Struma: utredning och behandling

Sammanfattning

Struma innebär förstorad tyreoidea och kan vara diffus eller nodös, toxisk eller icke-toxisk. Handläggningen ska besvara fyra frågor: föreligger malignitetsrisk, finns tyreoideadysfunktion, orsakar struman kompression eller kosmetiska besvär, och behöver patienten behandling? De flesta noduli är benigna och asymtomatiska och ska varken biopseras eller behandlas. Screening med tyreoideaultraljud hos asymtomatiska vuxna rekommenderas inte, eftersom det leder till överdiagnostik utan visad minskning av mortaliteten i tyreoideacancer [1].

Basutredningen omfattar anamnes, palpation av tyreoidea och cervikala lymfkörtlar, TSH samt ultraljud av tyreoidea och halsens lymfkörtlar. Vid lågt TSH kompletteras med fritt T4, vid behov fritt T3, och tyreoideascintigrafi. Hyperfunktionella noduli behöver vanligen inte finnålspunkteras. Vid normalt eller förhöjt TSH styr ultraljudsmönster och storlek indikationen för ultraljudsledd finnålspunktion. EU-TIRADS kan användas för enhetlig riskklassificering. Datortomografi av hals och övre mediastinum är indicerad vid misstänkt retrosternal utbredning eller luftvägskompression.

Eutyreoid, cytologiskt benign och asymtomatisk struma kan observeras. TSH-suppressiv levotyroxinbehandling rekommenderas inte. Behandlingsindikationer är främst malignitet eller relevant malignitetsmisstanke, kompressionssymtom, progressiv retrosternal struma, kosmetiskt betydande struma samt autonom hormonproduktion. Kirurgi ger snabb och definitiv volymreduktion och är förstahandsalternativ vid uttalad kompression, stor retrosternal komponent eller cancer­misstanke. Radiojod är ett etablerat alternativ vid toxisk nodös struma och kan användas vid benign icke-toxisk struma hos utvalda patienter. Etanolablation är förstahandsmetod för recidiverande symtomgivande cystor. Termisk ablation, framför allt radiofrekvensablation, kan användas för en avgränsad benign solid nodulus som ger lokala symtom eller kosmetiska besvär.

flowchart TD
A["Kliniskt misstänkt struma<br>eller incidentellt fynd"] --> B["Anamnes, status, TSH<br>och ultraljud"]
B --> C["TSH lågt"]
B --> D["TSH normalt<br>eller högt"]
C --> E["Fritt T4, vid behov fritt T3<br>och scintigrafi"]
E --> F["Hyperfunktionell nodulus"]
E --> G["Icke-hyperfunktionell nodulus"]
D --> G
G --> H["EU-TIRADS och storlek<br>styr finnålspunktion"]
H --> I["Benign eller låg risk"]
H --> J["Oklar eller malignitetsmisstänkt<br>cytologi"]
I --> K["Symtom, kompression<br>eller kosmetiska besvär"]
K -->|"Nej"| L["Klinisk och riskanpassad<br>ultraljudsuppföljning"]
K -->|"Ja"| M["Kirurgi, radiojod<br>eller lokal ablation"]
F --> N["Radiojod, kirurgi<br>eller selekterad ablation"]
J --> O["Ny punktion, diagnostisk kirurgi<br>eller onkologiskt vårdförlopp"]

Bakgrund och epidemiologi

Struma definieras kliniskt som förstorad tyreoidea. Begreppet anger inte etiologi, funktion eller malignitetsrisk. Struman kan klassificeras som:

• diffus eller nodös
• uninodös eller multinodös
• eutyreoid, hypertyreotisk eller hypotyreotisk
• cervikal eller retrosternal
• benign eller malignitetsmisstänkt

En tyreoideanodulus är en fokal förändring som kan särskiljas från omgivande tyreoideaparenkym med ultraljud. Nodös struma omfattar både en solitär nodulus och multinodös struma, men en patient kan ha flera ultraljudspåvisade noduli utan kliniskt förstorad körtel.

