Typ 2-diabetes: insulinbehandling

Sammanfattning

Insulinbehandling vid typ 2-diabetes är aktuell vid uttalad symtomgivande hyperglykemi, katabolism, misstänkt insulinbrist, graviditet, akut sjukdom och när individualiserat HbA1c-mål inte nås med annan behandling. Hos de flesta börjar man med ett långverkande basalinsulin, vanligen 10 E eller 0,1 till 0,2 E/kg en gång dagligen. Dosen titreras efter fasteglukos, exempelvis med 2 E var tredje dag, tills individuellt mål nås utan hypoglykemi. Metformin och läkemedel med dokumenterad hjärt- och njurskyddande effekt bör i regel behållas om de tolereras och inte är kontraindicerade. Sulfonureider sätts vanligen ut när insulinbehandlingen intensifieras [1].

Om fasteglukos är inom mål men HbA1c fortfarande är för högt ska basalinsulinet inte fortsätta höjas utan analys av postprandiell hyperglykemi, injektionsteknik och följsamhet. I första hand bör tillägg eller optimering av en GLP-1-receptoragonist övervägas. Kombinationen ger likvärdig eller bättre HbA1c-sänkning än intensiv insulinbehandling, men mindre viktuppgång, färre hypoglykemier och lägre insulindos. Om måltidsinsulin behövs kan det introduceras stegvis, först till dagens största eller mest hyperglykemiska måltid.

Hypoglykemi, viktuppgång och behandlingsbörda begränsar nyttan av insulin. Risken minskas genom individuella glukosmål, strukturerad utbildning, regelbunden dosjustering, genomgång av injektionsställen och vid behov kontinuerlig glukosmätning. Hos sköra äldre, personer med njursvikt eller återkommande hypoglykemi ska doser och behandlingsmål omprövas aktivt.

Bakgrund och behandlingsprinciper

Typ 2-diabetes kännetecknas av varierande kombinationer av insulinresistens och progressivt nedsatt beta-cellsfunktion. Behov av insulin är därför inte ett misslyckande för patienten eller behandlaren, utan en förväntad konsekvens av sjukdomens progression hos en del patienter.

Insulin har hög glukossänkande effekt och saknar en absolut övre dosgräns. Det kan användas vid alla grader av njurfunktionsnedsättning. Nackdelarna är främst hypoglykemi, viktuppgång, behov av glukosmätning, utbildning och injektioner samt risk för doseringsfel. Insulinbehandling bör därför utformas med minsta komplexitet som ger tillräcklig effekt.

Modern behandling av typ 2-diabetes styrs inte enbart av HbA1c. Före insulinstart bör man säkerställa att patienten får lämplig behandling för samtidig aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt, kronisk njursjukdom och obesitas. SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister kan ha organprotektiva effekter som inte ersätts av insulin. ADA och EASD rekommenderar därför vanligen GLP-1-receptoragonist före insulin när injektionsbehandling behövs, förutsatt att uttalad insulinbrist eller svår hyperglykemi inte kräver insulin direkt [1].

I ORIGIN-studien gav tidig behandling med insulin glargin ingen minskning av kardiovaskulära händelser jämfört med standardbehandling, men inte heller någon ökad kardiovaskulär risk. Hypoglykemi och viktuppgång var vanligare med insulin [2]. Insulin bör således användas för att behandla hyperglykemi och förebygga mikrovaskulära komplikationer och akuta metabola tillstånd, inte som specifik kardioprotektiv behandling.

När insulin ska övervägas

Omedelbar eller tidig insulinbehandling

Insulin bör startas utan onödigt dröjsmål vid något av följande:

• hyperglykemi med polyuri, polydipsi, dehydrering eller uttalad trötthet
• ofrivillig viktnedgång eller annan katabolism
• ketonemi, ketoacidos eller hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom
• mycket högt glukos, särskilt omkring 16,7 mmol/l eller högre
• HbA1c omkring 86 mmol/mol eller högre, särskilt om patienten har symtom
• graviditet eller graviditetsplanering när annan behandling inte är lämplig
• akut allvarlig sjukdom, större kirurgi eller behandling med höga glukokortikoiddoser
• misstänkt typ 1-diabetes, pankreatogen diabetes eller annan uttalad insulinbrist
• otillräcklig glukoskontroll trots lämplig kombinationsbehandling.

