Vestibulodyni och vaginism: fysioterapeutisk behandling

Sammanfattning

Vestibulodyni innebär smärta lokaliserad till vulvavestibulen, oftast provocerad av beröring eller vaginal penetration. Vaginism beskriver en ihållande svårighet att tillåta vaginal penetration, vanligen med rädsla, undvikande och ofrivillig eller svårkontrollerad bäckenbottenaktivering. Tillstånden överlappar ofta och kan tillsammans ingå i diagnosen genito-pelvic pain/penetration disorder. Diagnosen är klinisk. Infektion, hudsjukdom, hormonellt betingad slemhinnepåverkan, malignitet och andra specifika orsaker till vulvasmärta måste bedömas innan smärtan klassificeras som vestibulodyni.

Fysioterapeutisk behandling bör vara individualiserad, samtyckesbaserad och biopsykosocial. Målet är inte primärt att stärka bäckenbotten, utan att förbättra förmågan till viljemässig avspänning, normalisera andning och belastning, minska smärta och hotrespons samt återvinna önskad funktion. Behandlingen kan omfatta smärtutbildning, extern och intern manuell behandling, rörelse- och andningsträning, biofeedback, graderad sensorisk exponering, vaginala träningshjälpmedel och hemträning. Vid provocerad vestibulodyni har en välgjord randomiserad studie visat att tio veckors multimodal fysioterapi gav bättre resultat än lokal lidokainbehandling, med en skillnad på 1,8 poäng på en smärtskala från 0 till 10 och bibehållen effekt efter sex månader [1]. Evidensen för vaginism är betydligt svagare, men graderad exponering och vaginala träningshjälpmedel är centrala kliniska komponenter. En mindre randomiserad studie talar för att biofeedback kan ge ett tilläggsvärde till dilatatorbehandling [2].

Behandlingen ska utgå från patientens egna mål, exempelvis att tolerera beröring, använda mensskydd, genomgå gynekologisk undersökning eller återuppta önskad sexuell aktivitet. Penetration är aldrig ett obligatoriskt behandlingsmål. Vid uttalad rädsla, trauma, relationsproblem, generaliserad smärta eller otillräcklig förbättring bör fysioterapin integreras med gynekologisk, sexologisk, psykologisk eller smärtmedicinsk behandling.

Begrepp och avgränsning

Vestibulodyni

Vulvodyni definieras som vulvasmärta utan tydligt identifierbar bakomliggande orsak. Smärtan ska enligt etablerad terminologi ha varat i minst tre månader. Den klassificeras efter lokalisation, provocerbarhet, debut och tidsmönster. Vestibulodyni är vulvodyni lokaliserad till vulvavestibulen. Den vanligaste formen är lokaliserad provocerad vestibulodyni, där lätt tryck, friktion eller penetrationsförsök utlöser smärta [3].

Vanliga kliniska undergrupper är:

Vestibulodyni ska skiljas från vulvasmärta som förklaras av exempelvis candidos, herpes, lichen sclerosus, lichen planus, genitourinärt syndrom efter menopaus, trauma eller neoplasi. Fysioterapi kan vara relevant även när en specifik sjukdom bidrar till sekundär bäckenbottendysfunktion, men den ersätter inte orsaksinriktad medicinsk behandling.

Vaginism

Vaginism är en klinisk beskrivning av ihållande svårighet eller oförmåga att tillåta vaginal penetration, trots att personen önskar detta. Svårigheten kan gälla penis, finger, tampong, menskopp, vaginalt träningshjälpmedel eller spekulum. Muskelaktiviteten varierar och en påvisbar spasm är inte nödvändig för att penetrationssvårigheten ska vara verklig.

DSM-5 sammanförde vaginism och dyspareuni i diagnosen genito-pelvic pain/penetration disorder. Diagnosen innefattar ett eller flera av följande symtom:

• återkommande eller ihållande svårighet vid vaginal penetration
• uttalad vulvovaginal eller bäckenrelaterad smärta vid penetration eller penetrationsförsök
• uttalad rädsla eller ångest inför förväntad smärta
• uttalad bäckenbottenaktivering vid penetrationsförsök

Symtomen ska ha funnits i minst sex månader och orsaka kliniskt signifikant lidande. De ska inte bättre förklaras av annan sjukdom, substanspåverkan eller en allvarlig relationsstörning [4]. I klinisk praxis är termen vaginism fortfarande användbar, särskilt när penetrationsrädsla, undvikande och skyddande muskelaktivitet dominerar.

