Erysipelas – rosfeber

Sammanfattning

Erysipelas, på svenska rosfeber, är en akut bakteriell infektion i dermis och de ytliga lymfkärlen. Infektionen orsakas i det stora flertalet fall av betahemolyserande streptokocker, framför allt grupp A men även grupp G, C och B. Kliniskt kännetecknas den av ett skarpt avgränsat, upphöjt, varmt och ömmande erytem som breder ut sig snabbt, ofta i kombination med hög feber, frossa och allmänpåverkan som kan föregå hudförändringen med ett halvt till ett dygn.

Underbenet är den vanligaste lokalisationen och står för i storleksordningen tre fjärdedelar till fyra femtedelar av fallen. Ansiktet är näst vanligast och ger en karakteristisk, ofta fjärilsformad utbredning över kinder och näsrygg. Predisponerande faktorer är genomgående sådana som antingen ger bakterier en ingångsport eller försämrar det lymfatiska avflödet: fotsvamp med interdigital fissurering, sår, eksem, bensår, venös insufficiens, lymfödem, fetma och tidigare erysipelasepisod.

Diagnosen är klinisk. Blododling är positiv i endast några få procent av fallen och sårodling från intakt hud saknar värde. Laboratorieprover visar ofta leukocytos och kraftig CRP-stegring men är varken känsliga eller specifika. Den viktigaste diagnostiska uppgiften är inte att bekräfta erysipelas utan att avgränsa mot två helt olika slags feldiagnoser: dels de mer ofarliga tillstånd som imiterar bilden, framför allt stasdermatit, kontaktdermatit och djup ventrombos, dels de livshotande nekrotiserande mjukdelsinfektionerna som initialt kan se ut som en vanlig hudinfektion.

Behandlingen är penicillin. Streptokocker har inte utvecklat resistens mot betalaktamantibiotika, vilket gör att bensylpenicillin intravenöst vid inläggning och fenoximetylpenicillin peroralt i öppenvård eller vid övergång fortsatt är förstahandsval. Bredare antibiotika ska inte ges rutinmässigt. Utöver antibiotikabehandlingen är högläge av den drabbade extremiteten en åtgärd med underskattad effekt, liksom behandling av ingångsporten, framför allt fotsvamp.

Prognosen på kort sikt är god, med en mortalitet bland inneliggande patienter i storleksordningen 1 procent, och de flesta dödsfall beror på samsjuklighet snarare än på infektionen i sig. Det stora kliniska problemet är i stället recidiv, som drabbar en betydande andel av patienterna och som skapar en ond cirkel där varje episod skadar lymfkärlen ytterligare och därmed ökar risken för nästa. Behandling av lymfödem med kompression har i randomiserad studie visat sig kraftfullt recidivförebyggande, och antibiotikaprofylax har effekt så länge den pågår men inte därefter.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi och avgränsning mot cellulit

I klassisk terminologi skiljer man mellan erysipelas och cellulit efter infektionens djup. Erysipelas engagerar dermis och de ytliga lymfkärlen och ger därför ett upphöjt, skarpt avgränsat erytem med tydlig kant mot frisk hud. Cellulit engagerar den djupare dermis och subkutis, ger en mer diffus, oskarpt avgränsad rodnad utan tydlig kant och är oftare associerad med Staphylococcus aureus, särskilt vid purulens eller sårrelaterad infektion.

Distinktionen är pedagogiskt användbar men i praktiken glidande. I engelskspråkig litteratur används termerna ofta synonymt eller sammanfattas under cellulitis, vilket måste hållas i minnet vid tolkning av internationella studier och riktlinjer. I nordisk klinisk praxis är erysipelas den etablerade beteckningen för den ytliga, skarpt avgränsade, streptokockorsakade formen, och det är den bilden som styr det empiriska antibiotikavalet mot penicillin.

En tredje term, flegmone, används ibland om en djupare, mer diffust utbredd infektion med tendens till abscessbildning. I detta sammanhang är den kliniskt relevanta frågan inte den exakta terminologin utan om det finns purulens, om det finns misstanke om stafylokocketiologi, och om det finns tecken på djup eller nekrotiserande process.