Tyreoideanoduli är mycket vanliga. I en systematisk översikt med drygt nio miljoner individer var den sammanvägda prevalensen cirka 25 procent. Prevalensen vid ultraljud var cirka 28 procent och ökade tydligt med åldern, från omkring 11 procent före 30 års ålder till omkring 45 procent efter 70 års ålder. Noduli var vanligare hos kvinnor än hos män [2]. I högupplösta ultraljudsstudier kan en eller flera noduli påvisas hos upp till 60 procent av vuxna [1].

Jodbrist är en viktig orsak till diffus och senare multinodös struma. Kronisk TSH-stimulering, tillväxtfaktorer och varierande klonal tillväxt leder över tid till heterogenitet, cystbildning, fibros och fokal autonomi. Andra orsaker är Graves sjukdom, Hashimotos tyreoidit, subakut tyreoidit, läkemedel och mer sällan infiltrativa sjukdomar. Jodberikning är central för prevention av jodbristsjukdomar, men evidensen för att behandla redan etablerad nodös struma med extra jod är otillräcklig [3].

Den kliniskt relevanta malignitetsrisken är betydligt lägre än den höga noduliprevalensen antyder. I oselekterade nodulipopulationer anges vanligen en risk på ungefär 1 till 5 procent, medan högre andelar ses i kirurgiskt eller cytologiskt selekterade material [1]. En viktig uppgift är därför att identifiera den lilla grupp som behöver punktion eller operation utan att utsätta majoriteten för upprepade undersökningar och överbehandling.

Riskfaktorer för malignitet

Följande ökar misstanken om tyreoideacancer:

• joniserande strålning mot huvud eller hals under barndom eller ungdom
• förstagradssläkting med tyreoideacancer
• familjär medullär tyreoideacancer eller multipel endokrin neoplasi typ 2
• syndrom som Cowdens syndrom, familjär adenomatös polypos eller DICER1-syndrom
• snabb, oförklarad tillväxt
• hård eller fixerad resistens
• nytillkommen stämbandspares
• patologiska cervikala lymfkörtlar
• ultraljudstecken på extratyreoidal växt

Storlek eller tillväxt ensamt skiljer inte tillförlitligt benign från malign nodulus. Snabb expansion under dagar med ömhet beror ofta på blödning i en cystisk nodulus, medan progressiv tillväxt under veckor eller månader, särskilt med smärta, heshet eller allmänsymtom, ska väcka misstanke om anaplastisk cancer, lymfom eller invasiv inflammation [4].

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Vid långvarig nodös struma kan enskilda cellkloner bli delvis eller helt oberoende av TSH. Resultatet blir funktionell autonomi, först subklinisk och senare manifest hypertyreos. Risken ökar med ålder, strumans duration och tidigare jodbrist. Ett större jodtillskott, exempelvis jodkontrast, kan då utlösa hypertyreos genom Jod-Basedows fenomen.

Jodkontrastorsakad tyreoideadysfunktion förekommer hos ungefär 1 till 15 procent beroende på population och definition. Hyper­tyreos ses främst hos patienter med autonom nodös struma eller latent Graves sjukdom, medan hypotyreos främst drabbar personer med autoimmun tyreoidit [5]. Jodkontrast är inte generellt kontraindicerad vid struma, men indikationen ska vägas mot risken och radiojodbehandling kan behöva skjutas upp efter kontrasttillförsel.

Vid Graves sjukdom orsakar stimulerande TSH-receptorantikroppar diffus körtelhyperplasi och okontrollerad hormonproduktion. Det ger vanligen diffus, hypervaskulär struma snarare än fokal nodös sjukdom. Positiva TSH-receptorantikroppar, hypertyreos, diffus hypoechogenicitet och eventuell endokrin oftalmopati stöder diagnosen [6].

Klinisk bild

Många patienter är asymtomatiska och söker för en synlig halsförstoring, en palpabel knöl eller ett incidentellt fynd vid radiologi. Symtombilden bestäms av körtelns storlek, läge, tillväxthastighet och hormonfunktion.

