Kroniskt primärt bäckensmärtsyndrom hos män: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Kroniskt primärt bäckensmärtsyndrom hos män kännetecknas av ihållande eller återkommande smärta i bäckenregionen, vanligen under minst 3 månader, utan påvisad infektion, malignitet, anatomisk skada eller annan sjukdom som bättre förklarar besvären. Tillståndet motsvarar i huvudsak chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, CP/CPPS, NIH-kategori III. Smärtan kan sitta i perineum, penis, testiklar, suprapubiskt, inguinalt eller lumbosakralt och är ofta förenad med nedre urinvägssymtom, smärta vid eller efter ejakulation, sexuell dysfunktion, bäckenbottenöverkänslighet, sömnstörning och psykosocial belastning. Diagnosen är klinisk och bygger på symtombild, riktad undersökning och proportionerlig uteslutning av behandlingsbara differentialdiagnoser [1,2].

Basutredningen omfattar anamnes, buk-, genital- och rektalundersökning inklusive bedömning av bäckenbotten, urinsticka, urinodling och residualurin. Provtagning för sexuellt överförbar infektion, PSA, uroflowmetri, cystoskopi eller bilddiagnostik görs efter individuell indikation. Upprepade urinvägsinfektioner med samma bakterie talar för kronisk bakteriell prostatit, vilket ska skiljas från primärt bäckensmärtsyndrom. NIH-CPSI rekommenderas för att kartlägga smärta, urinvägssymtom och livskvalitet samt följa behandlingseffekt. Instrumentet omfattar 0 till 43 poäng, och en minskning med minst 6 poäng eller omkring 25 procent brukar betraktas som kliniskt betydelsefull [3,4].

Handläggningen ska vara individualiserad, multimodal och inriktad på patientens dominerande symtommekanismer. Information, realistiska behandlingsmål, fysisk aktivitet och egenvård utgör basen. Vid bäckenbottenömhet eller oförmåga till avslappning bör fysioterapi med fokus på avslappning, koordination och gradvis funktionsåtergång erbjudas. Alfa-1-receptorblockerare kan prövas vid uttalade tömningssymtom, men ska avslutas om tydlig nytta saknas efter 4 till 6 veckor. NSAID kan användas kortvarigt vid inflammatoriskt präglad exacerbation. Antibiotika ska inte användas rutinmässigt när urinodling och infektionsanamnes är negativa. Neuropatisk smärta, ångest, depression, katastroftankar, sömnstörning och sexuell dysfunktion behandlas som egna kliniska problem. Akupunktur har måttligt gott stöd, medan stötvågsbehandling kan övervägas i specialistvård. Kirurgi på prostata saknar etablerad roll vid primärt bäckensmärtsyndrom [2,5,6].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi och avgränsning

Benämningen kronisk prostatit har länge använts för en heterogen grupp tillstånd. Hos de flesta män med långvarig bäckensmärta kan dock varken bakteriell infektion eller en isolerad inflammatorisk sjukdom i prostata påvisas. Termen kroniskt primärt bäckensmärtsyndrom betonar därför att problemet är ett långvarigt smärttillstånd och inte nödvändigtvis en prostatainflammation.

Tillståndet överlappar med CP/CPPS, vilket i NIH-systemet klassificeras som kategori III:

Uppdelningen mellan IIIA och IIIB har begränsad klinisk betydelse eftersom leukocytförekomst korrelerar dåligt med symtom och sällan förändrar behandlingen. Vid primärt bäckensmärtsyndrom ska det inte finnas någon annan identifierad infektiös, inflammatorisk, neoplastisk, vaskulär, neurologisk eller anatomisk sjukdom som bättre förklarar smärtan.

Begreppet innebär inte att undersökningen måste vara fullständigt normal. Bäckenbottenömhet, muskelförhöjd tonus, urinvägssymtom och sexualfunktionsproblem är vanliga delar av syndromet. Diagnosen är inte heller en diagnos av psykologisk orsak. Psykologiska och sociala faktorer kan påverka smärtans intensitet och konsekvenser, precis som vid andra långvariga smärttillstånd.

Förekomst

Epidemiologiska studier har använt varierande definitioner. I en systematisk genomgång uppfyllde 8,2 procent av drygt 10 600 män kriterier för prostatitliknande symtom, med variation mellan 2,2 och 9,7 procent i de ingående studierna. Incidensen av läkardiagnostiserad prostatit uppskattades i en studie till 4,9 fall per 1 000 personår [7]. Nyare sammanställningar anger att prostatitsyndrom sammantaget drabbar omkring 9 procent av män någon gång under livet [8].