Förekomst

Erysipelas och cellulit tillhör de vanligaste bakteriella infektionerna i öppenvård och är en frekvent orsak till akut inläggning. Populationsbaserade data från Västaustralien, byggda på registerlänkning över tolv år, visade att incidensen av allvarlig underbensinfektion som krävde sjukhusvård ökade med omkring 4,7 procent per år och uppgick till drygt 200 fall per 100 000 invånare och år vid periodens slut. Ökningen tillskrivs framför allt en åldrande befolkning med stigande förekomst av fetma, diabetes och kronisk venös insufficiens.

Incidensen stiger brant med åldern. Sjukdomen är ovanlig hos barn och unga vuxna utan predisponerande faktorer, medan medelåldern i sjukhusmaterial vanligen ligger mellan 60 och 75 år. Könsfördelningen är ungefär jämn.

Återfallsfrekvensen är hög. I material med systematisk uppföljning återkommer infektionen hos i storleksordningen 20 till 30 procent inom tre år, och hos patienter med etablerat lymfödem betydligt oftare.

Mikrobiologi

Betahemolyserande streptokocker dominerar helt vid klassisk erysipelas. Grupp A-streptokocker, Streptococcus pyogenes, är vanligast, men grupp G och C har vuxit i betydelse, särskilt vid recidiverande underbensinfektion, och grupp B förekommer framför allt hos äldre och hos patienter med diabetes.

Staphylococcus aureus svarar för en mindre andel och ska misstänkas när det finns purulens, abscessbildning, sårinfektion, främmande material, injektionsmissbruk eller infektion utgående från ett kirurgiskt snitt. Meticillinresistenta stammar är fortfarande ovanliga i Sverige men är epidemiologiskt betydelsefulla i många andra länder, vilket förklarar varför internationella riktlinjer i högre grad än svenska rekommenderar täckning mot dessa.

Ovanligare etiologier bör övervägas vid specifik exponering:

Riskfaktorer

Riskfaktorerna kan struktureras efter mekanism. En stor fall-kontrollstudie av allvarlig underbensinfektion identifierade flera oberoende faktorer, där de starkaste kopplade till nedsatt lymfatiskt och venöst avflöde eller till en ingångsport i huden.

Fotsvamp förtjänar särskild uppmärksamhet eftersom den är både vanlig, lätt att missa och enkel att behandla. Interdigital tinea pedis med fissurbildning i tåmellanrummen är den enskilt vanligaste identifierbara ingångsporten vid underbenserysipelas, och den bör letas efter aktivt vid varje episod.

Patofysiologi

Streptokocker tar sig in genom en defekt i hudbarriären och sprids i det ytliga dermala lymfkärlsnätet. Bakteriens virulensfaktorer, bland dem M-protein, hyaluronsyrakapsel, streptolysiner och streptokinas, motverkar fagocytos och främjar spridning i vävnaden. Det kliniska svaret domineras av en kraftig lokal inflammatorisk reaktion med vasodilatation, ödem och neutrofil infiltration i dermis, vilket förklarar den snabbt spridande, skarpt avgränsade rodnaden.

Engagemanget av lymfkärlen är centralt för förståelsen av tillståndets naturalförlopp. Den akuta lymfangiten ger obstruktion och, vid upprepade episoder, permanent fibros i lymfkärlen. Resultatet är ett kroniskt lymfödem, vilket i sin tur försämrar det lokala immunförsvaret och underlättar nästa infektion. Denna självförstärkande cirkel förklarar varför recidivfrekvensen stiger med varje episod, och varför recidivprofylax måste rikta sig mot ödemet och inte enbart mot bakterien.

Den systemiska påverkan med hög feber och frossa är delvis medierad av superantigen som aktiverar stora delar av T-cellspopulationen ospecifikt. Vid uttalad toxinproduktion kan bilden övergå i streptokockorsakat toxiskt chocksyndrom.

