Hud- och mjukdelsinfektioner: erysipelas, cellulit och abscess

Sammanfattning

Erysipelas och cellulit är bakteriella infektioner med diffus inflammation i hud och mjukdelar, medan en abscess är en avgränsad, potentiellt dränerbar infektionshärd. Diagnosen är främst klinisk och bygger på lokalisation, utbredning, tidsförlopp, smärta, allmäntillstånd och förekomst av systempåverkan eller möjlig inkörsport. Snabb progression, oproportionerligt kraftig smärta, lila blåsor, ekkymoser eller hudanestesi ska väcka omedelbar misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion. Ultraljud kan skilja cellulit från abscess, medan CT, MR eller kirurgisk exploration kan behövas vid misstänkt djup eller nekrotiserande infektion; odling tas framför allt från abscessmaterial, sår, djup vävnad eller blod vid sepsismisstanke. Behandlingen styrs av svårighetsgrad och etiologi: antibiotika ges enligt regionala rekommendationer, intravenöst vid systempåverkan eller sepsis, medan abscesser och nekrotiska infektionshärdar kräver skyndsam kirurgisk bedömning och ofta dränering eller debridering.

Definitioner och klinisk indelning

Hud- och mjukdelsinfektioner omfattar flera kliniskt skilda tillstånd. Indelningen bör i första hand spegla infektionens utbredning, förekomst av en dränerbar infektionshärd, systempåverkan och misstanke om nekrotiserande förlopp. Erysipelas, cellulit och abscess ska därför inte behandlas som utbytbara diagnosbeteckningar. Särskilda anatomiska lokalisationer och exfoliativa hudsyndrom behöver dessutom hållas isär från okomplicerade hudinfektioner.

Lokal eller systemisk infektion

En lokal infektion kännetecknas av symtom och fynd begränsade till infektionsområdet. Vid en kateterrelaterad lokal infektion kan lokal inflammation förekomma utan allmänna infektionstecken. Den kliniska bedömningen ska dock alltid ta ställning till om infektionen har övergått i ett systemiskt tillstånd.

Vid systemisk eller allmän infektion kan patienten uppvisa:

• feber
• frossa
• påverkat allmäntillstånd
• kliniska tecken på sepsis

Systempåverkan är en viktig beslutspunkt eftersom den påverkar behovet av provtagning, övervakning och vårdnivå. Vid sepsis ska infektionsfokus identifieras och behovet av akut åtgärd bedömas. NEWS2 kan användas för fortsatt övervakning. Vid NEWS2 ≥ 7 bör kontinuerlig övervakning av puls, EKG, SpO2 och blodtryck samt timdiures övervägas.

Erysipelas och cellulit

Erysipelas och cellulit tillhör de hudinfektioner där den kliniska bilden domineras av inflammation i hud och mjukdelar utan att en abscess har identifierats. Diagnosbenämningen bör kompletteras med uppgift om:

• anatomisk lokalisation
• lokal utbredning
• förekomst av systempåverkan
• misstanke om djupare eller nekrotiserande infektion
• förekomst av abscess eller annan avgränsad infektionshärd
• om infektionen är relaterad till sår, kateter eller annat främmande material

Begreppet cellulit används även vid särskilda anatomiska infektioner, exempelvis periorbital och orbital cellulit. Dessa ska inte utan vidare jämställas med övriga hud- och mjukdelsinfektioner. Preseptala och postseptala periorbitala infektioner är skilda sjukdomstillstånd och omfattas av särskild diagnostik och handläggning.

Abscess

En abscess utgör en avgränsad infektionshärd och ska särskiljas från erysipelas och cellulit eftersom förekomsten av en sådan härd kan kräva akut åtgärd. Vid sepsis ska abscess aktivt övervägas som infektionsfokus. Bedömningen ska inriktas på om adekvat behandling av infektionskällan kan uppnås.

Abscesser kan förekomma ytligt i hud och mjukdelar men också i djupare eller anatomiskt känsliga områden. Vid oklar utbredning eller misstanke om djup infektion kan kompletterande diagnostik med ultraljud eller annan bilddiagnostik behövas. Infektionshärdar som septisk artrit, empyem, avstängd pyelit och intraabdominell abscess tillhör andra kliniska kategorier, även om principen om behandling av infektionskällan är densamma.

