Allvarlig mjukdelsinfektion och nekrotiserande fasciit

Sammanfattning

Nekrotiserande mjukdelsinfektion är ett samlingsnamn för infektioner som sprider sig snabbt i hud, subkutis, fascia och muskel och som leder till vävnadsdöd. Tillståndet är ovanligt, med en incidens i Norden i storleksordningen några fall per 100 000 invånare och år, men dödligheten är hög och en betydande andel av dem som överlever förlorar en extremitet eller får bestående funktionsnedsättning. Nekrotiserande fasciit är den vanligaste och mest omskrivna formen, men samma sjukdomsprocess kan dominera i huden som nekrotiserande cellulit eller i muskeln som myonekros.

Det avgörande kliniska problemet är att den tidiga bilden liknar en vanlig erysipelas eller flegmone. Huden kan i början se förhållandevis oskyldig ut, medan sjukdomsprocessen redan är omfattande i djupet. De fynd som ska väcka misstanke är smärta som är kraftigare än vad hudförändringen motiverar, snabb progress över timmar, hård och spänd svullnad som sträcker sig utanför rodnaden, uttalad allmänpåverkan, feber eller hypotermi, konfusion och tidig cirkulationssvikt. Sena fynd som blåsor med grumligt innehåll, hudnekros, missfärgning, krepitationer och lokal känselnedsättning är visserligen mer specifika men innebär att man kommit sent.

Mikrobiologiskt delas tillståndet traditionellt in i fyra typer. Typ I är polymikrobiell och dominerar hos äldre patienter med diabetes, kärlsjukdom, bukkirurgi eller anorektal patologi. Typ II är monomikrobiell och orsakas oftast av grupp A-streptokocker, ibland i kombination med Staphylococcus aureus, och drabbar även tidigare friska yngre personer. Typ III orsakas av Vibrio, Aeromonas eller klostridier och är kopplad till kontakt med havsvatten, jord eller injektionsmissbruk. Typ IV är svamputlöst och ses framför allt hos immunsupprimerade.

Diagnosen är klinisk och kirurgisk. Blodprover och riskskattningspoäng som LRINEC har otillräcklig känslighet för att kunna utesluta tillståndet, och datortomografi och magnetresonanstomografi kan stödja misstanken men får aldrig fördröja operation hos en patient som är septisk och progredierar. Den definitiva diagnosen ställs vid kirurgisk exploration där man ser gråbrun, luktande fascia som saknar blödning och som separerar från underlaget utan motstånd.

Behandlingen vilar på tre ben som ska påbörjas parallellt: tidig och radikal kirurgisk revision, bredspektrumantibiotika med tillägg av ett toxinhämmande preparat, och understödjande intensivvård. Tiden till första operation är den behandlingsfaktor som konsekvent visats påverka överlevnaden. Reoperation planeras rutinmässigt inom det första dygnet, och de flesta patienter behöver flera revisioner innan såret kan rekonstrueras.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Litteraturen använder ett stort antal delvis överlappande begrepp, vilket försvårar jämförelser mellan studier. Den moderna och mest användbara termen är nekrotiserande mjukdelsinfektion, som samlar alla infektioner med vävnadsnekros i något av mjukdelsskikten. Underindelningen görs efter det anatomiska skikt där processen dominerar:

• Nekrotiserande cellulit, med nekros huvudsakligen i dermis och subkutis.
• Nekrotiserande fasciit, med nekros i den ytliga fascian och det subkutana fettet ovanför den. Muskeln är oftast initialt bevarad.
• Nekrotiserande myosit eller myonekros, med nekros i muskulaturen. Klostridiell myonekros motsvarar det klassiska gasgangränet.

Fourniers gangrän är benämningen på nekrotiserande mjukdelsinfektion i perineum, skrotum, penis eller vulva. Det är inte en egen sjukdom utan en lokalisation, men särskiljs eftersom handläggningen kräver urologisk och kolorektal kompetens och eftersom stomianläggning ofta blir aktuell.

Äldre benämningar som Meleneys gangrän, hospitalsgangrän och köttätande bakterier förekommer fortfarande men bör undvikas i journaltext.

Förekomst

Nekrotiserande mjukdelsinfektion är ovanlig. Incidensen i höginkomstländer anges vanligen till mellan 1 och 5 fall per 100 000 invånare och år. Den skandinaviska prospektiva multicenterstudien INFECT samlade under drygt två år 409 patienter från fem centra i Danmark, Sverige och Norge, vilket ger en uppfattning om storleksordningen: även vid stora universitetssjukhus rör det sig om ett fåtal fall per månad. Detta är i sig ett kliniskt problem, eftersom den enskilde läkaren sällan hinner bygga upp erfarenhet av tillståndet.

I den skandinaviska kohorten var medianåldern omkring 63 år, drygt hälften var män, och de vanligaste bakomliggande sjukdomarna var diabetes, fetma, hjärt-kärlsjukdom och immunsuppression. Ungefär en tredjedel hade septisk chock vid ankomsten till intensivvårdsavdelning, och 90-dagarsmortaliteten låg omkring 20 procent. Amputation utfördes hos en betydande minoritet av dem med extremitetsengagemang.