Klinisk bild

Typiskt förlopp

Insjuknandet är akut. Feber, frossa, sjukdomskänsla, huvudvärk och ibland illamående kan föregå hudmanifestationen med tolv till tjugofyra timmar, vilket gör att patienten i tidigt skede kan misstas för att ha en luftvägs- eller urinvägsinfektion. Därefter utvecklas det karakteristiska erytemet som breder ut sig med timmar till dygn.

Hudfynd

• Skarpt avgränsat, palpabelt upphöjt erytem med tydlig kant mot omgivande frisk hud
• Värmeökning och uttalad palpationsömhet
• Ödem, ibland med apelsinskalsliknande yta
• Bullae, från små blåsor till stora, spända blåsor med klar eller blodtingerad vätska; förekomst av blåsor talar för svårare infektion men är inte i sig ett tecken på nekrotiserande process
• Petekier och små blödningar inom det rodnade området
• Lymfangit i form av röda strimmor som löper proximalt från infektionshärden
• Förstorade och ömma regionala lymfkörtlar
• Vid ansiktslokalisation ofta symmetrisk, fjärilsformad utbredning över kinder och näsrygg, med engagemang av ytterörat vid utbredning där; det senare, Milians ötecken, talar för erysipelas snarare än cellulit eftersom ytterörat saknar subkutan vävnad

Systemisk påverkan

Feber över 38 grader förekommer hos majoriteten men saknas hos en betydande minoritet, särskilt hos äldre och immunsupprimerade. Takykardi är vanligt. Uttalad allmänpåverkan, konfusion, hypotension eller oliguri talar för sepsis och kräver omedelbar handläggning.

Lokalisation

Att erysipelas på underbenet är unilateral är ett diagnostiskt nyckelfynd. Bilateral, symmetrisk rodnad på båda underbenen är i praktiken nästan aldrig erysipelas utan talar starkt för stasdermatit.

Varningstecken som talar för nekrotiserande mjukdelsinfektion

Följande fynd ska leda till omedelbar kirurgisk bedömning:

• smärta som är oproportionerligt kraftig i förhållande till hudförändringen
• snabb progress under loppet av timmar, med markerad utbredningsgräns som flyttas
• hudanestesi inom det rodnade området
• hemorragiska bullae, hudnekros, blåsvart missfärgning
• krepitationer eller gas på slätröntgen eller datortomografi
• uttalad systempåverkan, sepsis eller chock som inte står i proportion till hudfyndet
• utebliven eller försämrad respons trots adekvat antibiotikabehandling under det första dygnet
• hård, träliknande konsistens i underhuden vid palpation

Det är väl belagt att avsaknad av enskilda av dessa tecken inte utesluter diagnosen. I en metaanalys av 23 studier med nästan 6 000 patienter hade feber en känslighet på omkring 46 procent, hemorragiska bullae omkring 25 procent och hypotension omkring 21 procent för nekrotiserande mjukdelsinfektion. Ett enskilt normalt fynd har alltså litet värde för att utesluta tillståndet.

Differentialdiagnoser

Feldiagnostik är ett dokumenterat och kliniskt betydelsefullt problem. I en tvärsnittsstudie av 259 patienter som lades in med diagnosen underbenscellulit visade sig 79, det vill säga drygt 30 procent, i själva verket ha ett annat tillstånd. Konsekvenserna är onödig antibiotikabehandling, onödig inläggning och fördröjd behandling av den verkliga sjukdomen.

Beslutsstöd vid oklarhet

ALT-70-modellen är utvecklad för att skilja verklig underbenscellulit från imiterande tillstånd och bygger på fyra variabler: asymmetri, det vill säga ensidigt engagemang, 3 poäng; leukocytos med leukocyter minst 10 x 10^9 per liter, 1 poäng; takykardi med hjärtfrekvens minst 90 slag per minut, 1 poäng; samt ålder 70 år eller mer, 2 poäng. Noll till två poäng talade i ursprungsmaterialet för att sannolikheten för imiterande tillstånd översteg 83 procent, medan fem poäng eller mer talade för att sannolikheten för verklig cellulit översteg 82 procent.