Lokala symtom

Vanliga lokala besvär är:

• tryck- eller klumpkänsla på halsen
• obehag av skjortkrage eller halsduk
• kosmetisk påverkan
• dysfagi, ofta mest för fast föda
• hosta eller harklingsbehov
• ansträngningsdyspné
• ortopné eller kvävningskänsla i liggande
• heshet eller rösttrötthet

Dyspné, ortopné och dysfagi är särskilt associerade med stor eller retrosternal struma. Tyreoidektomi förbättrar ofta andning och sväljning när symtomen verkligen orsakas av kompression [7].

Akut dyspné kan uppkomma vid blödning i nodulus, uttalad trakeal kompression eller mycket sällan snabb tumörtillväxt. Stridor, påverkat allmäntillstånd eller snabbt progredierande andningsbesvär kräver akut luftvägsbedömning och kontakt med kirurg och anestesiolog.

Symtom på hormonrubbning

Toxisk multinodös struma och toxiskt adenom kan ge viktnedgång, värmeintolerans, tremor, muskelsvaghet, palpitationer, förmaksflimmer, hjärtsvikt och osteoporos. Hos äldre kan symtomen vara diskreta och domineras av arytmi, trötthet eller viktnedgång.

Hypotyreos vid exempelvis Hashimotos tyreoidit kan ge frusenhet, obstipation, torr hud, viktuppgång och kognitiv tröghet. Varken frånvaro eller förekomst av symtom ersätter biokemisk funktionsbedömning.

Status

Undersök tyreoidea med patienten sittande och låt patienten svälja. Bedöm:

• diffus eller asymmetrisk förstoring
• palpabla noduli och deras konsistens
• rörlighet vid sväljning
• fixering mot omgivande vävnad
• ömhet
• cervikala lymfkörtlar
• tecken på venös stas
• röstkvalitet
• tecken på hyper- eller hypotyreos

Pembertons tecken innebär ansiktsrodnad, halsvenstas, dyspné eller stridor när armarna hålls ovanför huvudet. Positivt fynd talar för trångt thoraxinlopp men har begränsad diagnostisk precision och ersätter inte radiologi.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga debut, tillväxthastighet, smärta, kompressionssymtom, röstförändring och tidigare ultraljud eller cytologi. Dokumentera tidigare strålbehandling, hereditet, jodexponering, graviditetsplanering, amiodaronbehandling och nyligen given jodkontrast. Vid hypertyreos efterfrågas hjärt-kärlsjukdom, förmaksflimmer, osteoporos och frakturer.

Laboratorieprover

TSH är förstahandsprov hos alla patienter med misstänkt struma eller tyreoideanodulus [1].

Serumtyreoglobulin har ingen roll i initial nodulutredning eftersom värdet är ospecifikt och kan vara högt både vid benign struma och cancer [1].

Rutinmässig kalcitoninscreening är omdiskuterad. I en Cochraneöversikt var medianprevalensen av medullär tyreoideacancer 0,32 procent. Vid gränsen 10 pg/ml var sensitiviteten omkring 100 procent och specificiteten 97,2 procent, men det positiva prediktiva värdet endast 7,7 procent. Evidensen begränsades av otillräcklig uppföljning av personer med negativt test [8]. Kalcitonin är samtidigt den mest tillförlitliga markören för medullär cancer, vars ultraljuds- och cytologiska utseende kan vara mindre typiskt än vid papillär cancer [9]. Selektiv provtagning är därför rimlig vid hereditet, suspekt ultraljud, oklar cytologi samt inför operation eller ablation.

Ultraljud

Ultraljud av tyreoidea och centrala samt laterala halslymfkörtlar är den centrala bilddiagnostiska undersökningen. Rapporten bör ange:

• lober och isthmus i tre dimensioner
• uppskattad körtelvolym
• parenkymets ekogenicitet och homogenitet
• varje kliniskt relevant nodulus läge och tre diametrar
• solid, spongiform, blandad eller cystisk sammansättning
• ekogenicitet
• form
• marginaler
• förkalkningar eller andra ekogena foci
• tecken på extratyreoidal växt
• EU-TIRADS-klass
• cervikala lymfkörtlar
• eventuell retrosternal utbredning

Konventionellt ultraljud har i metaanalyser en sammanvägd sensitivitet och specificitet omkring 88 respektive 86 procent för malignitet, men resultaten påverkas av selektion, operatörserfarenhet och val av referensstandard [10]. Ultraljudet ska därför användas för riskstratifiering och val av nodulus för punktion, inte som ensam cancerdiagnostik.

