Stressreaktionen och HPA-axeln

Stressreaktionen är ett hjärnstyrt och tidsordnat samspel mellan autonoma nervsystemet och hypotalamus–hypofys–binjurebark-axeln, HPA-axeln. Systemet mobiliserar energi, upprätthåller cirkulation och ventilation samt anpassar immunitet, kognition och beteende till ett faktiskt eller förväntat hot. Kortisol är nödvändigt för denna adaptation, men responsens amplitud, rytm, varaktighet och återkoppling avgör om den blir skyddande eller bidrar till allostatisk belastning och sjukdom.

Stress som fysiologiskt reglerproblem

En stressor är en intern eller extern påverkan som hotar, eller bedöms kunna hota, organismens funktionella stabilitet. Stressreaktionen är den integrerade neurala, autonoma, endokrina, immunologiska och beteendemässiga respons som ska begränsa störningen. Stress är således inte synonymt med en känsla av press och inte heller med förhöjt kortisol; en infektion, blödning eller hypoglykemi kan aktivera samma effektorsystem utan att individen upplever psykisk stress.

Homeostas innebär att reglerade variabler hålls inom funktionella intervall genom återkoppling, exempelvis blodglukos, osmolaritet, pH och kroppstemperatur. Allostas innebär stabilitet genom förändring: hjärnan förskjuter i förväg autonom tonus, hormonsekretion, metabolism och beteende utifrån förväntade krav. Kortisolstegringen inför den aktiva delen av dygnet är ett exempel på sådan prediktiv reglering.

Responsens nettoeffekt bestäms inte bara av stressorns kategori. Intensitet och duration avgör hur mycket resurser som måste mobiliseras, medan upprepning kan ge habituering eller sensitivering. Förutsägbarhet och kontrollerbarhet är särskilt viktiga vid psykosocial belastning: ett krav som uppfattas som hanterbart kan ge en kort, avgränsad respons, medan oförutsägbara och okontrollerbara händelser ofta ger större och mer utdragen aktivering.

Tidigare erfarenheter påverkar hur inkommande information klassificeras. Genetik, utvecklingsmiljö, sömn, somatisk sjukdom och tillgängligt socialt stöd förändrar samtidigt systemens biologiska reaktivitet. Samma händelse kan därför ge olika autonomt och endokrint svar hos olika personer, och ett starkt fysiologiskt svar behöver inte innebära att stressorn är objektivt farligare.

Central identifiering och värdering av stressorer

Fysiska och viscerala stressignaler når centrala nervsystemet genom flera parallella vägar. Nociceptiva och somatosensoriska signaler bearbetas i ryggmärg, thalamus och hjärnstam, medan vagala afferenter förmedlar information från hjärta, lungor och gastrointestinalkanal till nucleus tractus solitarius. Cirkulerande cytokiner kan påverka hjärnan via endoteliala signaler, prostaglandiner och områden med ofullständig blod–hjärnbarriär.

Amygdala identifierar biologiskt och emotionellt relevanta stimuli och kan snabbt facilitera autonoma försvarsreaktioner. Dess centrala och mediala delar påverkar hypotalamus och hjärnstam direkt eller via bland annat bed nucleus of the stria terminalis, BNST. Amygdala är särskilt betydelsefull vid avgränsade hot, medan BNST i högre grad har kopplats till utdragen vaksamhet och osäker hotförväntan. Hjärnstamskärnor, däribland noradrenerga locus coeruleus, förstärker vakenhet och sensorisk selektion.

Hippocampus bidrar med kontext och episodiskt minne: signalen värderas mot tidigare miljöer och erfarenheter. Prefrontal kortex bedömer handlingsalternativ, konsekvenser och grad av kontroll samt utövar ofta top-down-hämning av amygdala och hypotalamiska stresskretsar. Varken hippocampus eller prefrontal kortex är dock enbart hämmande; deras effekt beror på delregion, nätverkstillstånd och stressorns sammanhang.

Dessa nätverk konvergerar, direkt eller via inhibitoriska interneuron, mot parvocellulära neuron i hypotalamus nucleus paraventricularis, PVN. Den kognitiva värderingen påverkar därmed den biologiska amplituden: hot om framtida skada, minne av trauma eller upplevd oförmåga att agera kan aktivera PVN utan pågående vävnadsskada. Omvänt kan förutsägbarhet, omvärdering och fungerande coping minska aktiviteten trots oförändrad yttre belastning.