Modellen har validerats prospektivt. I en studie av 204 patienter som sökte akut med hudsymtom på underbenet hade ALT-70 hög känslighet, över 90 procent, men låg specificitet, omkring 22 procent. I samma studie undersöktes termografi som komplement. Maximal hudtemperatur i den drabbade extremiteten var i genomsnitt 33,2 grader vid verklig cellulit mot 31,2 grader vid imiterande tillstånd. Kombinationen av ALT-70 och temperaturmätning gav bibehållen hög känslighet med en specificitet omkring 54 procent. Slutsatsen för klinisk praxis är att modellen framför allt är användbar för att flagga för att diagnosen bör omprövas, inte för att bekräfta den.

Utredning

Diagnostisk princip

Erysipelas är en klinisk diagnos som ställs på anamnes och statusfynd. Ingen laboratorie- eller bildundersökning kan bekräfta diagnosen. Utredningens uppgifter är i stället tre: att bedöma svårighetsgrad, att söka efter ingångsport och predisponerande faktorer, och att utesluta de differentialdiagnoser som kräver annan handläggning.

Anamnes

• Debut och förlopp, särskilt hur snabbt utbredningen skett
• Feber, frossa, allmänsymtom
• Smärtans intensitet i förhållande till hudfyndet
• Tidigare episoder av erysipelas eller cellulit, och hur många
• Kända predisponerande tillstånd: lymfödem, venös insufficiens, diabetes, fetma
• Trauma, sår, insektsbett, djurbett, kirurgi, injektioner
• Exponering för vatten, fisk, djur
• Resa och vistelse utomlands
• Immunsuppression och pågående läkemedel
• Läkemedelsallergi, särskilt penicillinallergi och dess karaktär

Status

• Fullständigt vitalparameterstatus med temperatur, blodtryck, puls, andningsfrekvens, syrgasmättnad och medvetandegrad
• Markering av utbredningsgränsen med penna och tidpunkt, vilket är en enkel och underutnyttjad metod för att objektivt följa förloppet
• Palpation av konsistens i underhuden och bedömning av om smärtan står i proportion till fyndet
• Undersökning av tåmellanrum efter fotsvamp och fissurer
• Genomgång av hela hudkostymen efter sår, eksem och andra ingångsportar
• Bedömning av ödem och venöst status
• Palpation av regionala lymfkörtlar
• Distalstatus med perifera pulsar, sensibilitet och motorik

Laboratorieprover

Sårodling har värde endast om det finns en öppen sårlesion, purulens eller en aspirerbar blåsa. Odling från intakt hud eller från en punktion av det rodnade området har lågt utbyte och rekommenderas inte rutinmässigt. Serologi mot streptokocker, exempelvis anti-streptolysin O, har ingen plats i den akuta handläggningen men kan retrospektivt stödja etiologin vid oklara recidiverande fall.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik ska inte fördröja behandlingen och behövs inte vid en typisk, okomplicerad bild. Indikationer:

• Ultraljud vid misstanke om abscess, som kan vara kliniskt svår att skilja från enbart induration, och vid frågeställningen djup ventrombos.
• Datortomografi vid misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion eller djup abscess. Metoden har i metaanalys visat en känslighet omkring 89 procent och en specificitet omkring 93 procent för nekrotiserande infektion, vilket är klart bättre än slätröntgen med känslighet omkring 49 procent.
• Magnetresonanstomografi vid frågeställningen osteomyelit eller vid behov av bättre mjukdelsupplösning, men undersökningen tar tid och får aldrig fördröja kirurgi vid stark klinisk misstanke.
• Slätröntgen kan visa gas i mjukdelarna, men ett negativt fynd utesluter inte nekrotiserande infektion.

Vid stark klinisk misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion är kirurgisk exploration den definitiva diagnostiska metoden, och ingen bildundersökning får ersätta den. Scoringsystemet LRINEC, baserat på CRP, leukocyter, hemoglobin, natrium, kreatinin och glukos, har visat sig ha otillräcklig känslighet, omkring 68 procent vid tröskeln sex poäng och omkring 41 procent vid åtta poäng, och ska därför inte användas för att utesluta diagnosen.