Överlappning mellan tillstånden

Vestibulodyni och vaginism är inte ömsesidigt uteslutande. Vestibulär smärta kan utlösa en inlärd skyddsreaktion med bäckenbottenaktivering och undvikande. Omvänt kan upprepade smärtsamma penetrationsförsök vid vaginism bidra till irritation, ökad vaksamhet och sekundär vestibulär smärtkänslighet. Behandlingen bör därför riktas mot patientens aktuella funktionsproblem och vidmakthållande mekanismer, inte enbart mot diagnosetiketten.

Bakgrund och epidemiologi

Vulvodyni förekommer i alla åldrar. I en amerikansk populationsstudie uppfyllde 8,3 procent kriterier för vulvodyni. Endast hälften hade sökt vård och 1,4 procent av dem som uppfyllde kriterierna hade fått korrekt diagnos [5]. En större klinisk översikt anger en förekomst på cirka 8 till 10 procent [3]. Incidensen har uppskattats till 4,2 nya fall per 100 personår. Tidigare vulvasymtom, annan långvarig smärta, sömnstörning och posttraumatiska stressymtom var förknippade med högre risk [6].

Förloppet är inte alltid kroniskt progressivt. I en longitudinell populationsstudie hade 50,6 procent remission utan återfall under uppföljningen, 39,7 procent återfall efter en period av remission och 9,6 procent kontinuerliga symtom. Längre symtomduration, högre smärtintensitet och samtidig fibromyalgi var förknippade med ett mer ihållande förlopp [7].

Tillförlitliga prevalensdata för vaginism saknas. Resultaten påverkas starkt av definition, kulturell kontext, undersökningsmetod och om tillfälliga eller ihållande penetrationssvårigheter inkluderas. Kliniska material kan därför inte användas för att uppskatta förekomsten i befolkningen. Skam, rädsla för undersökning och föreställningen att penetration måste genomföras trots smärta bidrar sannolikt till underdiagnostik.

Tidigare sexuella eller emotionella övergrepp är varken nödvändiga eller tillräckliga för att orsaka vaginism. En metaanalys fann dock statistiska samband mellan vaginism och tidigare sexuella övergrepp, oddskvot 1,55, samt emotionella övergrepp, oddskvot 1,89. Sambandet kan påverkas av minnesfel, varierande definitioner och studiedesign [8]. Frågor om trauma ska därför ställas varsamt och endast när svaret kan påverka handläggningen.

Mekanismer som styr den fysioterapeutiska handläggningen

Vestibulodyni och vaginism bör förstås med en biopsykosocial modell. Smärtan är reell och kan samtidigt påverkas av perifera nociceptiva mekanismer, förändrad smärtbearbetning, bäckenbottenfunktion, tidigare smärterfarenheter, förväntan, rädsla, uppmärksamhet och social kontext.

Vid vestibulodyni har ökad nervfibertäthet, neuroinflammatoriska förändringar, perifer sensitisering och central smärtmodulering diskuterats. På gruppnivå förekommer också högre viljeaktivitet, ömhet och sämre kontraktions- och avspänningsförmåga i bäckenbotten. Ingen enskild mekanism förklarar dock alla fall [3,9].

Bäckenbottenaktivering kan vara både en bidragande faktor och en konsekvens av smärta. Långvarig skyddsaktivitet kan medföra ömhet, nedsatt vävnadstolerans, sämre rörelsevariation och svårighet att släppa efter inför penetration. Detta innebär inte att musklerna är permanent förkortade eller att all smärta orsakas av triggerpunkter.

Vid vaginism är rädsla och undvikande ofta centrala. Ett smärtsamt eller skrämmande penetrationsförsök kan leda till förväntan om ny smärta, ökad uppmärksamhet på genitala sensationer och automatisk bäckenbottenaktivering. Undvikandet ger kortsiktig lättnad men minskar möjligheten att få korrigerande, smärtfria erfarenheter. Modellen motiverar graderad exponering under patientens kontroll, snarare än upprepade försök att forcera penetration [4].

Smärtans intensitet motsvarar inte alltid graden av vävnadsskada. Detta ska förklaras utan att förneka lokala biologiska faktorer. En användbar formulering är att nervsystemets skydd har blivit överkänsligt och att behandlingen syftar till att successivt öka trygghet, variation och kapacitet.