Gränserna för glukos och HbA1c är vägledande, inte absoluta. En opåverkad patient med stabil vikt och bevarad endogen insulinproduktion kan ibland behandlas effektivt med andra läkemedel trots ett högt HbA1c. Omvänt kan insulin behövas vid lägre värden om det finns ketos eller tydliga katabola symtom [1].

Vid akut glukotoxicitet kan insulinbehovet minska markant när hyperglykemin korrigerats. Insulinbehandlingen ska då omvärderas inom veckor och kan ibland förenklas eller avslutas.

Kontrollera att diagnosen är korrekt

Snabb försämring, viktnedgång, ketos, låg eller normal BMI, autoimmun samsjuklighet eller oväntat stort insulinbehov bör leda till omprövning av diabetestyp. Vid misstänkt autoimmun diabetes analyseras i första hand GAD-antikroppar, kompletterat med andra ö-cellsantikroppar enligt lokal tillgänglighet. C-peptid ska tolkas tillsammans med aktuellt plasmaglukos.

Vid autoantikroppspositiv vuxendebuterad diabetes talar C-peptid under 0,3 nmol/l för uttalad insulinbrist och behov av flerdosbehandling som vid typ 1-diabetes. Vid 0,3 till 0,7 nmol/l bör insulin övervägas och beta-cellsfunktionen följas. Ett värde över 0,7 nmol/l talar för mer bevarad insulinsekretion, men utesluter inte progressiv autoimmun diabetes [3].

Bedömning före insulinstart

Före ordination bör följande dokumenteras:

• aktuellt HbA1c och glukosmönster
• symtom och förekomst av katabolism
• vikt, BMI och viktutveckling
• eGFR och leverfunktion
• måltidsmönster, fysisk aktivitet och alkoholkonsumtion
• tidigare hypoglykemi och nedsatt känning av hypoglykemi
• kognitiv funktion, syn, finmotorik och förmåga till egenvård
• vilka läkemedel patienten faktiskt tar
• möjlighet till stöd från närstående eller hemsjukvård
• körning, skiftarbete och andra säkerhetskritiska aktiviteter
• injektionsställen hos den som redan använder injektionsläkemedel.

Sätt ett individualiserat mål. För många vuxna är HbA1c högst 52 mmol/mol rimligt. Ett lägre mål kan väljas vid kort diabetesduration och låg hypoglykemirisk. Ett högre mål är ofta lämpligt vid hög ålder, skörhet, kognitiv svikt, omfattande samsjuklighet, kort förväntad livslängd eller tidigare svår hypoglykemi. Riktlinjer är samstämmiga om att hypoglykemi ska undvikas och komplex behandling förenklas hos sköra äldre, men anger varierande exakta HbA1c-mål [4].

Val av insulinregim

Basalinsulin

Basalinsulin är förstahandsregim för de flesta med typ 2-diabetes som behöver insulin. Det hämmar främst leverns glukosproduktion mellan måltider och under natten. Behandlingen är enkel, kräver vanligen en injektion per dygn och medför mindre hypoglykemi och viktuppgång än regimer som från början innehåller måltidsinsulin.

Vanliga alternativ är:

NPH och långverkande analoger ger i genomsnitt liknande HbA1c-sänkning. Analogerna ger färre symtomatiska och nattliga hypoglykemier, medan säkra skillnader i mortalitet eller långsiktiga diabeteskomplikationer inte har visats [5]. I en analys av 2 600 insulinnaiva patienter minskade HbA1c med cirka 1,3 procentenheter med både glargin och NPH. Svår hypoglykemi förekom hos 2,0 respektive 3,9 procent och svår nattlig hypoglykemi hos 0,7 respektive 2,1 procent [6].

Glargin U300 ger jämförbar HbA1c-sänkning med andra basalinsuliner och mindre nattlig hypoglykemi än NPH och mixinsulin, men mycket av jämförelsen bygger på indirekta nätverksanalyser [7].

Degludek och glargin U100 gav samma HbA1c i DEVOTE-studien. Hos patienter med hög kardiovaskulär risk var degludek kardiovaskulärt likvärdigt med glargin. Svår hypoglykemi inträffade hos 4,9 procent med degludek och 6,6 procent med glargin, med en händelsekvot på 0,60. Nattlig svår hypoglykemi var också mindre vanlig med degludek [8]. Den absoluta nyttan är störst hos personer med hög hypoglykemirisk.