Behandling

Vårdnivå

Ett av de mest praktiskt betydelsefulla besluten är om patienten kan behandlas i hemmet. En metaanalys av arton studier av inneliggande patienter med cellulit fann en samlad sjukhusmortalitet omkring 1,1 procent, och i amerikanska material omkring 0,5 procent, där endast ungefär en tredjedel av dödsfallen bedömdes bero på infektionen. Nivån är jämförbar med den för lågriskpatienter med samhällsförvärvad pneumoni som rekommenderas öppenvårdsbehandling, vilket talar för att en betydande andel av dagens inläggningar skulle kunna undvikas.

Kriterier som talar för inläggning:

• systempåverkan med sepsiskriterier, hypotension eller konfusion
• misstanke om nekrotiserande infektion
• snabb progress trots påbörjad peroral behandling
• uttalad utbredning eller ansiktslokalisation med risk för orbital spridning
• uttalad immunsuppression eller neutropeni
• svår samsjuklighet, framför allt dåligt reglerad diabetes eller njursvikt
• oförmåga att ta perorala läkemedel eller bristande möjlighet till uppföljning
• uttalad smärta som kräver parenteral analgetika
• misstanke om abscess som kräver dränage
• social situation som omöjliggör högläge och egenvård

Äldre patienter har visats ha ökad risk för behandlingssvikt vid öppenvårdshandläggning av hudinfektioner, vilket motiverar tätare uppföljning i den gruppen.

Antibiotikaval

Betahemolyserande streptokocker är fortsatt fullständigt känsliga för penicillin, och det finns ingen anledning att välja bredare preparat vid typisk erysipelas.

Ett nätverksmetaanalytiskt arbete som jämförde första- och andrahandsantibiotika vid cellulit och erysipelas, baserat på tio randomiserade studier med sammanlagt 1 936 patienter, kunde inte visa några signifikanta skillnader i läkningsfrekvens mellan de jämförda preparaten vid cellulit. Fyndet stödjer principen att välja det smalaste preparat som täcker sannolik etiologi snarare än det bredaste.

Behandlingstid

Behandlingstiden är traditionellt tio till fjorton dagar men det finns stöd för att kortare kurer räcker vid okomplicerad infektion med snabb klinisk respons. En vanlig praktisk princip är tio dagar vid typisk erysipelas, med förlängning vid långsam förbättring, uttalat ödem eller immunsuppression. Övergång från intravenös till peroral behandling kan i regel ske när patienten varit feberfri i ett dygn, är cirkulatoriskt stabil och erytemet slutat breda ut sig. Studier av kortare intravenösa kurer har varit svåra att genomföra och underlaget för exakta gränser är begränsat.

Ett viktigt praktiskt observandum är att erytemet ofta ser oförändrat eller till och med värre ut under det första till andra behandlingsdygnet, sannolikt på grund av frisättning av bakteriella beståndsdelar vid celldöd. Detta ska inte tolkas som behandlingssvikt om febern sjunker och allmäntillståndet förbättras. Å andra sidan är fortsatt hög feber, fortsatt utbredning och stigande smärta efter 48 timmar en indikation för omprövning av diagnos, antibiotikaval och behov av kirurgi.

Åtgärder utöver antibiotika

Högläge. Att lägga den drabbade extremiteten i högläge över hjärthöjd är en av de mest effektiva och minst utnyttjade åtgärderna. Det minskar ödemet, lindrar smärtan och påskyndar avläkningen. Patienten ska få tydlig, konkret instruktion om detta, eftersom effekten är beroende av att åtgärden verkligen genomförs under en stor del av dygnet.

Behandling av ingångsporten. Interdigital fotsvamp behandlas med topikalt antimykotikum, och fissurer och torr hud behandlas med mjukgörande. Bensår omläggs enligt vårdprogram. Eksem behandlas med topikala steroider när infektionen är under kontroll.

Smärtlindring. Paracetamol i första hand. NSAID bör användas med försiktighet vid misstanke om nekrotiserande infektion, både på grund av njurpåverkan och för att preparaten kan maskera den kliniska bilden.

Trombosprofylax. Ges enligt lokal rutin till inneliggande patienter med nedsatt mobilitet.

