Tyreoideaknöl: utredning och handläggning

Sammanfattning

En tyreoideaknöl är en ultraljudsmässigt avgränsad förändring i tyreoidea. Knölar är mycket vanliga, särskilt hos kvinnor och äldre, medan malignitet förekommer i en liten minoritet. Handläggningen ska därför identifiera kliniskt betydelsefull cancer utan att utsätta patienter med små, benigna eller indolenta förändringar för onödig finnålsaspiration, upprepad bilddiagnostik eller kirurgi. Ultraljud av tyreoidea och cervikala lymfkörtlar, tillsammans med TSH, utgör basen i utredningen. Vid sänkt TSH görs tyreoideascintigrafi eftersom en hyperfunktionell knöl vanligen inte ska finnålsaspireras. Icke-funktionella knölar riskklassificeras med ett standardiserat ultraljudssystem, i första hand EU-TIRADS. Ultraljudsledd finnålsaspiration rekommenderas vanligen vid EU-TIRADS 5 över 10 mm, EU-TIRADS 4 över 15 mm och EU-TIRADS 3 över 20 mm. Cytologin rapporteras enligt Bethesda-systemet och ska alltid tolkas tillsammans med ultraljudsbild, klinisk risk och lokal malignitetsfrekvens. Benigna, asymtomatiska knölar behöver ingen behandling och kan ofta följas glest eller avslutas från uppföljning. Kirurgi är indicerad vid malign eller malignitetsmisstänkt cytologi, lokalt invasiv sjukdom, betydande kompressionssymtom eller vissa kvarstående indeterminata fynd. Etanolablation är ett alternativ vid recidiverande benigna cystor och termisk ablation kan övervägas vid symtomgivande solida benigna knölar. Barn, gravida, patienter med tidigare halsbestrålning och patienter med misstänkt medullär cancer kräver särskilt anpassad handläggning.

Bakgrund och epidemiologi

En tyreoideaknöl definieras som en förändring som är avgränsbar från omgivande tyreoideaparenkym vid ultraljud. Begreppet omfattar solitära knölar, dominanta knölar i multinodös struma och incidentellt upptäckta förändringar.

Knölar upptäcks genom palpation, vid ultraljud eller som bifynd vid DT, MR eller PET. I en global metaanalys var den sammanvägda prevalensen cirka 25 procent, med högre prevalens hos kvinnor, äldre och personer med obesitas [1]. Med högupplöst ultraljud kan en eller flera knölar påvisas hos upp till 50 till 60 procent av vuxna [2]. Flertalet är små och saknar klinisk betydelse.

I oselekterade knölpopulationer är malignitetsrisken vanligen 1 till 5 procent, men siffran blir högre i selekterade material där alla patienter har genomgått finnålsaspiration eller kirurgi [3]. Papillär tyreoideacancer dominerar. Många upptäckta cancrar är små, intratyreoidala och biologiskt indolenta. Den ökade diagnostiken av små tumörer har inte följts av en motsvarande minskning av mortaliteten, vilket talar för betydande överdiagnostik [3].

Ultraljudsscreening av asymtomatiska personer utan särskild risk rekommenderas därför inte. En redan upptäckt knöl ska däremot värderas strukturerat, med hänsyn till patientens ålder, samsjuklighet, förväntade livslängd och önskemål.

Klinisk bild

Vanliga presentationer

De flesta tyreoideaknutor är asymtomatiska och upptäcks som:

• palpabel knöl
• synlig asymmetri eller struma
• bifynd vid ultraljud av halskärl
• bifynd vid DT eller MR av hals eller thorax
• fokalt upptag vid FDG-PET
• knöl i samband med utredning av tyreoideadysfunktion.

Stora knölar eller multinodös struma kan ge tryckkänslighet, globuskänsla, sväljningssvårigheter, dyspné, hosta eller kosmetiska besvär. Symtomens samband med knölen bör bedömas kritiskt, eftersom globuskänsla och dysfagi ofta har annan orsak.