Nekrotiserande mjukdelsinfektion

Nekrotiserande fasciit och andra nekrotiserande mjukdelsinfektioner ska betraktas som en separat, potentiellt livshotande kategori. Misstanke om nekrotiserande infektion innebär behov av skyndsam diagnostik, akut åtgärd av infektionsfokus och tidig bedömning av lämplig vårdnivå. Patienten kan behöva intermediärvård eller intensivvård. Tillståndet ska inte klassificeras som okomplicerad cellulit enbart på grund av de initiala hudfynden.

Exfoliativa och bullösa tillstånd

Stafylokockorsakat syndrom med skållad hud, SSSS, är ett särskilt stafylokockorsakat hudsyndrom och inte en vanlig cellulit. Utbredd och svår sjukdom kan kräva intensivvård. Hudengagemanget kan vara mycket smärtsamt och medföra ökad vätskeförlust.

Viktiga differentialdiagnoser vid bullös eller utbredd hudsjukdom är:

• bullös impetigo
• scharlakansfeber
• Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys, särskilt vid läkemedelsexponering och slemhinnepåverkan
• virusexantem
• epidermolysis bullosa hos nyfödda
• medfödd bullös iktyos hos nyfödda

Epidemiologi och riskfaktorer

Hud- och mjukdelsinfektioner förekommer både som samhällsförvärvade infektioner och hos patienter med särskild infektionskänslighet. Hos barn är samhällsförvärvade bakteriella infektioner som cellulit och abscess etablerade kliniska problem. Epidemiologin påverkas dessutom av förekomsten av resistenta bakterier, patientens immunologiska status, hudbarriärens integritet och möjligheten till smittspridning i hushåll, förskola eller vårdmiljö.

Några incidens- eller prevalensuppgifter för erysipelas, cellulit respektive abscess kan inte anges utifrån tillgängliga data. Riskbedömningen behöver därför göras individuellt och omfatta både patientrelaterade faktorer och omgivningsfaktorer.

Nedsatt hudbarriär

En skadad eller inflammerad hudbarriär är kliniskt relevant vid bedömning av risken för hudinfektion och smittspridning. Fråga särskilt efter och undersök förekomsten av:

• öppna sår
• vätskande eksem
• impetigo
• paronykier
• andra pågående hudinfektioner

Hos förskolebarn betraktas vätskande eksem, impetigo och paronykier som hudinfektioner som motiverar att barnet stannar hemma. Detta understryker betydelsen av vätskande eller infekterade hudförändringar som möjlig källa till spridning i miljöer med nära kontakt.

Även sår efter djur- eller människobett utgör en särskild exponeringssituation. Vid anamnesen bör därför hudskadans uppkomst alltid klarläggas, inklusive bettmekanism och omständigheterna kring skadan.

Immunologiska riskfaktorer

Patienter med nedsatt immunförsvar kan vara särskilt infektionskänsliga. Följande uppgifter bör aktivt efterfrågas:

Hos en stamcellstransplanterad patient är transplantationen i sig inte tillräcklig för att beskriva den aktuella risken. Den immunologiska återhämtningen behöver vägas in. Vid neutropeni ska även begränsade hudförändringar bedömas mot bakgrund av patientens samlade infektionskänslighet.

Resistenta bakterier och smittspridning

Känt bärarskap av multiresistenta mikroorganismer, inklusive MRSA, är epidemiologiskt relevant. Fråga om tidigare fynd, genomförd screening och eventuell eradikeringsbehandling. Risken för återsmitta behöver beaktas om hushållskontakter inte har genomgått screening och bedömts negativa.

För vårdpersonal med bärarskap är yrkesroll, arbetsuppgifter och typ av arbetsplats viktiga för bedömningen av risken för smittspridning. Personal med riskfaktorer för smittspridning kan behöva särskilda förhållningsregler. Även nära kontakter i förskola och hushåll kan vara epidemiologiskt betydelsefulla.

Praktisk riskanamnes

Vid erysipelas, cellulit eller abscess bör anamnesen systematiskt omfatta:

• tidigare eller pågående hudinfektioner
• öppna eller vätskande hudförändringar
• djur- eller människobett
• känt MRSA-bärarskap eller annan multiresistent mikroorganism
• neutropeni, särskilt <0,5 × 10⁹/L
• stamcellstransplantation och grad av immunologisk återhämtning
• nära kontakter med hudinfektion eller känt bärarskap
• arbete inom hälso- och sjukvård eller kommunal omsorg.

