Verapamil

Den mest kardiodepressiva kalciumantagonisten — verkar på AV-noden och myokardiet snarare än på kärlbädden, och används därför för frekvensreglering och nodala takyarytmier. Den negativa inotropin gör preparatet olämpligt vid nedsatt vänsterkammarfunktion, och den kraftiga CYP3A4-hämningen gör läkemedelslistan till en del av doseringsbeslutet.

Handelsnamn: Isoptin, Isoptin Retard

KRÄVER ÖVERVAKNINGHÖG INTERAKTIONSRISK

VIKTIGT

Kontraindicerat vid hjärtsvikt med EF ≤ 35 % eller symtomatisk systolisk svikt, vid AV-block II–III och vid förmaksflimmer med preexcitation (WPW) — AV-nodal blockad kan då ge accelererad överledning via accessorisk bana och kammarflimmer. Intravenös verapamil till en patient som står på betablockerare kan ge asystoli.

Dosering till vuxna

Indikation	Regim	Kommentar
Nodal takykardi (AVNRT/AVRT)	5 mg iv långsamt över 2–3 minuter, får upprepas efter 5–10 minuter	endast vid smal QRS-takykardi och känd rytm
Akut frekvensreglering vid förmaksflimmer	5 mg iv över 2–3 minuter, upprepas till högst 10–15 mg	aldrig vid preexcitation eller EF-nedsättning
Frekvensreglering, peroralt underhåll	120–360 mg dagligen fördelat på 3 doser, eller depottablett 120–240 mg × 1–2	titrera mot vilopuls, inte mot symtom
Hypertoni	240–480 mg dagligen fördelat på 2–3 doser	högst 160 mg per dostillfälle
Angina pectoris	240–480 mg dagligen fördelat på 3–4 doser	alternativ när betablockerare inte tolereras

Nedsatt njurfunktion

Njurfunktionen påverkar inte kinetiken påtagligt — endast 3–4 % utsöndras oförändrat. Ingen rutinmässig dosjustering, men iv-dosering under övervakning vid uttalad njursvikt. Avlägsnas inte med hemodialys.

Nedsatt leverfunktion

Halveringstiden förlängs betydligt vid levercirros. Börja med ungefär en tredjedel av normaldosen och titrera långsamt.

Barn

Vid arytmi peroralt: spädbarn 4–10 mg/kg/dygn fördelat på 2–3 doser, större barn 3–6 mg/kg/dygn. Intravenös verapamil ska undvikas till spädbarn — risk för svår hypotoni och asystoli.

Fallgrop

Ge inte verapamil intravenöst vid breddökad takykardi av oklar genes. Är rytmen en ventrikeltakykardi eller ett preexciterat förmaksflimmer kan resultatet bli hemodynamisk kollaps respektive kammarflimmer — vid osäkerhet gäller elkonvertering eller amiodaron, inte AV-nodal blockad. Undvik också hos patient som redan står på betablockerare: kombinationen intravenös verapamil och pågående betablockad har orsakat asystoli.

Farmakokinetik

BIOTILLGÄNGL.	22 % (depot 33 %)
t½	3–7 h
PROTEINBINDNING	ca 90 %
METABOLISM	CYP3A4 (även 1A2, 2C8/9)
AKTIV METABOLIT	Norverapamil, ca 20 % aktivitet
UTSÖNDRING	Renalt ca 70 %, 3–4 % oförändrat
HÄMMAR	CYP3A4 och P-gp (kraftigt)
ANSLAG	1–2 h po · 1–5 min iv

Biverkningar per frekvens

≥ 10 %	Förstoppning, huvudvärk, yrsel, ansiktsrodnad
1–10 %	Bradykardi, hypotoni, perifera ödem, trötthet, illamående
< 1 %	AV-block III, asystoli, försämrad hjärtsvikt och lungödem, transaminasstegring, gingival hyperplasi

Uppföljningsschema

EKG och blodtryck	kontinuerligt vid iv-tillförsel
Vilopuls och sviktsymtom	vid varje dosökning
Digoxinkoncentration	1 vecka efter insättning eller dosändring
Leverprover	vid långtidsbehandling, årligen

Interaktionsbörda

34 kliniskt betydelsefulla. 5 kontraindicerade · 16 allvarliga · 13 måttliga.

Kraftig hämning av CYP3A4 och P-glykoprotein. Digoxinkoncentrationen stiger omkring 70 % — halvera digoxindosen vid insättning. Simvastatin får inte överstiga 20 mg (AUC ökar upp till 4,6 gånger) och samma begränsning gäller lovastatin; välj hellre atorvastatin i låg dos, pravastatin eller rosuvastatin. Kombination med betablockerare, särskilt intravenöst, ger additiv AV-blockad. Höjer koncentrationen av dabigatran, apixaban, rivaroxaban, ciklosporin och everolimus. Grapefruktjuice ökar exponeringen 49–75 %.

Beredning & kostnad

Filmdragerad tablett 40, 80, 120 mg	kortverkande, 3–4 doser dagligen
Depottablett 120 och 240 mg	Isoptin Retard
Injektionsvätska 2,5 mg/ml	2 ml ampull = 5 mg