Alarmsymtom och högriskfynd

Följande fynd motiverar skyndsam utredning:

• snabb och ihållande tillväxt
• hård eller fixerad knöl
• nytillkommen heshet eller stämbandsförlamning
• patologiska cervikala lymfkörtlar
• stridor, uttalad dyspné eller hemoptys
• kliniska eller ultraljudsmässiga tecken på extratyreoidal växt
• nytillkommen knöl hos patient med tidigare strålbehandling mot huvud, hals eller övre thorax
• familjeanamnes på medullär tyreoideacancer, MEN2 eller familjär icke-medullär tyreoideacancer
• diarré eller flush tillsammans med en tyreoideaknöl, vilket kan förekomma vid avancerad medullär cancer.

Plötslig ömhet och snabb storleksökning beror ofta på blödning i en benign cystisk knöl. En snabbväxande, hård och vanligen oöm resistens, särskilt hos en äldre patient, ska däremot väcka misstanke om anaplastisk cancer, lymfom eller metastas.

Anamnes och status

Anamnesen bör omfatta:

• debuttid och tillväxthastighet
• lokala symtom och röstförändring
• symtom på hypo- eller hypertyreos
• tidigare tyreoideasjukdom
• jodexponering och jodinnehållande läkemedel
• tidigare malignitet
• strålbehandling eller annan betydande strålexponering under barndom och ungdom
• familjeanamnes på tyreoideacancer eller relevanta tumörsyndrom.

Undersök tyreoideas storlek, konsistens, rörlighet och relation till sväljning. Palpera centrala och laterala lymfkörtelstationer. Bedöm tecken på hypo- eller hypertyreos. Laryngoskopi är indicerad vid heshet, klinisk misstanke om lokal invasion, tidigare halskirurgi eller inför kirurgi när stämbandsfunktionen behöver dokumenteras.

Utredning och diagnostik

Grundläggande handläggning

flowchart TD
A["Upptäckt tyreoideaknöl"] --> B["Anamnes, halsstatus<br>TSH och halsultraljud"]
B --> C["Sänkt TSH"]
B --> D["Normalt eller högt TSH"]
C --> E["FT4 och vid behov FT3<br>Tyreoideascintigrafi"]
E -->|"Hyperfunktionell knöl"| F["Vanligen ingen FNA<br>Behandla eventuell tyreotoxikos"]
E -->|"Icke-funktionell knöl"| G["Riskklassificera med EU-TIRADS"]
D --> G
G --> H["FNA enligt ultraljudsrisk<br>och storleksgräns"]
G --> I["Ingen FNA-indikation"]
H --> J["Cytologi enligt Bethesda"]
J --> K["Bethesda II<br>Ultraljudsstyrd uppföljning"]
J --> L["Bethesda III eller IV<br>Ny FNA, molekylär analys<br>eller diagnostisk kirurgi"]
J --> M["Bethesda V eller VI<br>Kirurgisk bedömning"]
I --> N["Ingen eller gles<br>ultraljudsuppföljning"]

Laboratorieprover

TSH och fria tyreoideahormoner

TSH ska tas hos alla patienter med en tyreoideaknöl. Vid sänkt TSH analyseras FT4 och, om FT4 är normalt, FT3. Vid förhöjt TSH analyseras FT4 och vanligen TPO-antikroppar för att bedöma samtidig autoimmun hypotyreos [3].

Ett normalt TSH utesluter inte cancer. Ett förhöjt TSH innebär inte heller att knölen är malign, men kan påverka den kliniska förhandsrisken och visa att patienten samtidigt har hypotyreos.

Kalcitonin

Rutinmässig kalcitoninscreening hos alla med tyreoideaknöl är omdiskuterad. I en Cochraneöversikt var medianprevalensen av medullär tyreoideacancer 0,32 procent. Testningen hade hög rapporterad sensitivitet och specificitet, men positivt prediktivt värde var lågt och studierna hade betydande risk för verifieringsbias [4].

Kalcitonin bör analyseras vid:

• personlig eller familjär anamnes på medullär tyreoideacancer eller MEN2
• cytologisk eller ultraljudsmässig misstanke om medullär cancer
• indeterminata fynd där medullär cancer ingår i differentialdiagnostiken
• planerad kirurgi eller ablation, enligt många europeiska handläggningsprogram.

