ADA-diabetesriskstest (patientens egenskattning)

Klinisk bakgrund

Cirka en tredjedel av alla vuxna med typ 2-diabetes i USA beräknas vara odiagnostiserade, och motsvarande mörkertal finns i många länder. Syftet med ADA-diabetesriskstest (patientens egenskattning) är att, utan laboratorieprov, sortera fram vilka individer som löper tillräckligt hög risk för odiagnostiserad typ 2-diabetes för att motivera en fasteglukos- eller HbA1c-kontroll. Instrumentet fyller en funktion i gränslandet mellan folkhälsa och primärvård: det är avsett för egenscreening och kan användas av patienten själv innan någon vårdkontakt har etablerats.

Poängen bygger på enbart självrapporterade uppgifter och mått som patienten själv kan ange (ålder, kön, hereditet, hypertoni, fysisk aktivitet, tidigare graviditetsdiabetes samt vikt och längd för beräkning av BMI). Ingen blodprovstagning ingår. Detta gör verktyget billigt och spridbart, men sätter också en tydlig gräns för vad det kan åstadkomma: det är ett filter, inte ett diagnostiskt test.

Beräkning av ADA-diabetesriskstest

Poängen är en viktad summa av sju variabler. BMI beräknas först från vikt och längd och kategoriseras därefter:

$$\text{Poäng} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{kön}} + P_{\text{graviditetsdiabetes}} + P_{\text{hereditet}} + P_{\text{hypertoni}} + P_{\text{inaktivitet}} + P_{\text{BMI}}$$

där:

Maximal poäng är 12 (eller 11 för kvinnor utan graviditetsdiabetes i anamnesen). Tröskeln för ökad risk är $\geq 5$.

Härledningsstudien utfördes av Bang m.fl. med data från NHANES 1999–2004 (5 258 deltagare ≥20 år) [1]. Utfallet var odiagnostiserad diabetes, definierat som fasteglukos $\geq 7{,}0$ mmol/L (126 mg/dL) hos personer utan känd diabetes. Logistisk regression med bakåteliminering identifierade ålder, kön, hereditet för diabetes, hypertoni, fetma och fysisk inaktivitet som oberoende prediktorer. Regressionskoefficienterna avrundades till närmaste heltal för att skapa ett enkelt poängsystem. ADA:s publika "Diabetes Risk Test" använder samma frågeuppsättning och samma poängstruktur, med tillägget av graviditetsdiabetes som en variabel för kvinnor. I originalstudien saknades data om graviditet, varför denna variabel inte ingick i den ursprungliga modellen [1].

Tolkning i praktiken

Ett resultat på 5 poäng eller mer innebär inte att patienten har diabetes. Det betyder att sannolikheten är tillräckligt förhöjd för att en laboratoriebekräftelse är indicerad. Det positiva prediktiva värdet (PPV) i härledningskohorten var endast omkring 10 procent, vilket innebär att nio av tio som screenas positivt inte har odiagnostiserad diabetes [1]. Det negativa prediktiva värdet (NPV) är å andra sidan högt, och instrumentets huvudvärde ligger i att minska antalet onödiga provtagningar hos lågriskindivider snarare än att bekräfta sjukdom.

Validering och prestanda

I härledningsstudien validerades poängen i två oberoende dataset: NHANES 2005–2006 och en kombinerad kohort från ARIC och CHS [1]. Vid tröskeln $\geq 5$ valdes 30 procent av deltagarna i NHANES och 40 procent i ARIC/CHS ut för vidare testning. Prestandan var:

I jämförelse med andra då tillgängliga screeningmetoder (CDC-, ADA- och USPSTF-riktlinjer samt två äldre ADA-frågeformulär och Rotterdam-modellen) uppvisade Bang-poängen en balanserad kombination av sensitivitet och specificitet. Jämförelsemetoderna hade sensitivitet från 44 till 100 procent och specificitet från 10 till 73 procent, men ingen kombinerade hög sensitivitet med acceptabel specificitet på samma sätt [1].

En mer aktuell extern validering genomfördes av Meng m.fl. med NHANES 2015–2018 (8 928 vuxna i USA) och koreanska KNHANES 2016–2018 (16 209 vuxna) [2]. I den amerikanska populationen bibehöll modellen god diskrimination med AUC över 0,75 för odiagnostiserad diabetes. Sensitiviteten vid tröskeln $\geq 5$ var över 84 procent och specificiteten över 45 procent, med NPV över 99 procent. PPV var dock fortfarande låg, över 8 procent, vilket återspeglar den låga prevalensen av odiagnostiserad diabetes i en allmän befolkning. Modellen presterade väl även i den koreanska populationen, vilket talar för viss överförbarhet bortom den ursprungliga amerikanska kohorten [2].

Begränsningar

Instrumentet är härlett för vuxna i en amerikansk befolkning och validerat i amerikanska och koreanska kohorter. Dess prestanda i europeiska populationer, där etiologin till typ 2-diabetes kan skilja sig vad gäller BMI-trösklar och genetisk predisposition, är mindre väl studerad. I asiatiska populationer utvecklas diabetes ofta vid lägre BMI än i västerländska, och BMI-kategoriseringen i instrumentet kan därför underskatta risken i dessa grupper.

Graviditetsdiabetes ingår som variabel för kvinnor i ADA:s version av testet, men saknades i den ursprungliga härledningskohorten [1]. Variabeln har lagts till utifrån kliniskt vetande om att graviditetsdiabetes är en stark riskfaktor för senare typ 2-diabetes, men dess bidrag till modellens prestanda har inte formellt validerats i härledningsstudien.

Poängen är ett tvärsnittsinstrument och fångar inte dynamiska riskfaktorer. En patient som i dag ligger under tröskeln kan passera den enbart genom att fylla år, gå upp i vikt eller utveckla hypertoni. Årlig omvärdering är motiverad hos individer med riskfaktorer i uppkomst.

Instrumentet ersätter inte diagnostisk testning. Ett lågt värde utesluter inte diabetes med absolut säkerhet, och ett högt värde bekräftar den inte. Klinisk misstanke (t.ex. polyuri, polydipsi, oförklarlig viktnedgång) ska alltid leda till laboratorieprovtagning oavsett poäng.

Svensk kontext

Svenska riktlinjer för diabetesriskbedömning bygger i första hand på FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score), som är validerat i nordiska populationer och används inom svenska primärvårdsprogram. ADA-diabetesriskstest överlappar FINDRISC vad gäller variabler (ålder, BMI, hereditet, fysisk aktivitet, hypertoni) men skiljer sig åt i poängsättning och trösklar. FINDRISC har dessutom validerats i svenska kohorter, vilket ADA-diabetesriskstest saknar. I svensk primärvård bör FINDRISC föredras när ett självrapporterat screeninginstrument ska användas, om inte specifika skäl talar för ADA-versionen.

Källor

1. Bang H, Edwards AM, Bomback AS, m.fl. A patient self-assessment diabetes screening score: development, validation, and comparison to other diabetes risk assessment scores. Ann Intern Med. 2009;151(11):775–783. PMID: 19949143
2. Meng L, Kwon KS, Kim DJ, m.fl. Performance of diabetes and kidney disease screening scores in contemporary United States and Korean populations. Diabetes Metab J. 2022;46(2):273–285. PMID: 34503311