Sexuell dysfunktion hos kvinnor: bedömning och behandling

Sammanfattning

Sexuell dysfunktion hos kvinnor omfattar kliniskt betydelsefulla problem med sexuell lust eller upphetsning, orgasm samt genito-pelvic smärta eller penetration. Symtom är vanliga, men en diagnos förutsätter i regel att besvären är ihållande, orsakar personligt lidande och inte bättre förklaras av annan sjukdom, läkemedelspåverkan, relationsproblem eller en situation där sex inte är tryggt eller önskat. I studier baserade på frågeformulär rapporterar omkring hälften av kvinnor i reproduktiv ålder någon nedsättning av sexuell funktion, men dessa siffror ska inte likställas med prevalensen av diagnostiserbar dysfunktion [1].

Bedömningen ska vara biopsykosocial och utgå från kvinnans egen beskrivning av problemet, dess debut, sammanhang och konsekvenser. Kartlägg somatiska och gynekologiska sjukdomar, psykisk hälsa, trauma, läkemedel, menopaus, graviditet och förlossning, partnerfunktion, relationskvalitet, sexuell stimulering och graden av autonomi och trygghet. Status och laboratorieprov riktas efter symtom. Genital undersökning är särskilt viktig vid smärta, blödning, hudförändring, flytning eller penetrationssvårighet, men ska genomföras stegvis och med uttryckligt samtycke.

Behandla identifierade orsaker och välj åtgärder efter dominerande problem. Basen är information, normalisering av sexuell respons, anpassning av sexuell stimulering, glidmedel vid aktivitet, vaginal fuktighetsbehandling vid torrhet samt psykologisk eller sexologisk behandling när kognitiva, emotionella eller relationella faktorer bidrar. Bäckenbottenfysioterapi är central vid hyperton bäckenbotten och genito-pelvic smärta. Lokalt vaginalt östrogen är effektivt vid menopausrelaterad torrhet och dyspareuni [2]. Systemiskt transdermalt testosteron kan övervägas för postmenopausala kvinnor med generaliserad förvärvad låg lust som orsakar lidande, efter fullständig bedömning och behandling av påverkbara faktorer. Behandlingen är vanligen utanför godkänd indikation i Sverige och kräver noggrann dosering och uppföljning [3,4].

Bakgrund och epidemiologi

Sexuell hälsa innefattar möjlighet till frivill, trygg och tillfredsställande sexualitet. Låg frekvens av sex, frånvaro av partner, asexualitet, variation i lust eller avsaknad av orgasm vid vissa sexuella aktiviteter är inte i sig sjukdom. Klinisk dysfunktion föreligger först när ett problem är varaktigt eller återkommande, är oönskat och medför lidande eller betydande svårigheter.

DSM-5 grupperar kvinnlig sexuell dysfunktion i tre huvudkategorier:

1. Kvinnlig sexuell intresse- och upphetsningsstörning.
2. Kvinnlig orgasmstörning.
3. Genito-pelvic smärt- och penetrationsstörning.

I sexologisk och gynekologisk praxis används också mer specifika begrepp som låg sexuell lust, vulvodyni, provocerad vestibulodyni, dyspareuni och vaginism. Begreppen beskriver delvis överlappande symtom och är ofta mer användbara för behandlingsval än en övergripande diagnoskod.

En metaanalys av 21 studier med kvinnor i reproduktiv ålder fann en sammanvägd prevalens av sexuell dysfunktion enligt Female Sexual Function Index, FSFI, på 50,8 procent. Låg lust rapporterades av 50,7 procent, upphetsningsproblem av 48,2 procent, orgasmproblem av 40,2 procent, smärta av 39,1 procent och lubrikationsproblem av 37,6 procent [1]. Heterogeniteten var betydande och prevalensen påverkas av mätmetod, kultur, relation, sexuell aktivitet och om personligt lidande krävs. Frågeformulär identifierar därför fler kvinnor än en klinisk intervju.