Elastografi kan ge kompletterande information om vävnadsstyvhet, men resultaten är metod- och operatörsberoende. En metaanalys av 72 studier fann sensitivitet omkring 78 till 84 procent och specificitet omkring 80 till 81 procent beroende på teknik, med betydande heterogenitet [11]. Elastografi, doppler och kontrastförstärkt ultraljud ersätter inte standardiserad gråskaleundersökning och ska inte rutinmässigt avgöra punktionsindikationen.

EU-TIRADS och indikation för finnålspunktion

EU-TIRADS klassificerar malignitetsrisken utifrån ultraljudsmönstret. Punktionströsklarna avser största diameter. Misstänkt patologisk lymfkörtel eller extratyreoidal växt föranleder punktion oavsett nodulusstorlek [1].

En nodulus som ligger under storlekströskeln behöver vanligen inte punkteras om det saknas patologiska lymfkörtlar, extratyreoidal växt eller särskilda kliniska riskfaktorer. Genom att kombinera ultraljudsrisk och storlek minskar antalet onödiga punktioner, med en liten risk att diagnosen av en oftast liten cancer skjuts upp [1].

Vid multinodös struma ska inte automatiskt den största nodulus punkteras. Varje nodulus bedöms sonografiskt och den eller de förändringar som uppfyller punktionskriterier väljs. Om många likartade noduli sammanflyter kan den mest suspekta och kliniskt relevanta förändringen prioriteras.

Tyreoideascintigrafi

Scintigrafi är indicerad vid subnormalt TSH och kan i tidigare jodbristområden övervägas även vid låg-normal TSH-nivå och multinodös struma. Undersökningen skiljer hyperfunktionella områden från normo- eller hypofunktionella förändringar och används för att:

• identifiera toxiskt adenom eller toxisk multinodös struma
• undvika onödig punktion av en hyperfunktionell nodulus
• välja icke-hyperfunktionell nodulus för punktion i en multinodös körtel
• bedöma lämplighet för radiojodbehandling

Hyperfunktionella noduli är sällan maligna och ska vanligen inte punkteras. Ultraljud behövs ändå för att bedöma andra noduli och halsens lymfkörtlar.

Finnålspunktion och cytologi

Finnålspunktion ska som regel göras ultraljudslett. Pågående trombocythämning eller antikoagulation är inte en absolut kontraindikation. Vid warfarinbehandling anger ETA att punktion kan utföras om INR är under 3, efter individuell blödningsriskbedömning [1]. Svår koagulopati bör korrigeras eller utredas före ingreppet.

Cytologi rapporteras enligt Bethesda-systemet. Malignitetsriskerna nedan gäller huvudsakligen opererade, selekterade material och kan överskatta risken i hela nodulipopulationen [4].

Ny finnålspunktion rekommenderas vid Bethesda I, Bethesda III och vid tydlig diskrepans mellan benign cytologi och högriskmönster på ultraljud [1]. Vid upprepat icke-diagnostiskt prov kan mellannålsbiopsi eller diagnostisk kirurgi övervägas. Mellannålsbiopsi kan också vara värdefull vid misstänkt lymfom, anaplastisk cancer eller metastas till tyreoidea.

Molekylära analyser kan förbättra riskbedömningen vid Bethesda III och IV, men tillgänglighet, kostnad och lokal validering varierar. Ett positivt RAS-fynd bevisar inte cancer, eftersom mutationer även kan förekomma i adenom och låggradiga tumörer. I svensk rutinsjukvård är kommersiella molekylära paneler inte generellt tillgängliga eller standardiserade.