Etiologi, inkörsportar och särskilda exponeringar

Bakteriell etiologi

Erysipelas, cellulit och abscess är bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner. Hos barn förekommer samhällsförvärvade bakteriella infektioner i form av bland annat cellulit och abscess. Den mikrobiologiska bedömningen bör relateras till infektionens kliniska form, möjliga inkörsport och särskilda exponeringar.

Stafylokocker är associerade med purulenta och blåsbildande hudinfektioner. Bullös impetigo är en stafylokockinfektion. Även stafylokockorsakat skållhudssyndrom, SSSS, orsakas av stafylokocker och kräver eradikering av bakterien. Misstanke om MRSA är kliniskt relevant eftersom den påverkar antibiotikavalet.

Streptokocker orsakar bland annat scarlatina. Ett finprickigt exantem eller utbredda hudförändringar ska därför inte automatiskt tolkas som cellulit eller erysipelas. Virusexantem, SJS och TEN kan också ge hudförändringar som kliniskt överlappar med infektion. Vid misstanke om SJS eller TEN är läkemedelsanamnes och förekomst av slemhinnepåverkan särskilt viktiga.

Inkörsportar

En noggrann inspektion av huden ska göras för att identifiera en möjlig inkörsport. Ett öppet sår innebär att hudbarriären är bruten och ska efterfrågas både i anamnesen och i status. Dokumentera sårets lokalisation och om det uppkommit efter trauma, djurkontakt eller människobett.

Bett av djur eller människa utgör en särskild typ av kontaminerad hudskada. Bettanamnesen bör omfatta:

• vilket djur som orsakat skadan eller om det rör sig om människobett
• tidpunkten för bettet
• skadans lokalisation och utbredning
• om huden penetrerats
• om såret rengjorts eller behandlats
• uppgifter som är relevanta för stelkrampsprofylax

Vid hudinfektion i anslutning till ett bett ska detta framgå tydligt, eftersom antibiotikaval och behovet av stelkrampsprofylax måste bedömas utifrån exponeringen.

Infektion kring ögat kan ha en annan anatomisk utgångspunkt än cellulit i extremiteter eller bål. Periorbitala och orbitala infektioner hos barn kan uppträda som komplikation till akut bakteriell rinosinuit. Vid rodnad och svullnad runt ögat ska anamnesen därför omfatta samtidiga eller föregående symtom på rinosinuit. Spridningen kan omfatta preseptala eller orbitala vävnader, som utgör kliniskt skilda infektioner.

Exponeringar som påverkar etiologisk bedömning

Följande uppgifter bör efterfrågas när etiologin inte är självklar eller när infektionen är svår:

Hos en infektionskänslig patient bör anamnesen även omfatta pågående diarré, kräkningar och luftvägsinfektion samt förekomst av öppna sår. Dessa uppgifter hjälper till att avgöra om hudfyndet är den primära infektionen eller en del av ett bredare infektiöst tillstånd.

Klinisk bild och svårighetsbedömning

Den kliniska bedömningen bygger på anamnes och fullständig undersökning av patienten. Bedöm inte enbart hudförändringens utseende. Värdera samtidigt förlopp, smärta, allmäntillstånd, anatomisk lokalisation, samsjuklighet och tecken på cirkulationsstörning. Det centrala är att avgöra om infektionen är lokal och stabil eller om det finns tecken på snabb progression, systempåverkan eller ett djupare och potentiellt nekrotiserande förlopp.

Anamnes

Klargör tidsförloppet noggrant:

• När började symtomen?
• Har rodnad, svullnad eller sårförändring progredierat snabbt?
• Började förändringen som en papel, pustel eller blåsa?
• Föregicks tillståndet av trauma?
• Är smärtan oproportionerligt kraftig i förhållande till de synliga hudförändringarna?
• Förekommer feber eller andra samtidiga symtom?

Efterfråga även buksmärta, blodtillblandad avföring eller andra avföringsrubbningar, viktnedgång och nattliga svettningar. Sådana uppgifter kan tala för associerad sjukdom eller en alternativ diagnos snarare än en okomplicerad hudinfektion.