Måttligt förhöjda värden kan orsakas av njursvikt, läkemedel, rökning, annan neuroendokrin sjukdom eller analysinterferens. Resultatet måste bedömas i relation till könsspecifika och analysspecifika referenser. Europeiska riktlinjer anger att värden över cirka 30 pg/ml hos kvinnor och 34 pg/ml hos män medför tydlig misstanke, men lokala analysgränser ska användas [3].

Vid misstänkt medullär cancer kan kalcitonin i sköljvätska från finnålsaspiration av knöl eller lymfkörtel öka diagnostisk säkerhet. I en systematisk översikt identifierades 93 av 95 medullära lesioner med denna metod [5].

Prover som inte tas rutinmässigt

Serumtyreoglobulin och tyreoglobulinantikroppar har ingen roll i den primära malignitetsbedömningen av en knöl [3]. Tyreoglobulin är ospecifikt och kan vara förhöjt vid flera benigna tillstånd.

Ultraljud

Ultraljud av tyreoidea och halsens lymfkörtlar är den centrala undersökningen. Undersökningen bör beskriva:

• tyreoideans storlek och parenkym
• antal knölar
• varje relevant knöls lokalisation och tre diametrar
• solid, cystisk eller blandad sammansättning
• ekogenicitet
• form, inklusive högre än bred i tvärsnitt
• avgränsning och marginaler
• ekogena foci och förkalkningar
• relation till tyreoideakapsel, trakea, esofagus och andra strukturer
• eventuella patologiska lymfkörtlar
• sammanfattande EU-TIRADS-kategori.

Misstänkta lymfkörtelfynd är framför allt cystiska partier, mikrokalcifikationer, tyreoidealiknande ekogenicitet, perifer eller kaotisk kärlteckning, rund form och avsaknad av normalt fetthilus [3].

Doppler kan underlätta avgränsning av solida och cystiska delar och planering av provtagning, men vaskularitetsmönster ska inte ensamt styra malignitetsbedömningen. Elastografi och kontrastförstärkt ultraljud rekommenderas inte som rutinmetoder eftersom tilläggsvärdet är otillräckligt standardiserat [3].

EU-TIRADS

EU-TIRADS är det föredragna europeiska systemet och kombinerar ultraljudsmönster med storleksgränser för finnålsaspiration [6]. Alla etablerade system minskar antalet onödiga provtagningar. Jämförande metaanalyser har visat något högre diagnostisk prestanda för ACR TI-RADS, men skillnaderna är begränsade och konsekvent användning av ett lokalt etablerat system är viktigare än vilket av de validerade systemen som väljs [7,8].

Högrisktecknen i EU-TIRADS 5 är:

• uttalad hypoechogenicitet
• oregelbundna marginaler
• mikrokalcifikationer
• högre än bred form.

Misstänkt extratyreoidal växt eller patologisk lymfkörtel ska leda till provtagning eller specialistbedömning oberoende av knölens storlek. För en EU-TIRADS 5-knöl på 5 till 10 mm kan aktiv ultraljudsuppföljning väljas om det inte finns patologiska lymfkörtlar, extratyreoidal växt eller annan särskild risk. Direkt finnålsaspiration kan övervägas om resultatet skulle ändra handläggningen.

TIRADS-systemen är bäst validerade för papillär cancer. Follikulär cancer, onkocytär cancer och medullär cancer kan sakna klassiska högrisktecken. Ett lågt ultraljudspoäng utesluter därför inte malignitet när klinik eller cytologi talar i motsatt riktning [3].

Multinodös tyreoidea

Vid flera knölar ska inte enbart den största provtas. Varje knöl riskklassificeras, varefter den eller de med högst ultraljudsrisk prioriteras. Om flera likartade lågriskknölar föreligger behöver endast representativa eller dominanta knölar provtas. Vid lågt eller lågnormalt TSH kan scintigrafi hjälpa till att skilja hyperfunktionella knölar, som vanligen inte behöver finnålsaspireras, från hypofunktionella knölar som ska värderas med ultraljud och cytologi [3].