Datortomografi och magnetresonanstomografi

Datortomografi av hals och övre mediastinum är indicerad vid:

• klinisk eller sonografisk misstanke om retrosternal struma
• dyspné, ortopné eller stridor
• misstänkt trakeal kompression eller deviation
• dysfagi med misstänkt esofaguskompression
• misstänkt invasiv malignitet
• stor struma där kaudal utbredning inte kan kartläggas med ultraljud

Undersökningen ska beskriva kaudal utbredning, relation till stora kärl och esofagus samt trakeas minsta diameter och deviation. Jodkontrast kan behövas för anatomisk kartläggning men kan utlösa hypertyreos hos riskpatienter och fördröja radiojodbehandling [5]. Magnetresonanstomografi är ett alternativ när jodkontrast bör undvikas, men har ingen rutinroll vid okomplicerad cervikal struma.

Fokal tyreoideauppladdning på FDG-PET är en särskild situation. I en metaanalys förekom sådana fynd hos 2,2 procent av undersökta patienter och cirka 31 procent av cytologiskt eller histologiskt utredda förändringar var maligna. Resultaten var dock tydligt selekterade. Vid begränsad förväntad överlevnad på grund av annan cancersjukdom ska nyttan av fortsatt tyreoideautredning värderas individuellt [12].

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingen styrs av symtom, funktion, malignitetsrisk, anatomi, samsjuklighet, patientpreferens och lokal tillgång till ablation eller nuklearmedicin. En stor struma är inte i sig behandlingskrävande om den är stabil, benign och asymtomatisk.

Exspektans

Observation är förstahandsval vid eutyreoid, asymtomatisk struma med låg ultraljudsrisk och benign cytologi när punktion har varit indicerad. Informera patienten om att söka vid:

• nytillkommen eller tilltagande dyspné
• dysfagi
• heshet
• snabb tillväxt
• ihållande smärta
• nytillkommen cervikal lymfkörtel

Extra jod eller selen rekommenderas inte som behandling av etablerad struma i en population med adekvat näringstillförsel. Plötsligt högt jodintag kan dessutom utlösa hypertyreos vid autonom nodös sjukdom.

Levotyroxin

TSH-suppressiv levotyroxinbehandling av eutyreoid benign struma rekommenderas inte. I en Cochraneöversikt uppnådde 16 procent minst 50 procents nodulusreduktion jämfört med 10 procent med placebo eller ingen behandling. Symtom på hypertyreos förekom hos 25 procent med levotyroxin och 7 procent i kontrollgrupperna [13]. Den begränsade volymeffekten uppväger inte risken för förmaksflimmer, hjärtsvikt och skelettpåverkan, särskilt hos äldre.

Levotyroxin ges däremot vid samtidig manifest hypotyreos och efter total tyreoidektomi. Dosen individualiseras utifrån kroppsvikt, ålder, graviditet, hjärt-kärlsjukdom och TSH-svar. Behandlingsmålet är normalt TSH, inte TSH-suppression, om det inte finns en separat onkologisk indikation.

Kirurgi

Kirurgi bör erbjudas vid:

• verifierad eller starkt misstänkt malignitet
• betydande trakeal eller esofageal kompression
• stridor, ortopné eller progressiv dyspné
• stor eller progredierande retrosternal struma
• stämbandspares eller misstänkt lokal invasion
• toxisk nodös struma där kirurgi är lämpligare än radiojod
• diagnostiskt oklar nodulus med tillräcklig malignitetsrisk
• kosmetiskt eller lokalt symtomgivande struma när patienten föredrar operation

Vid unilateral benign sjukdom kan hemityreoidektomi vara tillräcklig. Vid bilateral multinodös struma väljs ofta total eller nära total tyreoidektomi för att minska recidivrisken. Total tyreoidektomi medför livslång levotyroxinbehandling och högre risk för hypokalcemi än lobektomi. Operationen bör utföras av kirurg med regelbunden tyreoideakirurgisk verksamhet.

Viktiga komplikationer är postoperativ blödning, luftvägspåverkan, övergående eller permanent recurrenspares samt övergående eller permanent hypoparatyreoidism. I ett stort tyskt material som sammanfattats i en aktuell översikt var övergående unilateral nervpares 3,6 procent räknat per exponerad nerv, övergående hypoparatyreoidism 15,3 procent och postoperativ blödning 1,4 procent [14]. Komplikationsrisken varierar med ingreppets omfattning, strumans storlek, reoperation och kirurgens erfarenhet.