Riskfaktorer är ofta kombinerade. En systematisk genomgång av 135 studier identifierade dålig fysisk och psykisk hälsa, stress, genitourinära besvär, sexuella övergrepp, relationsmissnöje och partnerns sexuella problem som återkommande riskfaktorer. God kommunikation, vardaglig ömhet, sexuell kunskap, positiv kroppsbild och fysisk aktivitet var associerade med bättre funktion [5]. Sambanden ska inte alltid tolkas kausalt, men visar varför en rent hormonell eller genital förklaringsmodell sällan är tillräcklig.

Sexuell dysfunktion är särskilt vanlig vid kronisk sjukdom. Den sammanvägda prevalensen har uppskattats till 68,6 procent hos kvinnor med typ 2-diabetes [6] och 61 procent hos kvinnor med multipel skleros [7]. Vid cancer har incidensen i longitudinella studier varierat mellan 30 och 80 procent. Behandling kan påverka lust, lubrikation, orgasm, kroppsbild, fertilitet och relationer genom kirurgi, strålbehandling, cytostatika, hormonell behandling och inducerad menopaus [8].

Efter förlossning är smärta och sexuell dysfunktion vanligt, särskilt efter perineal skada. Sfinkterskada var i en metaanalys associerad med trefaldigt ökad sannolikhet för sexuell dysfunktion och nästan fördubblad sannolikhet för dyspareuni under det första året efter förlossningen. Episiotomi var associerad med dyspareuni, medan kejsarsnitt inte minskade risken för övergripande sexuell dysfunktion [9].

Sexuell respons och kliniskt relevanta mekanismer

Kvinnlig sexuell respons är inte alltid linjär. Spontan lust kan föregå sexuell aktivitet, men responsiv lust som uppstår efter närhet, beröring eller annan stimulering är också normal. Frånvaro av spontan lust är därför inte automatiskt patologisk om kvinnan kan uppleva intresse, upphetsning och tillfredsställelse när sexuell aktivitet väl inletts.

Sexuell funktion beror på ett samspel mellan:

• motivation, förväntningar och uppmärksamhet
• trygghet, autonomi och relationellt sammanhang
• central och perifer neurologisk funktion
• genitalt blodflöde och sensorik
• östrogenberoende vävnadskvalitet
• bäckenbottens muskeltonus och förmåga till både kontraktion och avslappning
• adekvat och för individen relevant sexuell stimulering

Vid genito-pelvic smärta kan en initial smärtupplevelse följas av förväntansoro, ökad uppmärksamhet på kroppsliga signaler och reflexmässig bäckenbottenspänning. Minskad upphetsning och lubrikation förstärker därefter smärtan. Undvikande förhindrar korrigerande, smärtfria erfarenheter och vidmakthåller en rädslo- och undvikandecirkel [10].

Endogena androgennivåer har ett statistiskt samband med lust och global sexuell funktion, men överlappningen mellan kvinnor med och utan besvär är stor [11]. Det finns inget testosteronvärde som diagnostiserar låg sexuell lust. Provtagning används främst för att identifiera oväntat höga nivåer och för säkerhetskontroll vid testosteronbehandling [4].

Klinisk bild

Låg sexuell lust och upphetsning

Vanliga beskrivningar är:

• frånvaro av sexuella tankar eller fantasier
• minskad motivation att initiera eller ta emot sexuell kontakt
• svårighet att bli mentalt engagerad trots fysisk stimulering
• minskad subjektiv eller genital upphetsning
• otillräcklig lubrikation
• minskad känslighet eller njutning
• tydligt lidande över förändringen

Bedöm om lusten är livslång eller förvärvad, generell eller situationsbunden. Situationsbunden låg lust talar ofta för problem med sammanhang, relation, stimulering, smärta eller partnerfunktion snarare än en generell biologisk störning.