En särskild epidemiologisk utveckling under senare år är den ökning av invasiva infektioner med grupp A-streptokocker som rapporterats från flera europeiska länder från slutet av 2022 och framåt, efter de år då smittspridningen av luftvägsinfektioner varit låg under covid-19-pandemin. Ökningen har omfattat både barn och äldre och har inneburit fler fall av streptokockorsakad nekrotiserande mjukdelsinfektion och av streptokockutlöst toxisk chock. Övervakningsdata från flera nordiska och västeuropeiska länder har beskrivit incidenser klart över nivåerna före pandemin, vilket är ett skäl att hålla misstanken hög.

Fördröjd diagnos som huvudproblem

Genomgångar av patientförlopp visar genomgående att den kritiska förlusten av tid sker före operationen, inte under den. Typiska mönster är att patienten bedömts på akutmottagningen och skickats hem med perorala antibiotika, att patienten lagts in med diagnosen erysipelas och observerats över natten utan förnyad läkarbedömning, eller att en bilddiagnostisk undersökning beställts och därefter fått vänta i kö medan patienten försämrats.

Två organisatoriska åtgärder motverkar detta. Den första är att misstanken formuleras uttryckligen i journalen, med en tydlig plan för när patienten ska bedömas om och av vem. Den andra är att kirurgkonsulten kontaktas redan vid misstanke och inte först vid bekräftelse, eftersom det är kirurgen som avgör om exploration behövs.

Riskfaktorer

Hos patienter med typ II-infektion orsakad av grupp A-streptokocker saknas ofta någon av dessa riskfaktorer helt. En tidigare frisk person i medelåldern kan insjukna efter en bagatellartad hudskada eller ett muskeltrauma utan hudskada. Just denna grupp är den där diagnosen oftast fördröjs, eftersom förhandssannolikheten upplevs som låg.

Sambandet mellan icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och nekrotiserande fasciit har diskuterats länge. Underlaget är observationellt och konfundering av indikation, det vill säga att patienten tar smärtstillande just för att infektionen gör ont, är svår att komma ifrån. Den praktiska slutsatsen är inte att sådana läkemedel är förbjudna, utan att den som redan tar dem kan ha en dämpad febrilitet och en mindre uttalad inflammatorisk bild, vilket kan fördröja diagnosen.

Mikrobiologi

Typ I dominerar i de flesta materialen och utgör ungefär hälften till två tredjedelar av fallen. Andelen typ II varierar med den lokala epidemiologin för invasiva streptokockinfektioner.

Patofysiologi

Spridning i fascieplanet

Den ytliga fascian och det lösa bindvävsskiktet ovanför den är relativt kärlfattigt och erbjuder ett spridningsplan med litet motstånd. Bakterier som når detta skikt kan därför breda ut sig horisontellt över stora ytor på kort tid, medan huden ovanför initialt behåller sin blodförsörjning via perforerande kärl och därför kan se nästan normal ut. Detta förklarar den karakteristiska diskrepansen mellan ett måttligt hudfynd och ett dramatiskt allmäntillstånd.

När infektionen fortskrider tromboseras de perforerande kärlen. Huden förlorar då sin blodförsörjning, och det är i detta skede blåsor, missfärgning, hudnekros och känselbortfall uppstår. De hudnerver som passerar genom det infekterade skiktet skadas, vilket paradoxalt kan göra att den initialt intensiva smärtan avtar. Minskande smärta i en progredierande mjukdelsinfektion är därför ett alarmerande och inte ett lugnande fynd.

Toxiner och immunsvar

Streptococcus pyogenes producerar ett stort antal virulensfaktorer. Superantigen, framför allt streptokockpyrogena exotoxiner, binder utanför den normala antigenbindande fickan till MHC klass II och T-cellsreceptorn och aktiverar därigenom en mycket stor andel av kroppens T-celler samtidigt. Följden är en massiv frisättning av proinflammatoriska cytokiner med feber, kapillärläckage, vasodilatation, hypotension och multiorgansvikt, det vill säga bilden av streptokockutlöst toxisk chock. Bakterien producerar dessutom enzymer som streptokinas, hyaluronidas och DNaser, vilka underlättar spridning i vävnaden, samt cytolysinerna streptolysin O och S.

Klostridier producerar alfatoxin och theta-toxin som direkt förstör cellmembran och orsakar den snabbt progredierande muskelnekrosen vid gasgangrän, samtidigt som de hämmar inflödet av neutrofiler till infektionshärden. Gasbildningen beror på anaerob metabolism och är typisk men inte obligat.

Vid polymikrobiell infektion samverkar aeroba och anaeroba bakterier synergistiskt. De aeroba konsumerar syre och sänker vävnadens redoxpotential, vilket skapar förutsättningar för de anaeroba, medan dessa i sin tur producerar enzymer som bryter ned vävnad och hämmar fagocytos.