Kartlägg känd inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk malignitet och reumatisk sjukdom. Fråga också om övrig samsjuklighet, särskilt hjärt-kärlsjukdom och hypertoni. Symtom som talar för venös eller arteriell insufficiens ska aktivt efterfrågas, eftersom cirkulationsstörning kan påverka både den kliniska bilden och tolkningen av hudförändringen.

Status och lokal bedömning

Inspektera hela det drabbade området och inte bara den mest påtagliga rodnaden. Beskriv den initiala och aktuella lesionens karaktär, utbredning och eventuella sårbildning. Bedöm om förändringen är fortskridande och om smärtan motsvarar de synliga fynden.

Särskild uppmärksamhet krävs vid infektioner:

• peristomalt
• genitalt
• postoperativt

På dessa lokaler kan den kliniska bilden vara svårbedömd och alternativa inflammatoriska eller ulcererande tillstånd behöver övervägas. Nytillkomna sår hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk malignitet eller reumatisk sjukdom bör inte utan vidare bedömas som bakteriell cellulit eller abscess.

Undersök även patientens allmäntillstånd och värdera kliniska tecken på sepsis. Vid misstänkt sepsis ska patienten bedömas enligt etablerad sepsisrutin, med eller utan chock.

Tecken på potentiellt allvarligt förlopp

Följande fynd ska väga tungt i svårighetsbedömningen:

• Snabb progression av hud- eller mjukdelsförändringen.
• Oproportionerligt kraftig smärta jämfört med de synliga fynden.
• Uttalad systempåverkan eller klinisk misstanke om sepsis.
• Komplicerande samsjuklighet.
• Brist på tillförlitlig anamnes eller svårigheter att genomföra en adekvat undersökning.
• Postoperativ, genital eller peristomal lokalisation.
• Samtidiga symtom som blodig avföring, viktnedgång eller nattliga svettningar.
• Tecken eller anamnes som talar för venös eller arteriell insufficiens.

Snabb progression och oproportionerlig smärta ska föranleda omedelbar omprövning av diagnosen och bedömning av om ett djupare eller nekrotiserande förlopp kan föreligga.

Samlad svårighetsbedömning

Svårighetsgraden ska således bestämmas utifrån helheten. En begränsad hudförändring kan vara allvarlig vid snabb progression eller oproportionerlig smärta, medan en mer utbredd förändring inte ensam fastställer infektionens djup eller etiologi.

Differentialdiagnoser

Rodnad, värmeökning, svullnad och ömhet är inte specifika för erysipelas eller cellulit. Bedöm förändringens morfologi, utbredning, djup och tidsförlopp samt förekomst av feber och systempåverkan. Exponering för djur och vatten samt resor, bakomliggande sjukdomar, läkemedel och immunsuppression kan vara avgörande för att skilja infektion från andra tillstånd.

Lokala tillstånd som efterliknar cellulit eller abscess

Nekrotiserande infektion och djup mjukdelsinfektion

Den viktigaste differentialdiagnosen vid snabbt förlopp eller uttalad smärta är nekrotiserande fasciit eller myonekros. Tidigt kan huden uppvisa endast diskret erytem trots svår smärta och kraftig ömhet. Tillståndet försämras ofta under loppet av timmar. Senare tillkommer mörkröd eller marmorerad missfärgning, ödem, ekkymoser och blåsor. Övergång från uttalad smärta till nedsatt känsel talar för infarkt i kutana nerver.

Lila blåsor, ekkymoser, hudanestesi eller oproportionerligt svår smärta ska väcka omedelbar misstanke om djup nekrotiserande infektion. Avsaknad av tydliga hudförändringar eller gas i vävnaden utesluter inte nekrotiserande fasciit eller streptokockorsakad myonekros. Bilddiagnostik kan visa infektionens djup, abscess eller gas, men fynden kan vara ospecifika. Vid stark klinisk misstanke är kirurgisk inspektion säkrast för att fastställa utbredningen.

