Sammanfattning

Graviditet förändrar tyreoideafysiologin och tolkningen av tyreoideaprover. TSH ska i första hand bedömas mot metodspecifika och graviditetsanpassade referensintervall. Om sådana saknas kan en övre TSH-gräns omkring 4,0 mIE/L användas pragmatiskt, men precisionen är sämre än med lokala graviditetsintervall [1,2]. Universell screening identifierar fler kvinnor med avvikande prov, men har inte visats förbättra obstetriska eller neonatala utfall. Riktad provtagning rekommenderas därför vid symtom, tidigare tyreoideasjukdom, struma, annan autoimmun sjukdom, infertilitet, upprepade missfall eller behandling som påverkar tyreoidea [3].

Manifest hypotyreos ska behandlas omgående med levotyroxin. Kvinnor som redan använder levotyroxin bör vanligen öka veckodosen med cirka 25 till 30 procent direkt vid positivt graviditetstest och kontrollera TSH och fritt T4 var fjärde vecka under första halvan av graviditeten [4]. Behandling av subklinisk hypotyreos är mest motiverad vid TSH över graviditetsintervallet, särskilt vid TSH över 4,0 mIE/L och vid TPO-antikroppspositivitet. Nyttan vid TSH 2,5 till 4,0 mIE/L är osäker och överbehandling ska undvikas.

Lågt TSH i första trimestern är ofta fysiologiskt eller orsakat av gestationell övergående tyreotoxikos. Antityreoida läkemedel ska då inte ges. Graves sjukdom behandlas med lägsta effektiva dos, vanligen propyltiouracil under första trimestern och därefter tiamazol. Målet är maternellt fritt T4 i övre delen av graviditetsintervallet, inte normalisering av TSH. TRAb ska analyseras hos alla gravida med aktuell eller tidigare Graves sjukdom, även efter tyreoidektomi eller radiojodbehandling. TRAb minst tre gånger över metodens övre gräns motiverar riktad fosterövervakning.

Radiojod är kontraindicerat under graviditet och amning. Tyreoideakirurgi kan vid stark indikation utföras under andra trimestern. Postpartum ska dosen levotyroxin vanligen återställas till dosen före graviditeten. Kvinnor med autoimmun tyreoideasjukdom behöver följas med tanke på postpartumtyreoidit och recidiv av Graves sjukdom.

Bakgrund och epidemiologi

Tyreoideasjukdom är, efter diabetes, en av de vanligaste endokrina sjukdomsgrupperna under graviditet. Manifest hypotyreos förekommer hos cirka 0,2 till 0,6 procent och manifest hypertyreos hos cirka 0,2 till 0,7 procent av gravida. Förekomsten av subklinisk hypotyreos varierar kraftigt, från några procent till över 15 procent, beroende på population, jodstatus, analysmetod och vilken övre TSH-gräns som används. TPO-antikroppar påvisas hos cirka 5 till 15 procent [1].

De vanligaste orsakerna är:

Hashimotos tyreoidit vid hypotyreos
Graves sjukdom vid patologisk hypertyreos
gestationell övergående tyreotoxikos vid hCG-medierad hypertyreos i tidig graviditet
tidigare tyreoidektomi eller radiojodbehandling
läkemedel, främst amiodaron, litium och exogent tyreoideahormon
mer sällan toxiskt adenom, toxisk multinodös struma, tyreoidit eller trofoblastsjukdom

Tyreoideahormoner är centrala för placentafunktion, fetal tillväxt och hjärnans utveckling. Fostrets egen hormonproduktion är begränsad under första trimestern, och fostret är då i hög grad beroende av maternellt T4. Samtidigt är associationerna mellan lindriga laboratorieavvikelser och graviditetsutfall huvudsakligen baserade på observationsstudier. Association innebär inte nödvändigtvis att läkemedelsbehandling förbättrar utfallet.

