ALT-70-score för cellulit

Klinisk bakgrund

Nedre extremitetscellulit är en av de vanligaste diagnoserna på akutmottagningar, men den är också en av de vanligaste feldiagnoserna. I härledningskohorten utgjorde pseudocellulit, det vill säga tillstånd som felaktigt tolkats som cellulit, hela 30,5 % av patienter som lades in med arbetsdiagnos nedre extremitetscellulit [1]. I samma material hade 92,3 % av de feldiagnostiserade patienterna fått onödig antibiotikabehandling och 84,6 % hade inte behövt inläggning över huvud taget [5]. Uppskattningsvis leder feldiagnos av nedre extremitetscellulit i USA till 50 000 till 130 000 onödiga inläggningar årligen och en merkostnad på 195 till 515 miljoner dollar [5]. Bakom siffrorna ligger ett grundläggande problem: cellulit saknar entydig guldstandard. Diagnosen ställs kliniskt, och differentialdiagnoserna är många, bland annat venös stasdermatit, lipodermatoskleros, kontaktdermatit, erythema migrans och akut inflammatorisk ödem. ALT-70-poäng för cellulit konstruerades för att tillhandahålla ett objektivt stöd i just detta beslut, särskilt för att minska onödig antibiotikaexposition och inläggning [1].

Beräkning av ALT-70-poäng

ALT-70-poäng för cellulit består av fyra kliniska variabler som tilldelas poäng enligt följande:

$$\text{ALT-70} = 3 \times \text{Asymmetri} + 1 \times \text{Leukocytos} + 1 \times \text{Takykardi} + 2 \times \text{Ålder}_{\geq 70}$$

där Asymmetri (ensidigt engagemang av benet) ger 3 poäng, Leukocytos (LPK ≥ 10 000/µL) ger 1 poäng, Takykardi (hjärtfrekvens ≥ 90 slag/min) ger 1 poäng och Ålder ≥ 70 år ger 2 poäng. Total poängskala är 0 till 7 [1].

Modellen härleddes ur en tvärsnittskohort av 259 vuxna patienter som lades in via akutmottagningen vid ett amerikanskt akademiskt centralsjukhus (Massachusetts General Hospital och Brigham and Women's Hospital) med arbetsdiagnos nedre extremitetscellulit mellan 2010 och 2012 [1]. Patienter som vid utskrivning fortfarande hade cellulitdiagnosen klassificerades som cellulit, medan de som fick en alternativ diagnos under vårdtiden eller inom 30 dagar klassificerades som pseudocellulit [1]. Bivariata analyser identifierade fyra variabler som var oberoende associerade med sant cellulit, vilka tillsammans bildar ALT-70 [1]. Av dessa var asymmetri ensidigt engagemang av benet den enskilt starkaste prediktorn, tilldelad tre poäng [1].

Tolkning i praktiken

ALT-70 ger inte ett binärt svar utan en sannolikhetsskattning uppdelad på tre band:

Poängbanden 0–2 och ≥ 5 är de band där instrumentet har störst kliniskt värde. Mellankategorin 3–4 poäng är inte en säker sannolikhet för vare sig cellulit eller pseudocellulit och bör inte ensam styra behandlingsbeslutet. Poängens användbarhet gäller vid initial akutmottagningsbedömning. En senare uppföljning av samma kohort visade att det prediktiva värdet bibehölls vid 24 och 48 timmar efter presentation, med oförändrade sensitivitet, specificitet och prediktiva värden jämfört med tidpunkten för ankomst [2]. Detta gör att modellen även kan tillämpas vid återbedömning på vårdavdelning, inte bara vid första kontakt.

Validering och prestanda

Den externa valideringen av ALT-70 är tunn. Den enda systematiska översikten över diagnostiska verktyg för nedre extremitetscellulit identifierade totalt åtta observationsstudier, varav ALT-70 var den enda fristående beslutsmodellen [4]. Alla studier bedömdes ha hög risk för bias i minst en domän, särskilt avseende patientselektion och referensstandard, och resultaten kunde inte poolas på grund av heterogenitet [4].