Måltidsinsulin

Måltidsinsulin behövs när postprandiell hyperglykemi kvarstår trots väl titrerat basalinsulin och lämplig icke-insulinbaserad behandling. Snabbverkande analoger, exempelvis insulin aspart, lispro eller glulisin, föredras vanligen framför humaninsulin eftersom de kan tas närmare måltiden och har kortare effektduration.

Ultrasnabbverkande analoger minskar glukosstegringen under den första timmen efter måltid något mer än konventionella snabbverkande analoger. Vid typ 2-diabetes har skillnaden i långsiktigt HbA1c varit liten och någon tydlig minskning av hypoglykemi eller viktuppgång har inte visats [9].

Mixinsulin

Mixinsulin innehåller en fast kombination av snabbverkande eller kortverkande insulin och en protaminerad komponent. Det ges vanligen före frukost och middag. Regimen kan vara användbar för patienter med regelbundna måltider som önskar färre injektioner och som inte kan hantera separata basal- och måltidsdoser.

Nackdelarna är mindre flexibilitet, krav på relativt stabilt måltidsmönster och svårighet att justera basal och prandiell komponent var för sig. I jämförelser av initial insulinbehandling har mixinsulin sänkt HbA1c något mer än enbart basalinsulin, men krävt högre doser och medfört större risk för mindre allvarlig hypoglykemi [10].

När insulinbehandling redan behöver intensifieras ger basal-bolus och mixinsulin i genomsnitt liknande HbA1c-sänkning, viktförändring och total hypoglykemifrekvens. Något fler når HbA1c under 52 mmol/mol med basal-bolus, men skillnaden är liten. Valet bör därför styras av måltidsmönster, egenvårdsförmåga och önskemål [11].

Insulinstart och dostitrering

Startdoser

Doser anges i enheter, E. Ordinationen ska alltid ange insulinets fullständiga namn, koncentration, doseringstid och administreringssätt. Förväxling mellan basalinsulin och måltidsinsulin eller mellan olika koncentrationer kan få allvarliga konsekvenser.

Starta lägre, omkring 0,1 E/kg, vid hög ålder, låg kroppsvikt, njursvikt, oregelbundet matintag eller tidigare hypoglykemi. En högre startdos kan vara rimlig vid uttalad hyperglykemi, obesitas, glukokortikoidbehandling eller påtaglig insulinresistens, förutsatt att uppföljningen är tät.

Titrering av basalinsulin

Ett enkelt schema som patienten kan genomföra själv är ofta effektivare än sporadiska dosändringar vid mottagningsbesök. Självtitrering minst två gånger i veckan med stöd av vårdpersonal gav störst HbA1c-sänkning i en nätverksmetaanalys utan säker ökning av svår hypoglykemi [12].

Ett praktiskt schema är:

1. Mät fasteglukos dagligen under titreringsfasen.
2. Bedöm medianen eller medelvärdet av de senaste tre mätningarna.
3. Öka basalinsulinet med 2 E var tredje dag om fasteglukos ligger över individuellt mål.
4. Minska dosen med 10 till 20 procent eller 2 till 4 E vid glukos under 4,0 mmol/l eller kliniskt betydelsefull nattlig hypoglykemi.
5. Gör ingen dosökning efter ett enstaka högt värde som kan förklaras av sen måltid, missad dos, alkohol, infektion eller mätfel.

För många patienter är ett fasteglukos omkring 4,4 till 7,2 mmol/l lämpligt. Målet ska höjas vid betydande hypoglykemirisk. Upprepade värden under 4,0 mmol/l kräver dosminskning och orsaksanalys.