Klinisk bild

Typiska symtom vid vestibulodyni

• brännande, skärande, stickande eller rå smärta vid vaginalöppningen
• smärta vid samlag, fingerpenetration, tampong, menskopp eller spekulum
• smärta vid cykling, sittande, åtsittande kläder eller annan friktion
• kvarstående smärta efter provocerande aktivitet
• undvikande av sexuell eller fysisk aktivitet
• sekundärt minskad lust, upphetsning eller lubrikation
• spändhetskänsla eller svårighet att slappna av i bäckenbotten

Vulvan ser ofta normal ut. Diskret rodnad är ospecifik och varken bekräftar eller utesluter diagnosen.

Typiska symtom vid vaginism

• penetration upplevs som om den blockeras eller är omöjlig
• bäckenbotten, lår, säte eller buk spänns vid försök
• stark rädsla, panik, illamående, gråt eller dissociation inför undersökning eller penetration
• uttalad vaksamhet och behov av att avbryta
• undvikande av gynekologisk vård, mensskydd eller sexuell aktivitet
• ibland liten eller ingen smärta utanför penetrationssituationen

Vaginism kan vara generell eller situationsspecifik. En person kan exempelvis använda tampong men inte tolerera samlag, eller tolerera egen fingerkontakt men inte en klinisk undersökning.

Samsjuklighet

Samtidig blåssmärta, irritabel tarm, fibromyalgi, huvudvärk, käkbesvär, endometrios, dysmenorré, ryggsmärta, sömnproblem, ångest eller depression är vanligt vid vulvodyni och annan långvarig bäckensmärta [3,6]. Samsjuklighet bör påverka behandlingsintensitet och behovet av teaminsatser, men får inte användas för att avfärda genital smärta som enbart psykogen.

Utredning och fysioterapeutisk bedömning

Medicinsk grundbedömning

Innan eller parallellt med fysioterapi behöver patienten ha bedömts av läkare, barnmorska eller annan kliniker med kompetens inom vulvasjukdomar. Utredningen ska identifiera behandlingsbara orsaker till smärtan. Provtagning, biopsi eller bilddiagnostik utförs endast när anamnes och status motiverar det.

Bomullspinnetest kan användas för smärtkartläggning. Lätt tryck appliceras systematiskt över vestibulen och patienten skattar smärtan, vanligen från 0 till 10. Testet bör inte upprepas onödigt eller genomföras om patienten inte samtycker. Resultatet ska värderas tillsammans med anamnesen. Smärta vid bomullspinnetest och smärta i vardag eller sexuell aktivitet kan förändras olika under behandling [9,10].

Anamnes

Fysioterapeutens anamnes bör omfatta:

• debut, duration, lokalisation och smärtkaraktär
• provocerad, spontan eller blandad smärta
• primär eller sekundär debut
• efterreaktionens intensitet och varaktighet
• menstruation, hormonella förändringar och graviditet
• tidigare infektioner, hudsjukdomar, kirurgi eller obstetriskt trauma
• blåsa, tarm, dysmenorré och annan långvarig smärta
• fysisk aktivitet, sittande, cykling, sömn och återhämtning
• penetrationsförmåga och vilka situationer som är svåra
• rädsla, katastroftankar, skam, undvikande och upplevd kontroll
• sexuell funktion, lubrikation och önskade former av intimitet
• tidigare behandlingar och deras effekt
• patientens egna mål

Frågor om sexuell funktion ska vara inkluderande och inte förutsätta heterosexualitet, partner, penetration eller önskan om samlag.

Samtycke och trygghet

Undersökningen ska förklaras i förväg och delas upp i moment. Patienten bestämmer vilka moment som genomförs och kan avbryta när som helst. Ett tidigare generellt samtycke ersätter inte samtycke till varje nytt moment.

Praktiskt bör fysioterapeuten:

1. börja med anamnes, information och eventuell observation utan avklädning
2. komma överens om stoppsignal
3. erbjuda spegel, självpalpation eller patientstyrd införing
4. fråga före varje beröring och beskriva var den ska ske
5. undvika överraskande rörelser och onödig exponering
6. dokumentera vad patienten tolererade och vad som avböjdes

Intern undersökning är inte obligatorisk för att påbörja behandling. Vid uttalad vaginism kan ett tidigt försök till vaginal palpation förstärka rädsla och undvikande.