Stressreaktionens två huvudsakliga effektorsystem

Stressreaktionen verkställs främst av det sympatikus–binjuremärgsystem som ofta benämns SAM-systemet och av HPA-axeln. Systemen aktiveras parallellt men har olika latens och kinetik.

Sympatikus ökar omedelbart hjärtfrekvens, kontraktilitet och kärltonus. Preganglionära neuron aktiverar binjuremärgens kromaffina celler, som frisätter främst adrenalin och även noradrenalin, samtidigt som postganglionära sympatiska neuron frisätter noradrenalin lokalt i målorgan. Bronkdilatation, pupillvidgning, svettning, ökad vaksamhet och snabb glykogenolys understödjer handling inom sekunder.

HPA-axeln får större betydelse när belastningen kvarstår. ACTH stiger inom minuter och följs av kortisol, vars koncentration ofta blir tydligt förhöjd efter cirka 10–30 minuter. Kortisol säkrar substrattillgång, upprätthåller kärlens respons på katekolaminer och begränsar överdriven inflammation. Hormonet bidrar också till att avsluta responsen genom negativ återkoppling.

När stressorn upphör sjunker sympatikusaktiviteten och katekolaminer elimineras snabbt genom återupptag och enzymatisk metabolism. Parasympatisk aktivitet återställer bland annat hjärtfrekvens, gastrointestinal motilitet och energilagring. Kortisolresponsen avtar långsammare eftersom steroidens elimination, genomiska effekter och återkoppling verkar över längre tid.

HPA-axelns anatomi och hormonella kaskad

Parvocellulära neurosekretoriska neuron i PVN syntetiserar kortikotropinfrisättande hormon, CRH, och argininvasopressin, AVP. Axonen löper till eminentia mediana, där hormonerna frisätts i det primära kapillärplexat. Via hypofysens portakretslopp transporteras de i hög lokal koncentration till adenohypofysen utan att först spädas i systemcirkulationen.

CRH binder huvudsakligen till CRHR1 på kortikotrofa celler och aktiverar Gs–adenylatcyklas–cAMP-signalering. Detta stimulerar både akut sekretion och syntes av proopiomelanokortin, POMC, som klyvs till bland annat ACTH. AVP binder V1b-receptorer och aktiverar främst Gq, fosfolipas C och intracellulär kalciumsignalering. AVP förstärker därför CRH-effekten, särskilt vid långvarig eller upprepad belastning.

ACTH frisätts pulsatilt till systemcirkulationen och når binjurebarken. I zona fasciculata binder hormonet till melanokortin-2-receptorn, MC2R, vars funktion kräver accessoriska receptorproteiner. Receptorn aktiverar Gs, adenylatcyklas, cAMP och proteinkinas A. Den snabba effekten är mobilisering och mitokondriell transport av kolesterol; den långsammare är ökad transkription av steroidogena enzymer.

Kortisolsyntes i binjurebarken

Kortisol är ett kolesterolbaserat steroidhormon. Binjurebarkscellen tar upp kolesterol från cirkulerande lipoproteiner och kan även syntetisera det de novo eller mobilisera lagrade kolesterylestrar. ACTH–cAMP–PKA-signalering aktiverar kolesterylesterhydrolas och ökar uttrycket av steroidogenic acute regulatory protein, StAR.

StAR för kolesterol från mitokondriens yttre till dess inre membran, ett hastighetsbegränsande steg i akut steroidogenes. Där omvandlar CYP11A1 kolesterol till pregnenolon. Fortsatt kortisolsyntes kräver växling mellan slätt endoplasmatiskt retikel och mitokondrie:

1. CYP17A1 bildar 17-hydroxypregnenolon eller 17-hydroxiprogesteron.
2. HSD3B2 omvandlar pregnenolonderivat till progesteronderivat.
3. CYP21A2 producerar 11-deoxikortisol.
4. Mitokondriellt CYP11B1 omvandlar 11-deoxikortisol till kortisol.

Binjurebarkens zoner uttrycker olika enzymuppsättningar. Zona glomerulosa saknar funktionellt CYP17A1 och producerar mineralokortikoider; aldosteronsyntas, CYP11B2, möjliggör aldosteronbildning. Zona fasciculata producerar huvudsakligen kortisol. Zona reticularis har relativt hög androgenbildande aktivitet och producerar bland annat dehydroepiandrosteron, DHEA.