Primärt bäckensmärtsyndrom förekommer i alla vuxna åldrar men är särskilt relevant hos yngre och medelålders män, där benign prostataförstoring är en mindre sannolik huvudförklaring till urinvägssymtomen. Tillståndet kan ge påtaglig aktivitetsbegränsning, sjukfrånvaro, sömnstörning och försämrad sexuell hälsa.

Naturalförloppet varierar. Ungefär en tredjedel av män med prostatitliknande symtom kan vara symtomfria efter ett år, medan tidigare episoder och hög initial symtombörda är förenade med större risk för kvarstående smärta [7]. Symtomen fluktuerar ofta. Exacerbationer kan innebära tydligt ökande smärta och påverka livskvaliteten mer än grundsymtomen. Patienter rapporterar bland annat stress, viss kost, sexuell aktivitet, långvarigt sittande och fysisk belastning som utlösare, men få sådana samband är säkert belagda [9].

Smärtmekanismer och klinisk fenotyp

Tillståndet har sannolikt flera möjliga initierande och vidmakthållande mekanismer. Hos en enskild patient kan betydelsen av dessa förändras över tid.

Möjliga komponenter är:

• tidigare urinvägsinfektion eller annan lokal inflammation
• skyddsspänning, överaktivitet och nedsatt koordination i bäckenbotten
• perifera nociceptiva eller neuropatiska mekanismer
• förändrad central smärtbearbetning och sensitisering
• autonom dysreglering
• sömnstörning, stress och rädsla för aktivitet eller symtom
• samsjuklighet med andra långvariga smärttillstånd.

Neuroavbildningsstudier har beskrivit förändrad aktivitet eller konnektivitet i bland annat insula, främre cingulum, postcentral gyrus och precuneus. Resultaten stödjer att central smärtbearbetning kan vara involverad men är inte diagnostiska och ska inte föranleda klinisk neuroavbildning [10].

Bäckenbottenömhet är särskilt vanlig. I en större studie av urologiska bäckensmärtsyndrom hade 81 procent bäckenbottenömhet jämfört med 9 procent av kontrollerna. Mer utbredd ömhet var associerad med svårare bäckensmärta, mer urinvägssymtom, sämre livskvalitet och mer utbredd smärta utanför bäckenet [11]. Detta gör bäckenbottenundersökningen kliniskt betydelsefull eftersom den kan identifiera en behandlingsbar fenotyp.

Tillståndet är också associerat med irritabel tarm, fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom, käkfunktionssmärta och huvudvärk. I en tvillingstudie kvarstod sambanden även efter kontroll för gemensamma familjära faktorer [12]. Utbredd smärta, uttalad sensorisk överkänslighet och flera överlappande smärtsyndrom talar för att behandlingen inte bör begränsas till prostata eller urinvägar.

UPOINT kan användas för att strukturera fenotypen:

UPOINT är ett kliniskt stöd, inte validerade diagnoskriterier. Prospektiva studier har rapporterat förbättring vid fenotypstyrd multimodal behandling, men resultaten begränsas av öppen design och samtidiga interventioner [13,14].

Klinisk bild

Smärta

Smärta eller obehag är det centrala symtomet. Vanliga lokalisationer är:

• perineum
• penis, särskilt glans eller uretra
• skrotum eller testiklar
• suprapubiskt och i nedre delen av buken
• ljumskar
• rektum och sakrum
• insidan av låren.

Smärtan kan vara molande, brännande, tryckande eller huggande. Den kan uppträda spontant eller provoceras av sittande, miktion, blåsfyllnad, tarmtömning, fysisk aktivitet, cykling, erektion eller ejakulation. Smärta under eller efter ejakulation är särskilt typisk men inte specifik.

Smärta tydligt kopplad till blåsfyllnad och lindrad efter miktion bör väcka misstanke om blåssmärtsyndrom. Ensidig skrotal smärta kräver riktad bedömning av testikel, bitestikel, sädessträng, inguinalkanal och eventuell nervpåverkan.

Urinvägssymtom

Både lagrings- och tömningssymtom förekommer:

• täta miktioner och nokturi
• trängningar
• sveda eller uretral smärta
• startsvårigheter
• svag eller intermittent stråle
• känsla av ofullständig tömning.

Urinvägssymtom är inte nödvändiga för diagnosen. Uttalad residualurin, makroskopisk hematuri, återkommande infektioner eller progressivt försämrad stråle ska däremot leda till utredning av strukturell eller neurologisk sjukdom.

Sexuell funktion

Erektil dysfunktion, minskad lust, ejakulationssmärta, prematur ejakulation och undvikande av sexuell aktivitet är vanliga. En metaanalys fann cirka tre gånger högre odds för erektil dysfunktion hos män med CP/CPPS jämfört med kontroller, men observationsstudierna visade betydande heterogenitet och kan inte fastställa kausalitet [15].

