Seborroiskt eksem: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Seborroiskt eksem är en kroniskt recidiverande inflammatorisk dermatos som främst drabbar hårbotten, ögonbryn, glabella, nasolabialveck, skäggområde, öron och presternalt. Diagnosen är vanligen klinisk och grundas på symmetriskt fördelade, relativt välavgränsade erytematösa områden med vit eller gulaktig, ofta fet fjällning. Provtagning behövs sällan, men direktmikroskopi, svampodling, dermatoskopi eller biopsi kan bli aktuellt vid atypisk bild eller behandlingssvikt.

Förstahandsbehandling hos vuxna är lokal antimykotisk behandling. Vid hårbotteneksem används vanligen ketokonazolschampo 2 procent två gånger per vecka i 4 veckor, därefter en gång per vecka eller varannan vecka som recidivprofylax. I ansikte och på bål används ketokonazolkräm 2 procent en till två gånger dagligen i 2 till 4 veckor. Uttalad inflammation behandlas med en kort kur lokalt glukokortikoidpreparat av lämplig styrka. I ansikte och hudveck bör lågpotent glukokortikoid väljas. Vid täta recidiv i ansiktet är takrolimus eller pimekrolimus steroidbesparande alternativ, men användningen vid seborroiskt eksem är vanligen utanför godkänd indikation. Roflumilastskum 0,3 procent har god effekt i randomiserade studier, men svensk tillgänglighet och godkänd indikation måste kontrolleras.

Utbredd, terapiresistent eller snabbt recidiverande sjukdom bör föranleda förnyad diagnostisk bedömning, genomgång av följsamhet och ställningstagande till bakomliggande immunosuppression, särskilt HIV. Systemisk antimykotisk behandling, isotretinoin eller smalbands-UVB bör reserveras för specialistbehandling. Infantil seborroisk dermatit är vanligen självläkande och behandlas i första hand med uppmjukning och försiktig mekanisk avfjällning.

Bakgrund och epidemiologi

Seborroiskt eksem, även kallat seborroisk dermatit, är en inflammatorisk hudsjukdom lokaliserad till områden med hög täthet av talgkörtlar. Mjäll betraktas ofta som den mildaste änden av samma sjukdomsspektrum, med fjällning i hårbotten men utan tydligt erytem.

Prevalensen påverkas starkt av definition, ålder och undersökningsmetod. I en tysk studie med hudundersökning av 161 269 yrkesverksamma personer var punktprevalensen 3,2 procent. Prevalensen var 4,6 procent hos män och 1,4 procent hos kvinnor samt ökade från 2,0 procent bland personer yngre än 35 år till 4,4 procent bland personer som var minst 65 år [1]. I Rotterdamstudien, där deltagarna huvudsakligen var medelålders eller äldre, var punktprevalensen 14,3 procent. Manligt kön, vinterhalvår och generaliserad xerosis var associerade med sjukdomen [2].

Sjukdomen har två huvudsakliga åldersmönster:

• Infantil seborroisk dermatit debuterar vanligen under de första levnadsmånaderna. Hårbottenformen kallas ofta skorv.
• Vuxenformen debuterar vanligen efter puberteten och följer ett kroniskt recidiverande förlopp.

Sjukdomen är vanligare och kan bli mer utbredd vid HIV-infektion, andra former av immunosuppression, Parkinsons sjukdom och vissa andra neurologiska tillstånd. Den kan också förvärras av kallt och torrt klimat, stress, sömnbrist och hudirriterande produkter [3].

Seborroiskt eksem är medicinskt benignt men kan påverka livskvaliteten betydligt genom klåda, synlig fjällning och utslag i ansiktet. I en tvärsnittsstudie av 312 patienter hade nästan hälften uttalad emotionell påverkan, och påverkan på livskvaliteten ökade med sjukdomens svårighetsgrad [4].

Patofysiologi

Patogenesen är multifaktoriell och kliniskt relevant eftersom behandlingen behöver påverka både jästkolonisation, inflammation och hudbarriär.