Kortisol lagras inte i sekretoriska vesiklar. Som lipofil steroid diffunderar det genom cellmembranet när det har syntetiserats, vilket gör sekretionen beroende av nybildning. Långvarig ACTH-stimulering är trofisk och leder till ökad enzymkapacitet och binjurebarkshyperplasi. Långvarig ACTH-brist, exempelvis efter exogen glukokortikoidbehandling, ger däremot atrofi främst i zona fasciculata och reticularis.

Dygnsrytm, ultradian sekretion och respons efter uppvaknande

HPA-axeln har både cirkadian och ultradian organisation. Nucleus suprachiasmaticus, SCN, entraineras av ljusinformation från retina och synkroniserar centrala och perifera klockor. SCN påverkar PVN och binjuren genom neurala och hormonella vägar, så att kortisolsekretionen anpassas till dygnets förväntade aktiva fas.

Hos en person med normalt nattligt sömnmönster är kortisol vanligen högst tidigt på morgonen och sjunker successivt under dagen till nadir kring midnatt. På denna dygnskurva ligger ACTH- och kortisolpulser med ungefär 60–120 minuters intervall. Ett enstaka serumprov kan därför ligga högre eller lägre än närliggande prov utan att axelns totala funktion har förändrats.

Efter uppvaknande ses ofta cortisol awakening response, CAR: en ökning under de första 30–45 minuterna. CAR är inte bara en passiv fortsättning av morgontoppen, utan påverkas av uppvaknandet, förväntade krav och sömn–vakenhetsreglering. Den varierar betydligt mellan individer och dagar och lämpar sig därför sämre som isolerat diagnostiskt mått.

Nattarbete, jetlag och oregelbunden sömn kan förskjuta eller flacka rytmen. Sömnbrist, akut sjukdom, smärta och intensiv fysisk aktivitet kan höja kortisol, medan måltider kan påverka pulserna. Provtagning måste därför relateras till faktisk sömn- och uppvakningstid, inte enbart klockslag, särskilt hos skiftarbetare.

Transport, distribution, metabolism och utsöndring av kortisol

Merparten av cirkulerande kortisol är proteinbundet. Kortikosteroidbindande globulin, CBG eller transkortin, står för den högavida bindningen, medan albumin binder med lägre affinitet. Endast omkring 3–10 procent är fritt och direkt tillgängligt för diffusion till vävnad, receptorbindning och renal filtration.

Kortisol metaboliseras huvudsakligen i levern genom reduktion och efterföljande konjugering, bland annat med glukuronsyra eller sulfat. De vattenlösliga metaboliterna utsöndras via njurarna. Dygnsurinens fria kortisol representerar den fraktion som har filtrerats okonjugerad under insamlingsperioden och används främst vid utredning av hyperkortisolism.

Vävnadsspecifik tillgång regleras av två 11β-hydroxisteroiddehydrogenaser. 11β-HSD1 verkar i många vävnader huvudsakligen som reduktas och omvandlar inaktivt kortison till aktivt kortisol. 11β-HSD2 omvandlar kortisol till kortison, särskilt i njure, kolon och placenta. I njuren skyddar detta mineralokortikoidreceptorn från kortisol, som annars cirkulerar i betydligt högre koncentration än aldosteron.

Förändrat CBG påverkar framför allt totalhalten i serum:

Glukokortikoidreceptorer och negativ återkoppling

Kortisol binder både mineralokortikoidreceptorn, MR, och glukokortikoidreceptorn, GR. MR har hög affinitet och är till stor del aktiverad redan vid basala kortisolnivåer, särskilt i limbiska nätverk. GR har lägre affinitet och rekryteras tydligare vid morgontopp och stressutlöst stegring. I aldosteronkänsliga epitel avgör 11β-HSD2 att MR huvudsakligen exponeras för aldosteron.

GR kodas av NR3C1 och finns i inaktiv form i cytosolen tillsammans med chaperonproteiner. Kortisolbindning ändrar receptorns konformation, varefter komplexet translokerar till cellkärnan. Där binder det till glukokortikoidrespons-element och påverkar transkription av metabola, antiinflammatoriska och regulatoriska gener.

GR kan också modulera andra transkriptionsfaktorer utan direkt DNA-bindning. Transrepression av bland annat NF-κB och AP-1 bidrar till minskad cytokinsyntes och inflammation. Därtill finns snabba, icke-genomiska effekter via membranassocierade mekanismer, jonkanaler och sekundära budbärare; sådana effekter kan uppträda innan ändrad genexpression hunnit utvecklas.