Subklinisk hypotyreos har associerats med graviditetsförlust, placentaavlossning, prematur hinnbristning och neonatal död [5]. I en metaanalys av individuella deltagardata var risken för prematur födsel 6,1 procent vid subklinisk hypotyreos och 5,0 procent vid eutyreos, motsvarande en oddskvot på 1,29 [6]. En annan analys fann preeklampsi hos 3,6 procent jämfört med 2,1 procent, oddskvot 1,53 [7]. De absoluta riskskillnaderna är således små vid lindrig dysfunktion, vilket är viktigt när behandlingsnytta vägs mot överbehandling.

Fysiologiska förändringar som styr diagnostiken

hCG och TSH

Humant koriongonadotropin, hCG, stimulerar TSH-receptorn. hCG når vanligen sin högsta koncentration omkring graviditetsvecka 8 till 10, vilket ökar tyreoideahormonproduktionen och sänker TSH. Ett TSH under det vanliga referensintervallet, ibland helt supprimerat, kan därför vara fysiologiskt under första trimestern.

Tyroxinbindande globulin

Östrogen ökar koncentrationen av tyroxinbindande globulin, TBG. Totalt T4 och totalt T3 stiger därför, medan koncentrationen av fria hormoner påverkas mindre. Vanliga immunokemiska analyser av fritt T4 påverkas emellertid av förändrade bindarproteiner, albumin och fettsyror. Resultaten blir metodberoende, särskilt senare under graviditeten [4].

Om tillförlitligt graviditetsanpassat intervall för fritt T4 saknas kan totalt T4 eller fritt T4-index vara ett alternativ. Efter cirka vecka 16 kan totalt T4 bedömas mot ungefär 1,5 gånger det icke-gravida referensintervallet [8].

Ökat hormon- och jodbehov

Tyreoideahormonproduktionen ökar, njurarnas jodclearance stiger och jod transporteras över placenta. Levotyroxinbehovet ökar därför ofta tidigt, särskilt hos kvinnor utan fungerande tyreoideavävnad. Tyreoidea kan förstoras något under graviditet, framför allt vid låg jodtillgång.

Klinisk bild

Hypotyreos

Vanliga symtom är trötthet, frusenhet, förstoppning, torr hud, muskelkramper, koncentrationssvårigheter och viktuppgång. Många av dessa förekommer även vid normal graviditet. Mer vägledande fynd är uttalad bradykardi, långsam reflexrelaxation, struma, påtaglig hudtorrhet, oförklarad hyponatremi eller oproportionerlig trötthet.

Manifest och otillräckligt behandlad hypotyreos är associerad med missfall, anemi, graviditetshypertoni, preeklampsi, placentaavlossning, prematur födsel och postpartumblödning [1].

Hypertyreos

Symtom är hjärtklappning, tremor, värmeintolerans, svettningar, oro, sömnstörning och muskelsvaghet. Följande talar för patologisk hypertyreos snarare än normal graviditet:

viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång
uttalad vilotakykardi
diffus struma med blåsljud
endokrin oftalmopati
symtom som föregick graviditeten
tidigare Graves sjukdom
tydligt förhöjt fritt T4 eller totalt T4
positiv TRAb

Obehandlad Graves sjukdom medför risk för missfall, preeklampsi, hjärtsvikt, prematur födsel, tillväxthämning, fosterdöd och tyreotoxisk kris [8].

Gestationell övergående tyreotoxikos

Gestationell övergående tyreotoxikos debuterar typiskt under vecka 4 till 10 och klingar vanligen av under vecka 14 till 20. Tillståndet är vanligare vid hyperemesis gravidarum, flerbörd och trofoblastsjukdom. Patienten saknar oftast struma, oftalmopati och tidigare Graves sjukdom. TRAb är negativ och T3-stegringen är vanligen mindre uttalad än vid Graves sjukdom [8].

Utredning och diagnostik

Vem ska provtas?

Evidensen stödjer inte att universell screening förbättrar kliniska utfall. I två randomiserade studier med sammanlagt 26 408 deltagare identifierade universell screening fler kvinnor med hypotyreos, men minskade inte tydligt preeklampsi, prematur födsel, missfall, perinatal död eller låg IQ hos barnet [3].