Malassezia och talg

Malassezia är lipofila jästsvampar som ingår i hudens normala mikrobiom. De förekommer därför även på frisk hud, och påvisad Malassezia är inte i sig diagnostisk. Arter som M. restricta och M. globosa är ofta framträdande i seborroiska områden.

Jästsvamparna använder lipider från talg och frisätter bland annat fria fettsyror. Hos predisponerade personer kan metaboliterna penetrera en nedsatt epidermal barriär och aktivera medfödd och adaptiv immunitet. Föreslagna signalvägar omfattar pattern recognition-receptorer, inflammasomaktivering, NF-kB samt cytokiner som IL-1-beta, IL-8 och IL-17 [5].

Det finns ingen enkel relation mellan mängden talg och sjukdomens svårighetsgrad. Talgkörtelaktiviteten skapar emellertid den lipidrika miljö som Malassezia behöver, vilket förklarar lokalisationen och debuten efter puberteten.

Inflammation och barriärstörning

Lesioner uppvisar varierande grad av spongios, psoriasiform epidermal hyperplasi och ytligt inflammatoriskt infiltrat. Förändrad lipidstruktur i stratum corneum och störd avfjällning bidrar sannolikt till fjällning, irritabilitet och klåda. Detta kan också förklara varför alltför frekvent tvätt, starka tensider och alkoholhaltiga hudprodukter ibland förvärrar sjukdomen.

Antimykotiska azoler och ciklopirox har både svampdämpande och antiinflammatoriska egenskaper. Kalcineurinhämmare och glukokortikoider påverkar i första hand inflammationen. Kombination eller sekventiell behandling är därför rationell vid uttalade skov [6].

Klinisk bild

Vuxna och ungdomar

Typiska lesioner är tunna erytematösa fläckar eller plack med vit, gulaktig eller fet fjällning. Klåda varierar från obetydlig till uttalad. Sveda kan förekomma, särskilt efter hudvårdsprodukter eller frekvent tvätt.

Vanliga lokalisationer är:

• hårbotten och hårfästet
• glabella och ögonbryn
• nasolabialveck
• skägg och mustaschområde
• näsvingar
• yttre hörselgångens mynning samt preaurikulärt och retroaurikulärt
• ögonlockskanter, som seborroisk blefarit
• presternalt och över övre delen av ryggen
• axiller och andra hudveck, särskilt vid utbredd sjukdom

Fördelningen är ofta symmetrisk. I hårbotten varierar bilden från fin diffus mjällbildning till inflammerade plack med adherent fjällning. Fjällen är vanligen mindre tjocka och mindre silvervita än vid psoriasis. Håravfall är inte typiskt, men tillfälligt ökat håravfall kan förekomma vid kraftig inflammation eller rivning.

Erytem kan vara mindre synligt i pigmenterad hud. Postinflammatorisk hypo- eller hyperpigmentering kan då dominera den kliniska bilden. Bedöm även palpabel infiltration, fjällning och distribution och förlita dig inte enbart på erytem.

Infantil seborroisk dermatit

Infantil seborroisk dermatit uppkommer vanligen under de första 3 levnadsmånaderna. Skorv visar sig som gulvita, feta och tämligen fastsittande fjäll eller krustor i hårbotten. Förändringarna kan spridas till panna, ögonbryn, retroaurikulär hud, halsveck, axiller och blöjregion.

Barnet är vanligen opåverkat och klådan liten eller frånvarande. Uttalad klåda, vätskning och rivmärken talar mer för atopiskt eksem. Generaliserad dermatit, dålig viktuppgång, diarré, återkommande infektioner eller allmänpåverkan är inte förenligt med okomplicerad skorv och kräver utredning.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos

Diagnosen ställs i första hand utifrån morfologi, lokalisation och förlopp. Typisk symmetrisk fjällning i hårbotten, ögonbryn och nasolabialveck hos en i övrigt frisk vuxen behöver ingen laboratorieutredning [7].