Fysioterapeutisk kroppsundersökning

Bedömningen väljs utifrån symtom och mål:

• andningsmönster och samspel mellan diafragma, buk och bäckenbotten
• hållning, sittande, gång och belastningsstrategier
• rörlighet i höfter, bäcken och ländrygg
• ömhet och muskelaktivitet i buk, adduktorer, säte och höftrotatorer
• förmåga att medvetet aktivera och släppa bäckenbotten
• extern palpation av perineum
• vid samtycke, vaginal palpation av levator ani och obturator internus
• lokal ömhet, refererad smärta, vävnadstolerans och efterreaktion

Palpation ska ha ett definierat syfte och utföras med minsta nödvändiga tryck. Smärta registreras separat för ytlig vestibulär beröring och djupare muskelpalpation. En normal vilotonus utesluter inte vestibulodyni eller vaginism.

Funktionsmål och baslinjemått

Utgå från patientens prioriterade funktion, inte enbart samlagssmärta. Lämpliga baslinjemått är:

Penetration ska inte användas som enda utfall. Studier inom vestibulodyni har ofta fokuserat på samlag, trots att mensskydd, undersökning, sittande och icke-penetrerande intimitet kan vara viktigare för patienten [9,10].

Differentialdiagnoser och remissindikationer

Ny blödning, sår, resistens, uttalad nattlig smärta, neurologiskt bortfall, feber eller snabbt progredierande symtom ska föranleda medicinsk bedömning. Fysioterapeuten ska även återremittera när diagnosen är osäker eller behandlingssvaret uteblir trots rimlig följsamhet.

Fysioterapeutisk behandling

Övergripande principer

Multimodal fysioterapi har bäst stöd vid provocerad vestibulodyni. I den randomiserade multicenterstudien omfattade behandlingen undervisning, bäckenbottenövningar med biofeedback, manuell behandling och vaginal dilatation under tio veckor. Efter behandlingen uppgav 79 procent i fysioterapigruppen att de var mycket eller väldigt mycket förbättrade, jämfört med 39 procent efter lidokainbehandling [1]. En systematisk översikt bedömde dock evidensens säkerhet som låg, eftersom övriga kontrollerade studier var få och heterogena [11].

Äldre studier och observationsmaterial ger stöd för biofeedback, elektrisk stimulering, vaginala träningshjälpmedel och manuell behandling, men riskerna för bias är betydande [12]. Behandlingen bör därför inte beskrivas som en standardiserad serie tekniker som passar alla. Valet ska baseras på fynd, mål, tolerans och patientens preferenser.

flowchart TD
A["Bekräfta medicinsk bedömning<br>och patientens mål"] --> B["Kartlägg smärta, rädsla,<br>funktion och bäckenbotten"]
B --> C["Inled med utbildning,<br>trygghet och egenreglering"]
C --> D["Kan extern beröring ske<br>med bibehållen kontroll?"]
D -->|"Nej"| E["Arbeta externt med andning,<br>rörelse och graderad exponering"]
D -->|"Ja"| F["Överväg extern eller intern<br>manuell behandling"]
E --> G["Öka exponeringen stegvis<br>utan forcering"]
F --> G
G --> H["Är vaginal träning<br>ett relevant mål?"]
H -->|"Ja"| I["Patientstyrd träning med finger<br>eller vaginalt hjälpmedel"]
H -->|"Nej"| J["Fortsätt mot andra<br>prioriterade funktionsmål"]
I --> K["Utvärdera funktion, rädsla,<br>smärta och efterreaktion"]
J --> K
K --> L["Otillräcklig förbättring<br>eller komplex samsjuklighet"]
L --> M["Samordna med gynekolog,<br>psykolog, sexolog eller smärtteam"]

Smärtutbildning och egenreglering

Utbildningen bör validera symtomen och ge en begriplig förklaring till sambandet mellan smärta, skyddsreaktion, bäckenbottenaktivering och undvikande. Generell information utan praktisk tillämpning är sällan tillräcklig. Systematiska data vid långvarig bäckensmärta talar för att smärtutbildning fungerar bäst tillsammans med graderad aktivitet, exponering och värderade mål [13].