TSH bör analyseras tidigt i graviditeten vid:

känd eller tidigare tyreoideasjukdom
pågående behandling med levotyroxin eller antityreoida läkemedel
tidigare tyreoideakirurgi eller radiojodbehandling
struma eller tyreoideaknöl
symtom eller fynd som talar för hypo- eller hypertyreos
TPO-antikroppspositivitet
typ 1-diabetes eller annan autoimmun sjukdom
tidigare bestrålning mot huvud eller hals
familjeanamnes på autoimmun tyreoideasjukdom
infertilitet eller upprepade graviditetsförluster
tidigare prematur födsel
användning av amiodaron eller litium
misstänkt uttalad jodbrist

Basal laboratorieutredning

Börja med TSH. Komplettera med fritt T4 vid TSH utanför graviditetsintervallet eller stark klinisk misstanke. Vid misstänkt hypertyreos kan totalt eller fritt T3 vara värdefullt, särskilt vid misstänkt T3-toxikos eller autonom knöl.

TPO-antikroppar analyseras vid förhöjt TSH, misstänkt autoimmun tyreoidit eller när resultatet kan påverka behandlingsbeslut och uppföljning. TRAb används vid misstänkt eller tidigare Graves sjukdom. Tg-antikroppar tillför vanligen inget i rutinmässig graviditetsutredning.

Lokala, metodspecifika och graviditetsanpassade referensintervall ska användas när de finns. En internationell analys av 52 496 graviditeter visade att generella matematiska justeringar av icke-gravida intervall gav betydande felklassificering mellan olika populationer [2]. Om lokalt intervall saknas används ofta 4,0 mIE/L som pragmatisk övre TSH-gräns.

Laboratoriebild	Klassifikation	Initial handläggning
TSH förhöjt, fritt T4 lågt	Manifest hypotyreos	Behandla omgående med levotyroxin
TSH minst 10 mIE/L, fritt T4 normalt eller lågt	Uttalad hypotyreos	Behandla som manifest hypotyreos
TSH över graviditetsintervallet, fritt T4 normalt	Subklinisk hypotyreos	Bedöm TSH-nivå, TPO-antikroppar och graviditetsvecka
TSH normalt, fritt T4 lågt	Isolerad hypotyroxinemi	Verifiera provet, bedöm metod, jod- och järnstatus, behandla inte rutinmässigt
TSH lågt, fritt T4 normalt	Subklinisk hypertyreos eller fysiologisk suppression	Vanligen ingen behandling
TSH lågt, fritt T4 förhöjt	Manifest biokemisk hypertyreos	Skilj Graves sjukdom från hCG-medierad tyreotoxikos och tyreoidit

Isolerad hypotyroxinemi

Isolerad hypotyroxinemi innebär fritt T4 under den nedre graviditetsanpassade gränsen, ofta under 2,5:e eller 5:e percentilen, med normalt TSH. Diagnosen är känslig för analysfel och olämpliga referensintervall.

Tillståndet har i observationsstudier associerats med prematur födsel, graviditetsdiabetes, prematur hinnbristning och makrosomi, men kausaliteten är oklar. Randomiserade data har inte visat förbättrad neurokognitiv utveckling efter levotyroxinbehandling [9]. Rutinbehandling rekommenderas därför inte. Kontrollera om provet kvarstår och överväg jodbrist, järnbrist, läkemedel eller allmänsjukdom.