Anamnesen bör omfatta:

• debutålder, varaktighet och recidivmönster
• klåda, sveda och ömhet
• påverkan av årstid, stress och hudprodukter
• tidigare behandling, behandlingstid och följsamhet
• psoriasis hos patienten eller i familjen
• atopisk sjukdom
• håravfall eller brutna hårstrån
• läkemedel och immunhämmande behandling
• symtom eller riskfaktorer för HIV
• neurologiska symtom, särskilt parkinsonism
• hos spädbarn, klåda, nutrition, viktutveckling, avföring och infektionsbenägenhet

Undersök inte bara den lokal där patienten söker. Inspektera hårbotten, öron, ansikte, ögonlock, bröst, rygg, naglar, armbågar, knän och hudveck. Nagelförändringar eller plack på extensorer stödjer psoriasis.

När kompletterande diagnostik behövs

Odling eller PCR för Malassezia rekommenderas inte rutinmässigt. Mikroorganismen är en del av normalfloran, och ett positivt fynd skiljer inte sjuk från frisk hud [6].

Dermatoskopi kan stödja differentialdiagnostiken vid svårbedömda fjällande dermatoser. Seborroiskt eksem visar ofta gulaktig fjällning och ospecifika, oregelbundet fördelade kärl. Regelbundet distribuerade punktkärl och vit fjällning talar mer för psoriasis. Kommahår, korkskruvshår eller brutna hårstrån stödjer tinea capitis [8].

Histopatologin är inte specifik. Vanliga fynd är fokal spongios, parakeratos kring hårfolliklarnas mynningar, akantos och ytligt perivaskulärt inflammatoriskt infiltrat. Biopsi bör därför användas för att utesluta andra tillstånd, inte för att rutinmässigt bekräfta seborroiskt eksem.

HIV och annan samsjuklighet

Seborroiskt eksem är betydligt vanligare vid HIV-infektion och kan då vara mer inflammerat, utbrett och terapiresistent. I en kohort av 277 personer med HIV hade 23,8 procent seborroiskt eksem vid studiestart [9]. Sambandet med aktuellt CD4-tal är inte konsekvent mellan studier, och eksemets svårighetsgrad kan inte användas för att uppskatta graden av immunbrist.

Erbjud HIV-test vid:

• ovanligt svårt eller utbrett eksem
• plötslig debut av uttalad sjukdom
• terapisvikt trots adekvat lokalbehandling
• samtidig oral candidos, herpes zoster, oförklarad viktnedgång eller lymfadenopati
• anamnestiska riskfaktorer

Parkinsons sjukdom och andra neurologiska tillstånd kan vara associerade med seborroiskt eksem, sannolikt genom förändrad talgsekretion, autonom dysreglering och ansiktsimmobilitet. Enbart seborroiskt eksem motiverar dock inte neurologisk utredning utan andra kliniska tecken.

flowchart TD
A["Fjällande eksem i<br>seborroiska områden"] --> B["Bedöm morfologi,<br>distribution och hår"]
B -->|"Typisk bild"| C["Klinisk diagnos"]
B -->|"Asymmetri, håravfall<br>eller kantaktivitet"| D["KOH-prov och<br>svampdiagnostik"]
B -->|"Infiltration eller<br>atypiskt förlopp"| E["Överväg biopsi<br>och hudläkarbedömning"]
C --> F["Lokal antimykotisk<br>behandling"]
F -->|"Uttalad inflammation"| G["Kort kur med lokal<br>glukokortikoid"]
F -->|"Täta recidiv"| H["Underhåll med schampo<br>eller steroidbesparande behandling"]
F -->|"Svår terapisvikt"| I["Ompröva diagnos,<br>följsamhet och immunstatus"]

Differentialdiagnoser

Sebopsoriasis är en praktisk klinisk benämning när bilden har drag av både psoriasis och seborroiskt eksem. Behandlingen behöver då ofta omfatta både antimykotisk behandling och psoriasisbehandling.

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandlingen syftar till att:

1. minska mängden Malassezia och dess metaboliter
2. dämpa inflammation och klåda
3. avlägsna besvärande fjällning
4. återställa hudbarriären
5. förebygga recidiv med minsta möjliga behandlingsbörda

Informera patienten om att vuxenformen vanligen är kronisk. Målet är kontroll, inte permanent bot. Bristande information om behovet av underhållsbehandling är en vanlig orsak till upplevd behandlingssvikt.