Vävnadsischemi

Trombosering av små kärl i det infekterade området leder till ischemi, vilket ytterligare försämrar den lokala immunförsvarsfunktionen och kraftigt minskar penetrationen av systemiskt givna antibiotika. Detta är den viktigaste förklaringen till varför antibiotikabehandling ensam inte fungerar och varför kirurgisk revision är obligatorisk. Det är också bakgrunden till Eagle-effekten, det vill säga att betalaktamantibiotika förlorar effekt mot en tät bakteriemassa i stationär tillväxtfas, vilket motiverar tillägg av ett proteinsynteshämmande medel.

Klinisk bild

Tidiga fynd

• Smärta som är kraftigare än det synliga hudfyndet motiverar, och som ofta beskrivs som djup och konstant.
• Snabb progress, ofta timme för timme, med förändrad utbredning mellan två undersökningar.
• Spänd, hård, ödematös svullnad som sträcker sig utanför rodnadens gränser.
• Feber, frossa, takykardi, takypné.
• Allmänpåverkan som förefaller överdriven i relation till hudfyndet.
• Konfusion eller oro.
• Otillräckligt svar på insatt antibiotikabehandling efter ett till två dygn.

Sena fynd

• Blåsor, först klara och därefter hemorragiska eller grumliga.
• Blågrå, brunaktig eller marmorerad missfärgning av huden.
• Hudnekros med skarpt avgränsade svarta partier.
• Krepitationer vid palpation, som talar för gasbildande bakterier men saknas i majoriteten av fallen.
• Illaluktande, tunn, gråaktig sekretion, ibland beskriven som diskvatten.
• Lokal känselnedsättning i det drabbade hudområdet.
• Septisk chock med hypotension, oliguri, laktatstegring och multiorgansvikt.

Streptokockutlöst toxisk chock

Toxisk chock av streptokocktyp definieras av isolering av grupp A-streptokocker tillsammans med hypotension och minst två av följande: njurpåverkan, koagulopati, leverpåverkan, akut andningssviktsbild, generaliserat makulöst erytem och mjukdelsnekros. Tillståndet kan utvecklas mycket snabbt och innebär en betydligt högre dödlighet än nekrotiserande fasciit utan chock. Ett generaliserat, solbrännelikande utslag som senare fjällar är typiskt men förekommer långt ifrån alltid.

Lokalisationsberoende bild

Vid Fourniers gangrän är de initiala symtomen ofta smärta, svullnad och rodnad i skrotum eller perineum, med feber och allmänpåverkan. Spridning kan ske snabbt längs bukväggens fascieplan upp mot thorax. Utlösande orsak är i regel en anorektal, urogenital eller kutan infektionskälla, och diabetes är den vanligaste bakomliggande sjukdomen.

Vid cervikofacial nekrotiserande infektion, oftast med odontogen utgångspunkt, finns risk för spridning till mediastinum med descenderande mediastinit, ett tillstånd med mycket hög dödlighet som kräver tidig datortomografi av hals och thorax.

Vid bukväggslokalisation efter kirurgi eller stomi är en tidig och ofta förbisedd ledtråd att såret vätskar mer än förväntat och att huden runt omkring är oproportionerligt öm.

Barn

Nekrotiserande mjukdelsinfektion hos barn är mycket ovanlig men förekommer, framför allt som komplikation till vattkoppor. Den varicellaassocierade formen orsakas nästan alltid av grupp A-streptokocker och ska misstänkas hos ett barn med vattkoppor som får förnyad feber efter några dagar, tilltagande smärta i en enskild blåsa eller ett område med rodnad som breder ut sig. Andra utgångspunkter är omfalit hos nyfödda, perianal infektion och postoperativa sår. Barn kompenserar cirkulatoriskt länge, och blodtrycksfall är ett sent tecken. Takykardi som inte svarar på vätska och feber, förlängd kapillär återfyllnad och slöhet är de tidiga varningstecknen.

Immunsupprimerade

Hos patienter med neutropeni, pågående cytostatikabehandling, högdos kortison eller organtransplantation kan de inflammatoriska tecknen vara kraftigt dämpade. Feber kan saknas, rodnaden vara diskret och C-reaktivt protein förhållandevis lågt trots omfattande vävnadsnekros. Smärta och lokal ömhet är då de mest tillförlitliga fynden. I denna grupp är dessutom svampinfektion och infektion med ovanliga gramnegativa bakterier, exempelvis Pseudomonas aeruginosa med ektyma gangrenosum, betydligt vanligare, vilket påverkar valet av empirisk behandling.

Differentialdiagnoser

Den kliniskt svåraste och viktigaste gränsdragningen är mot erysipelas och flegmone. Praktiska hållpunkter är att markera rodnadens utbredning med penna och undersöka på nytt efter en till två timmar, att palpera vävnadens konsistens noggrant och att ta ställning till om allmänpåverkan är rimlig. En patient som inte förbättras eller som försämras trots adekvat antibiotika ska betraktas som misstänkt nekrotiserande infektion tills motsatsen visats.