Vesikulära, bullösa och fjällande tillstånd

Herpes zoster ger smärta som föregår grupperade vesiklar i ett dermatom. Herpes simplex ger vanligen vesiklar vid munnen, genitalt eller på ett finger. Varicella ger vesiklar i omgångar på bålen, extremiteterna och i ansiktet. Dessa epidermala vesikelsjukdomar skiljer sig från den diffusa rodnaden vid cellulit.

Tinea corporis ger vanligen erytematösa, fjällande, ringformade plack. Tinea pedis ger klåda, fjällning och ibland vesiklar, särskilt mellan fjärde och femte tån. Diagnosen kan stödjas med direktmikroskopi eller odling av hudskrap.

Bullösa förändringar kräver särskild vaksamhet. Stafylokockorsakat skållhudssyndrom förekommer framför allt hos nyfödda och måste skiljas från läkemedelsutlöst toxisk epidermal nekrolys hos vuxna. Hudbiopsi med fryssnitt kan skilja tillstånden genom att påvisa olika klyvningsplan i epidermis.

Systemiska och icke-infektiösa hudmanifestationer

Petekier, Oslerknutor, Janeway-lesioner eller palpabel purpura bör väcka misstanke om infektiös endokardit eller annan hematogen infektion snarare än lokal cellulit. Ecthyma gangrenosum börjar som en öm erytematös papel och utvecklas till nekros och ulceration, typiskt vid Pseudomonas aeruginosa. Disseminerad candidiasis kan ge feber och multipla upphöjda papler.

Sweets syndrom kan ge feber samt ömma papler, noduli, plack eller blåsor och kan därför starkt efterlikna infektion. Lesioner kan uppstå vid kateterinstick på grund av patergi. Leukemia cutis ger varierande, vanligen oömma papler, noduli eller plack; feber är ovanligt. Cytostatika kan orsaka utslag, hyperpigmentering och hand-fot-syndrom med erytem, ödem och blåsor på handflator och fotsulor.

Hos en febril neutropen patient bör fokala hudförändringar bedömas brett. Hudbiopsi för histopatologi och relevanta odlingar är ofta nödvändig, eftersom infektiösa och icke-infektiösa orsaker kan vara kliniskt svåra att skilja åt och vissa är omedelbart livshotande.

Utredning och mikrobiologisk diagnostik

Kliniskt styrd utredning

Erysipelas och cellulit är i första hand kliniska diagnoser. Utredningen ska avgöra infektionens djup och utbredning, identifiera en abscess eller annan åtgärdbar infektionshärd samt bedöma om mikrobiologisk provtagning kan påverka handläggningen.

Dokumentera förändringens lokalisation, storlek och utbredning. Värdera tidsförlopp och progression samt leta efter sår, ulceration, kirurgiskt snitt, främmande kropp, bett eller annan möjlig inkörsport. Anamnesen ska särskilt omfatta djurkontakt, vattenexponering, penetrerande skada, utlandsresa, bakomliggande sjukdom och immunsuppression. Sådana uppgifter kan styra både provtagning och laboratoriets odlingsmetoder.

Vid snabbt progredierande förändring eller systemisk inflammatorisk reaktion krävs utvidgad diagnostik. Vid misstänkt sepsis bör laboratorieutredningen omfatta:

• Blodstatus med differentialräkning
• Elektrolyter och njurfunktion
• Leverprover
• Laktat
• Koagulationsprover
• Urinanalys
• Mikrobiologiska prover från blod och andra misstänkta infektionslokaler

Om initialt laktat är ≥4 ska det kontrolleras på nytt senast inom 3 timmar.

Mikrobiologisk provtagning

Prov bör om möjligt tas före antibiotikastart, men provtagningen får inte fördröja nödvändiga akuta åtgärder. Valet av provmaterial styrs av den kliniska bilden.

Abscessmaterial eller vävnadsvätska aspireras i spruta som därefter försluts med propp. Prov kan tas genom punktion av det misstänkta området eller under operation. Ett alternativ är vävnadslavage genom subkutan injektion av 0,5 ml NaCl genom intakt hud, följt av aspiration. En del av aspiratet kan inokuleras i blododlingsflaska. Vävnadsbitar skickas i sterilt rör utan tillsats.

Vid djupa abscesser, nekrotisk vävnad eller illaluktande sekretion ska anaerob infektion övervägas. Utebliven växt vid rutinodling utesluter inte anaerober. Gramfärgning kan visa bakterier trots negativ odling. Gas i mjukdelar kan förekomma vid anaerob infektion men är inte specifik, eftersom även aeroba bakterier kan bilda gas.