Vätska och understödjande behandling. Vid feber och nedsatt intag.

Kirurgi. Abscess ska dräneras. Vid nekrotiserande infektion är tidig och radikal debridering avgörande för överlevnaden, och ingreppet ska upprepas planerat.

Kompression. Under den akuta fasen ska kompression användas med försiktighet och först när smärtan tillåter, men den är central i det längre perspektivet. Se avsnittet om recidivprofylax.

Kortikosteroider. Adjuvant systemisk kortikosteroidbehandling har studerats i syfte att dämpa inflammationen och förkorta förloppet. Underlaget är begränsat och behandlingen ingår inte i rutinvård, särskilt inte hos patienter med diabetes eller när nekrotiserande infektion inte säkert kan uteslutas.

Uppföljning i akutskedet

Patienter som behandlas i öppenvård bör bedömas på nytt inom två till tre dygn, eller tidigare vid försämring. Markering av utbredningsgränsen med datum vid det första besöket gör den bedömningen objektiv. Patienten ska instrueras att söka omedelbart vid tilltagande smärta, snabb utbredning, blåsbildning, hudmissfärgning eller feber som stiger.

Komplikationer

Lokala komplikationer

• Abscess. Utvecklas hos en minoritet och kräver dränage. Ultraljud är hjälpsamt när kliniken är oklar.
• Nekrotiserande mjukdelsinfektion. Antingen som initialt felbedömd diagnos eller, mer sällan, som progress av en behandlad infektion. Mortaliteten är hög och beror direkt på tid till kirurgi.
• Bullae och hudnekros. Stora blåsor kan brista och ge sekundärt sårproblem.
• Kroniskt lymfödem. Den vanligaste bestående komplikationen och den som driver recidivrisken.
• Fördröjd sårläkning och kroniskt bensår.
• Tromboflebit och djup ventrombos som följd av inflammation och immobilisering.
• Hyperpigmentering och ärrbildning i det tidigare drabbade området.

Systemiska komplikationer

• Sepsis och septisk chock. Kräver omedelbar handläggning enligt sepsisrutin.
• Streptokockorsakat toxiskt chocksyndrom. Karakteriseras av snabb progress till multiorgansvikt, ofta med relativt beskedliga initiala hudfynd. Klindamycin läggs till för att hämma toxinproduktionen och immunglobulin övervägs.
• Bakteriemi med metastatisk infektion. Endokardit, spondylodiskit och septisk artrit är ovanliga men allvarliga.
• Postinfektiös glomerulonefrit. Sällsynt komplikation till grupp A-streptokockinfektion, uppträder en till tre veckor efter infektionen med hematuri, proteinuri, ödem och hypertoni.
• Akut njurskada. Sekundärt till dehydrering, sepsis eller nefrotoxiska läkemedel.
• Försämring av grundsjukdom. Framför allt hyperglykemi vid diabetes och dekompensation vid hjärtsvikt.

Recidiv

Recidiv är den vanligaste komplikationen på längre sikt och den som har störst betydelse för patientens livskvalitet. Varje episod ökar risken för nästa, både genom lymfkärlsskada och genom att den kvarstående predisponerande faktorn sällan åtgärdas.

Prognos och uppföljning

Prognos

Prognosen vid okomplicerad erysipelas som behandlas adekvat är god. Feber viker vanligen inom ett till två dygn, och erytemet börjar blekna inom två till tre dygn, men det tar ofta veckor innan huden helt normaliserats och pigmentförändringar och fjällning kan kvarstå längre. Ödemet kan vara det symtom som kvarstår längst.

Faktorer förknippade med sämre utfall:

• hög ålder och skörhet
• uttalad samsjuklighet, framför allt njursvikt, diabetes och leversjukdom
• nedsatt immunförsvar
• etablerat lymfödem
• fördröjd behandlingsstart
• nekrotiserande infektion
• sepsis vid ankomst

Recidivprofylax

Att förebygga nästa episod är den viktigaste långsiktiga uppgiften. Strategin har två delar: att åtgärda ödemet och ingångsporten, och, hos utvalda patienter, att ge antibiotikaprofylax.