Utredning

Grundprincipen

Nekrotiserande mjukdelsinfektion är en klinisk diagnos som bekräftas kirurgiskt. Ingen laboratorieundersökning och ingen bilddiagnostisk metod har tillräckligt god negativ prediktivt värde för att kunna avfärda diagnosen hos en patient med övertygande klinisk bild. Utredningens roll är därför att stödja beslutet hos den patient där bilden är oklar, och att kartlägga utbredningen inför operation hos den patient som ändå ska opereras.

Blodprover

Följande tas vid misstanke:

• Blodstatus med differentialräkning
• C-reaktivt protein och eventuellt prokalcitonin
• Natrium, kalium, kreatinin och urea
• Glukos
• Leverstatus och bilirubin
• Koagulationsstatus med PK-INR, APT-tid, fibrinogen och D-dimer
• Kreatinkinas och myoglobin, som stiger vid muskelengagemang
• Blodgas med laktat och basöverskott
• Albumin
• Blododlingar i två uppsättningar före antibiotika

Ett kraftigt förhöjt kreatinkinas talar för muskelengagemang. Hyponatremi, stigande kreatinin, koagulationsrubbning och stigande laktat speglar den systemiska sjukdomsbördan och är prognostiskt ogynnsamma. Inga av dessa prover är dock specifika.

LRINEC

Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis är ett poängsystem som konstruerades 2004 för att skilja nekrotiserande fasciit från andra mjukdelsinfektioner med hjälp av sex rutinprover.

Maximal poäng är 13. I originalarbetet motsvarade 6 poäng eller mer en betydande risk och 8 poäng eller mer en hög risk för nekrotiserande fasciit.

Efterföljande validering har varit genomgående nedslående. En systematisk översikt och metaanalys av diagnostisk träffsäkerhet fann att LRINEC har måttlig specificitet men klart otillräcklig känslighet, och prospektiva valideringsstudier har visat att en betydande andel av patienterna med verifierad nekrotiserande infektion har poäng under gränsvärdet vid ankomsten. Poängen påverkas dessutom av tidpunkten i förloppet: den som söker tidigt har ännu inte hunnit få ett förhöjt C-reaktivt protein.

Slutsatsen är att LRINEC kan användas för att öka misstankegraden men aldrig för att avfärda diagnosen. Ett lågt värde hos en patient med typisk klinisk bild ska ignoreras.

Bilddiagnostik

Datortomografi med intravenös kontrast är den mest tillgängliga metoden i akutskedet. Fynd som stödjer diagnosen är gas i mjukdelarna, vätska längs fascieplanen, förtjockning av fascian, utebliven kontrastuppladdning i fascia eller muskel och ödem som sträcker sig genom flera skikt. Gas i vävnaden är specifikt men förekommer i en minoritet av fallen. Datortomografi är dessutom värdefull för att kartlägga utbredning inför kirurgi och för att hitta en bakomliggande källa i buk, bäcken eller anorektalt.

Magnetresonanstomografi har högre känslighet för fascialt engagemang men lägre specificitet, eftersom även icke-nekrotiserande infektioner ger fascialt ödem. En systematisk översikt av den diagnostiska prestandan hos magnetresonanstomografi och datortomografi vid nekrotiserande mjukdelsinfektion visade att båda metoderna har god men inte tillräcklig träffsäkerhet för att ensamma styra beslutet. Undersökningen tar dessutom lång tid och kräver att patienten är stabil, vilket sällan är fallet.

Ultraljud kan snabbt påvisa vätska längs fascian och subkutant ödem samt utesluta ytlig abscess, men är undersökarberoende och kan inte utesluta djup nekros.

Slätröntgen har låg känslighet och används inte längre för frågeställningen.

Den absolut viktigaste regeln är att bilddiagnostik aldrig får fördröja kirurgi hos en patient med septisk chock och klinisk misstanke.

Kirurgisk diagnostik

Vid oklarhet görs en exploration i lokalanestesi eller narkos, med ett snitt genom hud och subkutis ned till fascian i det mest påverkade området. Fynd som bekräftar diagnosen är:

• grågrön, matt fascia utan blödning
• tunn, illaluktande, grumlig vätska i stället för pus
• att fascian utan motstånd låter sig separeras från underlaget med ett trubbigt finger, det så kallade fingertestet
• utebliven blödning i vävnadssnittet
• muskulatur som inte kontraherar vid diatermistimulering

Fryssnitt kan användas i utvalda fall men fördröjer handläggningen och har begränsat värde jämfört med den makroskopiska bedömningen. Vävnadsodling och grampreparat tas alltid från djupet vid ingreppet.