Orgasmproblem

Orgasmstörning innebär tydligt fördröjd, sällsynt eller utebliven orgasm, eller påtagligt minskad orgasmintensitet, trots adekvat upphetsning och stimulering. Besvären ska orsaka lidande. Skilj mellan:

• livslång och förvärvad orgasmstörning
• generell och situationsbunden störning
• orgasm vid egen stimulering men inte med partner
• orgasm vid klitorisstimulering men inte vid vaginal penetration

Den sistnämnda variationen är vanlig och ska inte patologiseras. Ren penetration ger inte tillräcklig klitorisstimulering för många kvinnor. I en amerikansk befolkningsstudie rapporterade 24 procent någon form av orgasmproblem [12].

Genito-pelvic smärta och penetrationsproblem

Symtomen kan bestå av ett eller flera av följande:

• ytlig smärta i vulva eller vaginalöppning
• djup smärta i lilla bäckenet
• brännande, skärande eller rå känsla
• rädsla inför förväntad smärta
• ofrivillig bäckenbottenspänning
• svårighet eller omöjlighet att föra in finger, tampong, dilator eller penis
• smärta efter sexuell aktivitet

DSM-5-kategorin förutsätter ihållande eller återkommande penetrationssvårighet, smärta, rädsla eller bäckenbottenspänning, vanligen under minst sex månader och med kliniskt betydande lidande [10].

Vulvodyni definieras som vulvasmärta i minst tre månader utan tydlig identifierbar orsak. Smärtan klassificeras efter lokalisation, provocerbarhet och tidsförlopp. Provocerad vestibulodyni utlöses typiskt av beröring eller penetration, medan generaliserad vulvodyni kan vara spontan. Vulvodyni uppskattas drabba omkring 7 procent av kvinnor, men är ofta feldiagnostiserad som återkommande vaginit [13].

Genitourinärt syndrom efter menopaus

Östrogenbrist kan orsaka:

• torrhet och sveda
• skör slemhinna och kontaktblödning
• minskad elasticitet och lubrikation
• dyspareuni
• urinvägssymtom, täta trängningar och återkommande urinvägsinfektioner

Till skillnad från vasomotoriska menopausbesvär går tillståndet sällan spontant tillbaka utan behandling. Det kan även uppträda efter bilateral ooforektomi, cytostatika eller antiöstrogen behandling.

Utredning och diagnostik

Inled samtalet aktivt

Många kvinnor tar inte själva upp sexuella problem. En neutral öppningsfråga kan vara: ”Många med den här sjukdomen eller behandlingen får förändrad lust, upphetsning, orgasm eller smärta. Har du märkt något sådant?”

Klargör kvinnans mål. Målet kan vara smärtfri beröring, möjlighet att använda tampong, återupptagen närhet, förbättrad orgasm eller mindre lidande över låg lust. Penetration och ökad samlagsfrekvens är inte självklara behandlingsmål.

Anamnes

Kartlägg följande:

Psykologiska, interpersonella och kulturella faktorer kan både utlösa och vidmakthålla sexuella problem. Depression, ångest, posttraumatisk stress, kognitiv distraktion, negativa förväntningar, anknytningsmönster och partnerns reaktion bör därför ingå i grundbedömningen [14].

Frågeformulär

FSFI omfattar lust, upphetsning, lubrikation, orgasm, tillfredsställelse och smärta under de senaste fyra veckorna. Ett totalvärde under eller lika med 26,55 har föreslagits som gräns för möjlig dysfunktion [15]. Instrumentet är användbart för strukturerad kartläggning och uppföljning, men har begränsningar:

• låg sexuell aktivitet kan ge låga poäng utan att kvinnan har en störning
• instrumentet skiljer inte säkert mellan orsak och konsekvens
• lidande och kontext måste bedömas separat
• gränsvärdet ersätter inte klinisk diagnos

Decreased Sexual Desire Screener, DSDS, är ett kort instrument för förvärvad generaliserad låg lust. I en valideringsstudie var sensitiviteten 83,6 procent och specificiteten 87,8 procent jämfört med expertintervju [16].

Status

Allmänstatus riktas efter anamnesen. Bedöm vid behov tyreoidea, tecken på hyperprolaktinemi eller androgenöverskott, neurologi, blodtryck, kärlstatus och operationssekvele.