Bilddiagnostik och diagnostisk kirurgi

Ultraljud, inklusive patientnära ultraljud, är användbart när det är oklart om svullnaden motsvarar cellulit eller en dränerbar abscess. Cellulit kan ge ett kullerstensliknande subkutant ödem. En abscess ses som en avgränsad, oregelbunden vätskeansamling med kompressibelt innehåll och utan centralt flöde vid färgdoppler.

CT eller MR bör övervägas vid snabbt progredierande förändringar, systemisk inflammatorisk reaktion eller misstanke om djup infektion. Undersökningarna kan kartlägga infektionens djup, påvisa abscess och identifiera gas, men enbart mjukdelssvullnad utesluter inte nekrotiserande infektion.

Vid fulminant förlopp är kirurgisk exploration den säkraste metoden för att bedöma infektionens utbredning och samtidigt erhålla material för Gramfärgning och odling. Negativ bilddiagnostik eller negativ aspiration får inte ensamt avfärda en kvarstående klinisk misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion.

Antibiotikabehandling och kirurgisk handläggning

Behandlingsprinciper

Antibiotikaval och administrationssätt styrs av infektionens allvarlighetsgrad, misstänkt etiologi, allergier, tidigare odlingsresultat och eventuell MRSA-förekomst. Vid systempåverkan eller sepsis ska intravenös behandling inledas och handläggningen följa lokala sepsisrutiner. Kontrollera tidigt att antibiotikum är ordinerat i rätt dos och med rätt doseringsintervall.

Antibiotika ersätter inte kirurgisk åtgärd när det finns en dränerbar eller nekrotisk infektionshärd. Vid abscess, nekrotiserande mjukdelsinfektion eller annat åtgärdbart fokus ska behovet av akut sanering av infektionsfokus bedömas parallellt med antibiotikabehandlingen. Fördröj inte kirurgisk kontakt i väntan på fullständig diagnostik eller behandlingssvar.

Vid klinisk förbättring efter inledande intravenös behandling kan övergång till peroral behandling övervägas. Valet bör då anpassas efter odlingssvar. Underlaget anger ingen generell dosering eller behandlingstid för okomplicerad erysipelas, cellulit eller kutan abscess. Följ därför aktuella regionala rekommendationer för dessa tillstånd.

Abscess och annan kirurgiskt åtgärdbar infektion

En abscess utgör ett infektionsfokus som kan behöva dräneras. Vid behov av dränering ska representativt sekret eller vävnad skickas för mikrobiologisk diagnostik. Antibiotikabehovet bedöms separat utifrån systempåverkan, infektionens utbredning och om adekvat kirurgisk sanering av infektionsfokus har uppnåtts.

Kirurgisk handläggning kan omfatta:

• dränering eller excision av abscess
• debridering av infekterad och nekrotisk vävnad
• excision av fistelgångar
• excision av bennekroser vid samtidig skelettinfektion
• åtgärd av infekterade implantat eller andra främmande material
• plastikkirurgisk täckning när direkt sårslutning inte är möjlig

Vid djup infektion individualiseras ingreppet efter lokalisation, mjukdelsdefekt, implantat, patientfaktorer och infektionens utbredning. Omfattande kirurgi kan kräva stora friläggningar, medföra betydande blödning och ta lång tid. Planera därför patientläge, eventuella vändningar, bildutrustning, extraktionsinstrument, specialutrustning och behov av intern eller extern fixation. Ansvarig anestesiolog ska kontaktas inför operationen.

Svår eller nekrotiserande infektion

Misstänkt nekrotiserande mjukdelsinfektion kräver omedelbar kirurgisk bedömning och aggressiv behandling. Akut avlägsnande av infektionsfokus är en central del av sepsishandläggningen. Bedöm samtidigt behov av intermediärvård eller intensivvård.

Om infektionen leder till amputation avgör kirurgisk radikalitet, bakteriemi och grad av spridning den fortsatta antibiotikabehandlingen. Vid förmodat radikal amputation i samband med svår mjukdelsinfektion och sepsis rekommenderas akut kontakt med infektionsspecialist och inledande behandling enligt principerna för nekrotiserande mjukdelsinfektion.

