Bacterial Meningitis Score för barn

Klinisk bakgrund

Barn med pleocytos i likvor handläggs rutinmässigt med intravenösa antibiotika och sjukhusvård i väntan på odlingssvar, eftersom det kliniskt ofta är svårt att skilja bakteriell meningit från aseptisk. Konsekvensen blir att en stor majoritet av barnen, som i själva verket har viral eller annan aseptisk meningit, får onödig antibiotikaexponering och inläggning. Bacterial Meningitis Score togs fram just för att identifiera den grupp av barn som har så låg risk för bakteriell meningit att undvikande av empirisk antibiotikabehandling och inläggning kan övervägas. Poängen är alltså i första hand ett uteslutningsinstrument, inte ett diagnostiskt test för att bekräfta bakteriell etiologi.

Beräkning av Bacterial Meningitis Score

Poängen beräknas som summan av fem variabler, alla tillgängliga vid ankomsten:

$$\text{BMS} = 2 \times \text{Gramfärgning positiv} + \text{ANC}$${\text{likvor}} \geq 1000 + \text{Protein}{\text{likvor}} \geq 80 + \text{ANC}_{\text{perifert}} \geq 10,000 + \text{Krampanfall}

där varje variabel utom Gramfärgning ger 1 poäng om kriteriet är uppfyllt och 0 poäng om det inte är det. Gramfärgning av likvor positiv för organismer ger 2 poäng. Totalt intervall är 0 till 6.

Härledningskohorten utgjordes av 696 tidigare friska barn i åldern 29 dagar till 19 år, inskrivna vid ett barnsjukhus i Boston mellan juli 1992 och juni 2000 [1]. Av dessa hade 125 (18 procent) bakteriell meningit och 571 (82 procent) aseptisk meningit. Kohorten delslumpmässigt i en härledningsdel (66 procent) och en valideringsdel (34 procent). Multivariabel logistisk regression och rekursiv partitionering identifierade de fem prediktorer som ingår i poängen. Utfallsmåttet var bakteriell meningit definierad som positiv likvorodling.

Studien genomfördes i den post-Haemophilus influenzae-era som följde införandet av Hib-vaccin, vilket är centralt för instrumentets giltighet: poängen speglar en epidemiologi där pneumokocker och meningokocker dominerar som etiologiska agens vid bakteriell meningit.

Tolkning i praktiken

Ett poängvärde på 0 är den enda nivå som medför en säkerhetsmarginal nog för att överväga avstående från inläggning. Poäng 1 utgör en gråzon där instrumentet inte kan särskilja tillförlitligt, och barnen ska handläggas som om bakteriell meningit föreligger tills odlingssvar föreligger. För poäng ≥2 var sensitiviteten för bakteriell meningit 87 procent (95 procent KI 72 till 96) i härledningskohorten, vilket innebär att en andel barn med bakteriell meningit inte nådde denna nivå [1]. Poängen är alltså inte ett tillförlitligt positivt test, och ett högt värde bekräftar snarare än utesluter behovet av behandling.

Validering och prestanda

En metaanalys från 2012 sammanställde åtta valideringsstudier publicerade mellan 2002 och 2012, totalt 5312 barn varav 4896 hade tillräckliga data för poängberäkning [2]. Av dessa hade 1242 (23 procent) bakteriell meningit. Sammanlagd sensitivitet var 99,3 procent (95 procent KI 98,7 till 99,7), specificitet 62,1 procent (95 procent KI 60,5 till 63,7), negativt prediktivt värde 99,7 procent (95 procent KI 99,3 till 99,9) och negativ likelihoodkvot 0,01 (95 procent KI 0,01 till 0,02). Den höga sensitiviteten och det nära perfekta negativa prediktiva värdet bekräftar instrumentets styrka som uteslutningsregel. Specificiteten är däremot måttlig, vilket innebär att en betydande andel barn med aseptisk meningit får poäng ≥1 och därmed klassificeras som riskpatienter.