Tyreoideascintigrafi

Scintigrafi ska göras vid sänkt TSH och kan övervägas vid TSH i nedre referensområdet, särskilt vid multinodös struma eller i områden med nuvarande eller tidigare jodbrist. Syftet är att identifiera regional autonomi och välja rätt knöl för eventuell provtagning.

En hyperfunktionell knöl med motsvarande fynd på ultraljud är mycket sällan malign och ska i regel inte finnålsaspireras om den inte samtidigt har klart avvikande morfologi eller annan stark malignitetsmisstanke [3]. Barn utgör ett undantag eftersom malignitetsrisken i autonoma pediatriska knölar är högre.

Finnålsaspiration

Ultraljudsledd finnålsaspiration är standard. Provtagningen ska riktas mot solida, mest misstänkta delar och undvika enbart cystvätska. Vid misstänkt lymfkörtelmetastas aspireras lymfkörteln. Tyreoglobulin i sköljvätskan kan användas vid misstänkt metastas från differentierad tyreoideacancer, medan kalcitonin används vid misstänkt medullär cancer [3].

Antikoagulantia och trombocythämmare är inte absoluta kontraindikationer. Individuell bedömning behövs vid uttalad koagulationsrubbning, kombinationsbehandling eller svåråtkomlig lesion. Europeiska riktlinjer anger att finnålsaspiration normalt kan genomföras under antikoagulation om INR är under 3 [3]. Lokala provtagningsrutiner ska följas.

Cytologi enligt Bethesda-systemet

Bethesda-systemet har sex diagnostiska kategorier och uppdaterades 2023 [9]. Malignitetsrisken varierar mellan laboratorier beroende på patientselektion, cytologisk praxis, andelen opererade patienter och om NIFTP räknas som malignitet. Lokala utfallsdata är därför viktigare än en enskild internationell procentsiffra.

Bethesda I

Gör en ny ultraljudsledd finnålsaspiration, helst med optimerad teknik och vid behov direkt bedömning av provets representativitet. Omedelbar eller tidig upprepning är möjlig när kliniken kräver det. Diagnostiskt utbyte och noggrannhet tycks inte vara beroende av att man väntar minst tre månader [10].

Efter upprepat icke-diagnostiskt prov kan fortsatt ultraljudsuppföljning vara rimlig vid låg ultraljudsrisk. Vid EU-TIRADS 5, klinisk risk eller tillväxt bör mellannålsbiopsi eller diagnostisk kirurgi övervägas.

Bethesda II

Benign cytologi är starkt lugnande. Vid uttalad diskrepans, exempelvis EU-TIRADS 5 med benign cytologi, ska finnålsaspiration upprepas. En tillfredsställande andra benign cytologi minskar risken ytterligare.

Bethesda III

Gör i första hand förnyad ultraljudsledd finnålsaspiration, eftersom en betydande andel omklassificeras. Därefter väljs uppföljning, molekylär analys eller diagnostisk kirurgi utifrån upprepad cytologi, EU-TIRADS, storlek, symtom och patientens preferenser.

Bethesda IV

Cytologi kan inte avgöra kapsel- eller kärlinvasion och därmed inte säkert skilja follikulärt adenom från follikulär cancer. Diagnostisk hemityreoidektomi är därför traditionell standard. Molekylär diagnostik eller selekterad aktiv uppföljning kan vara alternativ när den sammanvägda risken är låg.

Bethesda V och VI

Patienten ska remitteras för multidisciplinär och kirurgisk bedömning. Om den misstänkta eller maligna förändringen är mycket liten och uppfyller kriterier för lågrisk papillär mikrokarcinom kan aktiv monitorering diskuteras på erfaren enhet.

Mellannålsbiopsi

Mellannålsbiopsi är mer invasiv än finnålsaspiration och ska inte användas rutinmässigt. Den kan vara värdefull vid:

• upprepat icke-diagnostisk finnålsaspiration
• kvarstående Bethesda III
• misstänkt lymfom
• misstänkt anaplastisk eller lågt differentierad cancer
• misstänkt metastas till tyreoidea.