Centrala budskap är:

• smärtan är verklig även när slemhinnan ser normal ut
• mer smärta betyder inte automatiskt mer vävnadsskada
• bäckenbotten ska kunna både aktiveras och slappna av
• behandling ska inte genomföras med tvång
• tillfälliga symtomökningar kan förekomma, men kraftiga eller långvariga försämringar ska styra dosen nedåt
• sexuell aktivitet behöver inte innebära penetration

Andningsövningar används för att förbättra kroppsmedvetenhet och minska samtidig aktivering i buk, säte och bäckenbotten. Patienten kan öva i bekväm position med lugn inandning, mjuk bukexpansion och uppmärksamhet på bäckenbottens eftergivlighet. Uppmaningen att aktivt pressa nedåt bör undvikas om den framkallar krystning eller smärta.

Bäckenbottenträning

Vid vestibulodyni och vaginism är isolerad styrketräning sällan första åtgärd. Många patienter behöver först träna:

• igenkänning av spänning och avspänning
• fullständig återgång till vila efter en lätt kontraktion
• samordning med andning
• minskad medaktivering i buk, lår och säte
• förmåga att behålla avspänning under beröring eller rörelse

Lätta kontraktioner kan användas för att tydliggöra skillnaden mellan aktivitet och vila. Styrke- och uthållighetsträning läggs till endast när undersökningen visar nedsatt funktion och patienten kan slappna av utan ökade symtom. Instruktionen ska alltså inte rutinmässigt vara att göra många knipövningar.

Manuell behandling

Manuell behandling kan utföras externt över buk, höftmuskulatur, adduktorer, säte och perineum samt, efter särskilt samtycke, vaginalt. Målet är att förbättra vävnadstolerans, minska skyddsaktivitet och ge erfarenhet av beröring under kontroll. Teknikerna kan omfatta mjukt ihållande tryck, längsgående massage, myofasciell behandling och varsam töjning inom tolerabel nivå.

Evidensen för enskilda manuella tekniker är begränsad. En systematisk översikt av fysioterapi vid dyspareuni fann förbättring av smärta i studier av multimodal fysioterapi och triggerpunktsinriktad behandling, men diagnoser och protokoll varierade och evidensens säkerhet var låg [14]. Manuella fynd ska därför inte beskrivas som att fysioterapeuten har korrigerat en anatomisk felställning eller löst upp permanent ärrvävnad.

Intern behandling ska avbrytas vid frysreaktion, dissociation, kraftigt ökande rädsla eller förlust av upplevd kontroll. Patienten kan i stället styra terapeutens hand, använda spegel eller själv föra in ett finger.

Biofeedback

Biofeedback kan ge visuell eller auditiv återkoppling från ytlig elektromyografi eller tryckmätning. Syftet är främst motorisk inlärning, inte diagnostik. Patienten kan träna på att sänka viljeaktiviteten, slappna av efter en kontraktion och behålla ett lugnt mönster under simulerad penetration.

En systematisk översikt av biofeedback vid bäckensmärta fann preliminära positiva effekter på smärta och symtom, men stora variationer i populationer, utrustning och behandlingsdos förhindrade säkra slutsatser [15]. Vid provocerad vestibulodyni ingår biofeedback i det multimodala program som har bäst stöd, men dess isolerade effekt är okänd [1].

Vid primär vaginism jämförde en mindre studie med 32 deltagare dilatatorbehandling med samma behandling plus biofeedback. Båda grupperna förbättrades efter sex veckor, medan kombinationsgruppen förbättrades mer i total sexuell funktion, lust, upphetsning, orgasm, tillfredsställelse och smärta [2]. Studien var liten och uppföljningen endast en månad.

Graderad sensorisk exponering

Graderad exponering är särskilt viktig när rädsla och undvikande begränsar funktionen. Patienten och fysioterapeuten skapar en hierarki från minst till mest hotande aktivitet. Exempel:

1. titta på anatomisk bild
2. se den egna vulvan i spegel
3. beröra lår och yttre vulva genom kläder
4. direkt beröring av yttre vulva
5. lätt kontakt vid vaginalöppningen
6. egen fingerkontakt
7. ytlig införing av finger eller litet träningshjälpmedel
8. gradvis ökat djup, rörelse eller omkrets
9. önskad funktion, exempelvis mensskydd, spekulum eller partnerpenetration

Exponeringen ska vara förutsägbar och patientstyrd. Målet är inte noll obehag vid varje steg, utan att patienten kan stanna kvar med bibehållen kontroll och utan kraftig eller långvarig symtomökning. Smärta som fortsätter att stiga under övningen, panik eller uttalad efterreaktion talar för att nivån är för svår.