Fråga aktivt om sexualfunktionen. Patienten tar inte alltid upp symtomen spontant, särskilt om han befarar cancer, infertilitet eller sexuellt överförbar infektion.

Psykologiska och sociala konsekvenser

Ångest, nedstämdhet, stress, sömnstörning, katastroftankar och upplevelse av hjälplöshet är överrepresenterade. Det är inte klarlagt om dessa faktorer föregår smärtan, uppkommer som följd av den eller samverkar dubbelriktat [16,17]. Bedömningen ska därför vara neutral och integrerad i smärtanamnesen.

Fråga om arbete, fysisk aktivitet, sittande, relationer, sexuell funktion, sömn och strategier för att hantera exacerbationer. Uttalad funktionsförlust är i sig en behandlingsindikation även om smärtintensiteten inte är extrem.

Varningssymtom

Följande fynd är inte typiska för okomplicerat primärt bäckensmärtsyndrom och kräver skyndsam alternativ utredning:

• feber, frossa eller allmänpåverkan
• akut urinretention
• makroskopisk hematuri
• palpabel testikelförändring
• hård, asymmetrisk eller nodulär prostata
• nytillkommen neurologisk påverkan, ridbyxeanestesi eller sfinkterstörning
• oförklarad viktnedgång
• skelettsmärta eller nattlig progressiv smärta
• immunsuppression
• tidigare malignitet
• purulent uretrit
• nytillkommen svår smärta efter kirurgi eller trauma.

Utredning och diagnostik

Diagnostisk princip

Det finns inget enskilt diagnostiskt test. Diagnosen ställs när en typisk smärtbild har funnits under minst 3 månader och en rimlig, symtomstyrd utredning inte visar annan förklaring. Utredningen ska vara tillräcklig för att identifiera behandlingsbara och allvarliga orsaker men inte drivas vidare obegränsat efter upprepade normala fynd. En modern riktlinje betonar att anamnes, kroppsundersökning, urinodling och residualurin utgör centrala delar av grundbedömningen [1].

flowchart TD
A["Bäckensmärta hos man<br>i minst 3 månader"] --> B["Anamnes, status, urinsticka,<br>urinodling och residualurin"]
B --> C["Feber, retention, hematuri,<br>tumörmisstanke eller neurologi"]
C -->|"Ja"| D["Akut eller riktad utredning<br>av sekundär orsak"]
C -->|"Nej"| E["Återkommande UVI eller<br>positiv relevant odling"]
E -->|"Ja"| F["Utred kronisk<br>bakteriell prostatit"]
E -->|"Nej"| G["Bedöm bäckenbotten, LUTS,<br>sexualfunktion och samsjuklighet"]
G --> H["Kompletterande tester<br>endast efter indikation"]
H --> I["Primärt bäckensmärtsyndrom:<br>fenotypstyrd multimodal behandling"]
I --> J["Utvärdera efter 4 till 12 veckor<br>med funktion och NIH-CPSI"]

Anamnes

Kartlägg:

1. Smärtans debut, duration, lokalisation, karaktär och variation.
2. Samband med blåsfyllnad, miktion, avföring, sittande, fysisk aktivitet, erektion och ejakulation.
3. Lagrings- och tömningssymtom.
4. Feber, hematuri, uretral sekretion och tidigare urinvägsinfektioner.
5. Tidigare antibiotikakurer och om de gav en tydlig, reproducerbar effekt.
6. Sexuell funktion, fertilitetsönskemål och risk för sexuellt överförbar infektion.
7. Tarmfunktion, förstoppning och irritabel tarm.
8. Ryggsmärta, höftbesvär, neuropatiska symtom och tidigare bäckenoperation eller trauma.
9. Sömn, stress, ångest, depression, katastroftankar och aktivitetsundvikande.
10. Smärta i andra kroppsregioner och andra långvariga smärttillstånd.
11. Läkemedel, alkohol, nikotin och andra substanser.
12. Patientens egen förklaringsmodell och oro, särskilt för cancer eller infertilitet.

Symtomskattning

NIH-CPSI består av nio frågor i tre domäner:

Instrumentet har god test-retest-reliabilitet och intern konsistens [3]. Det används för baslinjemätning och uppföljning, inte för att ensamt ställa diagnos. En minskning med minst 6 poäng är en praktiskt användbar definition av kliniskt relevant förbättring [4].