Diagnostik vid lågt TSH

flowchart TD
A["Lågt TSH under graviditet"] --> B["Analysera fritt T4<br>och vid behov T3"]
B --> C["Normalt fritt T4"]
C --> D["Fysiologisk suppression eller<br>subklinisk hypertyreos<br>Ingen antityreoidal behandling"]
B --> E["Förhöjt fritt T4"]
E --> F["Anamnes, status och TRAb"]
F -->|"TRAb positiv eller Graves-fynd"| G["Graves sjukdom<br>Behandla och följ foster"]
F -->|"TRAb negativ, hyperemesis,<br>tidig graviditet"| H["Gestationell övergående<br>tyreotoxikos<br>Symtomatisk behandling"]
F -->|"Smärta eller nodulär tyreoidea"| I["Utred tyreoidit eller<br>autonom knöl"]

Bilddiagnostik

Ultraljud av tyreoidea är säkert under graviditet och används vid palpabel knöl, asymmetrisk struma, kompressionssymtom eller oklar genes till tyreotoxikos. Doppler kan stödja diagnosen Graves sjukdom genom ökad vaskularitet, men ersätter inte TRAb.

Tyreoideascintigrafi och radiojodupptagsmätning är kontraindicerade under graviditet.

Differentialdiagnoser

Klinisk situation	Viktiga differentialdiagnoser	Särskiljande fynd
Trötthet och viktuppgång	Normal graviditet, järnbrist, depression, sömnstörning	TSH och fritt T4, blodstatus, kliniskt sammanhang
Lågt TSH i första trimestern	Fysiologisk hCG-effekt, gestationell tyreotoxikos, Graves sjukdom	Fritt T4, T3, TRAb, struma och oftalmopati
Hyperemesis och tyreotoxikos	Gestationell tyreotoxikos, Graves sjukdom, flerbörd, trofoblastsjukdom	Ultraljud av graviditeten, hCG, TRAb
Lågt fritt T4 med normalt TSH	Analysinterferens, isolerad hypotyroxinemi, järn- eller jodbrist, central hypotyreos	Upprepat prov, totalt T4, hypofysanamnes
Tyreotoxikos postpartum	Postpartumtyreoidit, Gravesrecidiv, exogent hormon	TRAb, T3 i relation till T4, förlopp och vaskularitet
Palpabel knöl	Benign kolloidknöl, cysta, tyreoidit, tyreoideacancer	Ultraljud och vid indikation finnålspunktion

Behandling

Prekonceptionell handläggning

Kvinnor med känd tyreoideasjukdom bör om möjligt ha stabil sjukdom före konception. Vid levotyroxinbehandling eftersträvas TSH inom referensintervallet och vanligen under 2,5 mIE/L inför graviditet [4].

Aktiv Graves sjukdom bör vara stabil före konception. Diskutera antityreoida läkemedel, kirurgi och radiojod utifrån graviditetsplan. Efter radiojod bör konception skjutas upp minst sex månader och tills stabil eutyreos uppnåtts. Radiojod kan dessutom höja TRAb under månader eller år, vilket påverkar fostret även om modern senare är hypotyreotisk [8].

Manifest hypotyreos

Manifest hypotyreos och TSH minst 10 mIE/L ska behandlas med levotyroxin. Behandling ska påbörjas utan dröjsmål, särskilt under första trimestern. Dos väljs utifrån kroppsvikt, kvarvarande tyreoideafunktion, TSH-stegring, etiologi och eventuell hjärtsjukdom.

TSH och fritt T4 kontrolleras efter cirka fyra veckor. Målet är TSH i nedre eller mellersta delen av graviditetsintervallet, alternativt under cirka 2,5 mIE/L när lokalt mål saknas. Ett supprimerat TSH och fritt T4 över intervallet talar för överbehandling.

Kvinnor med etablerad levotyroxinbehandling kan öka veckodosen med 25 till 30 procent vid positivt graviditetstest, exempelvis genom att ta två extra ordinarie dygnsdoser per vecka. Därefter justeras dosen efter provsvar [4].

Levotyroxin tas fastande med vatten. Järn, kalcium, antacida och graviditetsvitaminer försämrar absorptionen och bör tas med minst fyra timmars mellanrum.

Subklinisk hypotyreos

Subklinisk hypotyreos är associerad med negativa graviditetsutfall, men behandlingsstudier är motstridiga. En metaanalys som prioriterade studier med lägre risk för bias fann ingen statistiskt säker minskning av prematur födsel, missfall, graviditetshypertoni, preeklampsi eller graviditetsdiabetes [10]. En senare analys av randomiserade studier fann däremot en möjlig minskning av prematur födsel när TSH var över 4,0 mIE/L, men ingen nytta vid TSH 2,5 till 4,0 mIE/L [11].