Molekylär diagnostik

Molekylära tester kan användas vid Bethesda III och IV när resultatet faktiskt påverkar valet mellan uppföljning och diagnostisk kirurgi. Testerna omfattar genexpressionsklassificering, mutationspaneler, fusioner och mikro-RNA.

En metaanalys rapporterade hög sensitivitet och negativt prediktivt värde för moderna test som ThyroSeq v3 och Afirma GSC [11]. Resultaten måste dock tolkas mot den lokala malignitetsprevalensen. En senare systematisk granskning visade betydande risk för selektions-, verifierings- och referensstandardbias. Endast en minoritet av studierna hade blindad histopatologisk granskning eller fattade operationsbeslut utan kännedom om testresultatet [12].

Molekylär analys ska därför inte betraktas som ett fristående facit. Ett negativt resultat är mest användbart vid låg eller intermediär förhandsrisk. Ett positivt RAS-fynd är inte liktydigt med cancer, medan kombinationer av sena högriskförändringar, exempelvis TERT-promotormutation tillsammans med BRAF- eller RAS-förändring, kan tala för mer aggressiv biologi [3]. Kommersiella tester är inte rutinmässigt tillgängliga eller offentligt finansierade i alla svenska regioner.

DT, MR och PET

DT eller MR behövs inte i den initiala standardutredningen. Indikationer är:

• retrosternal eller mediastinal utbredning
• trakeal kompression eller deviation
• misstänkt invasion i trakea, esofagus eller kärl
• fixerad tumör eller stämbandsförlamning
• omfattande cervikal lymfkörtelsjukdom.

Jodkontrast kan utlösa tyreotoxikos hos predisponerade patienter och tillfälligt försvåra radiojodbehandling. Risken ska vägas mot behovet av anatomisk kartläggning.

Ett fokalt FDG-upptag i tyreoidea har högre malignitetsrisk än ett vanligt radiologiskt bifynd. I en metaanalys var prevalensen av fokala tyreoideaincidentalom 2,22 procent och malignitetsrisken cirka 31 procent, men cytologin blev icke-diagnostisk eller indeterminant i ungefär en femtedel [13]. Fortsatt utredning bör baseras på ultraljud, storlek, patientens prognos och om en tyreoideadiagnos skulle ändra behandlingen av grundsjukdomen. Diffust FDG-upptag är oftare förenligt med tyreoidit.

Differentialdiagnoser

Behandling

Exspektans vid benign knöl

En asymtomatisk knöl med benign cytologi eller mycket låg ultraljudsrisk behöver ingen behandling. Förklara att tillväxt kan förekomma även vid benignitet. Enligt europeiska riktlinjer uppvisar omkring 16 procent av benigna knölar signifikant tillväxt under fem år [3].

Levotyroxin ska inte ges i TSH-suppressiv dos för att krympa en euthyroid benign knöl. I en Cochraneöversikt uppnådde 16 procent minst 50 procents volymminskning med levotyroxin, jämfört med 10 procent utan behandling, medan tyreotoxiska symtom var vanligare [14]. Den begränsade nyttan motiverar inte risken för förmaksflimmer, osteoporos och annan iatrogen subklinisk hypertyreos.

Jod eller selen ska inte ges specifikt för en knöl hos en patient utan dokumenterad brist.

Kirurgi

Kirurgi är indicerad eller bör övervägas vid:

• Bethesda V eller VI
• kliniska, radiologiska eller cytologiska tecken på lokal invasion
• indeterminata knölar där malignitetsrisken motiverar definitiv histologi
• upprepat icke-diagnostiska högriskknölar
• symtomgivande struma eller knöl med trakeal eller esofageal kompression
• substernal eller mediastinal utbredning
• betydande kosmetiska besvär efter informerat patientval
• hyperfunktionell knöl när kirurgi är lämpligare än radiojod
• stor benign knöl där symtom, tillväxt eller osäker diagnostik kvarstår.

