Synacthentest

Testet mäter binjurebarkens förmåga att svara på maximal ACTH-stimulering, och det är sällan själva injektionen som avgör om svaret går att tolka. Det som fäller avgörandet är om patienten står på en steroid som korsreagerar i kortisolanalysen, om proverna tagits vid rätt tidpunkter, och om du vet vilken beslutsgräns det egna laboratoriets metod använder. Vid misstänkt addisonkris ska hydrokortison ges omedelbart — testet får aldrig fördröja behandlingen.

Indikationer

• Misstänkt primär binjurebarksvikt (Addisons sjukdom): trötthet, viktnedgång, hyperpigmentering, hyponatremi, hyperkalemi, ortostatism.
• Misstänkt sekundär binjurebarksvikt vid hypofyssjukdom, efter hypofyskirurgi eller strålbehandling, eller vid misstänkt suppression av HPA-axeln efter långvarig glukokortikoidbehandling.
• Basalt morgonkortisol i gråzonen. Ett morgonvärde under cirka 100 nmol/L talar starkt för svikt och ett värde över cirka 350–400 nmol/L gör svikt osannolik; däremellan behövs stimuleringstest. Även dessa gränser är analysberoende.
• Uppföljning av känd HPA-suppression för att avgöra om substitution kan avslutas.

Testet är inte förstahandsundersökning vid akut misstänkt kris. Där tas kortisol och ACTH omgående, behandling ges, och testet görs senare.

Kontraindikationer

• Känd överkänslighet mot tetrakosaktid eller ACTH.
• Uttalad allergisk sjukdom, särskilt svår astma och anafylaxi i anamnesen — relativ kontraindikation, testet görs då med beredskap för anafylaxi.
• Pågående obehandlad addisonkris: behandla först, testa sedan.

Förberedelser och utrustning

• Tetrakosaktid (Synacthen) 0,25 mg/mL, 1 ampull.
• Perifer venkateter, koksaltspolning.
• Rör för S-/P-kortisol enligt lokal anvisning, samt kylt EDTA-rör för P-ACTH som ska centrifugeras och frysas snabbt — ACTH är instabilt i rumstemperatur.
• Akutberedskap: adrenalin, antihistamin, syrgas.

Läkemedel som måste hanteras före testet

Den som behöver steroidtäckning för att över huvud taget klara testdagen kan alltså få dexametason. Det är den praktiska nyckeln: patienten behöver inte lämnas utan skydd för att testet ska gå att tolka.

Genomförande

1. Lägg testet på morgonen, helst med start klockan 08–09, med patienten fastande eller lätt frukostad enligt lokal rutin. Låt patienten vila liggande eller sittande i minst 15 minuter.
2. Sätt venkateter. Vänta några minuter — själva sticket kan ge en stressbetingad kortisolstegring.
3. Ta nollprov: kortisol och P-ACTH. ACTH-provet tas före injektionen och hanteras kylt.
4. Injicera 0,25 mg tetrakosaktid intravenöst långsamt. Intramuskulär administrering är ett likvärdigt alternativ när venväg saknas.
5. Spola venkatetern. Kasta de första millilitrarna vid efterföljande provtagning så att kvarvarande läkemedel inte förorenar provet.
6. Ta kortisol efter 30 minuter och efter 60 minuter. Vissa laboratorier nöjer sig med en av tidpunkterna — följ den lokala anvisningen, men vid tveksamt svar är båda värdefulla.
7. Observera patienten under hela testet och 15 minuter efter avslutad provtagning.

flowchart TD
  A[Misstänkt binjurebarksvikt] --> B{Misstänkt akut kris?}
  B -- Ja --> C[Ta kortisol och ACTH, ge hydrokortison 100 mg iv omedelbart]
  C --> D[Utred med Synacthentest senare]
  B -- Nej --> E[Justera steroider: paus hydrokortison, byt vid behov till dexametason]
  E --> F[Tid 0 min: kortisol och P-ACTH, ge tetrakosaktid 0,25 mg iv]
  F --> G[Tid 30 min: kortisol]
  G --> H[Tid 60 min: kortisol]
  H --> I{Toppkortisol över laboratoriets beslutsgräns?}
  I -- Ja --> J[Normalt svar: primär svikt utesluten]
  I -- Nej --> K{P-ACTH i nollprovet}
  K -- Högt --> L[Primär binjurebarksvikt]
  K -- Lågt eller normalt --> M[Sekundär binjurebarksvikt: utred hypofysen]

Lågdostest med 1 µg

Ett lågdostest med 1 µg tetrakosaktid används på vissa kliniker vid frågan om lindrig sekundär svikt, med argumentet att 250 µg är en kraftigt suprafysiologisk dos. Praxis skiljer sig mellan regioner, dosen måste spädas på plats och beslutsgränserna är andra. Använd lokal anvisning eller 250 µg-testet.