Kompressionsbehandling. I en randomiserad, öppen studie inkluderades 84 patienter med kroniskt underbensödem och recidiverande cellulit. Deltagarna randomiserades till kompressionsbehandling med utbildning eller till enbart utbildning. Vid en planerad interimsanalys hade 6 av 41 patienter, 15 procent, i kompressionsgruppen fått ett recidiv, mot 17 av 43, 40 procent, i kontrollgruppen, motsvarande en riskkvot omkring 0,23. Studien avbröts i förtid för effekt. Uppföljande arbeten har visat att effekten består vid förlängd uppföljning och att behandlingen är kostnadsbesparande. Kompression bör därför erbjudas alla patienter med kroniskt ödem och genomgången erysipelas, förutsatt att arteriell insufficiens uteslutits genom ankel-arm-index.

Behandling av fotsvamp och andra ingångsportar. Enkel, billig och ofta försummad. Ska ingå i uppföljningen av varje episod.

Antibiotikaprofylax. En Cochraneöversikt av sex randomiserade studier med sammanlagt 573 utvärderingsbara deltagare fann att antibiotikaprofylax under pågående behandling minskade risken för recidiv med omkring 69 procent, motsvarande en riskkvot omkring 0,31, med ett antal som behöver behandlas omkring sex. Incidensen minskade med omkring 56 procent och tiden till nästa episod förlängdes. Effekten försvann däremot när profylaxen avslutades: efter utsättning sågs ingen signifikant skillnad vare sig i recidivrisk eller i incidens. Effekten var mest relevant hos patienter som haft minst två episoder inom en period på upp till tre år. Allvarliga biverkningar sågs inte, och de vanligaste besvären var illamående, diarré och utslag.

Den största enskilda studien, PATCH I, randomiserade patienter med genomgången underbenscellulit till fenoximetylpenicillin eller placebo i tolv månader, och visade en minskad recidivrisk under behandlingstiden. PATCH II undersökte profylax hos patienter med en enda tidigare episod och visade en mindre uttalad effekt. Hälsoekonomiska analyser av båda studierna talar för att profylax är kostnadseffektiv framför allt hos dem med upprepade episoder.

Praktisk slutsats: antibiotikaprofylax bör övervägas hos patienter med minst två episoder under de senaste tre åren där de predisponerande faktorerna inte går att åtgärda tillräckligt. Vanlig regim är fenoximetylpenicillin i låg dos, i praktiken 1 g dagligen eller uppdelat två gånger dagligen. Behandlingen ska omprövas regelbundet, och patienten ska informeras om att skyddet upphör när profylaxen avslutas.

Uppföljning och sekundärprevention

Uppföljningen bör innehålla:

• kontroll av att infektionen läkt ut och att ödemet minskat
• riktad undersökning och behandling av fotsvamp och andra hudlesioner
• bedömning och behandling av lymfödem och venös insufficiens, med remiss till lymfterapeut eller kärlmottagning vid behov
• mätning av ankel-arm-index före insättning av kompression
• viktnedgång vid fetma, eftersom fetma är en oberoende och modifierbar riskfaktor
• optimering av diabetesbehandling
• ställningstagande till antibiotikaprofylax vid upprepade episoder
• utredning av bakomliggande orsak vid lymfödem som inte har uppenbar förklaring

Patientinformation

Patienten bör få konkret information om:

• att hålla benet i högläge under så stor del av dygnet som möjligt under den akuta fasen
• daglig inspektion av fötter och tåmellanrum, med torkning mellan tårna efter dusch
• betydelsen av mjukgörande behandling för att undvika sprickbildning
• att söka tidigt vid nya symtom, eftersom tidig behandling minskar risken för svår infektion
• att använda kompressionsstrumpa dagligen om sådan ordinerats, och hur den ska skötas
• att undvika skador på det drabbade benet, exempelvis vid trädgårdsarbete eller husdjursskrapor
• att erysipelas inte är smittsamt vid vanlig social kontakt