En 4 cm-gräns används ibland som skäl för diagnostisk kirurgi vid benign cytologi, men storlek ensam är inte en absolut operationsindikation. Beslutet bör väga in ultraljudsmönster, provkvalitet, symtom, tillväxt, samsjuklighet och patientens preferenser [3].

Vid ensidig indeterminant förändring är hemityreoidektomi ofta tillräcklig diagnostisk operation. Total tyreoidektomi kan behövas vid bilateral sjukdom, avancerad malignitetsmisstanke eller symtomgivande multinodös struma. Operationsomfattningen vid bekräftad cancer ligger utanför denna artikels avgränsning och ska beslutas inom tyreoideacancerflöde.

Patienten ska informeras om blödning, infektion, stämbandsnervskada, hypoparatyreoidism och behov av levotyroxin. Hashimototyreoidit har i en metaanalys kopplats till något högre risk för övergående hypokalcemi, men inte till tydligt högre risk för permanent hypoparatyreoidism eller stämbandsnervspares [15]. Kirurgi bör utföras på en enhet med dokumenterad erfarenhet av tyreoideakirurgi.

Cystaspiration och etanolablation

En ren eller huvudsakligen cystisk knöl kan aspireras vid trycksymtom eller kosmetiska besvär. Enkel aspiration har hög recidivrisk, rapporterad till omkring 40 till 59 procent [16].

Vid recidiverande benign cysta är ultraljudsledd etanolablation förstahandsalternativ till kirurgi. En metaanalys av 19 studier visade en sammanvägd volymreduktion på cirka 84 procent och självbegränsande dysfoni hos 0,53 procent [16]. Före behandling ska benignitet vara dokumenterad och en eventuell solid komponent riskbedömd.

Termisk ablation

Radiofrekvensablation eller laserablation kan övervägas vid en solid eller huvudsakligen solid benign knöl som ger trycksymtom eller kosmetiska besvär, när patienten vill undvika kirurgi. Ablation ska inte användas enbart därför att en asymtomatisk knöl finns. Benign cytologi bör bekräftas, vanligen med två representativa prov om ultraljudsmönstret inte är entydigt benignt [17].

Långtidsdata visar att termisk ablation ger bestående volymreduktion. I en metaanalys var den sammanvägda reduktionen cirka 63 procent efter 12 månader och cirka 77 procent vid senaste uppföljningen. Totala komplikationsfrekvensen var 3,8 procent och allvarliga komplikationer 1,5 procent [18]. Radiofrekvensablation gav större långtidsreduktion än laserablation, men studierna var heterogena.

Mikrovågsablation förefaller ha jämförbar symtomlindring och säkerhet, medan radiofrekvensablation gav något större volymreduktion efter 6 och 12 månader i en metaanalys [19]. Metoderna är operatörsberoende och ska koncentreras till enheter med särskild kompetens. Svenska regionala skillnader i tillgänglighet är betydande.

Hyperfunktionell knöl

Behandlingsindikation styrs av graden av hypertyreos, ålder, kardiovaskulär risk, osteoporosrisk, knölstorlek och symtom. Definitiv behandling är vanligen radiojod eller kirurgi. Radiojod kan reducera knölvolymen med cirka 30 till 50 procent under det första året och kräver livslång uppföljning av tyreoideafunktionen [3].

Termisk ablation kan övervägas vid små autonoma knölar, särskilt om radiojod eller kirurgi inte är lämpligt, men effekten på hormonell autonomi är mindre förutsägbar vid större knölar. Antityreoidea-läkemedel behandlar tyreotoxikosen men eliminerar inte autonomin.

Aktiv monitorering av papillär mikrokarcinom

Aktiv monitorering kan erbjudas selekterade vuxna med cytologiskt bekräftad papillär mikrokarcinom när tumören är högst 10 mm, intratyreoidal, utan kliniska lymfkörtelmetastaser, utan aggressiv cytologi och inte ligger så att begränsad tillväxt hotar trakea eller stämbandsnerv. Uppföljningen ska ske inom ett strukturerat specialistprogram.