En praktisk strategi är:

TSH minst 10 mIE/L: behandla.
TSH över graviditetsintervallet och TPO-antikroppspositivitet: behandla.
TSH över graviditetsintervallet men under 10 mIE/L och negativa TPO-antikroppar: överväg behandling, särskilt vid TSH över 4,0 mIE/L, tidig graviditet eller tidigare graviditetsförlust.
TSH 2,5 till 4,0 mIE/L: behandla inte rutinmässigt. Individualisera endast vid särskilda riskfaktorer.
Normalt TSH med enbart TPO-antikroppspositivitet: ingen rutinmässig levotyroxinbehandling.

Överbehandling är inte benign. Både låga och höga TSH-koncentrationer har associerats med preeklampsi, vilket talar för ett måttligt behandlingsmål snarare än maximal TSH-suppression [7].

TPO-antikroppspositivitet vid eutyreos

TPO-antikroppspositivitet är associerad med en något ökad risk för missfall och prematur födsel. Det innebär också minskad tyreoideareserv och risk att TSH stiger under graviditeten. Kontrollera TSH ungefär var fjärde vecka till halva graviditeten.

T4LIFE-studien inkluderade eutyreoida kvinnor med minst två tidigare graviditetsförluster och fann ingen ökad andel levande födda med levotyroxin jämfört med placebo, 50 respektive 48 procent [12]. En nyare metaanalys har rapporterat en möjlig minskning av missfall, relativ risk 0,78, men ingen säker förbättring av levande födsel eller prematuritet och resultaten påverkades av mindre studier med varierande definitioner [13]. Sammantaget finns inte stöd för rutinbehandling av alla eutyreoida TPO-antikroppspositiva kvinnor.

Graves sjukdom

Antityreoida läkemedel passerar placenta. Målet är därför inte helt normal maternell hormonprofil, utan lägsta dos som håller fritt T4 i övre delen av graviditetsintervallet eller totalt T4 omkring övre graviditetsgränsen. TSH kan förbli supprimerat länge och ska inte ensamt styra dosökning [8].

Propyltiouracil föredras under första trimestern eftersom tiamazol under organogenesen är associerat med bland annat aplasia cutis, koanalatresi, esofagusatresi och bukväggsdefekter. Efter första trimestern bör byte till tiamazol övervägas eftersom propyltiouracil kan orsaka allvarlig hepatotoxicitet.

En metaanalys uppskattade den justerade relativa risken för medfödda missbildningar till 1,28 efter exponering för tiamazol eller karbimazol och 1,16 efter propyltiouracil. Den absoluta överskottsrisken uppskattades till cirka 17 respektive 10 fall per 1 000 levande födda [14]. En annan analys fann jämförbara riskestimaten och betonade att även obehandlad hypertyreos medför risk [15].

Fritt T4 eller totalt T4 kontrolleras två till fyra veckor efter behandlingsstart eller dosändring, därefter ungefär var fjärde vecka när läget är stabilt. Kombinationen högdos tyreostatikum och levotyroxin, så kallad block and replace, ska inte användas eftersom tyreostatikum passerar placenta bättre än levotyroxin och kan orsaka fetal hypotyreos.

Kortvarig propranololbehandling kan användas vid uttalad tremor och takykardi. Långvarig behandling bör undvikas på grund av risk för fetal tillväxthämning, bradykardi och neonatal hypoglykemi.