Genital undersökning är indicerad vid smärta, penetrationssvårighet, torrhet, klåda, flytning, blödning, misstänkt infektion, hudsjukdom eller anatomisk förändring. Den ska inte göras rutinmässigt enbart på grund av låg lust utan genitala symtom.

Undersökningen kan omfatta:

1. Inspektion av vulva, perineum och vaginalöppning.
2. Bedömning av atrofi, fissurer, ärr, dermatos, flytning och lesioner.
3. Smärtkartläggning med lätt tryck av fuktad bomullspinne vid misstänkt vestibulodyni.
4. Försiktig palpation av levator ani och obturator internus för tonus, ömhet och förmåga till avslappning.
5. Spekulumundersökning och bimanuell palpation när detta är relevant och tolereras.
6. Bedömning av framfall, inkontinens eller vaginal stenos efter kirurgi eller strålbehandling.

Vid stark rädsla eller smärta kan undersökningen delas upp över flera besök. Undvik att forcera spekulum eller penetration.

Laboratorieprov och annan diagnostik

Rutinmässiga breda hormonpaneler rekommenderas inte. Välj prov efter klinisk misstanke:

• TSH vid symtom på tyreoideasjukdom
• prolaktin vid galaktorré, amenorré eller läkemedel som kan ge hyperprolaktinemi
• HbA1c eller fasteglukos vid diabetesmisstanke
• graviditetstest när relevant
• mikrobiologisk diagnostik vid flytning, klåda eller infektionsmisstanke
• FSH och östradiol endast när menopausstatus eller ovarialsvikt är diagnostiskt oklar
• totaltestosteron och SHBG inför och under testosteronbehandling, inte för att diagnostisera låg lust

Ultraljud, magnetkameraundersökning, laparoskopi eller biopsi styrs av misstanke om exempelvis endometrios, bäckenmassa, djup infiltrerande sjukdom, lichen sclerosus, lichen planus eller neoplasi.

flowchart TD
A["Sexuellt problem<br>som orsakar lidande"] --> B["Kartlägg lust, upphetsning,<br>orgasm, smärta och penetration"]
B --> C["Bedöm läkemedel, sjukdom,<br>psykisk hälsa, relation och trygghet"]
C --> D["Genitala symtom eller smärta"]
D -->|"Ja"| E["Genital undersökning,<br>smärtkartläggning och bäckenbotten"]
D -->|"Nej"| F["Riktat status och provtagning<br>endast efter klinisk misstanke"]
E --> G["Behandla identifierad<br>somatisk eller gynekologisk orsak"]
F --> G
G --> H["Välj behandling efter<br>dominerande problem"]
H --> I["Information, sexologisk behandling,<br>fysioterapi eller läkemedel"]
I --> J["Utvärdera funktion, lidande,<br>biverkningar och patientens mål"]

Differentialdiagnoser

Upprepade empiriska behandlingar mot candidos utan mikrobiologiskt stöd bör undvikas. Vulvodyni, dermatos och bäckenbottenmyalgi missas ofta när brännande smärta automatiskt tolkas som infektion [13].

Behandling

Gemensamma principer

Behandla det problem kvinnan själv prioriterar. En kombination av åtgärder är ofta effektivare än att försöka finna en enda orsak.

Grundläggande interventioner är:

• förklara skillnaden mellan spontan och responsiv lust
• minska prestationskrav och fokus på penetration
• öka tid och variation i stimulering
• säkerställ adekvat klitorisstimulering
• använd rikligt med oparfymerat vatten- eller silikonbaserat glidmedel
• rekommendera regelbunden vaginal fuktighetsbehandling vid kvarstående torrhet
• behandla sömnproblem, depression, ångest, smärta och andra kroniska sjukdomar
• inkludera partner om kvinnan önskar det
• avstå från parbehandling vid våld, rädsla eller sexuellt tvång

Placebo- och kontexteffekten är stor i behandlingsstudier. I en metaanalys förbättrades FSFI med 3,62 poäng i placebogrupper och med 5,35 poäng i aktiva behandlingsgrupper. Omkring två tredjedelar av den observerade förändringen i läkemedelsstudier kunde hänföras till placeborespons [17]. Regelbundna uppföljningar, validering och strukturerad rådgivning är därför aktiva delar av behandlingen, inte enbart bakgrund till läkemedel.