Laryngoskopi bör göras före operation vid heshet, tidigare halskirurgi, stor retrosternal struma eller misstänkt invasiv sjukdom. Vid massiv struma krävs gemensam anestesiologisk och kirurgisk planering av intubation, extubation och postoperativ övervakning [7].

Radiojod

Radiojod är etablerad behandling vid toxiskt adenom och toxisk multinodös struma. Vid hyperfunktionell solitär nodulus används ofta en aktivitet inom intervallet 185 till 370 MBq, men dosimetri och lokala nuklearmedicinska protokoll varierar. Nodulusvolymen minskar vanligen 30 till 50 procent under det första året [1].

Radiojod kan även övervägas vid benign symtomgivande icke-toxisk multinodös struma, särskilt hos äldre, vid betydande samsjuklighet, efter tidigare halskirurgi eller när patienten avböjer operation. Den genomsnittliga volymreduktionen är ungefär 40 procent efter ett år, men effekten utvecklas långsamt [1]. Mycket stor struma, uttalad kompression och låg radiojodupptagning minskar metodens lämplighet.

Rekombinant humant TSH kan öka upptaget och volymreduktionen, men ökar också risken för hypotyreos. I en Cochraneöversikt gav tillägg av rekombinant TSH cirka 11,9 procentenheters större volymreduktion, medan hypotyreos uppkom hos 32,5 procent jämfört med 12,1 procent efter radiojod utan förbehandling [15]. Användningen varierar mellan länder och är inte etablerad rutinbehandling av benign struma i Sverige.

Radiojod är kontraindicerat vid graviditet och amning. Graviditet ska undvikas under den tidsperiod som anges av behandlande nuklearmedicinsk enhet. Aktiv svår Graves oftalmopati är också en viktig begränsning. Efter behandling följs TSH och fritt T4 livslångt.

Behandling av hypertyreos

Manifest hypertyreos ska behandlas enligt etiologi och svårighetsgrad. Vid toxisk multinodös struma eller toxiskt adenom är radiojod eller kirurgi vanligen definitiv behandling. Tyreostatika används för metabol kontroll inför definitiv behandling eller långvarigt när radiojod och kirurgi inte är lämpliga.

Subklinisk hypertyreos definieras som lågt TSH med fritt T4 och fritt T3 inom referensintervallen. Behandling rekommenderas vanligen till personer över 65 år med TSH <0,1 mIE/l eftersom tillståndet är associerat med förmaksflimmer, hjärtsvikt, frakturer och ökad mortalitet. Behandling kan övervägas vid TSH 0,1 till 0,39 mIE/l hos äldre samt hos yngre symtomatiska patienter med TSH <0,1 mIE/l eller betydande hjärt- eller skelettrisk [16]. Internationella riktlinjer varierar dock avsevärt, vilket speglar bristen på randomiserade behandlingsstudier [17].

Vid Graves sjukdom är tyreostatika, radiojod och total tyreoidektomi behandlingsalternativ. Stor struma, kompression, malignitetsmisstänkt nodulus eller behov av snabb definitiv kontroll talar för kirurgi. Radiojod bör undvikas vid aktiv svår oftalmopati [6].

Etanolablation av cystor

En symtomgivande enkel cysta kan först aspireras. Recidiv efter enbart aspiration är vanligt, omkring 40 till 59 procent. Vid återfyllnad är ultraljudsledd etanolablation förstahandsalternativ om cytologi och ultraljud talar för benign förändring.

En metaanalys av 19 studier med 1 514 patienter visade en sammanvägd volymreduktion på cirka 84 procent. Självläkande dysfoni förekom hos 0,53 procent [18]. Metoden är mindre effektiv när den solida komponenten är stor. Vid kvarvarande symtom efter etanolablation kan termisk ablation eller kirurgi övervägas.

Termisk ablation

Radiofrekvensablation och laserablation kan erbjudas vid en avgränsad benign solid eller huvudsakligen solid nodulus som orsakar trycksymtom eller kosmetiska besvär. Behandlingen bör inte användas enbart på grund av oro hos en asymtomatisk patient.