flowchart TD
A["HbA1c över individuellt mål<br>trots optimerad behandling"] --> B["Katabolism, ketos eller<br>uttalade symtom?"]
B -->|"Ja"| C["Starta insulin skyndsamt<br>överväg basal-bolus"]
B -->|"Nej"| D["GLP-1-receptoragonist<br>lämplig och inte prövad?"]
D -->|"Ja"| E["Starta eller optimera<br>GLP-1-receptoragonist"]
D -->|"Nej"| F["Starta basalinsulin<br>10 E eller 0,1 till 0,2 E/kg"]
F --> G["Titrera efter fasteglukos<br>exempelvis 2 E var tredje dag"]
G --> H["Fasteglukos inom mål<br>men HbA1c för högt?"]
H -->|"Nej"| I["Fortsätt och följ upp"]
H -->|"Ja"| J["Kontrollera postprandiellt glukos<br>teknik, följsamhet och hypoglykemi"]
J --> K["Lägg till GLP-1-receptoragonist<br>eller måltidsinsulin"]
K --> L["Vid behov utöka stegvis<br>till fler måltider"]

Undvik överbasalisering

Överbasalisering innebär att basalinsulinet fortsätter ökas trots att problemet främst är postprandiell hyperglykemi. Tecken är:

• fasteglukos inom eller under mål men HbA1c fortfarande för högt
• stor skillnad mellan glukos vid sänggående och på morgonen
• återkommande nattlig hypoglykemi
• basal dos över cirka 0,5 E/kg utan tydlig ytterligare effekt
• behov av att äta för att undvika hypoglykemi
• stor glukosstegring efter en eller flera måltider.

Gränsen 0,5 E/kg är en varningssignal, inte en maximal dos. Personer med uttalad insulinresistens kan behöva högre basal dos. Beslutet ska grundas på glukosmönstret.

Intensifiering

Kombinera insulin med GLP-1-receptoragonist

När basalinsulin inte räcker bör GLP-1-receptoragonist vanligen övervägas före måltidsinsulin, särskilt vid obesitas eller hög hypoglykemirisk. I en metaanalys av elva randomiserade studier gav kombinationen basalinsulin och GLP-1-receptoragonist 0,53 procentenheter större HbA1c-sänkning och 1,9 kg lägre vikt än enbart intensifiering av insulin, utan ökad hypoglykemifrekvens [13].

Jämfört med basal-plus eller basal-bolus gav kombinationen liknande HbA1c-sänkning, 3,72 kg lägre vikt, 54 procent lägre relativ risk för hypoglykemi och cirka 30 E lägre total insulindos per dygn [14].

Basalinsulin och GLP-1-receptoragonist kan ges som separata preparat eller i fast kombination. Separata preparat medger oberoende dostitrering och val av GLP-1-receptoragonist. Fast kombination minskar antalet injektioner men begränsar maximal insulindos och möjligheten att titrera komponenterna var för sig. Indirekta jämförelser har inte visat någon säker skillnad i HbA1c mellan fria och fasta kombinationer [15]. De två tillgängliga typerna av fast kombination har också jämförbar HbA1c-effekt i nätverksanalyser, men direkt jämförande studier saknas [16].

Vid tillägg av GLP-1-receptoragonist ska insulinbehovet omprövas. Om HbA1c ligger nära målet eller hypoglykemirisken är hög kan basalinsulinet behöva minskas. Exakt reduktion individualiseras utifrån glukosdata.

Stegvis tillägg av måltidsinsulin

Om måltidsinsulin krävs:

1. Identifiera måltiden med störst glukosstegring.
2. Starta 4 E, 0,1 E/kg eller 10 procent av basaldosen före denna måltid.
3. Titrera med 1 till 2 E eller 10 till 15 procent två gånger per vecka.
4. Styr dosen efter glukos före nästa måltid eller två timmar efter aktuell måltid.
5. Minska dosen med 10 till 20 procent vid oförklarad hypoglykemi.
6. Lägg vid behov till insulin till en andra och därefter tredje måltid.

Om måltidsinsulin läggs till i samband med kvällsmåltiden kan basaldosen behöva minskas, särskilt om den redan överstiger 0,5 E/kg.

Kolhydraträkning och individuella insulin-kolhydratkvoter kan användas av motiverade patienter med varierande måltidsinnehåll, men en fast eller måltidsanpassad dos är ofta tillräcklig vid typ 2-diabetes. Korrigeringsdoser ska användas försiktigt för att undvika dosstapling inom verkningstiden för tidigare måltidsinsulin.