Om radikalitet inte kan uppnås ska följande göras:

• ta fem representativa vävnadsodlingar
• ta två par blododlingar
• koppla in infektionsspecialist tidigt
• planera fortsatt antibiotikabehandling utifrån odlingssvar och kvarvarande infektionsfokus

Vid radikal amputation med S. aureus i sår och negativa blododlingar anges kloxacillin intravenöst under 1 till 3 dygn. Vid samtidig S. aureus-bakteriemi utan sepsis anges behandling i 10 till 14 dagar, utredning för endokardit eller annat infektiöst nedslag samt infektionskonsult. Vid sepsis utan multiorganpåverkan anges piperacillin/tazobaktam, med tillägg av vankomycin eller daptomycin vid misstänkt MRSA. Dessa behandlingsregimer avser svår infektion i samband med amputation och ska inte överföras direkt till okomplicerad erysipelas eller cellulit.

Uppföljning av behandlingssvaret

Vid allvarlig infektion ska kliniskt svar och provsvar värderas på nytt inom 1 till 3 timmar. Kontrollera att relevanta odlingar är tagna och att kompletterande ultraljud eller radiologisk undersökning inte behövs för att identifiera kvarvarande abscess eller djup infektion. Utebliven förbättring ska föranleda förnyad bedömning av antibiotikaval, infektionens utbredning och behovet av kirurgisk sanering av infektionsfokus.

Komplikationer, uppföljning och recidivprevention

Allvarliga komplikationer

Försämring trots insatt behandling ska föranleda förnyad klinisk bedömning. Bedöm om antibiotikabehandlingen är adekvat, om infektionens utbredning har underskattats och om det finns en kvarstående infektionshärd som kräver dränering eller kirurgisk åtgärd.

Vid misstänkt sepsis ska behandlingsmålen utvärderas inom 3 timmar och diuresen inom 6 timmar. Om det initiala laktatvärdet är ≥ 4 ska laktat kontrolleras på nytt senast 3 timmar efter ankomst. Ordinera fortsatta kontroller enligt NEWS2. Vid NEWS ≥ 7 bör kontinuerlig övervakning av puls, EKG, SpO2 och blodtryck samt timdiures övervägas.

Vårdnivån ska omprövas vid klinisk försämring. Ta ställning till vårdavdelning, intermediärvård eller intensivvård utifrån patientens tillstånd. Eventuella begränsningar av vårdnivån ska dokumenteras.

Uppföljning under pågående behandling

Uppföljningen ska vara kliniskt inriktad och särskilt besvara följande frågor:

• Har allmäntillståndet förbättrats eller försämrats?
• Är ordinerat antibiotikum adekvat med avseende på preparat, dos och doseringsintervall?
• Finns relevanta odlingsresultat eller andra mikrobiologiska svar som kräver ändrad behandling?
• Behövs kompletterande diagnostik, exempelvis ultraljud eller annan radiologisk undersökning?
• Finns en abscess eller annan infektionshärd som behöver dräneras eller opereras?
• Är den aktuella vårdnivån fortfarande tillräcklig?
• Finns ordinationer för fortsatta kontroller, vätska, syrgas och provtagning när detta är indicerat?

Om förväntad förbättring uteblir ska behovet av extra uppföljning bedömas. Patienten ska vara införstådd med den fortsatta planen och veta vilka kontaktvägar till vården som finns.

Inför avslutad vårdkontakt

Säkerställ att diagnos, utförda åtgärder, mikrobiologiska fynd och fortsatt plan är dokumenterade. Patienten ska få tydliga instruktioner att söka på nytt vid försämrat allmäntillstånd, tilltagande lokala symtom eller utebliven förbättring.

Recidivprevention

Det angivna kunskapsstödet innehåller inga specifika rekommendationer om åtgärder, läkemedel eller uppföljningsintervall för att förebygga recidiv av erysipelas, cellulit eller abscess. Profylaktisk antibiotikabehandling, särskilda gränsvärden för antal recidiv och riktade förebyggande åtgärder kan därför inte anges här. Vid återkommande infektioner bör den fortsatta handläggningen individualiseras och en tydlig plan för uppföljning och kontakt med vården dokumenteras.