Läkemedel	Dos	Kommentar
Levotyroxin vid etablerad behandling	Öka total veckodos med cirka 25 till 30 procent vid positivt graviditetstest, exempelvis två extra ordinarie dygnsdoser per vecka	Justera därefter mot TSH och fritt T4 var fjärde vecka
Propyltiouracil	50 till 150 mg var åttonde timme	Föredras under första trimestern. Använd lägsta effektiva dos och överväg byte efter vecka 16
Tiamazol	Vanligen 5 till 20 mg en gång dagligen, vid svår sjukdom ibland upp till 30 till 40 mg dagligen	Undvik om möjligt under första trimesterns organogenes
Propranolol	10 till 20 mg var sjätte till åttonde timme	Endast kortvarigt vid uttalade adrenerga symtom
Levotyroxin vid isolerad hypotyroxinemi	Ingen rutinmässig dos rekommenderas	Behandlingsnytta är inte visad

Patienter ska instrueras att omedelbart avbryta tyreostatikum och söka vård vid feber, halsont eller munsår med tanke på agranulocytos. Blodstatus ska då tas akut. Ikterus, mörk urin, buksmärta eller uttalat illamående motiverar leverprover och utsättning i väntan på bedömning.

TRAb och fosterövervakning

TRAb ska analyseras tidigt under graviditeten hos kvinnor med:

aktiv Graves sjukdom
tidigare Graves sjukdom
tidigare radiojodbehandling eller tyreoidektomi för Graves sjukdom
tidigare foster eller barn med neonatal tyreoideadysfunktion

Om TRAb är negativ tidigt och modern inte använder tyreostatikum behövs vanligen ingen ytterligare antikroppskontroll. Vid positivt TRAb eller pågående tyreostatikabehandling upprepas provet omkring vecka 18 till 22. Vid fortsatt förhöjning upprepas det omkring vecka 28 till 34 [4,8].

TRAb minst tre gånger över metodens övre gräns motiverar specialistmödravård med ultraljudsbedömning av:

fostertillväxt
fetal hjärtfrekvens
tyreoideas storlek
fostervattenmängd
tecken på hjärtsvikt eller hydrops
benmognad när detta kan bedömas

Fetal takykardi över 160 slag per minut under mer än tio minuter, struma, avancerad benmognad, tillväxthämning eller hydrops talar för fetal hypertyreos. Fetal struma med fördröjd benmognad kan i stället bero på överbehandling med tyreostatikum och fetal hypotyreos [8]. Cordocentes ska reserveras för situationer där diagnosen förblir oklar och resultatet förväntas ändra behandlingen.

Gestationell övergående tyreotoxikos

Antityreoida läkemedel ska inte ges. Behandla hyperemesis med vätska, elektrolyter, tiamin och antiemetika. Propranolol kan ges kortvarigt vid svåra adrenerga symtom. Kontrollera tyreoideaprover efter två till fyra veckor om fritt T4 är tydligt förhöjt eller diagnosen osäker. Utebliven förbättring efter cirka vecka 18 till 20 bör leda till förnyad diagnostisk bedömning.

Tyreotoxisk kris

Tyreotoxisk kris är en klinisk diagnos med hög feber, uttalad takykardi eller arytmi, hjärtsvikt, gastrointestinala symtom och neurologisk påverkan. Diagnostiska poängsystem är inte validerade för gravida. Incidensen har uppskattats till omkring 3 fall per miljon graviditeter och rapporterad sjukhusmortalitet till 3 till 11 procent [16].

Behandlingen ska ske på intensivvårdsavdelning tillsammans med endokrinolog, obstetriker och anestesiolog. Ge omedelbart tyreostatikum, betablockad med hänsyn till hjärtfunktion, jod tidigast en timme efter tyreostatikum, glukokortikoid, vätska, kylning och behandling av utlösande orsak. Förlossning ska inte initieras enbart på grund av krisen innan modern stabiliserats.

Kirurgi och radiojod

Tyreoidektomi övervägs vid:

allvarlig reaktion mot båda tyreostatika
behov av höga doser utan tillräcklig kontroll
stor struma med kompression
misstänkt aggressiv cancer
bristande följsamhet som medför betydande maternell eller fetal risk

Om operation krävs är andra trimestern vanligen lämpligast. Radiojod är absolut kontraindicerat under graviditet. Det är också kontraindicerat under amning.