Tolkning

Bedöm toppvärdet vid 30 eller 60 minuter, inte stegringen från basalvärdet.

• Ett toppkortisol över laboratoriets beslutsgräns talar emot binjurebarksvikt.
• Den klassiska gränsen är 550 nmol/L med äldre polyklonala metoder och 450 nmol/L i flera svenska anvisningar, men moderna monoklonala immunkemiska metoder och LC-MS/MS ger systematiskt 20–30 % lägre värden, med föreslagna gränser omkring 420–430 nmol/L. Ring laboratoriet och använd deras gräns — annars riskerar du att överdiagnostisera svikt.
• Nollprovets P-ACTH skiljer nivåerna: högt ACTH vid primär svikt, lågt eller olämpligt normalt vid sekundär.
• Ett normalt svar utesluter inte färsk sekundär svikt. Binjurebarken atrofierar först efter veckor, så direkt efter hypofyskirurgi eller nydebuterad hypofysskada kan svaret vara normalt trots svikt. Vänta 4–6 veckor eller använd annan metod.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Schematiskt kortisolförlopp under Synacthentest",
  "data": {"values": [
    {"tid": 0, "kortisol": 400, "svar": "Normalt svar"},
    {"tid": 30, "kortisol": 620, "svar": "Normalt svar"},
    {"tid": 60, "kortisol": 700, "svar": "Normalt svar"},
    {"tid": 0, "kortisol": 120, "svar": "Binjurebarksvikt"},
    {"tid": 30, "kortisol": 180, "svar": "Binjurebarksvikt"},
    {"tid": 60, "kortisol": 200, "svar": "Binjurebarksvikt"}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": {"type": "line", "point": true},
     "encoding": {
       "x": {"field": "tid", "type": "quantitative", "title": "Tid efter injektion (minuter)", "axis": {"values": [0, 30, 60]}},
       "y": {"field": "kortisol", "type": "quantitative", "title": "S-kortisol (nmol/L)", "scale": {"domain": [0, 800]}},
       "color": {"field": "svar", "type": "nominal", "title": "Förlopp"}
     }},
    {"mark": {"type": "rule", "strokeDash": [6, 4]},
     "data": {"values": [{"grans": 450}]},
     "encoding": {"y": {"field": "grans", "type": "quantitative"}}}
  ],
  "title": "Schematiskt kortisolsvar vid Synacthentest"
}

Figuren visar det principiella mönstret: vid normalt svar stiger kortisol över beslutsgränsen (streckad linje) redan vid 30 minuter, medan svaret vid binjurebarksvikt förblir platt och lågt. Kurvorna är principskisser — den gräns som gäller för din patient är laboratoriets.

Komplikationer

• Överkänslighetsreaktion, i sällsynta fall anafylaxi. Risken är högst hos patienter med uttalad allergisk sjukdom.
• Övergående rodnad, värmekänsla eller lätt illamående vid injektionen.
• Lokal reaktion vid injektionsstället.
• Testet i sig utlöser ingen kris, men den tid som går åt medan patienten står utan steroid gör det.

Eftervård och uppföljning

Patienten återgår till sin ordinarie steroiddos direkt efter sista provet. Vid ett patologiskt svar ska substitution inledas utan att invänta kompletterande utredning: hydrokortison i delade doser, med tillägg av fludrokortison vid primär svikt.

Vid primär svikt kompletteras utredningen med 21-hydroxylasantikroppar, och vid negativa antikroppar med bilddiagnostik av binjurarna. Vid sekundär svikt görs hypofysutredning med övriga axlar och MR hypofys.

Alla med bekräftad svikt ska ha skriftlig stressdosinstruktion, kortisonkort och hydrokortison för injektion i hemmet, samt utbildning för patient och närstående i när det ska användas.

Vanliga fallgropar

• Att testa i stället för att behandla vid misstänkt kris. Ge hydrokortison; proverna kan tas i samma stund.
• Att inte pausa hydrokortison — morgondosen mäts som kortisol och gör svaret falskt normalt.
• Att sätta ut all steroid hos en patient som behöver skydd, när dexametason hade gjort samma nytta utan att störa analysen.
• Att använda 550 eller 500 nmol/L som gräns på ett laboratorium som bytt till en modern metod med lägre gräns.
• Att bedöma stegringen i stället för toppvärdet.
• Att lita på ett normalt svar strax efter hypofyskirurgi — binjurarna hinner inte atrofiera på några dagar.
• Att glömma nollprovets ACTH. Utan det går primär och sekundär svikt inte att skilja i efterhand, och provet kan inte tas om när stimuleringen redan är gjord.
• Felhanterat ACTH-prov — ocentrifugerat rör i rumstemperatur ger ett värdelöst värde.