Hårbotten hos vuxna

Ketokonazolschampo 2 procent är ett väldokumenterat förstahandsalternativ. Schampot masseras in i hårbotten, får verka i 3 till 5 minuter och sköljs därefter ur. Standardbehandling är två gånger per vecka i 4 veckor. Vid täta recidiv används det därefter en gång per vecka eller varannan vecka.

En Cochraneöversikt med 51 studier och 9 052 deltagare visade att ketokonazol 2 procent minskade risken för utebliven utläkning jämfört med vehikel, relativ risk 0,69 med 95 procents konfidensintervall 0,59 till 0,81. Effekten var ungefär jämförbar med lokala glukokortikoider, men biverkningarna var färre [10].

Ciklopiroxschampo är ett likvärdigt antimykotiskt alternativ där produkten är tillgänglig. Ciklopirox 1 procent minskade risken för utebliven remission jämfört med placebo, relativ risk 0,79 med 95 procents konfidensintervall 0,67 till 0,94 [10]. I en doseringsstudie gav behandling en, två eller tre gånger per vecka förbättring efter 4 veckor, med en mindre tendens till bättre effekt vid tätare behandling [11]. En jämförande studie fann att ciklopiroxolamin 1,5 procent var minst lika effektivt som ketokonazol 2 procent [12].

Vid tjock fjällning kan fjällen först mjukas upp med mjukgörande produkt eller olja som tvättas ur. Keratolytiskt schampo med exempelvis salicylsyra kan användas kortvarigt som tillägg, men evidensen är svagare än för antimykotiska schampon.

Vid kraftigt erytem eller klåda läggs lokal glukokortikoidlösning, gel eller skum till under några dagar, vanligen en gång dagligen i högst 1 till 2 veckor. Preparat och styrka anpassas till inflammationsgrad. Potent glukokortikoid kan användas kortvarigt i hårbotten, men bör inte bli kontinuerlig underhållsbehandling.

Ansikte, öron, hudveck och bål

Ketokonazolkräm 2 procent appliceras tunt en till två gånger dagligen i 2 till 4 veckor. Vid frekventa återfall kan den därefter användas två gånger per vecka på tidigare drabbade områden.

Ketokonazol och lokala glukokortikoider har jämförbar korttidseffekt. I en dubbelblind studie gav ketokonazolkräm 2 procent och hydrokortisonkräm 1 procent 81,6 respektive 87,2 procents symtomförbättring efter 4 veckor [13]. Antimykotikum är att föredra för längre behandling eftersom långvarig glukokortikoidbehandling i ansiktet kan orsaka atrofi, telangiektasier, periorificiell dermatit och steroidutlöst rosacea.

Ciklopiroxkräm 1 procent är ett alternativ. Systematiska genomgångar stödjer även effekten av pimekrolimus, takrolimus och litiumsalter vid ansiktsengagemang [14].

Vid tydligt inflammerat skov kan hydrokortison 1 procent appliceras tunt en till två gånger dagligen i 5 till 7 dagar, vid behov upp till 14 dagar. Undvik potent glukokortikoid i ansikte, ögonlock och hudveck. Kombinera gärna den korta antiinflammatoriska kuren med antimykotikum som fortsätter efter att glukokortikoiden satts ut.

Kalcineurinhämmare

Pimekrolimuskräm 1 procent och takrolimussalva 0,1 procent är steroidbesparande alternativ vid återkommande ansiktseksem, särskilt på ögonlock och andra områden där glukokortikoidbiverkningar är problematiska. Användningen vid seborroiskt eksem är normalt utanför godkänd indikation.

En systematisk översikt av fem randomiserade studier fann att pimekrolimus gav god kontroll av ansiktseksem och sannolikt lägre recidivfrekvens än flera jämförelsebehandlingar. Lokala biverkningar var dock vanligare, framför allt övergående sveda [15]. Sveda eller värmekänsla förekommer främst under behandlingens första dagar.