I en metaanalys ökade tumördiametern med minst 3 mm hos 5,3 procent inom fem år och nya lymfkörtelmetastaser upptäcktes hos 1,6 procent [20]. Fördröjd kirurgi är möjlig vid progression. Aktiv monitorering är däremot olämplig vid lokal invasion, patologiska lymfkörtlar, aggressiv tumörvariant eller när patienten inte kan medverka i långvarig uppföljning.

Särskilda patientgrupper

Barn och ungdomar

Denna artikel avser främst vuxna. Tyreoideaknutor är ovanligare hos barn men har högre malignitetsrisk, cirka 20 till 25 procent för kliniskt relevanta knölar [21]. Storleksgränser från vuxna TIRADS-system ska inte tillämpas mekaniskt. Barn med misstänkt knöl ska bedömas av pediatrisk endokrinolog och erfaren multidisciplinär tyreoideaenhet. Hela halsens lymfkörtelstationer ska ultraljudsundersökas.

Till skillnad från hos vuxna bör autonoma knölar hos barn bedömas kirurgiskt eftersom malignitet kan förekomma. Molekylära drivare skiljer sig också från vuxnas, med relativt fler RET- och NTRK-fusioner [21].

Graviditet

TSH ska tolkas mot graviditetsspecifika referensintervall. Ultraljud och finnålsaspiration är säkra under graviditet och ska utföras om vanliga riskkriterier är uppfyllda. Scintigrafi och radiojod är kontraindicerade.

Om en malign eller starkt misstänkt knöl upptäcks kan kirurgi ofta skjutas upp till efter förlossningen vid stabil lågrisk papillär cancer. Vid snabb progression, lymfkörtelmetastasering eller annan högriskbild kan kirurgi under andra trimestern övervägas. Beslutet bör fattas multidisciplinärt.

Tidigare strålbehandling eller ärftlig risk

Patienter som bestrålats mot huvud, hals eller övre thorax under barndomen har förhöjd livslång risk för tyreoideacancer. Detsamma gäller vissa tumörsyndrom, exempelvis PTEN-hamartomsyndrom, DICER1-syndrom, familjär adenomatös polypos och MEN2. Tröskeln för specialistbedömning och provtagning kan behöva vara lägre, men även dessa patienter riskerar överdiagnostik. Uppföljning ska individualiseras.

Uppföljning och prognos

Knölar som inte har finnålsaspirerats

Uppföljningen baseras på ultraljudsrisk och storlek:

Ålder, samsjuklighet och konsekvensen av en möjlig cancerdiagnos ska påverka om uppföljning alls är meningsfull.

Uppföljning efter benign cytologi

Ultraljudsmönstret är viktigare än tillväxt ensam:

• EU-TIRADS 3 eller 4 med benign cytologi kan vanligen kontrolleras efter 3 till 5 år.
• EU-TIRADS 5 med benign cytologi bör genomgå förnyad finnålsaspiration, vanligen inom 12 månader.
• Efter två representativa benigna cytologier och stabil ultraljudsbild kan rutinmässig uppföljning ofta avslutas.
• Ny bedömning behövs vid lokala symtom, röstförändring eller ny ultraljudsmässig högriskbild.

Signifikant tillväxt definieras som minst 20 procents ökning i minst två diametrar, med minst 2 mm absolut ökning, eller mer än 50 procents volymökning [3]. Tillväxt är dock en svag malignitetsmarkör. En systematisk översikt fann mycket låg evidens för att tillväxt hos en cytologiskt benign knöl förutsäger cancer [22]. En växande knöl ska därför omvärderas utifrån ultraljudsmönster och symtom, inte opereras automatiskt.

Uppföljning efter ablation eller behandling av autonom knöl

Efter etanol- eller termisk ablation följs:

• symtom och kosmetiskt resultat
• knölvolym
• kvarvarande vital solid vävnad
• nytillkomna misstänkta ultraljudsfynd
• återväxt
• TSH vid behandling av autonom knöl.