Före behandling krävs:

• ultraljudsmässigt låg malignitetsrisk
• benign cytologi, ofta bekräftad vid två punktioner om ultraljudsmönstret inte är entydigt benignt
• bedömning av stämbandsfunktion vid röstpåverkan eller tidigare kirurgi
• kontroll av tyreoideafunktion och koagulation
• informerat samtycke om kvarvarande nodulus, återväxt och eventuell senare kirurgi

ETA rekommenderar etanol för cystiska noduli och termisk ablation för solida noduli. Radiojod är fortsatt förstahandsbehandling för de flesta autonoma noduli, men termisk ablation kan övervägas vid små autonoma noduli eller när radiojod och kirurgi avböjs [19].

I en långtidsmetaanalys av 1 223 noduli var den sammanvägda volymreduktionen 55 procent efter 6 månader, 63 procent efter 12 månader och 77 procent vid sista uppföljningen. Major och minor komplikation förekom sammanlagt hos 3,8 procent, medan 12,8 procent senare opererades. Evidensen kom huvudsakligen från retrospektiva studier med betydande heterogenitet [20]. Radiofrekvensablation gav bättre långtidsreduktion än laserablation i denna analys.

Radiofrekvens- och mikrovågsablation har liknande symtom- och säkerhetsresultat, men radiofrekvensablation gav något större volymreduktion efter 6 och 12 månader i en metaanalys av nio jämförande studier [21]. Lokal tillgång och operatörens erfarenhet är avgörande. I Sverige är tillgängligheten till termisk tyreoideaablation fortfarande ojämn och behandlingen bör centraliseras till enheter med strukturerad utbildning och uppföljning.

Uppföljning och prognos

Obehandlad benign struma

Uppföljningen ska anpassas efter ultraljudsrisk, cytologi, storlek, funktion och symtom. Klinisk kontroll bör omfatta lokala symtom, röst, palpationsfynd och TSH.

För noduli som inte har punkterats kan följande intervall användas som vägledning:

Efter benign cytologi styrs fortsatt kontroll främst av ultraljudsmönstret. Upprepad punktion behövs inte enbart för att nodulus har vuxit, men bör övervägas vid tillkomst av suspekta ultraljudstecken, patologisk lymfkörtel eller tydlig diskrepans mellan cytologi och bild.

Signifikant tillväxt definieras som minst 20 procents ökning i två diametrar, med minst 2 mm absolut ökning, eller mer än 50 procents volymökning [1]. Tillväxt är dock en svag markör för malignitet. En systematisk översikt fann inkonsekventa resultat och mycket låg evidens för att tillväxt efter benign cytologi förutsäger cancer [22]. Symtom och förändrat ultraljudsmönster är därför viktigare än storleksökning isolerat.

Om en nodulus har stabilt benignt ultraljudsmönster och benign cytologi kan kontrollintervallen förlängas och uppföljningen ofta avslutas efter några år. Fortsatt uppföljning kan vara motiverad vid mycket stor nodulus, retrosternal komponent, ung patient med lång förväntad observationstid eller lokala symtom.

Efter operation

Efter total tyreoidektomi kontrolleras kalcium tidigt postoperativt och TSH efter insättning eller dosjustering av levotyroxin, vanligen efter 6 till 8 veckor. Därefter kontrolleras TSH årligen när dosen är stabil.

Efter hemityreoidektomi kontrolleras TSH efter cirka 6 till 8 veckor och senare vid symtom. En del patienter utvecklar hypotyreos, särskilt vid TPO-antikroppar, högt preoperativt TSH eller histologisk tyreoidit. Nytillkommen heshet eller hypokalcemisymtom ska bedömas skyndsamt.

Efter radiojod

Kontrollera TSH och fritt T4 inom de första månaderna enligt nuklearmedicinskt eller endokrinologiskt protokoll. Övergående hormonstegring kan uppkomma tidigt, medan hypotyreos kan utvecklas efter månader eller år. Livslång årlig TSH-kontroll rekommenderas.