Komplettera vid behov med IPSS för urinvägssymtom, IIEF-5 för erektil funktion, PHQ-9 för depression och GAD-7 för ångest. En miktionslista under 2 till 3 dygn är användbar vid frekvens, nokturi eller trängningar.

Kroppsundersökning

Undersökningen bör omfatta:

• buk och suprapubisk region
• ljumskar och bråckportar
• penis, uretramynning, skrotum, testiklar, bitestiklar och sädessträngar
• höfter, ländrygg och sakroiliakaleder efter symtombild
• ytlig sensibilitet och relevanta neurologiska fynd
• rektal palpation av prostata och bäckenbotten.

Vid rektalundersökning bedöms prostata avseende storlek, konsistens, fokala resistenser och smärta. Smärta vid prostatapalpation är ospecifik och bevisar inte prostatit.

Bäckenbotten undersöks med försiktig palpation av levator ani och obturator internus bilateralt. Dokumentera vilotonus, förmåga att kontrahera och framför allt slappna av, lokal ömhet och om palpationen reproducerar patientens välbekanta smärta. En standardiserad bäckenundersökning har visat betydligt mer bäckenbottenömhet hos patienter med urologiskt bäckensmärtsyndrom än hos smärtfria kontroller [18].

Laboratorieprov och funktionstester

Urinsticka och urinodling: Tas i grundutredningen. Pyuri, nitrit, hematuri eller bakterieväxt ska bedömas separat och kan kräva upprepad provtagning.

Prov för sexuellt överförbar infektion: Nukleinsyraamplifiering för klamydia och gonorré vid uretrit, ny partner, oskyddat sex eller annan relevant risk. Ytterligare provtagning styrs av anamnes och lokala rekommendationer.

Residualurin: Mäts med blåsskanner. Ett enstaka lätt förhöjt värde är ospecifikt. Uttalad eller reproducerbar residualurin ska leda till utredning av avflödeshinder, detrusorsvikt eller neurologisk blåsrubbning.

Uroflowmetri: Görs vid svag stråle, startsvårigheter eller misstänkt obstruktion. Låg maximalflödeshastighet är inte specifik och måste tolkas tillsammans med mikterad volym och residualurin.

PSA: Tas inte för att diagnostisera bäckensmärtsyndrom. Provet övervägs enligt sedvanlig prostatacancerbedömning, exempelvis vid patologiskt palpationsfynd, ärftlighet, patientens informerade önskemål eller åldersrelaterad risk. Aktiv inflammation och urinvägsinfektion kan höja PSA och försvåra tolkningen [4].

Lokalisationstest: Tvåglasprov med urin före och efter prostatamassage kan användas av urolog vid misstanke om kronisk bakteriell prostatit. Fyrglasprovet med uretraprov, blåsurin, prostatasekret och urin efter massage är mer omfattande. Testerna behövs inte rutinmässigt vid en typisk primär smärtbild. Kronisk bakteriell prostatit kräver i praktiken återkommande urinvägsinfektioner och påvisande av en relevant organism i prov som talar för prostatisk lokalisation [4].

Spermaodling och inflammationsmarkörer: Rekommenderas inte rutinmässigt. Leukocyter eller bakteriefynd i sädesvätska kan vara svårtolkade och fastställer inte i sig orsaken till smärtan.

Kompletterande utredning

Cystoskopi, ultraljud, datortomografi, MR, urodynamik och neurofysiologiska undersökningar används bara när symtom eller status motiverar dem.

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsprinciper

Ingen enskild behandling hjälper alla. Farmakologiska studier är ofta små, kortvariga och heterogena, och evidensen är huvudsakligen låg eller mycket låg. En Cochraneöversikt av 99 studier med 9 119 deltagare fann möjliga men osäkra symtomförbättringar av flera läkemedelsgrupper. Effekterna var ofta mindre än den kliniskt betydelsefulla gränsen på 6 NIH-CPSI-poäng [5]. En senare nätverksmetaanalys fann begränsat stöd för de flesta enskilda perorala läkemedel och betonade att monoterapi ofta är otillräcklig [19].

Formulera tillsammans med patienten mätbara mål, exempelvis:

• minska smärtans påverkan snarare än att kräva omedelbar smärtfrihet
• återuppta arbete, träning, sittande eller sexuell aktivitet
• förbättra sömn och minska rädsla för exacerbationer
• minska NIH-CPSI med minst 6 poäng
• minska akutbesök och onödiga antibiotikakurer.

Behandla de domäner som är kliniskt aktiva. Introducera helst inte flera läkemedel samtidigt utan plan för uppföljning, eftersom det då blir svårt att avgöra vad som hjälper.