Vanliga kontrolltidpunkter är efter 3, 6 och 12 månader, därefter individuellt. Återväxt kan kräva upprepad ablation, ny cytologi eller kirurgi. Efter radiojod, kirurgi eller behandling av autonom knöl behövs långvarig, ofta livslång, kontroll av tyreoideafunktionen.

Prognos

Prognosen är utmärkt för benigna knölar och de flesta differentierade tyreoideacancrar. Den kliniska utmaningen är mindre att hitta varje mikroskopisk cancer än att identifiera de få patienter som har biologiskt eller anatomiskt betydelsefull sjukdom. Ett riskanpassat förhållningssätt med standardiserat ultraljud, selektiv finnålsaspiration och återhållsam uppföljning minskar både komplikationer och överdiagnostik utan att kända kliniskt betydelsefulla tumörer lämnas obehandlade.

Källor

1. Mu C m.fl. Mapping global epidemiology of thyroid nodules among general population: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 36439513
2. Gharib H m.fl. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules, 2016 Update. Endocrine Practice 2016. PMID: 27167915
3. Durante C m.fl. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. European Thyroid Journal 2023. PMID: 37358008
4. Verbeek HH m.fl. Calcitonin testing for detection of medullary thyroid cancer in people with thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32176812
5. Trimboli P m.fl. Use of fine-needle aspirate calcitonin to detect medullary thyroid carcinoma: A systematic review. Diagnostic Cytopathology 2016. PMID: 26481456
6. Russ G m.fl. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. European Thyroid Journal 2017. PMID: 29167761
7. Kim DH m.fl. Diagnostic Performance of Six Ultrasound Risk Stratification Systems for Thyroid Nodules: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. AJR American Journal of Roentgenology 2023. PMID: 36752367
8. Castellana M m.fl. Performance of Five Ultrasound Risk Stratification Systems in Selecting Thyroid Nodules for FNA. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 31690937
9. Ali SZ m.fl. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2023. PMID: 37427847
10. Singh RS, Wang HH. Timing of repeat thyroid fine-needle aspiration in the management of thyroid nodules. Acta Cytologica 2011. PMID: 22156464
11. Silaghi CA m.fl. Thyroseq v3, Afirma GSC, and microRNA Panels Versus Previous Molecular Tests in the Preoperative Diagnosis of Indeterminate Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 34054725
12. DiGennaro C m.fl. Assessing Bias and Limitations of Clinical Validation Studies of Molecular Diagnostic Tests for Indeterminate Thyroid Nodules: Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2022. PMID: 35999710
13. de Leijer JF m.fl. Focal Thyroid Incidentalomas on 18F-FDG PET/CT: A Systematic Review and Meta-Analysis on Prevalence, Risk of Malignancy and Inconclusive Fine Needle Aspiration. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 34744999
14. Bandeira-Echtler E m.fl. Levothyroxine or minimally invasive therapies for benign thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24941398
15. Gan X m.fl. The significance of Hashimoto's thyroiditis for postoperative complications of thyroid surgery: a systematic review and meta-analysis. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2021. PMID: 33645288
16. Yang CC m.fl. Efficacy of Ethanol Ablation for Benign Thyroid Cysts and Predominantly Cystic Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 33677930
17. Papini E m.fl. 2020 European Thyroid Association Clinical Practice Guideline for the Use of Image-Guided Ablation in Benign Thyroid Nodules. European Thyroid Journal 2020. PMID: 32903999
18. Cho SJ m.fl. Long-Term Results of Thermal Ablation of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32615718
19. Zufry H, Hariyanto TI. Comparative Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation and Microwave Ablation in the Treatment of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Korean Journal of Radiology 2024. PMID: 38413114
20. Cho SJ m.fl. Active Surveillance for Small Papillary Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2019. PMID: 31368412
21. Lebbink CA m.fl. 2022 European Thyroid Association Guidelines for the management of pediatric thyroid nodules and differentiated thyroid carcinoma. European Thyroid Journal 2022. PMID: 36228315
22. Singh Ospina N m.fl. Diagnostic accuracy of thyroid nodule growth to predict malignancy in thyroid nodules with benign cytology: systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology 2016. PMID: 26562828