Jod

Graviditet ökar jodbehovet, men både brist och överskott kan orsaka tyreoideadysfunktion. Internationella riktlinjer rekommenderar ofta ett tillskott som innehåller 150 mikrogram jod dagligen för gravida och ammande, men detta måste anpassas till kost, berikning och regional jodstatus [1].

Randomiserade studier har inte gett säkra belägg för förbättrade graviditets- eller barnutfall vid rutinmässigt tillskott i populationer med mild till måttlig jodbrist [17]. En metaanalys fann ingen säker förbättring av kognitiva, språkliga eller motoriska utfall hos barn [18]. Undvik högdostillskott, kelpprodukter och upprepad exponering för stora jodmängder. Svensk praxis bör anpassas till aktuella nationella kostrekommendationer och till innehållet i använda graviditetsvitaminer.

Tyreoideaknölar och cancer

En nytillkommen eller växande knöl utreds med TSH och ultraljud. Finnålspunktion är säker under graviditet och utförs enligt ultraljudsbaserad malignitetsrisk. Scintigrafi ska inte användas.

De flesta differentierade tyreoideacancrar kan följas under graviditeten och opereras efter förlossningen utan försämrad prognos. Kirurgi under andra trimestern övervägs vid snabb tumörtillväxt, hot mot luftväg, omfattande lymfkörtelsjukdom eller aggressiv histologi [19]. Radiojodbehandling skjuts upp till efter graviditet och avslutad amning.

Uppföljning och prognos

Uppföljning under graviditet

Vid levotyroxinbehandling kontrolleras TSH och fritt T4 ungefär var fjärde vecka till vecka 20 och därefter minst en gång per trimester. Extra kontroll görs fyra veckor efter dosändring.

Vid tyreostatikabehandling kontrolleras fritt T4 eller totalt T4 varannan till var fjärde vecka tills stabilitet uppnåtts, därefter ungefär var fjärde vecka. Dokumentera aktuell diagnos, läkemedel, dos, senaste prov och TRAb inför förlossningen.

Efter förlossningen

Kvinnor som ökade levotyroxindosen under graviditeten återgår vanligen direkt till dosen före graviditeten. TSH kontrolleras efter cirka sex veckor. Om levotyroxin sattes in enbart för lindrig subklinisk hypotyreos under graviditeten kan utsättning eller dosreduktion övervägas postpartum, följt av TSH efter cirka sex veckor.

Graves sjukdom försämras ofta postpartum när den immunologiska aktiviteten återkommer. Kontrollera TSH och fritt T4 cirka sex veckor postpartum och tidigare vid symtom. Tiamazol är vanligen förstahandsval under amning. Doser upp till 20 mg dagligen har använts utan påvisad negativ påverkan på barnets tyreoideafunktion i tillgängliga studier [8].

Postpartumtyreoidit

Postpartumtyreoidit är en autoimmun destruktiv tyreoidit under första året efter förlossningen. Incidensen är omkring 5,4 procent. Det klassiska bifasiska förloppet med tyreotoxikos följd av hypotyreos förekommer bara hos cirka 22 procent. Omkring 30 procent har enbart tyreotoxisk fas och 48 procent enbart hypotyreos [20].

Den tyreotoxiska fasen behandlas inte med tyreostatikum eftersom hormonet frisätts genom destruktion, inte ökad syntes. Propranolol kan användas kortvarigt vid symtom. Symtomatisk hypotyreos behandlas med levotyroxin, särskilt under amning eller vid ny graviditetsönskan. Efter 6 till 12 månader kan försök till nedtrappning göras om ny graviditet inte planeras.

Mellan 20 och 40 procent utvecklar permanent hypotyreos efter postpartumtyreoidit [20]. Årlig TSH-kontroll är därför rimlig. Risken för återfall vid framtida graviditeter är hög.