Patientinformation och egenvård

Förklara att:

• tillståndet är verkligt men vanligen inte farligt
• smärtan behöver inte innebära pågående vävnadsskada eller infektion
• prostata är sällan den enda strukturen som vidmakthåller symtomen
• muskler, perifera nerver, centrala smärtsystem, sömn och stress kan samverka
• variation och exacerbationer är vanliga
• gradvis återgång till aktivitet är ofta bättre än långvarig vila.

Uppmuntra regelbunden fysisk aktivitet på tolererbar nivå. Lågintensiv konditionsträning kan trappas upp gradvis. I Cochraneöversikten gav ett program med fysisk aktivitet en liten genomsnittlig symtomminskning, medan evidensen för mer allmänna livsstilsåtgärder var osäker [6].

Undvik generella och långvariga förbudslistor. En tidsbegränsad symtomdagbok kan identifiera reproducerbara utlösare. Vid sittrelaterad smärta kan arbetsplatsanpassning, regelbundna pauser och tryckavlastande dyna prövas. Vid cykling kan träningsmängd, sadel och sittställning behöva justeras.

Värme, avslappningsövningar och lugn aktivitet kan användas vid exacerbation. Systematiska data om specifika utlösare och egenbehandlingar är dock begränsade [9].

Bäckenbottenfysioterapi

Vid ömhet, förhöjd tonus, smärta vid kontraktion eller bristande avslappning bör patienten remitteras till fysioterapeut med särskild kompetens inom manlig bäckenbotten och långvarig smärta.

Behandlingen kan omfatta:

• utbildning om bäckenbottens funktion
• träning av medveten avslappning och koordination
• diafragmaandning och generell avslappning
• gradvis exponering för provocerande rörelser eller sittande
• manuella tekniker och myofasciell behandling
• behandling av höft-, buk-, rygg- och sätesmuskulatur
• blåsträning vid frekvens och trängningar
• biofeedback när det underlättar motorisk inlärning.

Rutinmässig knipträning kan förvärra symtomen hos en patient som redan har en överaktiv eller förkortad bäckenbotten. Fokus ska då ligga på avslappning och normal koordination, inte maximal styrka.

En systematisk översikt av bäckenbottenfysioterapi vid hypertonicitet fann signaler om nytta men studierna var små och metodologiskt svaga [20]. En annan metaanalys kunde inte visa att myofasciell manuell behandling var signifikant bättre än kontrollbehandling, och evidensen bedömdes som mycket låg [21]. Den kliniska indikationen bör därför baseras på undersökningsfynd och funktion, inte på att fysioterapi rutinmässigt ges till alla.

Läkemedelsbehandling

Alfa-1-receptorblockerare

Överväg vid uttalade tömningssymtom såsom svag stråle, startsvårigheter och känsla av ofullständig tömning. Effekten på smärta är osäker. Avsluta efter 4 till 6 veckor om urinvägssymtom eller funktionsförmåga inte förbättras [4].

I en stor placebokontrollerad studie gav alfuzosin 10 mg dagligen under 12 veckor ingen högre svarsfrekvens än placebo, 49,3 procent i båda grupperna [22]. Metaanalyser har samtidigt antytt en möjlig genomsnittlig förbättring, men med mycket låg evidenssäkerhet och ökad risk för yrsel och ortostatism [5]. Preparaten ska därför användas mot en tydlig urinvägsfenotyp, inte som generell smärtbehandling.

Analgetika och antiinflammatorisk behandling

Paracetamol kan prövas som kortvarig symtomlindring, men specifikt stöd vid primärt bäckensmärtsyndrom saknas. NSAID kan användas under begränsad tid vid en tydlig inflammatoriskt präglad exacerbation. Cochraneanalysen fann en genomsnittlig förbättring på cirka 2,5 NIH-CPSI-poäng jämfört med placebo, vilket är mindre än etablerad gräns för kliniskt betydelsefull förändring [5]. Beakta gastrointestinal, renal och kardiovaskulär risk.

Långvarig opioidbehandling bör undvikas. Opioider saknar specifikt effektstöd och kan leda till tolerans, beroende, opioidinducerad hyperalgesi, förstoppning och hormonella eller sexuella biverkningar.

Neuropatisk smärta

Vid brännande eller elektrisk smärta, allodyni, utbredd smärta eller annan misstanke om neuropatisk komponent kan sedvanliga läkemedel mot neuropatisk smärta övervägas. Behandlingen bör följa aktuell nationell rekommendation för långvarig neuropatisk smärta och utvärderas mot funktion och kliniskt relevant symtomförbättring.