Kortisol hämmar CRH-neuron i hypotalamus och minskar POMC-syntes och ACTH-frisättning i hypofysen. Hippocampus och prefrontal kortex deltar i den nätverksbaserade återkopplingen, medan amygdala i vissa sammanhang kan fortsätta facilitera svaret. Nedsatt GR-känslighet kan därför ge förlängd HPA-aktivitet trots höga kortisolnivåer, medan hög återkopplingskänslighet kan bidra till låga basala nivåer och dämpad respons.

Akut stress: tidsförlopp och organsvar

Inom sekunder efter identifierad fara ökar sympatiskt utflöde och katekolaminfrisättning. Hjärtfrekvens och kontraktilitet stiger via β1-receptorer, medan α1-medierad vasokonstriktion ökar perifer resistans i utvalda kärlbäddar. Samtidigt kan β2-medierad vasodilatation i skelettmuskulatur och bronkdilatation förbättra fysisk prestationsförmåga.

ACTH stiger därefter inom minuter, och kortisolökningen blir vanligen mätbar efter omkring 10–30 minuter. Leverns glykogenolys och glukoneogenes ökar, fettvävens lipolys tilltar och aminosyror frigörs genom proteinkatabola processer. Kortisol minskar perifer insulinverkan och motverkar glukosupptag i mindre prioriterade vävnader, vilket bevarar glukos för hjärnan och arbetande muskulatur.

Akut katekolaminpåslag kan tillfälligt höja smärttröskeln. Emotionellt betydelsefull information konsolideras ofta starkare i minnet genom samverkan mellan amygdala, noradrenalin och glukokortikoider, men mycket kraftig stress kan försämra arbetsminne och flexibel problemlösning. Leukocyter omfördelas mellan blod, marginalpool, lymfoida organ och potentiellt skadad vävnad; neutrofiler och NK-celler kan initialt öka i blodet.

När hotet upphör minskar sympatikusaktiviteten, parasympatisk tonus återkommer och HPA-axeln hämmas genom negativ återkoppling. Om stressorn varit kort återställs energilagring, insulinverkan, gastrointestinal aktivitet och sömnreglering. Kvarstående smärta, inflammation eller kognitiv hotvärdering kan däremot fortsätta driva systemet trots att den ursprungliga händelsen är över.

Kortisolets metabola, immunologiska och neurobiologiska verkningar

Kortisol har en central permissiv effekt på katekolaminer. Det upprätthåller adrenerg receptorfunktion och kärlens kontraktila svar och är därmed nödvändigt för normalt blodtryck. Vid uttalad kortisolbrist minskar kärlreaktiviteten, vilket bidrar till hypotoni. Kortisol stödjer också glomerulär filtration och fri vattenutsöndring; brist kan ge nedsatt vattenclearance och hyponatremi.

Metaboliskt stimulerar kortisol leverns glukoneogenes och ökar tillgången till glycerol, fria fettsyror och aminosyror. Det motverkar insulinets effekter i bland annat muskel och fettväv. Under fasta är detta adaptivt, men långvarig exponering bidrar till hyperglykemi, insulinresistens, muskelnedbrytning och förändrad fettfördelning.

Glukokortikoider hämmar transkription av flera proinflammatoriska cytokiner, minskar uttryck av adhesionsmolekyler och påverkar antigenpresentation. Fosfolipas A2-relaterade vägar och cyklooxygenasuttryck hämmas, vilket minskar eikosanoidbildning. T-cellsproliferation, B-cellsfunktion och makrofagaktivitet påverkas dos- och tidsberoende. Dessa mekanismer utnyttjas farmakologiskt, men långvarig hög exponering ökar infektionsrisk och kan maskera inflammatoriska symtom.

Akut stress är inte liktydig med generell immunsuppression. Katekolaminer kan snabbt mobilisera neutrofiler och NK-celler och styra leukocyter till vävnader där skada förväntas. Vid långvarig stress kan samtidigt GR-resistens i immunceller göra att vissa inflammatoriska signaler inte längre hämmas effektivt, vilket förklarar kombinationen av nedsatt specifikt infektionsförsvar och låggradig inflammation.

I hjärnan följer effekterna ofta en inverterad U-form. Måttlig och tidsbegränsad aktivering kan främja uppmärksamhet och minneskonsolidering, medan höga eller utdragna nivåer försämrar hippocampusberoende minne och prefrontal flexibilitet. Amygdala kan bli mer reaktiv, sömnen fragmenteras och affektregleringen försämras. Effekterna beror dock på receptorbalans, dygnsfas, exponeringstid och individens tidigare erfarenheter.