Samtidig glukossänkande behandling

Läkemedel som vanligen behålls

• Metformin: behålls vanligen om det tolereras och njurfunktionen tillåter. Det begränsar insulinbehov och viktuppgång.
• SGLT2-hämmare: behålls ofta vid hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom på grund av organprotektion. Patienten måste få instruktioner om uppehåll vid fasta, akut sjukdom och inför kirurgi på grund av risk för ketoacidos.
• GLP-1-receptoragonist: bör ofta behållas eller läggas till eftersom den minskar viktuppgång och behov av måltidsinsulin.
• DPP-4-hämmare: kan kombineras med insulin när GLP-1-receptoragonist inte används. Hos patienter med kronisk njursjukdom har tillägg av DPP-4-hämmare sänkt HbA1c och insulindos utan säker ökning av hypoglykemi [17].

Läkemedel som ofta avslutas

Sulfonureider ökar hypoglykemirisken och ger avtagande tilläggsnytta när insulinbehandlingen intensifieras. De bör vanligen sättas ut när måltidsinsulin introduceras och ofta redan vid basalinsulin om hypoglykemirisken är betydande. DPP-4-hämmare ska inte kombineras med GLP-1-receptoragonist eftersom tilläggseffekten är obetydlig.

Glukosmätning och uppföljning

Kapillär glukosmätning

Vid enbart basalinsulin räcker ofta fasteglukos dagligen under titrering och därefter några dagar per vecka. Komplettera med värden vid sänggående eller två timmar efter måltid om HbA1c och fasteglukos inte stämmer överens.

Vid måltidsinsulin behövs mätning före berörda måltider och ofta vid sänggående. Extra mätning behövs vid symtom på hypoglykemi, bilkörning, fysisk aktivitet, akut sjukdom och förändrade måltider.

Kontinuerlig glukosmätning

Kontinuerlig glukosmätning, CGM, kan användas även vid typ 2-diabetes med enbart basalinsulin. I MOBILE-studien minskade HbA1c efter åtta månader från 9,1 till 8,0 procent med CGM och från 9,0 till 8,4 procent med kapillär mätning. Tid inom 3,9 till 10,0 mmol/l var 59 respektive 43 procent [18].

Hos personer med intensiv insulinbehandling gav intermittently scanned CGM ingen ytterligare HbA1c-sänkning i hela studiegruppen, men tiden under 3,9 mmol/l minskade med 43 procent och nattlig hypoglykemi med 54 procent. Behandlingstillfredsställelsen förbättrades [19].

CGM är särskilt värdefullt vid:

• återkommande eller nattlig hypoglykemi
• nedsatt känning av hypoglykemi
• stora glukosvariationer
• svårtolkat HbA1c
• basal-bolusbehandling
• behov av anhörigstöd eller distansuppföljning.

Sensorvärdet speglar interstitiellt glukos och kan släpa efter blodglukos vid snabb förändring. Vid symtom som inte stämmer med sensorn eller vid snabbt fallande glukos bör kapillärt värde kontrolleras enligt produktens anvisningar.

Injektionsteknik

Insulin ges subkutant i buk, lår eller säte. Måltidsinsulin ges ofta i buken på grund av snabb och relativt förutsägbar absorption. Injektionsområde och tidpunkt bör vara konsekventa, men insticksstället ska roteras systematiskt inom området.

En 4 mm pennkanyl är lämplig för de flesta vuxna oavsett BMI och minskar risken för intramuskulär injektion. Kanylen förs vanligen in i 90 graders vinkel. Hudveck kan behövas hos mycket magra personer. Kanylen ska hållas kvar i huden enligt pennans bruksanvisning efter att dosen injicerats. Kanyler är avsedda för engångsbruk [20].

Inspektera och palpera injektionsställena minst årligen och alltid vid:

• oväntat högt insulinbehov
• stora glukosvariationer
• oförklarad hypoglykemi
• smärta, knölar eller hudförändringar.

Injektion i lipohypertrofi ger fördröjd och oförutsägbar absorption. En metaanalys visade association med 0,55 procentenheter högre HbA1c, cirka 7,7 E högre dygnsdos och markant högre förekomst av oförklarad hypoglykemi [21]. När patienten slutar injicera i förändrad vävnad kan insulinabsorptionen öka. Dosen kan därför behöva sänkas och glukos följas tätare.

Insulinpennor får aldrig delas mellan patienter, inte ens om kanylen byts. Förvaring och hållbarhet skiljer sig mellan preparat och ska följa produktresumén. Insulin får inte frysas eller utsättas för stark värme.