Vaginala träningshjälpmedel

Vaginala träningshjälpmedel, ofta kallade dilatatorer, används för sensorisk exponering, motorisk kontroll och ökad tolerans för införing. Termen dilatation kan felaktigt antyda att vagina är anatomiskt för trång. För många patienter är syftet i stället att minska hotrespons och öva avspänning.

Praktiska principer:

• patienten väljer om och när hjälpmedlet ska användas
• börja med en storlek eller ett finger som upplevs hanterbart
• använd rikligt med lämpligt glidmedel
• låt patienten själv styra införing, riktning, djup och tid
• börja utan rörelse och lägg senare till små rörelser om det är relevant
• avancera först när aktuell nivå känns förutsägbar och kontrollerbar
• återgå till lättare nivå efter bakslag, infektion eller stark symtomökning

Det finns inte stöd för ett universellt schema avseende minuter, dagar per vecka eller storleksprogression. Två eller flera korta, tolerabla övningar kan vara bättre än en lång session som ger kraftig efterreaktion.

Kvalitativa studier visar att vaginala hjälpmedel kan uppfattas som smärtsamma, förödmjukande eller traumatiska om instruktioner är otillräckliga eller progressionen forceras. Kontinuerligt stöd, valfrihet och små storleksskillnader förbättrar användbarheten [16]. Blödning, nytillkommen flytning och kvarstående kraftig smärta ska föranleda paus och medicinsk bedömning.

Elektrisk nervstimulering

TENS kan övervägas som tillägg vid vestibulodyni när smärta försvårar aktiv rehabilitering. Det är inte en primär behandling av rädsla eller penetrationsundvikande. Evidensen består av små och heterogena studier.

I en randomiserad studie fick 78 personer med vestibulodyni vaginal TENS tre gånger per vecka. Det bättre av två protokoll kombinerade 15 minuter vid 100 Hz och pulsbredd 50 mikrosekunder med 15 minuter vid 5 Hz och pulsbredd 100 mikrosekunder. Intensiteten ökades till högsta tolerabla, icke smärtsamma sensation. Efter 120 dagar hade smärta minskat med 38,2 procent och dyspareuni med 52,1 procent. Studien saknade placebo- eller obehandlad kontrollgrupp, vilket begränsar slutsatserna [17].

Intravaginal TENS ska inte användas vid graviditet, aktiv infektion, oförklarad blödning eller när införing inte tolereras. Pacemaker eller annan implanterad elektronisk utrustning kräver medicinsk säkerhetsbedömning.

Hemträning och belastningsdosering

Hemträning bör vara enkel, mätbar och kopplad till patientens mål. Ett program kan bestå av:

• daglig kort avspännings- och andningsövning
• rörlighet eller fysisk aktivitet som förbättrar återhämtning
• ett avgränsat steg i exponeringshierarkin
• vaginal träning om det är relevant och önskat
• registrering av smärta, rädsla, kontroll och efterreaktion

Doseringen styrs av reaktionen under aktiviteten och det följande dygnet. En mindre, övergående ökning kan vara acceptabel om patienten känner kontroll och återgår till baslinjen. Kraftig försämring, sömnstörning eller minskad funktion efter varje övning innebär att dosen behöver reduceras.

Följsamhet påverkas av terapeutens kommunikation, begriplig information, upplevd egenförmåga och möjligheten att integrera träningen i vardagen [16]. Utebliven hemträning ska därför undersökas som ett behandlingsproblem, inte moraliseras som bristande motivation.

Sexologiska och psykologiska komponenter

Fysioterapeuten kan arbeta med kroppsmedvetenhet, trygg beröring, kommunikation och att bredda repertoaren av smärtfria sexuella aktiviteter. Kognitiv beteendeterapi, ACT, mindfulnessbaserade metoder och parterapi kräver däremot relevant kompetens och kan behöva ges parallellt.