Från adaptation till allostatisk belastning

Allostatisk belastning är den kumulativa biologiska kostnaden för återkommande eller ineffektiv reglering. Den kan uppstå genom upprepade stressreaktioner, överdriven respons, fördröjd avstängning eller bristfällig respons från ett system som då måste kompenseras av andra. Kronisk stress innebär därför inte automatiskt permanent hyperkortisolism.

Vid återkommande likartad belastning kan habituering dämpa svaret. Vid trauma, osäkerhet eller nya hot kan sensitivering i stället förstärka det. Vissa tillstånd uppvisar hög basal HPA-aktivitet, andra flack dygnsrytm, ökad återkopplingskänslighet eller inadekvat lågt kortisolsvar. Ett enstaka kortisolprov kan inte särskilja dessa förlopp.

Förändrad GR-känslighet, sympatikusdominans och immunologisk dysreglering kan över tid bidra till visceral adipositas, insulinresistens, hypertoni, endoteldysfunktion och låggradig inflammation. Andra konsekvenser omfattar ökad infektionskänslighet, störning av gonadotropinfrisättning, minskad benbildning, muskelförlust och förändrad neural plasticitet. Sambanden är multifaktoriella och påverkas av levnadsvanor, socioekonomi och samsjuklighet.

Selyes historiska modell med alarm, resistens och utmattning var betydelsefull men är för schematisk för modern fysiologi. Regleringssystemen töms inte på ett enhetligt sätt och binjurebarken slutar inte producera kortisol på grund av vardaglig långvarig stress. Begreppet ”binjureutmattning” saknar etablerad fysiologisk och diagnostisk grund. Verifierad binjurebarksvikt ska i stället påvisas med validerad hormonell diagnostik och utredas etiologiskt.

Individuell variation och programmering av HPA-axeln

HPA-reaktiviteten förändras med ålder, biologiskt kön, menstruationscykel och graviditet. Under graviditet ökar både CBG och placentärt CRH, vilket förändrar totalhalten kortisol och axelns reglering. Könssteroider påverkar CRH-neuron, bindarproteiner och glukokortikoidreceptorsignalering, men variationen inom grupper är stor.

Genetiska varianter i exempelvis CRHR1, NR3C1 och gener för kortisolmetabolism kan modifiera känsligheten. Fysisk kondition, energitillgång, alkohol, nikotin, sömn och aktuell infektion påverkar också svaret. Depression, PTSD, obesitas, diabetes, inflammatorisk sjukdom och kritisk sjukdom kan ge olika mönster; det finns ingen gemensam laboratorieprofil för ”stress”.

Prenatal belastning och tidiga negativa erfarenheter kan påverka HPA-axelns utveckling. Epigenetisk reglering av NR3C1 har kopplats till förändrat GR-uttryck och återkopplingskänslighet. Placenta uttrycker 11β-HSD2 och begränsar fostrets kortisolexponering, men denna barriär är inte absolut och kan påverkas av maternell sjukdom, nutrition och läkemedel.

Sådana samband är probabilistiska, inte deterministiska. Epigenetiska fynd i en vävnad kan inte utan vidare extrapoleras till hjärnan, och grupper med tidig belastning uppvisar stor heterogenitet. Socialt stöd, trygg anknytning, fungerande coping, fysisk aktivitet och senare miljö kan modifiera reaktiviteten och bidra till resiliens.

Mätning av kortisol och funktionell bedömning av HPA-axeln

Kortisol kan mätas i flera matriser som besvarar olika frågor:

Serumkortisol är starkt tids- och metodberoende. Typiska morgonreferensintervall ligger ungefär kring 140–690 nmol/L, men lokala analysreferenser måste användas. Pulser, sömn, venpunktionsstress, måltider och akut sjukdom påverkar resultatet. Östrogen höjer CBG och därmed totalvärdet, medan lågt CBG kan ge motsatt bild.

Exogena glukokortikoider måste kartläggas noggrant. Systemiska preparat kan hämma axeln, och vissa steroider eller metaboliter korsreagerar i immunoassays. Masspektrometri har högre analytisk specificitet men egna metodspecifika beslutsgränser. Provtagningstid i relation till senaste dos är avgörande.