Källor

1. Stevens DL m.fl. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2014. PMID: 24973422
2. Bystritsky RJ. Cellulitis. Infectious Disease Clinics of North America 2021. PMID: 33494874
3. Ortiz-Lazo E m.fl. An Update on the Treatment and Management of Cellulitis. Actas Dermo-Sifiliográficas 2019. PMID: 30390916
4. Cannon J m.fl. Severe lower limb cellulitis: defining the epidemiology and risk factors for primary episodes in a population-based case-control study. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29427797
5. Pitché P m.fl. Risk factors associated with leg erysipelas (cellulitis) in sub-Saharan Africa: A multicentre case-control study. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie 2015. PMID: 26364000
6. Raff AB m.fl. A predictive model for diagnosis of lower extremity cellulitis: A cross-sectional study. Journal of the American Academy of Dermatology 2017. PMID: 28215446
7. Pulia MS m.fl. Validation of Thermal Imaging and the ALT-70 Prediction Model to Differentiate Cellulitis From Pseudocellulitis. JAMA Dermatology 2024. PMID: 38536160
8. Blumberg G m.fl. Clinical Mimics: An Emergency Medicine-Focused Review of Cellulitis Mimics. Journal of Emergency Medicine 2017. PMID: 29079067
9. Batista M m.fl. The rash that presents as a red swollen face. Clinics in Dermatology 2020. PMID: 32197750
10. Fernando SM m.fl. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Surgery 2019. PMID: 29672405
11. Abdullah M m.fl. Reliability of the Laboratory Risk Indicator in Necrotising Fasciitis (LRINEC) score. Surgeon 2019. PMID: 30166238
12. Pelletier J m.fl. Necrotizing Soft Tissue Infections (NSTI): Pearls and Pitfalls for the Emergency Clinician. Journal of Emergency Medicine 2022. PMID: 35115188
13. Gunderson CG m.fl. Do Patients with Cellulitis Need to be Hospitalized? A Systematic Review and Meta-analysis of Mortality Rates of Inpatients with Cellulitis. Journal of General Internal Medicine 2018. PMID: 30022408
14. Haran JP m.fl. Elderly patients are at increased risk for treatment failure in outpatient management of purulent skin infections. American Journal of Emergency Medicine 2017. PMID: 27836315
15. Sturkie EK m.fl. Frequency and yield of blood cultures for observation patients with skin and soft tissue infections. American Journal of Emergency Medicine 2021. PMID: 33631459
16. Shu Z m.fl. Efficacy and safety of first- and second-line antibiotics for cellulitis and erysipelas: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Dermatological Research 2024. PMID: 39240378
17. Clarke MC m.fl. Lessons Learned From a Randomized Controlled Trial of Short-Course Intravenous Antibiotic Therapy for Erysipelas and Cellulitis of the Lower Limb (Switch Trial). Open Forum Infectious Diseases 2019. PMID: 31660410
18. Liu C m.fl. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clinical Infectious Diseases 2011. PMID: 21208910
19. Dalal A m.fl. Interventions for the prevention of recurrent erysipelas and cellulitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28631307
20. Thomas KS m.fl. Penicillin to prevent recurrent leg cellulitis. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23635049
21. UK Dermatology Clinical Trials Network's PATCH Trial Team. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg: results of the PATCH II trial. British Journal of Dermatology 2012. PMID: 21910701
22. Mason JM m.fl. Prophylactic antibiotics to prevent cellulitis of the leg: economic analysis of the PATCH I & II trials. PLoS One 2014. PMID: 24551029
23. Webb E m.fl. Compression Therapy to Prevent Recurrent Cellulitis of the Leg. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32786188
24. Webb E m.fl. Sustained benefit of compression therapy for preventing recurrent leg cellulitis: extended follow-up of a randomised controlled trial. EClinicalMedicine 2026. PMID: 42597865
25. Webb E m.fl. Compression Therapy Is Cost-Saving in the Prevention of Lower Limb Recurrent Cellulitis in Patients with Chronic Edema. Lymphatic Research and Biology 2023. PMID: 35997601
26. Vignes S. Lymphedema: From diagnosis to treatment. Revue de Médecine Interne 2017. PMID: 27591818