Pregabalin har särskilt studerats. I en randomiserad studie gav 6 veckors behandling, titrerad från 150 till 600 mg per dygn, inte signifikant fler patienter med minst 6 poängs förbättring av NIH-CPSI än placebo, 47,2 respektive 35,8 procent. Vissa sekundära utfall förbättrades [23]. Pregabalin ska därför inte betraktas som rutinbehandling men kan prövas selektivt vid en tydlig neuropatisk fenotyp.

PDE5-hämmare

Tadalafil kan övervägas när erektil dysfunktion och urinvägssymtom förekommer samtidigt. I en randomiserad studie av män högst 45 år med CP/CPPS och erektil dysfunktion förbättrade tadalafil 5 mg dagligen totalpoäng, urinvägssymtom och livskvalitet jämfört med placebo efter 6 veckor, men skillnaden i smärta var inte statistiskt säkerställd [24]. Evidensen gäller en selekterad population och motiverar inte rutinbehandling av isolerad bäckensmärta.

Fytoterapi

Standardiserade pollenextrakt och quercetin har visat symtomförbättring i vissa studier. En studie med 139 män med inflammatoriskt CP/CPPS fann kliniskt relevant svar hos 70,6 procent med pollenextrakt jämfört med 50,0 procent med placebo efter 12 veckor [25]. I en liten studie med 30 deltagare förbättrades NIH-symtompoängen mer med quercetin 500 mg två gånger dagligen än med placebo [26].

Evidensen är begränsad och produkter är inte alltid jämförbara avseende innehåll och standardisering. Tillgång och klassificering i Sverige kan avvika från studieländerna. Kosttillskott ska inte ersätta utredning eller behandling av dokumenterad infektion, obstruktion eller annan specifik sjukdom.

Doser som studerats eller kan användas vid selekterad fenotyp

Antibiotika

Antibiotika ska inte användas som långtidsbehandling eller upprepas vid negativa odlingar och utebliven tidigare effekt. Cochraneöversikten fann att kinoloner gav en genomsnittlig förbättring på 2,43 NIH-CPSI-poäng jämfört med placebo, vilket är mindre än den kliniskt betydelsefulla gränsen [5].

Ett enstaka initialt behandlingsförsök har historiskt rekommenderats för antibiotikanaiva patienter tidigt i förloppet, men dagens krav på antibiotikahushållning talar för större restriktivitet. Vid frånvaro av feber, pyuri, positiv urinodling, uretrit eller återkommande odlingsverifierad UVI är sannolikheten för behandlingskrävande bakteriell prostatit låg. En modern riktlinje betonar multimodal behandling och att symtom utanför urinvägarna måste adresseras [2].

Antibiotikabehandling är däremot motiverad vid dokumenterad kronisk bakteriell prostatit. Då styrs preparat och behandlingstid av odling, resistens, vävnadspenetration, kontraindikationer och aktuella svenska infektionsrekommendationer. Detta är en annan diagnos än primärt bäckensmärtsyndrom.

Psykologisk behandling och sömn

Psykologisk behandling är inte ett påstående om att smärtan är inbillad. Syftet är att minska lidande, aktivitetsundvikande, stressreaktioner och den förstärkning av smärtsystemet som kan följa av rädsla och katastroftankar.

Överväg:

• kognitiv beteendeterapi
• acceptansbaserad behandling
• smärthanteringsprogram
• avslappnings- och stresshantering
• behandling av depression, ångest eller posttraumatiska symtom
• strukturerad behandling av insomni.

En systematisk översikt fann preliminära positiva resultat av kognitiv terapi, kognitiv beteendeterapi och paradoxal avslappning, men samtliga inkluderade studier hade hög risk för bias [27]. Psykologisk behandling bör integreras med fysisk och medicinsk rehabilitering, särskilt vid uttalad psykosocial påverkan.

Vid suicidtankar, svår depression, substansberoende eller uttalad traumaproblematik krävs sedvanlig skyndsam psykiatrisk bedömning.

Sexuell dysfunktion

Bekräfta att smärta vid ejakulation och erektionsproblem är vanliga och behandlingsbara delar av syndromet. Bedöm läkemedelsbiverkningar, vaskulära riskfaktorer, hormonella symtom, relationsfaktorer och rädsla för smärta. Behandlingen kan omfatta information, gradvis återgång till sexuell aktivitet, fysioterapi, sexologisk rådgivning och etablerad behandling av erektil dysfunktion.

Vid fertilitetsönskemål ska utredningen följa sedvanlig infertilitetsgång. CP/CPPS i sig innebär inte att fertiliteten är nedsatt, och ospecifika fynd i sperma ska inte leda till upprepade antibiotikakurer.

