten ska informeras om att implantatuttagning inte säkert eliminerar all främre knäsmärta.

Infektion

Ytlig sårinfektion kan ibland behandlas med lokal sårvård och antibiotika efter klinisk bedömning. Djup infektion kräver kirurgisk revision, vävnadsodlingar och riktad antibiotikabehandling. Stabilt implantat kan ibland behållas tills frakturen läkt. Lossnat eller felplacerat material måste vanligen bytas eller avlägsnas. Metaanalysdata anger en infektionfrekvens omkring 3,2 procent efter operativ behandling [6].

Stelhet

Otillräcklig flexion behandlas primärt med strukturerad fysioterapi, smärtkontroll och korrigering av onödiga ortosbegränsningar. Vid kvarstående uttalad stelhet efter läkning kan implantatuttagning och artroskopisk adherenslösning övervägas. Manipulation under anestesi innebär risk för refraktur eller implantathaveri och ska användas selektivt.

Fördröjd läkning och pseudartros

Utebliven läkning är ovanlig efter sluten opererad fraktur men vanligare efter öppen skada, infektion och uttalad mjukdelsskada. Lågkrävande patienter med intakt fibrös kontinuitet och acceptabel funktion kan ibland behandlas utan operation. Aktiva patienter med smärta, diastas eller sviktande sträckapparat behöver vanligen revision med noggrann preparation av frakturändarna, stabil fixation och vid behov bentransplantation [17].

Patellofemoral artros

Risken påverkas av den ursprungliga broskskadan, ledinkongruens, patellahöjd, kvarstående svaghet och förändrad rörelsemekanik. I en dansk matchad kohort med 6 096 patellafrakturer var risken för senare knäproteskirurgi högre än hos kontroller, hazardkvot 1,83. Under de första 5 åren var hazardkvoten 3,02. Risken för knäartroskopi var också förhöjd [18].

Funktionell prognos

Benläkning innebär inte alltid full funktion. I en långtidskohort efter operativ behandling krävde 52 procent uttagning av symtomgivande implantat. Tjugo procent hade extensionsdefekt över 5 grader, och den isometriska extensionskraften var i genomsnitt 26 procent lägre än i det oskadade benet efter i genomsnitt 6,5 år [19].

Återgång till arbete beror på yrkets krav, knäkontroll och förmåga att gå i trappor eller arbeta på knä. Stillasittande arbete kan ofta återupptas tidigt, medan tungt arbete kräver radiologisk läkning och återvunnen styrka.

I en liten studie av idrottsaktiva patienter återgick 90 procent till någon idrott efter operativ behandling, i genomsnitt efter 7 månader. Endast 52 procent återgick till samma eller högre nivå som före skadan [20]. Återgång till löpning och kontaktsport bör baseras på läkning, full eller nästan full rörlighet, frånvaro av reaktiv svullnad och minst nära symmetrisk quadricepsstyrka, inte enbart på förfluten tid.

Källor

1. Kruse M m.fl. Epidemiology, classification and treatment of patella fractures: an observational study of 3194 fractures from the Swedish Fracture Register. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2022. PMID: 35644894
2. Lazaro LE m.fl. Effect of computerized tomography on classification and treatment plan for patellar fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 2013. PMID: 22955333
3. Sayum Filho J m.fl. Interventions for treating fractures of the patella in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33625743
4. Gwinner C m.fl. Current concepts review: Fractures of the patella. GMS Interdisciplinary Plastic and Reconstructive Surgery DGPW 2016. PMID: 26816667
5. Baid M m.fl. Evolution in the Management of Patella Fractures. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38592262
6. Dy CJ m.fl. Meta-analysis of re-operation, nonunion, and infection after open reduction and internal fixation of patella fractures. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2012. PMID: 22902732
7. Zhu XZ m.fl. A retrospective cohort study on prevalence of postoperative complications in comminuted patellar fractures: comparisons among stabilized with Cannulated-Screw, Kirschner-Wire, or Ring-Pin Tension Bands. BMC Musculoskeletal Disorders 2021. PMID: 33430847
8. Huang D m.fl. Metal vs non-metal fixation methods for patellar fractures: A systematic review and meta-analysis of clinical and radiographic outcomes. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 2023. PMID: 38196499
9. Camarda L m.fl. Non-metallic implant for patellar fracture fixation: A systematic review. Injury 2016. PMID: 27319392
10. Tsotsolis S m.fl. To plate, or not to plate? A systematic review of functional outcomes and complications of plate fixation in patellar fractures. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 37286819
11. Raja BS m.fl. Plate osteosynthesis in patellar fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2022. PMID: 34664117
12. Neumann-Langen MV m.fl. Incidence of postoperative complications in patellar fractures related to different methods of osteosynthesis procedures: a retrospective cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders 2023. PMID: 37946171
13. Chang CH m.fl. Surgical treatment of inferior pole fractures of the patella: a systematic review. Journal of Experimental Orthopaedics 2023. PMID: 37261559
14. Deng X m.fl. Long-term outcomes after partial patellectomy in comminuted fractures: a clinical study. International Orthopaedics 2021. PMID: 34195867
15. Tan Z m.fl. Prevalence and risk factors of preoperative deep venous thrombosis in closed patella fracture: a prospective cohort study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2021. PMID: 34162417
16. Tan Z m.fl. Incidence and risk factors for deep venous thrombosis of lower extremity after surgical treatment of isolated patella fractures. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2021. PMID: 33509241
17. Nathan ST m.fl. The management of nonunion and delayed union of patella fractures: a systematic review of the literature. International Orthopaedics 2011. PMID: 20680273
18. Larsen P m.fl. Patellar fractures are associated with an increased risk of total knee arthroplasty: A Matched Cohort Study of 6096 Patellar Fractures with a mean follow-up of 14.3 Years. Bone and Joint Journal 2018. PMID: 30418070
19. LeBrun CT m.fl. Functional outcomes after operatively treated patella fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 2012. PMID: 22183197
20. Pesch S m.fl. High return to sports rates after operative treatment of patella fractures. European Journal of Medical Research 2023. PMID: 37736742