Psykologisk och sexologisk behandling

Sexologisk behandling kan ges individuellt eller med partner och anpassas efter problemet. Centrala komponenter är:

• psykoedukation om anatomi och responsiv lust
• identifiering av negativa föreställningar och prestationskrav
• uppmärksamhetsträning för att minska distraktion
• kommunikation om önskemål, gränser och stimulering
• sensate focus, gradvis beröring utan krav på penetration eller orgasm
• träning i självstimulering
• exponering och minskat undvikande vid smärta eller penetrationsrädsla
• traumafokuserad behandling när trauma är centralt, efter stabilisering och i kvinnans takt

Mindfulnessbaserad behandling kan förbättra lust, subjektiv upphetsning, sexuell distress och vissa andra funktionsdomäner, men studierna är relativt få och flera kommer från samma forskningsmiljö [18]. Metoden är särskilt relevant när självkritik, kroppslig frånvaro, oro eller kognitiv distraktion stör upphetsningen.

Låg lust och upphetsning

Börja med att behandla smärta, vaginal torrhet, depression, relationskonflikt och ogynnsamma läkemedelseffekter. Se över om sexuell aktivitet ger tillräckligt med tid, trygghet, variation och relevant stimulering.

Testosteron

Den enda väl etablerade evidensbaserade indikationen för systemiskt testosteron till kvinnor är postmenopausal låg sexuell lust som orsakar lidande, efter fullständig biopsykosocial bedömning [4]. Fysiologiskt doserad transdermal behandling ger i genomsnitt ungefär en ytterligare tillfredsställande sexuell händelse per månad jämfört med placebo och kan förbättra lust, upphetsning, orgasm och sexuell distress.

Behandlingen ska inte användas för allmänt välbefinnande, depression, kognition, energi, muskelstyrka eller prevention av osteoporos. Orala testosteronpreparat, implantat, intramuskulära doser som ger höga toppkoncentrationer och ostandardiserade beredningar rekommenderas inte.

Mät totaltestosteron och SHBG före start. Ett normalt eller lågt värde bekräftar inte diagnosen. Kontrollera totaltestosteron efter 3 till 6 veckor och efter dosändring. Målet är att inte överskrida laboratoriets premenopausala kvinnliga referensintervall. Följ därefter klinisk effekt, akne, ökad hårväxt, alopeci och testosteron ungefär var sjätte månad. Avsluta om klinisk nytta saknas efter sex månader [3,4].

Säkerhetsdata över mer än 24 månader är otillräckliga. Kvinnor med hög kardiometabol risk och tidigare hormonkänslig cancer var underrepresenterade eller exkluderade i studierna. Specialistbedömning rekommenderas i dessa grupper.

Flibanserin och bremelanotid

Flibanserin och bremelanotid är godkända i USA för vissa premenopausala kvinnor med förvärvad generaliserad låg lust, men är inte etablerad svensk standardbehandling. Tillgänglighet och regulatorisk status måste kontrolleras före eventuell användning.

Flibanserin ger en liten genomsnittlig effekt. I en metaanalys ökade antalet tillfredsställande sexuella händelser med 0,69 per månad jämfört med placebo. Yrsel, trötthet, illamående, somnolens och insomni var vanligare [19].

Bremelanotid förbättrade lust och minskade lustrelaterat lidande i två fas 3-studier. Illamående, flush och huvudvärk var vanligt [20]. Preparatet kan tillfälligt höja blodtrycket och ska inte användas vid okontrollerad hypertoni eller känd kardiovaskulär sjukdom.