Efter att eksemet läkt kan takrolimus användas proaktivt två gånger per vecka. I en randomiserad studie av svårt ansiktseksem minskade takrolimus 0,1 procent två gånger per vecka återfallsrisken jämfört med ciklopirox 1 procent. Hazardkvoten för recidiv var 0,44 med 95 procents konfidensintervall 0,22 till 0,89 [16]. En annan studie visade att takrolimus två gånger per vecka var bättre än en gång per vecka för att bibehålla remission [17].

Roflumilast

Roflumilast är en fosfodiesteras-4-hämmare. Skum 0,3 procent applicerat en gång dagligen har studerats vid seborroiskt eksem i hårbotten, ansikte och på bål.

I en fas 3-studie uppnådde 79,5 procent behandlingsframgång efter 8 veckor jämfört med 58,0 procent med vehikel [18]. En tidigare fas 2-studie visade behandlingsframgång hos 73,8 procent jämfört med 40,9 procent, absolut skillnad 32,8 procent. Klådan minskade också mer med roflumilast, och lokala biverkningar var ovanliga [19].

Studierna var industrifinansierade och behandlingsperioden begränsad till 8 veckor. Roflumilast kan bli ett värdefullt steroidfritt alternativ, men godkänd indikation, subvention och tillgänglighet i Sverige måste kontrolleras innan förskrivning.

Samlade doseringsrekommendationer

Behandling som bör undvikas eller begränsas

Kontinuerlig glukokortikoidbehandling i ansiktet bör undvikas. Även i hårbotten ska potenta preparat användas intermittent.

Zinkpyrition förekommer i äldre studier och internationella behandlingsöversikter. Ämnet är inte längre tillåtet i kosmetiska produkter inom EU enligt nuvarande regelverk, och äldre rekommendationer kan därför inte direkt överföras till svensk praxis [3].

Peroralt ketokonazol bör inte användas vid seborroiskt eksem på grund av risken för allvarlig levertoxicitet och läkemedelsinteraktioner.

Evidensen för tea tree-olja, aloe vera, biotin, probiotika och olika botaniska produkter är otillräcklig. Eteriska oljor kan dessutom orsaka allergiskt kontakteksem. Matolja som lämnas kvar i hårbotten kan förvärra ocklusion och är olämplig som långvarig behandling.

Terapiresistent eller utbredd sjukdom

Innan systemisk behandling övervägs ska man kontrollera:

• att diagnosen är korrekt
• att schampo eller kräm har använts tillräckligt länge
• att schampot nått hårbotten och fått verka före ursköljning
• att patienten inte samtidigt använder irriterande hår- eller hudprodukter
• att psoriasis, tinea, kontakteksem eller rosacea inte missats
• om immunosuppression eller HIV kan föreligga

Systemiska antimykotika har studerats vid svår eller recidiverande sjukdom, men underlaget består huvudsakligen av små och heterogena studier. En systematisk översikt identifierade studier av bland annat itrakonazol, terbinafin och flukonazol men bedömde den samlade evidensen som låg [20].

I en randomiserad placebokontrollerad studie fick patienter med måttligt till svårt eksem itrakonazol 200 mg dagligen i 7 dagar och därefter 200 mg dagligen under de första 2 dagarna i varje månad i 3 månader. Vid 4 månader hade 93,1 procent förbättrats i itrakonazolgruppen jämfört med 53,6 procent i placebogruppen, och recidiv var mindre vanliga [21]. Itrakonazol har betydande interaktionspotential, ska undvikas vid hjärtsvikt och kräver individuell bedömning av leverrisk och samtidig medicinering.

Lågdos isotretinoin kan övervägas av hudläkare vid uttalad seborré och terapiresistent eksem. I en liten randomiserad jämförelse minskade isotretinoin 10 mg varannan dag talgproduktionen och förbättrade kliniska mått under 6 månader [22]. Behandlingen är teratogen och kräver samma säkerhetsrutiner som vid annan systemisk retinoidbehandling.

Smalbands-UVB kan ge tillfällig förbättring vid svår och utbredd sjukdom. I en öppen studie med 18 patienter, behandlade tre gånger per vecka i upp till 8 veckor, fick samtliga tydlig förbättring men alla recidiverade, med en mediantid på 21 dagar [23]. Metoden är därför sällan motiverad enbart för seborroiskt eksem.