Volymreduktionen sker gradvis under 6 till 24 månader. Kvarstående eller tilltagande kompression kräver ny anatomisk bedömning och ställningstagande till kirurgi.

Efter ablation

Efter etanol- eller termisk ablation bedöms symtom, kosmetiskt resultat, tyreoideafunktion och nodulusvolym. Ultraljud görs vanligen efter 3, 6 och 12 månader och därefter individuellt. Behandlingseffekt definieras ofta som minst 50 procents volymreduktion efter 6 till 12 månader.

Återväxt definieras vanligen som minst 50 procents volymökning jämfört med den minsta uppmätta volymen efter behandling. Otillräcklig volymreduktion, nytillkomna suspekta ultraljudstecken eller återkommande symtom föranleder ny cytologi, upprepad ablation eller kirurgi.

Prognosen vid benign struma är god. Den huvudsakliga långsiktiga risken är progressiv volymökning, utveckling av funktionell autonomi och behandlingsrelaterade komplikationer, inte malign transformation av en verifierat benign nodulus.

Källor

1. Durante C m.fl. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. European Thyroid Journal 2023. PMID: 37358008
2. Mu C m.fl. Mapping global epidemiology of thyroid nodules among general population: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 36439513
3. Santos JAR m.fl. Iodine fortification of foods and condiments, other than salt, for preventing iodine deficiency disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30746700
4. Uludag M m.fl. Management of Thyroid Nodules. Sisli Etfal Hastanesi Tip Bulteni 2023. PMID: 37900341
5. Bednarczuk T m.fl. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. European Thyroid Journal 2021. PMID: 34395299
6. Kahaly GJ m.fl. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. European Thyroid Journal 2018. PMID: 30283735
7. Chen AY m.fl. American Thyroid Association statement on optimal surgical management of goiter. Thyroid 2014. PMID: 24295043
8. Verbeek HHG m.fl. Calcitonin testing for detection of medullary thyroid cancer in people with thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32176812
9. Trimboli P m.fl. Diagnostic tests for medullary thyroid carcinoma: an umbrella review. Endocrine 2023. PMID: 36877452
10. Shi M m.fl. Accuracy of Ultrasound Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Clinical Practice 2022. PMID: 36160289
11. Cantisani V m.fl. US-Elastography With Different Techniques for Thyroid Nodule Characterization: Systematic Review and Meta-analysis. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 35371974
12. de Leijer JF m.fl. Focal Thyroid Incidentalomas on 18F-FDG PET/CT: A Systematic Review and Meta-Analysis on Prevalence, Risk of Malignancy and Inconclusive Fine Needle Aspiration. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 34744999
13. Bandeira-Echtler E m.fl. Levothyroxine or minimally invasive therapies for benign thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24941398
14. Studen KB m.fl. Diagnosing and management of thyroid nodules and goiter: current perspectives. Endocrine 2025. PMID: 39217209
15. Huo Y m.fl. Recombinant human thyrotropin aided radioiodine treatment for non-toxic multinodular goitre. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34961921
16. Biondi B m.fl. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. European Thyroid Journal 2015. PMID: 26558232
17. Ursem SR m.fl. A systematic review of subclinical hyperthyroidism guidelines: a remarkable range of recommendations. European Thyroid Journal 2024. PMID: 38758966
18. Yang CC m.fl. Efficacy of Ethanol Ablation for Benign Thyroid Cysts and Predominantly Cystic Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 33677930
19. Papini E m.fl. 2020 European Thyroid Association Clinical Practice Guideline for the Use of Image-Guided Ablation in Benign Thyroid Nodules. European Thyroid Journal 2020. PMID: 32903999
20. Cho SJ m.fl. Long-Term Results of Thermal Ablation of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32615718
21. Zufry H, Hariyanto TI. Comparative Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation and Microwave Ablation in the Treatment of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Korean Journal of Radiology 2024. PMID: 38413114
22. Singh Ospina N m.fl. Diagnostic accuracy of thyroid nodule growth to predict malignancy in thyroid nodules with benign cytology: systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology 2016. PMID: 26562828