Orgasmstörning

Förstahandsbehandling är sexologisk och beteendeinriktad:

1. Information om klitoris anatomi och varierande orgasmrespons.
2. Självutforskning utan tidskrav.
3. Riktad masturbationsträning.
4. Introduktion av vibrator om kvinnan önskar.
5. Träning att kommunicera stimulering till partner.
6. Sensate focus och minskad prestationsfokusering.
7. Behandling av smärta, bäckenbottenproblem och läkemedelsorsaker.

Kognitiv beteendeterapi med riktad masturbation, sensate focus, sexualundervisning och kommunikationsträning har bäst stöd. Det finns inget läkemedel med tillräcklig evidens för generell kvinnlig orgasmstörning [12].

Antidepressiva och läkemedelsutlöst dysfunktion

Fastställ tidsrelationen till läkemedelsstart eller dosökning och skilj biverkan från depressionens egen effekt. Diskutera i samråd med behandlande psykiater eller läkare:

• lägsta effektiva antidepressiva dos
• byte till preparat med lägre risk för sexuella biverkningar
• tillägg av bupropion i utvalda fall
• behandling av samtidiga genitala symtom
• sexologiska strategier för lust och orgasm

Plötslig utsättning och oplanerade läkemedelsuppehåll bör undvikas på grund av utsättningssymtom och återfallsrisk. Bupropion 150 mg två gånger dagligen har i studier förbättrat lust, upphetsning och orgasm vid antidepressivainducerad dysfunktion, men evidenssäkerheten är låg [21]. Äldre Cochrane-data pekar i samma riktning, medan 150 mg en gång dagligen inte visat säker effekt [22]. Behandlingen är vanligen utanför godkänd indikation för detta ändamål i Sverige.

Genitourinärt syndrom efter menopaus

Vid milda besvär rekommenderas glidmedel vid sexuell aktivitet och vaginal fuktighetsbehandling flera gånger per vecka. Vid måttliga eller svåra besvär är lokalt vaginalt östrogen förstahandsval när kontraindikation saknas. Vaginalt östrogen förbättrar torrhet, dyspareuni och behandlingsnöjdhet. Vaginal prasteron och oralt ospemifen kan också förbättra torrhet och dyspareuni, men långtidsdata och direkta jämförelser är begränsade [2].

Vaginal östrogenbehandling kräver vanligen en initial daglig uppladdningsfas följd av underhåll två gånger per vecka. Exakt dos beror på beredning och produktresumé. Systemiskt gestagen behövs normalt inte vid rekommenderad lågdosbehandling, men postmenopausal blödning ska alltid utredas.

Vid tidigare östrogenkänslig bröstcancer används i första hand icke-hormonella alternativ. Vid kvarstående svåra symtom kan lågdos vaginalt östrogen övervägas efter individuell riskdiskussion med kvinnan och vid behov ansvarig onkolog. Systemisk absorption är låg men inte alltid noll, och långtidsdata om cancerrecidiv är begränsade. Regelbunden vaginal fuktighetsbehandling och riktad rådgivning har visat nytta hos bröstcanceröverlevare [23].

Laser och radiofrekvens ska inte betraktas som rutinvård. Underlaget omfattar få blindade studier, små populationer och osäkra långtidsdata [24].

Genito-pelvic smärta, penetrationsproblem och vulvodyni

Behandla specifik orsak när sådan finns, exempelvis infektion, dermatos, atrofi, endometrios eller ärr. Vid vulvodyni eller multifaktoriell smärta behövs ofta kombinationer av följande:

• information om smärtfysiologi
• tillfälligt avstående från smärtsam penetration
• bäckenbottenfysioterapi med fokus på avslappning, koordination och manuell behandling
• gradvis exponering med finger eller vaginala dilatorer
• kognitiv beteendeterapi eller sexologisk behandling
• sensate focus
• behandling av samtidig depression, ångest och annan kronisk smärta
• lidokain lokalt i utvalda fall
• multidisciplinär smärtbehandling vid långvariga svåra besvär

Bäckenbottenträning ska inte automatiskt innebära knipträning. Vid hyperton bäckenbotten prioriteras avslappning, andning, proprioception, manuell behandling och gradvis normalisering av muskeltonus.