Mikrobiologisk diagnostik

Odlingar tas från blod i minst två uppsättningar samt från djup vävnad vid operationen. Ytliga sårodlingar har begränsat värde eftersom de speglar kolonisationsfloran snarare än den infekterande floran i djupet. Grampreparat från vävnad kan ge snabb vägledning: grampositiva kocker i kedjor talar för streptokocker, grampositiva stavar utan leukocyter för klostridier, och en blandflora för polymikrobiell infektion.

Molekylärbiologiska metoder, i första hand riktad polymeraskedjereaktion och bredspektrums 16S-sekvensering, kan användas när patienten redan behandlats med antibiotika och odlingarna förblir negativa. Vid verifierad grupp A-streptokockinfektion kan typning av isolatet vara relevant ur smittskyddsperspektiv, särskilt vid misstanke om utbrott.

Histopatologisk undersökning av det exciderade materialet visar nekros i fascia och subkutant fett, trombosering av små kärl, kraftig bakterieförekomst och ofta ett förvånansvärt sparsamt inflammatoriskt infiltrat, vilket speglar att bakterietoxinerna hämmar neutrofilernas inflöde.

Behandling

Initial handläggning

Vid misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion ska följande ske parallellt och utan inbördes fördröjning:

1. Akut kontakt med kirurg eller ortoped beroende på lokalisation, samt med infektionsläkare och intensivvårdsläkare.
2. Blododlingar och övriga prover.
3. Bredspektrumantibiotika intravenöst inom en timme.
4. Vätskeresuscitering enligt principerna för septisk chock, med balanserad kristalloid och tidig vasopressor vid kvarstående hypotension.
5. Markering av rodnadens gränser och tidsangivelse i journalen.
6. Fastande patient och förberedelse för akut operation.
7. Kontakt med anestesi inför transport och operation.

Patienten ska prioriteras till operation som ett akut ingrepp och inte placeras på en väntelista efter mindre brådskande fall.

Kirurgi

Kirurgisk revision är den enda behandling som säkert påverkar överlevnaden. Principerna är:

• All uppenbart nekrotisk vävnad avlägsnas, inklusive fascia, subkutant fett och hud som saknar cirkulation.
• Incisionerna läggs så att hela det infekterade fascieplanet kan inspekteras. Utbredningen i djupet är regelmässigt större än vad huden antyder.
• Muskeln inspekteras med avseende på färg, konsistens, blödning och kontraktilitet.
• Såren lämnas öppna. Primär slutning görs inte.
• Odlingar tas från djup vävnad.
• Planerad reoperation inom 12 till 24 timmar, därefter upprepade revisioner tills ingen progress ses.
• Amputation övervägs vid utbredd myonekros i en extremitet eller när revision inte kan uppnå kontroll.
• Vid perineal lokalisation kan avlastande stomi behövas för att undvika fekal kontaminering av såret.

Ingreppet ser olika ut beroende på lokalisation. På en extremitet läggs långa longitudinella incisioner som följer kärl- och nervstråkens riktning, och man går systematiskt igenom varje muskelloge. På bålen och bukväggen måste man vara beredd på att revisionen omfattar mycket stora hudytor och att bukväggens integritet går förlorad. Vid perineal lokalisation krävs ofta samarbete mellan urolog och kolorektalkirurg, med kateterisering, eventuell suprapubisk avlastning och ställningstagande till avlastande stomi. Vid cervikofacial infektion krävs öron-, näs- och halskirurgisk samt käkkirurgisk kompetens och tidig bedömning av luftvägen, som kan behöva säkras med trakeotomi.

Att den drabbade patienten bör vårdas vid en enhet med tillgång till intensivvård, plastikkirurgi och infektionsmedicinsk expertis är väl belagt. När diagnosen ställs vid ett mindre sjukhus ska första revisionen ändå göras lokalt om patienten är instabil, eftersom källkontroll inte får skjutas upp för en transport. Överflyttning sker därefter.

Tiden till första operation är den variabel som starkast förknippats med utfallet. Observationsstudier har konsekvent visat högre dödlighet vid fördröjd kirurgi, och en registerbaserad analys av samhällsförvärvad nekrotiserande mjukdelsinfektion i extremitet fann ett samband mellan tid till operation och sjukhusdödlighet. Underlaget är observationellt och därmed behäftat med risk för konfundering, men riktningen är entydig och stöds av tillståndets patofysiologi.

Otillräcklig första revision är en välkänd orsak till dålig utgång. Studier av kirurgers bedömning av revisionens omfattning har visat betydande variation mellan bedömare, vilket talar för värdet av att erfaren kirurg deltar och av att revisionen hellre görs för generös än för snål.

Antibiotikabehandling

Empirisk behandling ska täcka grampositiva kocker, gramnegativa stavar och anaerober, och kombineras med ett medel som hämmar bakteriell proteinsyntes för att minska toxinproduktionen. Val och dosering ska följa lokala riktlinjer och anpassas efter njurfunktion, vikt och lokal resistensläge, men en vanlig empirisk regim i svensk sjukvård är en karbapenem eller piperacillin med tazobaktam i kombination med klindamycin.