Infantil seborroisk dermatit

Föräldrar bör informeras om att skorv vanligen är ofarligt och självläkande. Aktiv behandling behövs främst vid tjock fjällning, inflammation eller kosmetisk oro.

Praktisk behandling:

1. Applicera en liten mängd oparfymerad mjukgörare, mineralolja eller vaselin på fjällen.
2. Låt verka kortvarigt, exempelvis 15 till 30 minuter.
3. Lossa fjällen försiktigt med mjuk borste eller kam.
4. Tvätta med milt barnschampo.
5. Upprepa vid behov, men undvik aggressiv skrapning.

Låt inte stora mängder olja sitta kvar länge, eftersom ocklusion kan ge follikulit eller irritera huden. Avlägsna inte fastsittande fjäll med kraft.

Evidensen för behandling av infantil seborroisk dermatit är mycket osäker. En Cochraneöversikt omfattade endast sex små studier med totalt 310 barn. Alla jämförelser bedömdes ha mycket låg evidenssäkerhet, och studier av flera vanliga behandlingar, inklusive mineralolja och antimykotika, saknades [24].

Vid inflammerat eksem kan en kort kur hydrokortison 1 procent övervägas efter medicinsk bedömning. Ketokonazol kan användas i utvalda fall, men behandlingsyta, ålder och preparatets produktinformation måste beaktas. Salicylsyra bör undvikas på stora ytor hos spädbarn på grund av risk för systemisk absorption. Vid generaliserad dermatit eller påverkat barn ska egenbehandling inte fortsätta utan läkarbedömning.

Uppföljning och prognos

Vuxenformen är kroniskt recidiverande. Uppföljningen ska därför fokusera på långsiktig kontroll, säker lokalbehandling och patientens egen behandlingsplan.

Vid ett typiskt lindrigt skov behövs ingen rutinmässig läkaruppföljning. Om förbättring uteblir efter 4 veckors korrekt antimykotisk behandling bör diagnos, appliceringsteknik och följsamhet omprövas. Kortare uppföljning är motiverad efter insättning av systemisk behandling eller om diagnosen är osäker.

En praktisk underhållsplan kan vara:

• antimykotiskt schampo en gång per vecka eller varannan vecka
• antimykotisk kräm två gånger per vecka på återkommande ansiktsområden
• takrolimus två gånger per vecka vid täta ansiktsrecidiv och olämplighet för glukokortikoid
• kort glukokortikoidkur endast vid inflammatoriskt skov

Dokumentera vilka områden som får behandlas med vilket preparat. Det minskar risken att potenta hårbottenpreparat används i ansiktet.

Ny bedömning eller remiss till hudläkare är motiverad vid:

• utebliven effekt trots adekvat behandling
• behov av återkommande eller kontinuerlig potent glukokortikoid
• utbredd sjukdom
• ärrbildning eller håravfall
• misstänkt psoriasis, tinea capitis, lupus eller kontakteksem
• övervägande av systemiskt antimykotikum, isotretinoin eller fototerapi
• svår sjukdom hos immunosupprimerad patient
• oklar eller generaliserad dermatit hos spädbarn

Infantil seborroisk dermatit läker vanligen inom veckor till månader och har god prognos. Kvarstående eller starkt kliande dermatit efter spädbarnstiden kan i stället representera tidig atopisk dermatit.