I en retrospektiv studie vid ett annat amerikanskt universitetssjukhus (Ohio State University) applicerades ALT-70 på 56 patienter som genomgick vävnadskultur som referensstandard för att verifiera cellulitdiagnosen. Både ALT-70 och Dundee-klassifikationen uppvisade låg sensitivitet och specificitet för att förutsäga positiv vävnadskultur [3]. Detta belyser ett grundläggande problem: cellulit är kliniskt definierat och vävnadskultur är inte en etablerad guldstandard för icke-purulent cellulit, varför låg överensstämmelse med kulturresultat inte nödvändigtvis betyder att modellen misslyckas kliniskt, men det visar att poängen inte kan verifieras mot mikrobiologisk bekräftelse.

Den enda direkta reanalysen av härledningskohorten, utökad med data vid 24 och 48 timmar, kom från samma forskargrupp och visade bibehållet prediktivt värde över tid [2]. Det innebär att all validering hittills är single-center och i huvudsak retrospektiv. Ingen prospektiv multicenter-validering föreligger.

Begränsningar

ALT-70 gäller endast för nedre extremitetens cellulit och är inte validerat för cellulit på andra kroppslokationer. Det ska inte användas när det föreligger en tydlig alternativ förklaring till det kliniska bilden, såsom känd abscess, sår eller brännskada. Bilateral rodnad på benen talar för ett underliggande tillstånd som venös stasdermatit eller lipodermatoskleros och bör i sig väcka skepticism mot cellulitdiagnosen.

Modellen saknar variabler för lokal inflammationssvarsgrad (smärta, värme, induration), laboratorieparametrar som CRP och prokalcitonin, samt anamnestiska uppgifter om bakomliggande hudsjukdom eller tidigare cellulit. Detta är avsiktligt för att hålla verktyget enkelt och tillämpbart vid ankomst, men innebär att information går förlorad i gränsfall.

Den enskilt största begränsningen är avsaknaden av prospektiv, extern, multicenter-validering [1, 4]. Härledningskohorten kom från ett amerikanskt akademiskt centrum med dermatologisk expertis, och generaliserbarheten till andra vårdmiljöer, primärvård eller andra hälsovårdssystem är oprövad. Den systematiska översikten noterade också att ingen studie angav att referensstandarden var en specialist med cellulitexpertis, vilket sätter en premiss för hela fältet under press [4]. Patientpopulationen är vuxen; barn är inte representerade.

En risk med modellen är att den används som ett självständigt diagnostiskt test snarare än som ett stöd för en klinisk samlad bedömning. Mellankategorin 3–4 poäng har lägre diskriminerande förmåga och får inte tolkas som en bekräftad cellulitdiagnos. Om en patient med låg poäng ändå har starka kliniska tecken på cellulit bör den kliniska bilden väga tyngre än poängen.

Källor

1. Raff AB, Weng QY, Cohen JM m.fl. A predictive model for diagnosis of lower extremity cellulitis: A cross-sectional study. J Am Acad Dermatol. 2017. PMID: 28215446
2. Singer S, Li DG, Gunasekera N m.fl. The ALT-70 cellulitis model maintains predictive value at 24 and 48 hours after presentation. J Am Acad Dermatol. 2019. PMID: 30914341
3. Walker TD, Gilkey TW, Trinidad JC m.fl. Evaluation of Dundee and ALT-70 predictive models for cellulitis in 56 patients who underwent tissue culture. Arch Dermatol Res. 2023. PMID: 36273340
4. Patel M, Lee SI, Akyea RK m.fl. A systematic review showing the lack of diagnostic criteria and tools developed for lower-limb cellulitis. Br J Dermatol. 2019. PMID: 30844076
5. Weng QY, Raff AB, Cohen JM m.fl. Costs and consequences associated with misdiagnosed lower extremity cellulitis. JAMA Dermatol. 2017. PMID: 27806170