När grupp A-streptokocker verifierats övergår man till högdos bensylpenicillin i kombination med klindamycin. Klindamycin ges för sin toxinhämmande effekt, för att det inte påverkas av bakteriens tillväxtfas och för att det bevarar effekt vid hög bakteriemassa. Vid misstanke om meticillinresistenta stafylokocker läggs vankomycin eller linezolid till. Vid misstänkt Vibrio-infektion efter havsvattenexponering kompletteras med doxycyklin och en tredje generationens cefalosporin, och vid Aeromonas med kinolon.

Underlaget för klindamycintillägget är observationellt men samstämmigt. En systematisk översikt och metaanalys av betalaktambehandlade patienter med invasiv betahemolytisk streptokockinfektion fann lägre dödlighet hos dem som fått klindamycin som tillägg. En nyare jämförelse mellan linezolid och klindamycin som toxinhämmande tillägg vid invasiv grupp A-streptokockinfektion talar för att linezolid är minst likvärdigt, vilket är av praktiskt intresse mot bakgrund av stigande klindamycinresistens och av att klindamycin är förknippat med Clostridioides difficile-infektion.

Antibiotikabehandlingens längd styrs av det kliniska svaret och av att källkontroll uppnåtts. Man fortsätter i regel med intravenös bredspektrumbehandling tills ingen ytterligare revision behövs, patienten är feberfri och stabil, och trappar därefter ned enligt odlingssvar.

Antibiotikadosering och praktiska aspekter

Doserna ska vara höga från början. Vid septisk chock är distributionsvolymen förändrad och en normal första dos ger ofta för låga vävnadskoncentrationer, varför laddningsdos inte ska reduceras även vid njursvikt. Efterföljande doser justeras däremot efter njurfunktion. Vid uttalad fetma används viktbaserad dosering enligt lokala rutiner, och vid kontinuerlig njurersättningsbehandling behövs särskild dosanpassning eftersom flera av de aktuella preparaten elimineras effektivt över filtret.

Betalaktamantibiotika har tidsberoende effekt, vilket talar för tät dosering eller förlängd infusionstid vid svår infektion. Klindamycin ges intravenöst så länge patienten är kritiskt sjuk. Vid penicillinallergi av allvarlig typ ersätts betalaktam efter samråd med infektionsläkare, ofta med en kombination som täcker samma spektrum.

Antibiotikabehandlingen ska omvärderas dagligen mot odlingssvar, resistensbesked och kliniskt förlopp. Nedtrappning från bredspektrum till riktad behandling när agens är känt minskar risken för resistensutveckling och för Clostridioides difficile-infektion, som är en vanlig komplikation efter långvarig bredspektrumbehandling i kombination med klindamycin.

Immunglobulin

Intravenöst polyspecifikt immunglobulin har föreslagits vid streptokockutlöst toxisk chock med argumentet att preparatet innehåller neutraliserande antikroppar mot superantigen. Den randomiserade INSTINCT-studien inkluderade intensivvårdade patienter med nekrotiserande mjukdelsinfektion och fann ingen skillnad i fysisk funktion eller överlevnad efter sex månader mellan immunglobulin och placebo. Studien var relativt liten och inkluderade även icke-streptokockorsakade infektioner, vilket begränsar slutsatserna.

En observationsstudie av patienter med streptokockutlöst toxisk chock som alla behandlats med klindamycin fann ingen ytterligare överlevnadsvinst av immunglobulin. Sammantaget saknas övertygande stöd för rutinmässig användning, medan behandlingen fortfarande kan övervägas i enskilda fall med refraktär streptokockutlöst toxisk chock efter samråd med infektionsläkare.

Hyperbar syrgasbehandling

Hyperbar syrgas har använts som tilläggsbehandling med motiveringen att förhöjt vävnadssyretryck hämmar anaerob tillväxt, förbättrar neutrofilfunktion och minskar toxinproduktion. Underlaget utgörs av observationsstudier och registeranalyser med betydande risk för selektionsbias, eftersom patienter som överlever tillräckligt länge för att transporteras till en tryckkammare är en gynnsammare grupp. En systematisk översikt och metaanalys fann lägre dödlighet i behandlade grupper, men författarna påpekar själva att kvaliteten på underlaget är låg. Behandlingen är inte etablerad som standard, får aldrig fördröja kirurgi och kräver tillgång till kammare där kritiskt sjuka kan vårdas.

Intensivvård och understödjande behandling

• Sepsisbehandling enligt gällande riktlinjer, med vätska, vasopressor och organunderstöd.
• Nutrition med hänsyn till den mycket höga katabolismen. Behovet av protein och energi är jämförbart med det vid utbredd brännskada.
• Smärtlindring, ofta med behov av epidural eller kontinuerlig regional blockad efter samråd.
• Trombosprofylax.
• Behandling av hyperglykemi.
• Uppmärksamhet på njurfunktion, med beredskap för dialys.
• Behandling av eventuell rabdomyolys vid myonekros.
• Tidig kontakt med plastikkirurg för planering av rekonstruktion.