Synacthen-test prövar binjurebarkens kortisolreserv efter syntetiskt ACTH. Kortisol mäts före och efter administrering, ofta efter 30 och ibland 60 minuter. Den äldre beslutsgränsen omkring 500–550 nmol/L får inte användas okritiskt; moderna analyser kan kräva lägre gränser. Tidig sekundär insufficiens kan missas eftersom binjuren ännu inte hunnit atrofiera.

Dexametasonhämning bedömer om exogen glukokortikoidsignalering kan hämma ACTH och kortisol och används vid hyperkortisolism. Falska resultat kan orsakas av felaktigt intag, förändrad dexametasonmetabolism, östrogenpåverkat CBG och alkohol- eller depressionsrelaterad aktivering. Senkvälls- eller midnattssalivkortisol undersöker förlust av fysiologiskt nattligt nadir, men störs av skiftarbete, provtagningsfel och lokal blodkontamination.

Insulininducerad hypoglykemi aktiverar centralt både ACTH–kortisol- och tillväxthormonsvar och kan bedöma hela axeln. Testet kräver övervakning och är kontraindicerat eller olämpligt vid bland annat betydande ischemisk hjärtsjukdom och epilepsi. CRH-test kan i specialiserade fall bidra till att karakterisera hypofysens svar eller differentiera ACTH-beroende hyperkortisolism, men har begränsad rutinmässig användning och måste tolkas tillsammans med övriga fynd.

Kliniska avvikelser och farmakologisk påverkan

Vid primär binjurebarksvikt är kortisolproduktionen nedsatt och ACTH vanligen förhöjt. Samtidig aldosteronbrist kan ge hypovolemi, hyperkalemi och hyponatremi; ACTH/POMC-relaterad melanokortinaktivitet kan ge hyperpigmentering. Vid sekundär eller tertiär insufficiens är ACTH lågt eller inadekvat normalt. Aldosteron är då oftast relativt bevarat eftersom det huvudsakligen regleras av renin–angiotensinsystemet och kalium.

Cushings syndrom innebär patologisk glukokortikoidexponering, endogen eller exogen. Endogen sjukdom kan vara ACTH-beroende, exempelvis hypofysär eller ektopisk ACTH-produktion, eller ACTH-oberoende vid autonom binjurekortisolproduktion. Kliniska följder omfattar proximal muskelsvaghet, hudatrofi, lättblödande hud, osteoporos, hypertoni, diabetes och ökad infektionsrisk. Normal stressrelaterad kortisolstegring ska inte likställas med Cushings syndrom.

Alkoholöverkonsumtion, svår depression, obesitas och dåligt kontrollerad diabetes kan ge ett så kallat pseudo-Cushing-mönster med aktiverad HPA-axel och avvikande screeningtest. PTSD har ofta associerats med förändrad återkoppling och ibland relativt låga kortisolnivåer, medan vissa depressionsformer kan uppvisa ökad aktivitet. Dessa gruppmönster är inte diagnostiska på individnivå. Vid kritisk sjukdom förändras sekretion, bindarproteiner, metabolism och vävnadskänslighet samtidigt, vilket gör enkla gränsvärden osäkra.

Systemiska, inhalerade, intraartikulära och potenta topikala glukokortikoider kan alla hämma CRH och ACTH om exponeringen är tillräcklig. Riskens storlek beror på dos, duration, potens, administrationssätt, behandlad yta, interaktioner och individuell känslighet. Långvarig suppression leder till atrofi av ACTH-beroende binjurebark. Abrupt utsättning kan då utlösa sekundär insufficiens, särskilt vid infektion, kirurgi eller annan akut belastning, och nedtrappning måste individualiseras.

Läkemedelsinteraktioner kan påverka både fysiologi och analys. Enzyminducerare kan öka metabolismen av glukokortikoider och dexametason, medan enzymhämmare kan öka systemisk exponering även för inhalerade steroider. Östrogen höjer CBG och totalhalt. Steroidogeneshämmare minskar kortisolsyntesen, och glukokortikoidreceptorantagonism kan upphäva vävnadseffekter utan att sänka uppmätt kortisol. Klinisk tolkning kräver därför fullständig läkemedelsanamnes och kunskap om den lokala analysmetoden.

Källor

• Stress (biology)
• Stress (biology)
• Bild: File:Response to stress.jpg — Campos-Rodríguez R, Godínez-Victoria M, Abarca-Rojano E, Pacheco-Yépez J, Reyna-Garfias H, Barbosa-Cabrera RE, Drago-Ser, CC BY 3.0
• Bild: File:Allostatic load sketch.svg — Jwdietrich2, CC BY 4.0