Akupunktur

Akupunktur kan erbjudas som tillägg när kompetens finns och patienten accepterar behandlingen. En randomiserad studie med 440 män jämförde 20 behandlingar under 8 veckor med skenakupunktur. Andelen med minst 6 poängs förbättring av NIH-CPSI var 60,6 respektive 36,8 procent efter 8 veckor. Skillnaden kvarstod efter totalt 32 veckor, och inga allvarliga behandlingsrelaterade händelser rapporterades [28]. En metaanalys av tio randomiserade studier fann förbättring av smärta, urinvägssymtom och livskvalitet, men efterlyste större studier och längre uppföljning [29].

Extrakorporeal stötvågsbehandling

Lågintensiv extrakorporeal stötvågsbehandling mot perineum har i randomiserade studier minskat NIH-CPSI och smärta. Äldre sammanställningar noterade att korttidseffekten inte alltid kvarstod [6], medan en senare metaanalys rapporterade kvarstående förbättring upp till 6 månader [30]. Skillnader i utrustning, dosering och behandlingsprotokoll begränsar generaliserbarheten. Metoden kan övervägas i urologisk eller smärtinriktad specialistverksamhet men är inte en nödvändig del av basbehandlingen.

Behandlingar som inte rekommenderas rutinmässigt

Följande saknar tillräckligt stöd för rutinbruk:

• upprepade antibiotikakurer utan dokumenterad infektion
• långvarig NSAID-behandling
• opioider
• allopurinol
• rutinmässig botulinumtoxininjektion i bäckenbotten eller prostata
• prostatamassage som behandlingsserie
• transrektal värmebehandling
• sacral neuromodulering utanför starkt selekterade specialistfall
• transuretral prostataresektion, annan prostataablation eller prostatektomi som behandling av primärt smärtsyndrom.

Kirurgi får inte göras enbart för att patienten lokaliserar smärtan till prostata. Ingrepp kan ge komplikationer och ytterligare neuropatisk eller myofasciell smärta. Konsensusrekommendationer avråder från prostatakirurgi för CP/CPPS utanför studier, om det inte finns en separat kirurgisk indikation [4].

Uppföljning och prognos

Tidpunkt och utfall

Följ upp en ny behandling efter 4 till 6 veckor, eller efter avslutad behandlingsserie för fysioterapi eller akupunktur. Bedöm:

• NIH-CPSI och dess delskalor
• patientens viktigaste individuella mål
• arbetsförmåga, fysisk aktivitet och sittolerans
• sömn
• sexuell funktion
• läkemedelsbiverkningar
• psykisk hälsa
• urinflöde och residualurin när detta varit avvikande
• förekomst av nya varningssymtom.

Fortsätt endast behandling som ger kliniskt relevant nytta. En liten förändring i poäng utan bättre funktion motiverar sällan långvarig farmakoterapi. Om flera interventioner används bör de om möjligt startas stegvis och dokumenteras separat.

Exacerbationsplan

En skriftlig plan kan minska oro och akut vårdsökande. Den kan innehålla:

1. tillfällig anpassning av provocerande aktivitet utan fullständig immobilisering
2. värme och inlärda avslappningsövningar
3. kortvarig användning av avtalad analgetisk strategi
4. fortsatt lätt fysisk aktivitet
5. tydliga kriterier för kontakt med vården, exempelvis feber, retention, makroskopisk hematuri eller nytillkommen fokal testikelförändring.

Exacerbation utan feber eller positiva urinprov är inte i sig en indikation för antibiotika.

När specialist eller multidisciplinärt team behövs

Remiss till urolog är motiverad vid:

• diagnostisk osäkerhet
• hematuri eller malignitetsmisstanke
• återkommande urinvägsinfektioner
• betydande residualurin eller uttalad flödespåverkan
• fokal skrotal eller prostatisk avvikelse
• behov av cystoskopi, lokalisationstest eller riktad bilddiagnostik
• utebliven förbättring trots strukturerad basbehandling.

Remiss till smärtteam, bäckenbottenfysioterapeut, psykolog, sexolog, gastroenterolog eller neurolog styrs av fenotypen. En multidisciplinär modell rekommenderas vid hög symtombörda, utbredd smärta, samsjuklighet, uttalad funktionsförlust eller långvarigt behandlingsrefraktärt förlopp [2,4].

Prognos

Prognosen är varierande men inte hopplös. Spontan förbättring förekommer, och många kan uppnå en kliniskt betydelsefull minskning av symtom genom kombinationen av förståelse, gradvis aktivitet och riktad behandling. Fenotypstyrda studier har rapporterat höga svarsfrekvenser, exempelvis minst 6 poängs förbättring hos 84 procent i en prospektiv UPOINT-studie, men frånvaron av randomiserad kontrollgrupp innebär att effekten sannolikt överskattas [13].