Sårbehandling och rekonstruktion

Efter att revisionerna nått kontroll behandlas såren i regel med undertrycksbehandling, som minskar ödem, stimulerar granulation och underlättar omläggning av mycket stora sårytor. När sårbotten är ren och granulerande görs rekonstruktion, oftast med delhudstransplantat och i utvalda fall med lambå. Rekonstruktionsfasen sträcker sig ofta över veckor till månader.

Rehabilitering under vårdtiden

Rehabiliteringen börjar på intensivvårdsavdelningen och inte efter utskrivningen. Tidig mobilisering, passiv och aktiv rörelseträning av leder som riskerar kontraktur, positionering i funktionell ställning och andningsträning minskar risken för de långdragna funktionsnedsättningar som annars är regel. Patienter med utbredda revisioner över leder behöver skenor eller ortoser för att motverka ärrkontrakturer redan medan såren är öppna.

Den psykologiska belastningen är betydande. Patienten har ofta insjuknat plötsligt från fullgod hälsa, vaknat efter flera dygns sedering med en stor kroppsdefekt eller en amputation, och saknar minnesbild av det som hänt. Strukturerad information, dagbok från vårdtiden och tidig kuratorskontakt hör därför till den understödjande behandlingen.

Komplikationer

• Septisk chock med multiorgansvikt
• Akut njurskada, ofta med behov av dialys
• Akut andningssviktsbild
• Disseminerad intravasal koagulation
• Rabdomyolys
• Amputation av extremitet
• Stora sårdefekter med behov av upprepad rekonstruktiv kirurgi
• Ärrkontrakturer och nedsatt ledrörlighet
• Bråck i bukväggen efter omfattande revision
• Sekundära vårdrelaterade infektioner, inklusive Clostridioides difficile
• Kritisk sjukdomspolyneuropati och myopati
• Bestående smärta och nedsatt känsel
• Depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom
• Lymfödem i det opererade området

Prognos

Dödligheten vid nekrotiserande mjukdelsinfektion har rapporterats i intervallet 15 till 30 procent i moderna material, med högre siffror vid septisk chock, hög ålder och immunsuppression. I den skandinaviska prospektiva kohorten låg 90-dagarsmortaliteten omkring 20 procent.

Faktorer som förknippats med sämre utfall:

• septisk chock vid ankomsten och behov av vasopressor
• hög laktatnivå och uttalad acidos
• hög ålder
• immunsuppression, cirros och malignitet
• fördröjd första operation
• otillräcklig initial revision med behov av utvidgad kirurgi
• bakteriemi
• utbredning över flera kroppsregioner och engagemang av bål
• njursvikt
• streptokockutlöst toxisk chock

Överlevande har ofta ett långt förlopp. En prospektiv uppföljning av intensivvårdade patienter med nekrotiserande mjukdelsinfektion visade att livskvaliteten långsiktigt var påtagligt nedsatt inom framför allt fysisk funktion och smärta, medan den mentala dimensionen återhämtade sig bättre. Många patienter har kvarstående nedsättning i arbetsförmåga år efter insjuknandet.

Uppföljning

Uppföljningen bör vara multiprofessionell och innefatta:

• sårläkning, ärrbehandling och kompressionsbehandling vid ödem
• bedömning av ledrörlighet och kontrakturer
• fysioterapi med rörelse-, styrke- och konditionsträning
• arbetsterapeutisk bedömning av aktivitetsförmåga och hjälpmedel
• protesförsörjning och rehabilitering efter amputation
• uppföljning av njurfunktion efter akut njurskada
• nutritionsuppföljning
• screening för depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom, samt kurators- eller psykologkontakt vid behov
• utredning och optimering av bakomliggande sjukdom, i första hand diabetes, alkoholöverkonsumtion, immunsuppression och perifer kärlsjukdom
• vid Fourniers gangrän dessutom urologisk och kolorektal uppföljning samt bedömning av sexuell funktion
• planering för sen rekonstruktiv kirurgi när den akuta fasen är avslutad

Vid verifierad invasiv grupp A-streptokockinfektion ska smittskyddsaspekter beaktas enligt lokala och nationella rutiner, med ställningstagande till uppföljning av nära hushållskontakter.

Praktiska hållpunkter

• Smärta som är kraftigare än hudfyndet motiverar är det viktigaste tidiga tecknet.
• En snabbt progredierande mjukdelsinfektion hos en septisk patient ska handläggas som nekrotiserande tills motsatsen visats kirurgiskt.
• Markera rodnadens gräns med penna och skriv klockslag. Undersök på nytt inom en till två timmar.
• LRINEC kan höja misstanken men kan inte avfärda diagnosen.
• Bilddiagnostik får aldrig fördröja operation hos den chockade patienten.
• Antibiotika ersätter inte kirurgi. Tillsätt alltid ett toxinhämmande preparat.
• Planera reoperation redan vid det första ingreppet.
• Minskande smärta i ett progredierande område talar för nervnekros, inte för förbättring.