En metaanalys av fysioterapi vid dyspareuni fann förbättrad smärta och livskvalitet, men osäker effekt på övergripande sexuell funktion och låg till mycket låg evidenssäkerhet [25]. Vid provocerad vestibulodyni har multimodal fysioterapi med utbildning, biofeedback, manuell behandling och dilatation gett bättre resultat än enbart nattlig 5-procentig lidokainsalva i en jämförande studie [13].

Vaginala dilatorer används stegvis och ska inte forceras. Syftet är att öka kontroll, minska rädsla, normalisera bäckenbottenrespons och skapa smärtfria erfarenheter, inte att mekaniskt tänja kvinnan till samlag. Evidensen för vaginism är begränsad och äldre kontrollerade studier har haft hög risk för bias [26].

Kirurgisk vestibulectomi kan övervägas vid svår lokaliserad provocerad vestibulodyni när adekvat multimodal konservativ behandling misslyckats. Ingreppet är irreversibelt och ska föregås av specialistbedömning. Botulinumtoxin, vaginalt diazepam och systemiska neuropatiska smärtläkemedel har varierande och ofta svagt stöd och bör inte användas rutinmässigt [13].

Dosöversikt

Doserna nedan avser studerade eller internationellt rekommenderade regimer. Produktgodkännande och tillgänglighet skiljer sig mellan länder. Flibanserin, bremelanotid, prasteron och ospemifen är inte etablerade som rutinbehandling i svensk vård. Testosteron till kvinnor och bupropion mot antidepressivainducerad sexuell dysfunktion används vanligen utanför godkänd indikation.

Uppföljning och prognos

Följ upp efter ungefär 6 till 12 veckor beroende på behandling. Bedöm:

• om kvinnans eget behandlingsmål har uppnåtts
• lust, upphetsning, orgasm, smärta och penetrationsförmåga
• sexuell distress och undvikande
• livskvalitet och relationspåverkan
• biverkningar och följsamhet
• behov av annan eller kompletterande profession

FSFI eller ett problemspecifikt instrument kan användas för att följa förändring, men kliniskt meningsfull förbättring kan bestå av minskad smärta, större autonomi, bättre kommunikation eller minskat lidande utan att totalpoängen normaliseras.

Prognosen är ofta god när en tydlig behandlingsbar faktor identifieras, exempelvis vaginal atrofi, olämpligt läkemedel, otillräcklig stimulering eller hyperton bäckenbotten. Livslånga orgasmproblem och långvarig genito-pelvic smärta kräver ofta längre behandling. Vid vulvodyni och annan kronisk smärta bör målen omfatta både smärtreduktion och förbättrad funktion, eftersom fullständig smärtfrihet inte alltid kan uppnås.

Remittera till gynekolog, vulvamottagning, bäckenbottenfysioterapeut, sexolog, psykolog, psykiater, smärtmottagning eller onkologiskt rehabiliteringsteam efter dominerande problem. Snabb gynekologisk bedömning är motiverad vid oförklarad blödning, sår, pigmenterad eller växande lesion, uttalad anatomisk förändring eller misstanke om malignitet. Vid våld eller sexuellt tvång prioriteras säkerhet, stöd och relevant vårdkedja framför par- eller samlagsinriktad behandling.