I en randomiserad pilotstudie förbättrades smärta både efter fysioterapi och kognitiv beteendeterapi. En kliniskt betydelsefull smärtreduktion på minst 30 procent sågs hos 80 procent efter fysioterapi och 70 procent efter kognitiv beteendeterapi. Studien omfattade bara 20 deltagare [18]. Systematiska data vid långvarig bäckensmärta visar att smärtutbildning, graderad exponering och meningsfull aktivitet är återkommande verksamma komponenter i flera biopsykosociala behandlingar [13].

Partner kan involveras om patienten önskar. Partnern ska stödja patientens kontroll och inte fungera som behandlare eller övervaka hemträning. Sensate focus, där krav på penetration tillfälligt tas bort och fokus läggs på trygg och behaglig beröring, kan vara användbart inom sexologisk behandling [4].

Behandling vid olika kliniska profiler

Otillräckligt stöd för rutinmässig användning

En bred kartläggning av fysiska behandlingar vid lokaliserad provocerad vulvodyni fann studier av laser, stötvåg, akupunktur, TENS, fysioterapi och kirurgi. De flesta var små fallserier eller pilotstudier. Resultaten var ofta positiva för samlagssmärta men otillräckliga för säkra rekommendationer [9].

Följande bör därför inte erbjudas rutinmässigt inom fysioterapi utanför strukturerad utvärdering:

• vaginal laserbehandling
• lågenergetisk stötvågsbehandling
• transkraniell likströmsstimulering
• generella styrkeprogram utan bedömning av avspänningsförmåga
• aggressiv triggerpunktsbehandling som ger uttalad efterreaktion
• forcerad vaginal tänjning
• behandling under sedering som enda åtgärd vid vaginism

Cochraneöversikten om vaginism inkluderade fem kontrollerade studier, varav fyra med totalt 282 deltagare gav analyserbara data. Studierna hade måttlig eller hög risk för bias och kunde inte visa säker skillnad mellan systematisk desensitisering och jämförelsebehandlingar [19]. Avsaknad av säker evidens betyder inte att graderad exponering saknar effekt, men behandlingen måste följas med relevanta funktionsmått och omprövas om den inte hjälper.

Uppföljning och prognos

När och hur behandlingen följs upp

Utvärdera efter ungefär fyra till sex besök eller tidigare vid försämring. Jämför med baslinjen:

• smärta under prioriterad aktivitet
• rädsla före aktiviteten
• förmåga att slappna av och behålla kontroll
• aktivitetens omfattning
• efterreaktionens intensitet och varaktighet
• sexuell funktion eller annan relevant livskvalitet
• patientens globala upplevelse av förändring

Ett framsteg kan vara att patienten tolererar samma aktivitet med mindre rädsla, även om smärtan ännu inte har minskat. Andra tidiga tecken är kortare efterreaktion, mindre undvikande, bättre kommunikation och ökad tilltro till den egna förmågan.

Behandlingstid

Det finns ingen evidensbaserad standardlängd. Den randomiserade studien vid vestibulodyni använde tio veckovisa behandlingar [1]. Kliniska program varierar ofta mellan cirka 7 och 15 besök, medan uttalad vaginism, trauma eller samsjuklighet kan kräva längre förlopp [9]. Besöksfrekvensen bör minska när patienten kan genomföra träningen självständigt.

När behandlingen ska omprövas

Om ingen meningsfull förändring har skett efter en rimligt genomförd behandlingsperiod bör följande övervägas:

• är den medicinska diagnosen korrekt?
• finns infektion, hudsjukdom, hormonell slemhinnepåverkan eller djup bäckenpatologi?
• är övningarna för svåra och vidmakthåller de hotresponsen?
• har behandlingen fokuserat på muskelstyrka trots bristande avspänning?
• dominerar trauma, panik, katastroftankar eller relationsproblem?
• finns generaliserad smärta, sömnstörning eller betydande psykisk ohälsa?
• är patientens egentliga mål något annat än det behandlingen har fokuserat på?

Prognos

Prognosen varierar. Symtomen kan gå i remission och återkomma, vilket bör förklaras för att minska oro vid tillfälliga bakslag [7]. Vid provocerad vestibulodyni kan förbättring efter multimodal fysioterapi kvarstå minst sex månader [1]. Långtidsdata från fysioterapeutiska observationsstudier talar för att vissa patienter har bibehållen förbättring flera år senare, men selektion och minnesfel begränsar tolkningen [9].