Källor

1. Zander N m.fl. Epidemiology and dermatological comorbidity of seborrhoeic dermatitis: population-based study in 161 269 employees. British Journal of Dermatology 2019. PMID: 30802934
2. Sanders MGH m.fl. Prevalence and determinants of seborrhoeic dermatitis in a middle-aged and elderly population: the Rotterdam Study. British Journal of Dermatology 2018. PMID: 28856679
3. Dall'Oglio F m.fl. An Overview of the Diagnosis and Management of Seborrheic Dermatitis. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2022. PMID: 35967915
4. Xuan M m.fl. Clinical characteristics and quality of life in seborrheic dermatitis patients: a cross-sectional study in China. Health and Quality of Life Outcomes 2020. PMID: 32938485
5. Adalsteinsson JA m.fl. An update on the microbiology, immunology and genetics of seborrheic dermatitis. Experimental Dermatology 2020. PMID: 32125725
6. Saunte DML m.fl. Malassezia-Associated Skin Diseases, the Use of Diagnostics and Treatment. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2020. PMID: 32266163
7. Clark GW m.fl. Diagnosis and treatment of seborrheic dermatitis. American Family Physician 2015. PMID: 25822272
8. Errichetti E, Stinco G. Dermoscopy in General Dermatology: A Practical Overview. Dermatology and Therapy 2016. PMID: 27613297
9. Schaub NA m.fl. Is there a relation between risk groups or initial CD4 T cell counts and prevalence of seborrheic dermatitis in HIV-infected patients? Dermatology 1999. PMID: 10325457
10. Okokon EO m.fl. Topical antifungals for seborrhoeic dermatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25933684
11. Abeck D m.fl. Rationale of frequency of use of ciclopirox 1% shampoo in the treatment of seborrheic dermatitis: results of a double-blind, placebo-controlled study comparing the efficacy of once, twice, and three times weekly usage. International Journal of Dermatology 2004. PMID: 15271195
12. Ratnavel RC m.fl. Clinical efficacies of shampoos containing ciclopirox olamine 1.5% and ketoconazole 2.0% in the treatment of seborrhoeic dermatitis. Journal of Dermatological Treatment 2007. PMID: 17520465
13. Katsambas A m.fl. A double-blind trial of treatment of seborrhoeic dermatitis with 2% ketoconazole cream compared with 1% hydrocortisone cream. British Journal of Dermatology 1989. PMID: 2529893
14. Gupta AK, Versteeg SG. Topical Treatment of Facial Seborrheic Dermatitis: A Systematic Review. American Journal of Clinical Dermatology 2017. PMID: 27804089
15. Alsmeirat O m.fl. The Efficacy and Safety of Pimecrolimus in Patients With Facial Seborrheic Dermatitis: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Cureus 2022. PMID: 36072203
16. Joly P m.fl. Tacrolimus 0.1% versus ciclopiroxolamine 1% for maintenance therapy in patients with severe facial seborrheic dermatitis: A multicenter, double-blind, randomized controlled study. Journal of the American Academy of Dermatology 2021. PMID: 33010323
17. Kim TW m.fl. Proactive treatment of adult facial seborrhoeic dermatitis with 0.1% tacrolimus ointment: randomized, double-blind, vehicle-controlled, multi-centre trial. Acta Dermato-Venereologica 2013. PMID: 23388687
18. Blauvelt A m.fl. Roflumilast foam 0.3% for adolescent and adult patients with seborrheic dermatitis: A randomized, double-blinded, vehicle-controlled, phase 3 trial. Journal of the American Academy of Dermatology 2024. PMID: 38253129
19. Zirwas MJ m.fl. Efficacy of Roflumilast Foam, 0.3%, in Patients With Seborrheic Dermatitis: A Double-blind, Vehicle-Controlled Phase 2a Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatology 2023. PMID: 37133856
20. Gupta AK m.fl. Systematic review of oral treatments for seborrheic dermatitis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2014. PMID: 23802806
21. Ghodsi SZ m.fl. Efficacy of Oral Itraconazole in the Treatment and Relapse Prevention of Moderate to Severe Seborrheic Dermatitis: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. American Journal of Clinical Dermatology 2015. PMID: 26016699
22. de Souza Leão Kamamoto C m.fl. Low-dose oral isotretinoin for moderate to severe seborrhea and seborrheic dermatitis: a randomized comparative trial. International Journal of Dermatology 2017. PMID: 27778328
23. Pirkhammer D m.fl. Narrow-band ultraviolet B phototherapy is an effective and safe treatment option for patients with severe seborrhoeic dermatitis. British Journal of Dermatology 2000. PMID: 11069503
24. Victoire A m.fl. Interventions for infantile seborrhoeic dermatitis including cradle cap. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30828791