Lång symtomduration, hög initial smärtintensitet, återkommande exacerbationer, utbredd smärta, sömnstörning, depression, katastroftankar och betydande aktivitetsundvikande kan komplicera förloppet. Dessa faktorer bör ses som behandlingsbara delar av tillståndet, inte som skäl att avfärda symtomen.

Källor

1. Lai HH m.fl. Male Chronic Pelvic Pain: AUA Guideline: Part I Evaluation and Management Approach. The Journal of Urology 2025. PMID: 40243110
2. Lai HH m.fl. Male Chronic Pelvic Pain: AUA Guideline: Part II Treatment of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. The Journal of Urology 2025. PMID: 40243102
3. Litwin MS m.fl. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. The Journal of Urology 1999. PMID: 10411041
4. Rees J m.fl. Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU International 2015. PMID: 25711488
5. Franco JVA m.fl. Pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31587256
6. Franco JVA m.fl. Non-pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29372565
7. Krieger JN m.fl. Epidemiology of prostatitis. International Journal of Antimicrobial Agents 2008. PMID: 18164907
8. Borgert BJ m.fl. Prostatitis: A Review. JAMA 2025. PMID: 40788632
9. Barker ES m.fl. Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome Flares: A Comprehensive, Systematic Review and Meta-Analysis of the Peer-Reviewed Flare Literature. The Journal of Urology 2024. PMID: 38109700
10. Zhao Y m.fl. Neuroimaging Studies of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. Pain Research and Management 2022. PMID: 35573644
11. Gupta P m.fl. Is Pelvic Floor Muscle Tenderness a Distinct Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome Phenotype? Findings from the Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain Research Network Symptom Pattern Study. The Journal of Urology 2022. PMID: 35344391
12. Gasperi M m.fl. Chronic prostatitis and comorbid non-urological overlapping pain conditions: A co-twin control study. Journal of Psychosomatic Research 2017. PMID: 28992894
13. Shoskes DA m.fl. Phenotypically directed multimodal therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective study using UPOINT. Urology 2010. PMID: 20363491
14. Krakhotkin DV m.fl. Evaluation of influence of the UPOINT-guided multimodal therapy in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome on dynamic values NIH-CPSI: a prospective, controlled, comparative study. Therapeutic Advances in Urology 2019. PMID: 31263510
15. Chen X m.fl. The Effect of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome on Erectile Function: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015. PMID: 26509575
16. Riegel B m.fl. Assessing psychological factors, social aspects and psychiatric co-morbidity associated with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome in men: a systematic review. Journal of Psychosomatic Research 2014. PMID: 25300538
17. Stamatiou K m.fl. Chronic prostatitis and related psychological problems. Which came first: The chicken or the egg? A systematic review. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2023. PMID: 36943000
18. Yang CC m.fl. Physical Examination for Men and Women With Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome: A MAPP Network Study. Urology 2018. PMID: 29604315
19. Qin Z m.fl. Oral pharmacological treatments for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: A systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. EClinicalMedicine 2022. PMID: 35706494
20. van Reijn-Baggen DA m.fl. Pelvic Floor Physical Therapy for Pelvic Floor Hypertonicity: A Systematic Review of Treatment Efficacy. Sexual Medicine Reviews 2022. PMID: 34127429
21. Dal Farra F m.fl. Effectiveness of Myofascial Manual Therapies in Chronic Pelvic Pain Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Urogynecology Journal 2022. PMID: 35389057
22. Nickel JC m.fl. Alfuzosin and symptoms of chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 19092152
23. Pontari MA m.fl. Pregabalin for the treatment of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine 2010. PMID: 20876412
24. Tawfik AM m.fl. Tadalafil monotherapy in management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized double-blind placebo controlled clinical trial. World Journal of Urology 2022. PMID: 35802142
25. Wagenlehner FM m.fl. A pollen extract in patients with inflammatory chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome: a multicentre, randomised, prospective, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. European Urology 2009. PMID: 19524353
26. Shoskes DA m.fl. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 1999. PMID: 10604689
27. Li AS m.fl. Psychological management of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review. Scandinavian Journal of Pain 2023. PMID: 35938980
28. Sun Y m.fl. Efficacy of Acupuncture for Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome: A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine 2021. PMID: 34399062
29. Pan J m.fl. Acupuncture for Chronic Prostatitis or Chronic Pelvic Pain Syndrome: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Research and Management 2023. PMID: 36960418
30. Labetov I m.fl. Extracorporeal shockwave therapy in treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: Systematic review and meta-analyses. Neurourology and Urodynamics 2024. PMID: 38847290