Hypoglykemi

Hypoglykemi definieras vanligen som glukos under 3,9 mmol/l. Ett värde under 3,0 mmol/l är kliniskt betydelsefullt. Svår hypoglykemi definieras utifrån behov av hjälp från en annan person, oberoende av uppmätt glukos.

Riskfaktorer omfattar:

• tidigare svår hypoglykemi
• hög ålder, skörhet eller kognitiv svikt
• njur- eller leversvikt
• oregelbundna måltider eller fasta
• alkohol
• fysisk aktivitet utan dos- eller måltidsanpassning
• samtidig sulfonureidbehandling
• låg endogen insulinsekretion
• för högt basalinsulin
• nedsatt känning av hypoglykemi.

Vaken patient behandlas med 15 till 20 g snabbverkande kolhydrat, följt av ny glukoskontroll efter 15 minuter. Behandlingen upprepas om glukos fortfarande är lågt. Därefter kan långsammare kolhydrat behövas beroende på tid till nästa måltid och kvarvarande insulinverkan.

Vid medvetandepåverkan ska ingenting ges genom munnen. Närstående bör kunna använda glukagon. Riktlinjer rekommenderar strukturerad utbildning, CGM för utvalda personer med typ 2-diabetes och hög risk samt färdigberedda glukagonprodukter när sådana är tillgängliga [22].

Efter allvarlig eller återkommande hypoglykemi ska man:

1. identifiera tidpunkt och utlösande faktor
2. minska berörd insulindos
3. ompröva sulfonureid och andra riskläkemedel
4. kontrollera njurfunktion och injektionsteknik
5. höja glukosmålet tillfälligt vid nedsatt känning
6. överväga byte från NPH till långverkande analog
7. erbjuda CGM och strukturerad utbildning.

Särskilda kliniska situationer

Kronisk njursjukdom

Insulin kan användas vid alla eGFR-nivåer men nedbrytningen minskar när njurfunktionen försämras. Insulinbehovet kan därför falla, samtidigt som njursvikt försämrar glukoneogenes och ökar hypoglykemirisken. Börja lågt, titrera försiktigt och ompröva dosen vid varje förändring av eGFR, vikt, aptit eller dialysbehandling.

Glukokortikoidbehandling

Prednisolon på morgonen ger ofta stigande glukos från lunch till kväll med relativt normalt fasteglukos. Att enbart höja kvällens basalinsulin kan då orsaka nattlig hypoglykemi. NPH på morgonen eller måltidsinsulin till lunch och middag kan bättre motsvara glukosmönstret. Dosen måste minskas parallellt när steroidbehandlingen trappas ned.

Fasta och akut sjukdom

Basalinsulin ska inte rutinmässigt sättas ut helt vid sjukdom, särskilt inte vid uttalad insulinbrist. Vid minskat matintag reduceras eller utelämnas måltidsinsulin, medan basalinsulin ofta behöver fortsätta i justerad dos. Patienten ska kontrollera glukos oftare, upprätthålla vätskeintag och söka vård vid ketoner, kräkningar, dehydrering eller kvarstående uttalad hyperglykemi.

Hög ålder och skörhet

Behandlingen ska förenklas när den praktiska eller kognitiva belastningen överstiger nyttan. En basalregim med ett lågt hypoglykemimål är ofta säkrare än flerdosbehandling. Måltidsinsulin kan ges efter måltiden om matintaget är oförutsägbart. Hemsjukvård och närstående behöver tydliga instruktioner om när insulin ska ges, minskas eller utelämnas.

Uppföljning och prognos

Efter insulinstart bör kontakt ske inom dagar till två veckor, beroende på hyperglykemins svårighetsgrad och patientens förmåga till egenvård. Därefter följs titreringen tills fasteglukos stabiliserats. HbA1c kontrolleras efter cirka tre månader och därefter vanligen två till fyra gånger per år.

Vid varje uppföljning bör följande bedömas:

• HbA1c och glukosmönster, inte endast enstaka värden
• hypoglykemi, inklusive nattliga och asymtomatiska episoder
• vikt och förändrat matintag
• total basal och prandiell insulindos
• följsamhet och missade doser
• injektionsteknik och injektionsställen
• behov av fortsatt titrering eller förenkling
• njurfunktion och samtidiga läkemedel
• patientens behandlingsbörda och mål.