Källor

1. Alidost F, Pakzad R, Dolatian M m.fl. Sexual dysfunction among women of reproductive age: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Reproductive BioMedicine 2021. PMID: 34278195
2. Danan ER, Sowerby C, Ullman KE m.fl. Hormonal Treatments and Vaginal Moisturizers for Genitourinary Syndrome of Menopause: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine 2024. PMID: 39250810
3. Parish SJ, Simon JA, Davis SR m.fl. International Society for the Study of Women's Sexual Health Clinical Practice Guideline for the Use of Systemic Testosterone for Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. Journal of Sexual Medicine 2021. PMID: 33814355
4. Davis SR, Baber R, Panay N m.fl. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2019. PMID: 31498871
5. McCool-Myers M, Theurich M, Zuelke A m.fl. Predictors of female sexual dysfunction: a systematic review and qualitative analysis through gender inequality paradigms. BMC Women's Health 2018. PMID: 29929499
6. Rahmanian E, Salari N, Mohammadi M m.fl. Evaluation of sexual dysfunction and female sexual dysfunction indicators in women with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetology and Metabolic Syndrome 2019. PMID: 31467595
7. Yazdani A, Ebrahimi N, Mirmosayyeb O m.fl. Prevalence and risk of developing sexual dysfunction in women with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Women's Health 2023. PMID: 37403051
8. Sousa Rodrigues Guedes T, Barbosa Otoni Gonçalves Guedes M, de Castro Santana R m.fl. Sexual Dysfunction in Women with Cancer: A Systematic Review of Longitudinal Studies. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36231221
9. Cattani L, De Maeyer L, Verbakel JY m.fl. Predictors for sexual dysfunction in the first year postpartum: A systematic review and meta-analysis. BJOG 2022. PMID: 34536325
10. Dias-Amaral A, Marques-Pinto A. Female Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder: Review of the Related Factors and Overall Approach. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2018. PMID: 30428492
11. Maseroli E, Vignozzi L. Are Endogenous Androgens Linked to Female Sexual Function? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Sexual Medicine 2022. PMID: 35227621
12. Meston CM, Hull E, Levin RJ m.fl. Disorders of orgasm in women. Journal of Sexual Medicine 2004. PMID: 16422985
13. Schlaeger JM, Glayzer JE, Villegas-Downs M m.fl. Evaluation and Treatment of Vulvodynia: State of the Science. Journal of Midwifery and Women's Health 2023. PMID: 36533637
14. Brotto L, Atallah S, Johnson-Agbakwu C m.fl. Psychological and Interpersonal Dimensions of Sexual Function and Dysfunction. Journal of Sexual Medicine 2016. PMID: 27045257
15. Wiegel M, Meston C, Rosen R. The female sexual function index: cross-validation and development of clinical cutoff scores. Journal of Sex and Marital Therapy 2005. PMID: 15841702
16. Clayton AH, Goldfischer ER, Goldstein I m.fl. Validation of the decreased sexual desire screener: a brief diagnostic instrument for generalized acquired female hypoactive sexual desire disorder. Journal of Sexual Medicine 2009. PMID: 19170868
17. Weinberger JM, Houman J, Caron AT m.fl. Female Sexual Dysfunction and the Placebo Effect: A Meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 2018. PMID: 29995725
18. Ciaurriz Larraz AM, Villena Moya A, Chiclana Actis C. Mindfulness-based intervention and sexuality: a systematic review. Trends in Psychiatry and Psychotherapy 2024. PMID: 36803998
19. Kamrul-Hasan ABM, Hannan MA, Alam MS m.fl. Role of flibanserin in managing hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2024. PMID: 38905407
20. Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D m.fl. Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstetrics and Gynecology 2019. PMID: 31599840
21. de Aquino ACQ, Sarmento ACA, Teixeira RLA m.fl. Pharmacological treatment of antidepressant-induced sexual dysfunction in women: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Clinics 2025. PMID: 39985829
22. Taylor MJ, Rudkin L, Bullemor-Day P m.fl. Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23728643
23. Seav SM, Dominick SA, Stepanyuk B m.fl. Management of sexual dysfunction in breast cancer survivors: a systematic review. Women's Midlife Health 2015. PMID: 30766696
24. Sarmento ACA, de Araújo Santos Camargo JD, de Freitas CL m.fl. Physical energies for the management of genitourinary syndrome of menopause: An overview of a systematic review and network meta-analysis. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2024. PMID: 38102987
25. Fernández-Pérez P, Leirós-Rodríguez R, Marqués-Sánchez MP m.fl. Effectiveness of physical therapy interventions in women with dyspareunia: a systematic review and meta-analysis. BMC Women's Health 2023. PMID: 37482613
26. Melnik T, Hawton K, McGuire H. Interventions for vaginismus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235583