Källor

1. McDermott J m.fl. Necrotizing Soft Tissue Infections: A Review. JAMA Surgery 2024. PMID: 39259555
2. Hua C m.fl. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infectious Diseases 2023. PMID: 36252579
3. Stevens DL m.fl. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2014. PMID: 24973422
4. Duane TM m.fl. Surgical Infection Society 2020 Updated Guidelines on the Management of Complicated Skin and Soft Tissue Infections. Surgical Infections 2021. PMID: 33646051
5. Stevens DL m.fl. Necrotizing Soft Tissue Infections. Infectious Disease Clinics of North America 2021. PMID: 33303335
6. Bonne SL m.fl. Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections. Infectious Disease Clinics of North America 2017. PMID: 28779832
7. Bisgaard EK m.fl. Current diagnosis and management of necrotizing soft tissue infections: What you need to know. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2024. PMID: 38689406
8. Tessier JM m.fl. Necrotizing Soft Tissue Infections: A Focused Review of Pathophysiology, Diagnosis, Operative Management, Antimicrobial Therapy, and Pediatrics. Surgical Infections 2020. PMID: 31584343
9. Allaw F m.fl. Necrotizing fasciitis: an update on epidemiology, diagnostic methods, and treatment. Current Opinion in Infectious Diseases 2024. PMID: 38037890
10. Wong CH m.fl. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Critical Care Medicine 2004. PMID: 15241098
11. Fernando SM m.fl. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Surgery 2019. PMID: 29672405
12. Hsiao CT m.fl. Prospective Validation of the Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) Score for Necrotizing Fasciitis of the Extremities. PLoS One 2020. PMID: 31978094
13. Tarricone A m.fl. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effectiveness of LRINEC Score for Predicting Upper and Lower Extremity Necrotizing Fasciitis. Journal of Foot and Ankle Surgery 2022. PMID: 34657810
14. Chang CP m.fl. Unreliable diagnostic accuracy of laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) score. Medicine 2023. PMID: 37417615
15. Kwee RM m.fl. Diagnostic performance of MRI and CT in diagnosing necrotizing soft tissue infection: a systematic review. Skeletal Radiology 2022. PMID: 34302500
16. Lau CH m.fl. Association between time to surgery and hospital mortality in patients with community-acquired limb necrotizing fasciitis. BMC Infectious Diseases 2024. PMID: 38910240
17. Madsen MB m.fl. Immunoglobulin G for patients with necrotising soft tissue infection (INSTINCT): a randomised, blinded, placebo-controlled trial. Intensive Care Medicine 2017. PMID: 28421246
18. Parks T m.fl. Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29788397
19. Babiker A m.fl. Effectiveness of adjunctive clindamycin in beta-lactam antibiotic-treated patients with invasive beta-haemolytic streptococcal infections in US hospitals: a retrospective multicentre cohort study. Lancet Infectious Diseases 2021. PMID: 33333013
20. Babiker A m.fl. Adjunctive linezolid versus clindamycin for toxin inhibition in beta-lactam-treated patients with invasive group A streptococcal infections. Lancet Infectious Diseases 2025. PMID: 39396526
21. Madsen MB m.fl. Patient's characteristics and outcomes in necrotising soft-tissue infections: results from a Scandinavian, multicentre, prospective cohort study. Intensive Care Medicine 2019. PMID: 31440795
22. Bruun T m.fl. Risk Factors and Predictors of Mortality in Streptococcal Necrotizing Soft-tissue Infections: A Multicenter Prospective Study. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 31923305
23. de Gier B m.fl. Increase in invasive group A streptococcal (Streptococcus pyogenes) infections (iGAS) in young children in the Netherlands, 2022. Eurosurveillance 2023. PMID: 36695447
24. Valcarcel Salamanca B m.fl. Increase in invasive group A streptococcal infections (iGAS) in children and older adults, Norway, 2022 to 2024. Eurosurveillance 2024. PMID: 38757285
25. Huang C m.fl. The effect of hyperbaric oxygen therapy on the clinical outcomes of necrotizing soft tissue infections: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 36966323
26. Urbina T m.fl. Long-term quality of life in necrotizing soft-tissue infection survivors: a monocentric prospective cohort study. Annals of Intensive Care 2021. PMID: 34213694
27. Suijker J m.fl. Approaches to Surgical Debridement in Necrotizing Soft Tissue Infections. World Journal of Surgery 2022. PMID: 35187588
28. Hughes T m.fl. Management of Fournier's gangrene: a practical guide for clinicians. British Journal of Hospital Medicine 2023. PMID: 37769264
29. Bowen D m.fl. Global outcomes and lessons learned in the management of Fournier's gangrene from high-volume centres. World Journal of Urology 2022. PMID: 36059020
30. Baker-Austin C m.fl. Vibrio vulnificus. Trends in Microbiology 2020. PMID: 31519331
31. Atchade E m.fl. Toxic Shock Syndrome: A Literature Review. Antibiotics 2024. PMID: 38247655