Barnet efter maternell Graves sjukdom

Neonatolog ska informeras före förlossningen om modern har positivt TRAb, använder tyreostatikum eller haft svårkontrollerad Graves sjukdom. Barnet kan utveckla:

hypertyreos på grund av maternella stimulerande TRAb
hypotyreos på grund av maternell tyreostatikabehandling
central hypotyreos efter långvarig fetal exponering för höga tyreoideahormonnivåer

Neonatal hypertyreos kan debutera först efter två till tre dygn när maternellt tyreostatikum har eliminerats. Klinisk bedömning och tyreoideaprover planeras därför tillsammans med neonatolog, utöver ordinarie neonatal screening [8].

Prognos

Välbehandlad manifest hypotyreos har i regel god maternell och fetal prognos. Vid Graves sjukdom minskar riskerna tydligt när hormonproduktionen hålls under kontroll, men risken för fetal och neonatal sjukdom kvarstår vid höga TRAb. Lindriga laboratorieavvikelser har betydligt mindre absoluta riskökningar än manifest sjukdom. Handläggningen bör därför prioritera säker behandling av manifest dysfunktion, tidig dosanpassning och undvikande av både underbehandling och överbehandling.

Källor

Puthiyachirakal MA m.fl. Overview of thyroid disorders in pregnancy. Maternal Health, Neonatology and Perinatology 2025. PMID: 40170119
Osinga JAJ m.fl. Defining Gestational Thyroid Dysfunction Through Modified Nonpregnancy Reference Intervals: An Individual Participant Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 39083675
Spencer L m.fl. Screening and subsequent management for thyroid dysfunction pre-pregnancy and during pregnancy for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26387772
Singh P, Boelaert K. Controversies in thyroid disease management in pregnancy. Clinical Medicine 2025. PMID: 39826831
Maraka S m.fl. Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2016. PMID: 26837268
Korevaar TIM m.fl. Association of Thyroid Function Test Abnormalities and Thyroid Autoimmunity With Preterm Birth: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2019. PMID: 31429897
Toloza FJK m.fl. Association between maternal thyroid function and risk of gestational hypertension and pre-eclampsia: a systematic review and individual-participant data meta-analysis. Lancet Diabetes and Endocrinology 2022. PMID: 35255260
Nguyen CT m.fl. Graves' hyperthyroidism in pregnancy: a clinical review. Clinical Diabetes and Endocrinology 2018. PMID: 29507751
Zhuo L m.fl. Obstetric and offspring outcomes in isolated maternal hypothyroxinaemia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 36422828
Jiao XF m.fl. The impact of levothyroxine therapy on the pregnancy, neonatal and childhood outcomes of subclinical hypothyroidism during pregnancy: An updated systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 36034430
Sankoda A m.fl. Effects of Levothyroxine Treatment on Fertility and Pregnancy Outcomes in Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Thyroid 2024. PMID: 38368537
van Dijk MM m.fl. Levothyroxine in euthyroid thyroid peroxidase antibody positive women with recurrent pregnancy loss: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2022. PMID: 35298917
Provinciatto H m.fl. Levothyroxine in euthyroid pregnant women with thyroid peroxidase antibody: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2025. PMID: 41341943
Agrawal M m.fl. Antithyroid drug therapy in pregnancy and risk of congenital anomalies: Systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology 2022. PMID: 34845757
Morales DR m.fl. Antithyroid drug use during pregnancy and the risk of birth defects in offspring: systematic review and meta-analysis of observational studies with methodological considerations. British Journal of Clinical Pharmacology 2021. PMID: 33783857
Vadini V m.fl. Thyroid storm in pregnancy: a review. Thyroid Research 2024. PMID: 38229163
Harding KB m.fl. Iodine supplementation for women during the preconception, pregnancy and postpartum period. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28260263
Dineva M m.fl. Systematic review and meta-analysis of the effects of iodine supplementation on thyroid function and child neurodevelopment in mildly-to-moderately iodine-deficient pregnant women. American Journal of Clinical Nutrition 2020. PMID: 32320029
Tang L, Angell TE. Thyroid cancer. Seminars in Perinatology 2025. PMID: 40089326
Stagnaro-Green A. Approach to the patient with postpartum thyroiditis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012. PMID: 22312089