Insulin ska inte betraktas som irreversibel behandling. Efter viktnedgång, tillägg av GLP-1-receptoragonist, förbättrad livsstil, avslutad steroidbehandling eller återhämtning från akut sjukdom kan doserna ofta minskas. Hos patienter med återkommande hypoglykemi, skörhet eller betydande viktminskning bör aktiv nedtrappning prioriteras.

Insulinpump kan övervägas i specialistvård vid stora glukosvariationer eller när multipla injektioner inte ger acceptabel kontroll trots god följsamhet. Evidensen vid typ 2-diabetes har historiskt visat ungefär likvärdig HbA1c-effekt och hypoglykemirisk jämfört med multipla dagliga injektioner, och nyttan måste vägas mot kostnad och teknisk belastning [23].

Källor

1. Davies MJ m.fl. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
2. ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC m.fl. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 22686416
3. Buzzetti R m.fl. Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Consensus Statement From an International Expert Panel. Diabetes 2020. PMID: 32847960
4. Christiaens A m.fl. Individualisation of glycaemic management in older people with type 2 diabetes: a systematic review of clinical practice guidelines recommendations. Age and Ageing 2021. PMID: 34379732
5. Horvath K m.fl. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17443605
6. Porcellati F m.fl. Impact of patient and treatment characteristics on glycemic control and hypoglycemia in patients with type 2 diabetes initiated to insulin glargine or NPH. Medicine 2017. PMID: 28151905
7. Freemantle N m.fl. Safety and efficacy of insulin glargine 300 U/mL compared with other basal insulin therapies in patients with type 2 diabetes mellitus: a network meta-analysis. BMJ Open 2016. PMID: 26880669
8. Marso SP m.fl. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28605603
9. Villar-Taibo R m.fl. Are New Ultra-Rapid-Acting Insulins Associated with Improved Glycemic Control and Reduced Hypoglycemia in Comparison to Conventional Rapid-Acting Insulins for Individuals with Type 1 and Type 2 Diabetes? Diabetes Technology & Therapeutics 2024. PMID: 38502158
10. Lasserson DS m.fl. Optimal insulin regimens in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. Diabetologia 2009. PMID: 19644668
11. Giugliano D m.fl. Intensification of insulin therapy with basal-bolus or premixed insulin regimens in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endocrine 2016. PMID: 26281001
12. Boonpattharatthiti K m.fl. Comparison of Insulin Titration Strategies for Glycemic Control in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Diabetes Care 2025. PMID: 40273351
13. Maiorino MI m.fl. Free and fixed-ratio combinations of basal insulin and GLP-1 receptor agonists versus basal insulin intensification in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29732679
14. Castellana M m.fl. GLP-1 receptor agonist added to insulin versus basal-plus or basal-bolus insulin therapy in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2019. PMID: 30270567
15. Jung HN m.fl. Free Versus Fixed-Ratio Combination of Basal Insulin and GLP-1 Receptor Agonists in Type 2 Diabetes Uncontrolled With GLP-1 Receptor Agonists: A Systematic Review and Indirect Treatment Comparison. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35669682
16. Visolyi GÁ m.fl. Comparison of Efficacy and Safety of Commercially Available Fixed-Ratio Combinations of Insulin Degludec/Liraglutide and Insulin Glargine/Lixisenatide: A Network Meta-analysis. Canadian Journal of Diabetes 2023. PMID: 36963632
17. Zhou X m.fl. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor and insulin combination treatment in type 2 diabetes and chronic kidney disease: A meta-analysis. Journal of Diabetes Investigation 2022. PMID: 34551206
18. Martens T m.fl. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Basal Insulin: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 34077499
19. Haak T m.fl. Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Diabetes Therapy 2017. PMID: 28000140
20. Frid AH m.fl. New Insulin Delivery Recommendations. Mayo Clinic Proceedings 2016. PMID: 27594187
21. Mader JK m.fl. Relationship Between Lipohypertrophy, Glycemic Control, and Insulin Dosing: A Systematic Meta-Analysis. Diabetes Technology & Therapeutics 2024. PMID: 38215209
22. McCall AL m.fl. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
23. Yeh HC m.fl. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2012. PMID: 22777524