I en brasiliansk validering vid ett privat tertiärt sjukhus i São Paulo, 2011 till 2014, inkluderades 345 barn varav endast 7 hade bakteriell meningit [3]. Vid tröskeln BMS ≥1 var sensitivitet 100 procent, specificitet 64,2 procent och negativt prediktivt värde 100 procent. Författarna noterade att låg prevalens av bakteriell meningit (2 procent) och därmed breda konfidensintervall begränsar generaliserbarheten. Samma forskargrupp visade att tillägg av enterovirus-PCR i likvor ökade specificiteten till 89,6 procent utan att sensitiveten försämrades, eftersom påvisad enterovirus i likvor i praktiken utesluter bakteriell meningit [4].

En systematisk översikt från 2013 identifierade sex unika kliniska prediktionsregler för pediatrisk bakteriell meningit och bedömde att Bacterial Meningitis Score hade högst metodologisk kvalitet och bäst prestanda bland dessa [5]. Översikten påpekade dock att prospektiv validering med standardiserade inklusionskriterier saknades och uppmanade till försiktighet vid rutinmässig klinisk användning.

Begränsningar

Instrumentet gäller inte för barn i neonatalperioden (≤28 dagars ålder). Spädbarn i denna åldersgrupp har en annan mikrobiologisk epidemiologi, med Escherichia coli och grupp B-streptokocker som dominerande etiologier, och de kliniska och laboratoriemässiga gränsvärdena i poängen har inte validerats för denna population.

Barn som är kritiskt sjuka vid ankomst ska inte bedömas med poängen, och inte heller barn som behandlats med antibiotika före lumbalpunktion. Antibiotikaförbehandling kan reducera likvorodlingens sensitivitet och påverka celltal, protein och Gramfärgning, vilket systematiskt kan sänka poängen och ge falsk trygghet. I den brasilianska valideringen exkluderades barn som fått antibiotika inom 72 timmar före lumbalpunktionen av detta skäl [3].

Barn med ventrikelshunt, nyligen genomgången neurokirurgi eller immunsuppression omfattas inte av poängen. Härledningskohorten bestod av tidigare friska barn, och instrumentets prestanda i immunsupprimerade populationer är okänd.

Den låga specificiteten är den främsta praktiska nackdelen. I metaanalysen klassificerades 38 procent av barnen med aseptisk meningit felaktigt som riskpatienter (poäng ≥1) [2]. Det innebär att poängen, även när den används korrekt, inte i sig minskar antalet onödiga inläggningar i någon högre grad. Dess värde ligger i att säkert identifiera den lågriskgrupp där inläggning kan undvikas, inte i att reducera antibiotikaanvändning hos dem som redan är inlagda.

Epidemiologin har fortsatt att förskjutas sedan poängen härleddes, med bredare pneumokockvaccination och meningokockvaccination i många länder. Lägre prevalens av bakteriell meningit ökar det negativa prediktiva värdet men sänker samtidigt det positiva prediktiva värdet, vilket förstärker poängens roll som ett uteslutningsinstrument snarare än ett diagnostiskt.

Källor

1. Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Development and validation of a multivariable predictive model to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children in the post-Haemophilus influenzae era. Pediatrics 2002. PMID: 12359784
2. Nigrovic LE, Malley R, Kuppermann N. Meta-analysis of bacterial meningitis score validation studies. Arch Dis Child 2012. PMID: 22764093
3. Pires FR, Franco ACBF, Gilio AE m.fl. Use of score and cerebrospinal fluid lactate dosage in differential diagnosis of bacterial and aseptic meningitis. Rev Paul Pediatr 2017. PMID: 29185620
4. Pires FR, Franco ACBF, Gilio AE m.fl. Comparison of enterovirus detection in cerebrospinal fluid with Bacterial Meningitis Score in children. Einstein (São Paulo) 2017. PMID: 28767914
5. Kulik DM, Uleryk EM, Maguire JL. Does this child have bacterial meningitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with suspected bacterial meningitis. J Emerg Med 2013. PMID: 23910166