För vaginism är säkerheten i prognosdata låg. Förmågan till penetration bör inte ensam definiera behandlingsframgång. Relevanta resultat är minskad rädsla, ökad kroppslig kontroll, mindre smärta, möjlighet till önskad gynekologisk vård och ett sexuellt liv som patienten själv upplever som tillfredsställande.

Den övergripande behandlingslitteraturen är heterogen. En systematisk översikt av fysioterapi vid dyspareuni fann förbättring av smärta och livskvalitet, men mycket hög statistisk heterogenitet och låg eller mycket låg evidenssäkerhet [14]. En modern kartläggning av interdisciplinära behandlingar fann inte stöd för att en viss teammodell är överlägsen andra [20]. Den mest rimliga kliniska strategin är därför individualiserad multimodal fysioterapi, tydliga mål, återkommande utvärdering och tidig samordning med andra professioner när det behövs.

Källor

1. Morin M m.fl. Multimodal physical therapy versus topical lidocaine for provoked vestibulodynia: a multicenter, randomized trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2021. PMID: 32818475
2. Jokar F m.fl. Effectiveness of Biofeedback with Dilator Therapy for Sexual Function in Women with Primary Vaginismus: Randomized Controlled Trial Study. International Urogynecology Journal 2025. PMID: 39692875
3. Bergeron S m.fl. Vulvodynia. Nature Reviews Disease Primers 2020. PMID: 32355269
4. Dias-Amaral A, Marques-Pinto A. Female Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder: Review of the Related Factors and Overall Approach. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2018. PMID: 30428492
5. Reed BD m.fl. Prevalence and demographic characteristics of vulvodynia in a population-based sample. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2012. PMID: 21963307
6. Reed BD m.fl. Factors Associated With Vulvodynia Incidence. Obstetrics and Gynecology 2014. PMID: 24402591
7. Reed BD m.fl. Remission, Relapse, and Persistence of Vulvodynia: A Longitudinal Population-Based Study. Journal of Women's Health 2016. PMID: 26752153
8. Tetik S, Yalçınkaya Alkar Ö. Vaginismus, Dyspareunia and Abuse History: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Sexual Medicine 2021. PMID: 34366265
9. Jackman VA m.fl. Physical Modalities for the Treatment of Localized Provoked Vulvodynia: A Scoping Review of the Literature from 2010 to 2023. International Journal of Women's Health 2024. PMID: 38737495
10. Rains A m.fl. Multimodal and Interdisciplinary Interventions for the Treatment of Localized Provoked Vulvodynia: A Scoping Review of the Literature from 2010 to 2023. International Journal of Women's Health 2024. PMID: 38250180
11. Bohm-Starke N m.fl. Treatment of Provoked Vulvodynia: A Systematic Review. Journal of Sexual Medicine 2022. PMID: 35331660
12. Morin M, Carroll MS, Bergeron S. Systematic Review of the Effectiveness of Physical Therapy Modalities in Women With Provoked Vestibulodynia. Sexual Medicine Reviews 2017. PMID: 28363763
13. Johnson S m.fl. Biopsychosocial Approaches for the Management of Female Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review. BJOG 2025. PMID: 39462817
14. Fernández-Pérez P m.fl. Effectiveness of physical therapy interventions in women with dyspareunia: a systematic review and meta-analysis. BMC Women's Health 2023. PMID: 37482613
15. Wagner B m.fl. The effect of biofeedback interventions on pain, overall symptoms, quality of life and physiological parameters in patients with pelvic pain: A systematic review. Wiener Klinische Wochenschrift 2022. PMID: 33751183
16. Fernandes ACNL m.fl. Conservative non-pharmacological interventions in women with pelvic floor dysfunction: a systematic review of qualitative studies. BMC Women's Health 2022. PMID: 36503437
17. Murina F m.fl. Effectiveness of Two Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Protocols in Women with Provoked Vestibulodynia: A Randomized Controlled Trial. Medical Sciences 2023. PMID: 37606427
18. Goldfinger C m.fl. Effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy and Physical Therapy for Provoked Vestibulodynia: A Randomized Pilot Study. Journal of Sexual Medicine 2016. PMID: 26755091
19. Melnik T, Hawton K, McGuire H. Interventions for vaginismus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235583
20. Schlaeger JM m.fl. Evaluation and Treatment of Vulvodynia: State of the Science. Journal of Midwifery and Women's Health 2023. PMID: 36533637